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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強烈要求做支架?！捌鋵嵾@是一個很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對于糖尿病患者來說，如果血管病變復(fù)雜而勉強去做支架的手術(shù)風(fēng)險更大，預(yù)后更差！而且對于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長期效果，特別是長期壽命，生活質(zhì)量等。舉個簡單例子：本來適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過程中，你可能還會反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時風(fēng)險和意外遠高于搭橋。2018最新的國際指南包括歐洲的和美國的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險風(fēng)險大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實都是殊途同歸，實現(xiàn)血運重建，改善心肌供血如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風(fēng)險，預(yù)后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復(fù)雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟負也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險也會明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長期預(yù)后看不如冠狀動脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評價認為適合搭橋的，千萬別勉強做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動脈搭橋和支架手術(shù)其實都是一項成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時間也遠遠早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命?？偟膩碚f，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險，以前做個膽囊手術(shù)還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因為糖尿病患者冠脈病變的程度往往會比較嚴重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長遠獲益和手術(shù)風(fēng)險看，冠狀動脈搭橋遠優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。2023年12月28日
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，我是胸外科吳慶俊醫(yī)生。 今天分享的病例是一例左肺下葉的結(jié)節(jié)。 這位患者是一個老年男性，因為突發(fā)的急性心梗在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院住院治療。 心內(nèi)科醫(yī)生給他做了一個冠狀動脈的一個球囊擴張，把狹窄的血管擴張開以后恢復(fù)血流。 在這期間呢，順便給他做了一個胸部CT進行查體，意外的發(fā)現(xiàn)左肺下葉有一個1.8公分的混合密度結(jié)節(jié)。 這個結(jié)節(jié)有空泡，有毛刺，大概率是一個早期的肺腺癌。 患者急切的找到我們，希望能夠立即為他做肺部的手術(shù)，切除可疑的腫瘤。在了解他全部情況后，我給了他如下的建議，首先要求他戒煙，因為吸煙是他產(chǎn)生肺部結(jié)節(jié)，尤其是產(chǎn)生肺癌的一個主要原因。 呃，而且呢，如果是近期還在大量吸煙的患者做肺部手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)重癥肺炎的幾率要比不吸煙的人高四倍，這對他是極其不安全的。 其次，我們希望他能夠在心臟狀態(tài)穩(wěn)定的前提下等三個月。為什么要等三個月呢？因為就像這位患者一樣，接受了心腦血管這些介入治療的患者，術(shù)后他們是需要進行口服的呃抗凝和抗血小板聚集的雙抗藥物治療。 那這些藥物治療如果持續(xù)的時間不夠，容易造成新發(fā)的血管堵塞，形成新的血管意外，比如說再心梗或者再下再再出現(xiàn)的腦2023年10月25日101
