心臟移植

現(xiàn)今，高血壓、冠心病及心肌病等發(fā)病率較高，常常導(dǎo)致心臟功能下降和充血性心力衰竭。對(duì)此類疾病的內(nèi)科治療非常有限，大多數(shù)方法只能減輕癥狀，并不能延長(zhǎng)患者的壽命。人們對(duì)此進(jìn)行