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張代民主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者放支架后能否長期維持療效?冠心病患者放支架后，冠狀動脈管腔狹窄或閉塞暫時得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，心絞痛發(fā)作可明顯減輕或消失，部分患者可恢復(fù)到發(fā)病前的正常生活、工作、社交狀態(tài)。但是患者需要了解的是，支架治療并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種“治標(biāo)不治本”的方法。比如下水道堵了，把堵塞的東西弄走就可以通了，但不能保證垃圾不會再次出現(xiàn)。故患者不能以為冠心病放了支架就進入“保險箱”，不能忽視冠心病病因治療，避免導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)甚至再次發(fā)生心肌梗死。2023年10月13日156
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 請問老人做過支架手術(shù)后，用阿司匹林合適還是綠吡格雷合適呢？一般我們在呃做過冠狀動脈造影啊，然后呢，就是放過支架的病人的身上，如果你剛做完手術(shù)的一年當(dāng)中沒有特殊情況，我們會建議你雙聯(lián)抗血小板治療，什么叫雙聯(lián)呢？就是小孩子才做選擇，我們成年人什么都要啊，或者是呃正常人才做選擇，我們冠心病兩樣都要，就是阿司匹林和氯吡格雷呢，它都是我們拮康血小板凝脂的藥物，它呢對于我們冠心病呢，是具有一個確定的呃療效，對于剛剛做完支架的病人，我建議你雙聯(lián)抗血小板吃一年以上啊，就是至少吃一年，那么也就是說，如果是老人剛剛做過支架手術(shù)，阿司匹林和格一起吃，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難動，講個故事。2023年09月16日77
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.心臟支架手術(shù)是一種常見的介入性心臟手術(shù)，用于治療冠心病患者。冠狀動脈作為心臟供血的主要動脈，當(dāng)冠狀動脈狹窄或阻塞時，血液流動受阻，心肌無法獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。這時，常常需要通過冠狀動脈成形術(shù)和心臟支架手術(shù)來恢復(fù)冠狀動脈通暢。2.心臟支架手術(shù)通過植入薄絲狀金屬支架，最常用的是由不銹鋼或鎳鈦合金制成的支架，來擴張和加固狹窄或閉塞的冠狀動脈。手術(shù)時，醫(yī)生經(jīng)過冠狀動脈插管，將支架通過導(dǎo)絲送至狹窄部位，然后通過擴張球囊將支架張開，使冠狀動脈恢復(fù)通暢。隨后，球囊被撤回，支架留在冠狀動脈內(nèi)，以維持動脈通暢。2023年09月12日484
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.權(quán)威期刊《柳葉刀》雜志上曾發(fā)表過一項研究，研究選取了英國200名穩(wěn)定心絞痛、冠脈狹窄超70%的患者進行調(diào)查，受試者隨機被分成2組，一組進行心臟支架植入術(shù)、一組沒有放置支架，為假手術(shù)者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放入心臟支架的患者供血情況有所改善且心絞痛發(fā)生減少。但二組受試者在跑步機上跑步的時間沒有顯著差異，術(shù)后心絞痛癥狀的主觀評分也沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。這一番對比下來，便有不少媒體大肆報道，心臟支架手術(shù)只是起到安慰作用，沒有什么用處。2.實際上這個研究的結(jié)論有些片面。穩(wěn)定心絞痛僅僅只是心臟支架的適應(yīng)癥之一，臨床上使用心臟支架更多是在急性患者身上，臨床數(shù)據(jù)顯示，急性心梗患者實施心臟支架手術(shù)，可以讓死亡率下降50%左右、再次心梗的發(fā)病率也會下降超70%。3.心臟支架手術(shù)對于不同的患者而言意義也是不同的，如急性心?；颊咝枰M快植入支架手術(shù)來救命。但對于穩(wěn)定心絞痛患者，本身病情穩(wěn)定、身體沒有不適癥狀的患者，可通過藥物治療、定期隨訪來觀察病情，無需放置支架。特別是采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，可以明顯提高療效。2023年08月25日611
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 聽說可降解支架的效果一般，那可降解支架的話，它是有它的力，也有它的臂啊，它跟我們現(xiàn)在傳統(tǒng)的金屬支架的話，它相比較的話，那么它的優(yōu)勢在什么地方，那么就是從這邊意思呢上來看，它是可降解的治療服一據(jù)生草光合明啊，那么他過了一定的時間，基本上三年左右的時間呢，它就消失殆盡，那么在你的身體里面，在你的心臟里面就沒有異物了，就沒有異常的物體，這個是它最大最大的優(yōu)勢，但是呢，它在某些性能指標(biāo)上面，確實現(xiàn)在還是跟傳統(tǒng)的金屬支架比的話，還是略遜，比如說支撐的強度啊，還貼壁度確實呢稍微差一點點，所以呢，我們現(xiàn)在與口腔嘴支甲推薦的是。 單支并片，如果你三根血管都有問題，那我們還是建議做傳統(tǒng)的這個金屬支架，醫(yī)學(xué)術(shù)語太難懂，講個故事。2023年07月26日57
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胡浩主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 呃，這個病人的問題其實是，嗯，就是說做了為什么做了腹膜支架還會有腎積水啊，嗯，這個問題其實跟剛才我說這個，呃腎盂成形術(shù)后，呃有積水的其實是差不多的，呃就是我們做完手術(shù)，不管是你做的支架也好，還是成形術(shù)也好，其實很多病人都會有一些積水的啊，呃，還是那句話啊，我們要看他的變化啊，第二呢，看癥狀，第三看功能的變化啊，就如果積水沒有進行性的增加，呃第二呢，呃就是沒有這個這個呃這個功能上的下降，呃也沒有明顯的癥狀，我們認為是可以觀察的，那么對于支架這種病人跟我們成型手術(shù)的一些區(qū)別啊，有一些特殊性，比如說你做了腹膜支架以后還有積水，我們建議你可以，呃，首先要注意你做這個彩超的時候是憋了很多尿啊，因為做支架類，你不管是做什么支架，如果憋尿憋太多了，它就會涉及到一個反流。 的問題，嗯，所以要把這個尿液排空以后，再看看你積水的情況。 第二呢，呃，還是要看一下有沒有呃這個相應(yīng)的問題，比如沒有支架的移位呀，有沒有這個，呃，這個其他的部位沒有解除的狹窄，或者是你是不是帶了很長時間支架，這個支架里面長結(jié)石把它堵住了啊，所以這要把這些可能存在的問題要呃要明確了，到底有沒有啊，而不是說只要有積水它就一定有問2023年06月07日235
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 無論門診還上網(wǎng)上咨詢，做了支架如何用藥也是患者最常咨詢的問題之一。其實冠心病患者做了支架的用藥套路比較固定，就是在原來冠心病治療藥物的基礎(chǔ)上為了防止支架血栓必須多加一種抗血小板藥物，這也常被老百姓誤解為做了支架就離不開吃藥了，這也是心理上抵觸支架的一個重要原因。其實一旦確診了冠心病，供應(yīng)心臟的血管堵塞嚴重，不管是否做支架都需要長期終身服用藥物。是因為你得了冠心病需要長期服用藥物，而不是做了支架就離不開吃藥了！如果血管堵塞嚴重，該做支架不做，狹窄不解除，反而需要服用更多種類，更大劑量的藥物來維持改善心肌缺血癥狀。針對患者朋友最常咨詢的問題和最想知道的答案，為了滿足這些需求，結(jié)合自己的積累的經(jīng)驗和參考有關(guān)資料書籍，總結(jié)歸納以下幾點，希望這篇短文能夠為做了支架的患友答疑解惑，少走彎路，少去醫(yī)院反復(fù)咨詢這些問題。1.第1年的強化抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）是重中之重（簡稱雙抗治療）。冠狀動脈支架植入冠脈后會暴露在血液中，支架作為異物可能激發(fā)血液中的多種凝血物質(zhì)，特別是血小板的聚集繼發(fā)血栓形成，引起急性心梗事件發(fā)生。因此，支架術(shù)后應(yīng)雙聯(lián)抗血小板治療，是預(yù)防支架血栓形成的最重要一步。對于支架術(shù)后的患者，抗血小板藥物的應(yīng)用是重中之重，而且需要兩種以上抗血小板藥物同時應(yīng)用，如阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+倍林達，原則上需接受一年的雙聯(lián)抗血小板治療，至少三個月，并根據(jù)患者未來出血和缺血事件風(fēng)險個體化調(diào)整療程，1年后支架完全內(nèi)皮覆蓋后，支架和血管組織融合為一體，這時可以停氯吡格雷或替格瑞洛，單用阿司匹林治療即可，因此雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。2.阿司匹林如沒有禁忌需終身服用對于支架術(shù)后患者一年阿司匹林應(yīng)終身服用，阿司匹林的應(yīng)用并不單純減少支架后血栓形成的概率，因為供應(yīng)心臟血管類似一根大樹，支架只是解決了局部血管狹窄，其他部位血管隨著年齡增加也會老化、硬化、出現(xiàn)斑塊增多，相比正常人群，做過支架的患者再次發(fā)生心腦血管卒中事件發(fā)生率高于正常人群，所以服用阿司匹林的抗血小板治療能夠預(yù)防心腦血管事件的再次發(fā)生，如果對阿司匹林有禁忌，可以服用氯吡格雷或替格瑞洛替代治療。3．無論血脂水平高低，他汀等降血脂的藥物需要終身服用無論是否支架，他汀類藥物是冠心病治療的重要組成部分。他汀是目前最有效的降膽固醇藥，而膽固醇是冠心病的元兇，甚至可以這樣說沒有膽固醇就沒有冠心病，他汀也能在一定程度上也可以降低甘油三酯，所以他汀可以通過控制血脂有效延緩冠心病的發(fā)生發(fā)展；其次他汀能夠預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化狹窄斑塊的破裂，后者是引發(fā)心肌梗死的直接原因。所以無論是否做支架，所有冠心病患者均應(yīng)該接受中等強度他汀類藥物治療作為起始，如果冠狀動脈病變彌漫，多支多處血管病變的患者應(yīng)該盡早啟用中等強度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布和/或PCSK9單抗，降脂目標(biāo)：LDL-C較基線降低至少50%且降低至＜1.4mmol/L以下。4．改善心肌缺血，緩解癥狀的硝酸酯類藥物，具體情況具體分析硝酸酯類藥物如硝酸甘油、依姆多、欣康等，能夠有效的擴張冠狀動脈，改善冠心病患者的心肌缺血癥狀。對于這個問題處理原則是應(yīng)該參考冠狀動脈造影結(jié)果和患者自身的臨床特點，如果患者冠脈病變簡單，實現(xiàn)完全血運重建，硝酸酯類藥物事實上也失去了其繼續(xù)發(fā)揮抗缺血療效的空間，對患者缺血癥狀和生活質(zhì)量的改善極其有限，長期服用不僅增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，還有藥物本身的副作用，所以患者在實現(xiàn)充分有效的血運重建后，沒有必要長期使用。但是對于冠脈多支病變和臨床情況復(fù)雜的患者，冠狀動脈支架并不能解決所有問題，很難實現(xiàn)所有血管的再血管化，這類患者仍然需要服用硝酸酯類藥物控制心肌缺血癥狀。另一方面，微循環(huán)功能障礙、冠脈痙攣以及心肌冬眠導(dǎo)致的左室功能不全等因素也參與心肌缺血缺氧機制，在這種情況下硝酸酯類藥物仍然大有用武之地。對做過的冠狀動脈支架患者，仔細閱讀術(shù)后造影光盤來決定是否長期服用硝酸酯類藥物，盡可能讓患者少服用藥物！緩解癥狀、改善缺血的藥物，還包括鈣離子拮抗劑（合貝爽）以及其他抗心絞痛藥物（尼可地爾）等。5、冠狀動脈支架術(shù)后相關(guān)合并癥患者嚴格遵循個體化治療原則1）合并高血壓患者：應(yīng)積極啟動降壓治療，常用藥物包括ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等。血壓控制目標(biāo)：＜140/90mmHg；如合并糖尿病建議控制至＜130/80mmHg。優(yōu)先推薦使用ACEI/ARB/ARNI類藥物，若不達標(biāo)可聯(lián)合其他種類降壓藥物。2）合并糖尿病患者:藥物治療推薦二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合GLP-1受體激動劑(如利拉魯肽1.8mgQD)或SGLT2i(如恩格列凈10mg每日早晨服用；達格列凈10mgQD)，有合并心力衰竭患者優(yōu)先選擇列凈類藥物。血糖控制目標(biāo)：普通人群：HbAc≤7%；年齡較大、糖尿病病程較長、或存在低血糖高危因素患者，可放寬至＜8.0%。3）合并射血分數(shù)下降的心衰患者：盡早啟用指南推薦的治療心衰的基礎(chǔ)四駕馬車藥物（ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i）。4）合并心房顫動患者：由于房顫患者需要服用抗凝藥物如利伐沙班或達比加群酯等抗凝藥物預(yù)防腦卒中，而做了支架一年內(nèi)一般又必須服用兩種抗血小板藥物，而這三種藥物聯(lián)合使用會明顯增加嚴重出血事件的風(fēng)險!所有這類人群需要有經(jīng)驗醫(yī)生結(jié)合患者自身臨床情況充分權(quán)衡出血和血栓事件風(fēng)險決定治療策略?？偠灾?，所有冠狀動脈支架術(shù)后患者出院時均應(yīng)接受包括抗血小板和降血脂的藥物；根據(jù)是否合并高血壓、糖尿病，心衰及房顫等相關(guān)合并癥以及冠狀動脈支架術(shù)后是否完全血運重建接受個體化對癥治療。2023年06月04日2707
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心臟介入相關(guān)科普號
艾永飛醫(yī)生的科普號
艾永飛 副主任醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
心血管內(nèi)科
656粉絲2.5萬閱讀
王楓嶺醫(yī)生的科普號
王楓嶺 主任醫(yī)師
河南省胸科醫(yī)院
心內(nèi)科
38粉絲4萬閱讀
劉海波醫(yī)生的科普號
劉海波 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
冠心病一病區(qū)
3.8萬粉絲14.2萬閱讀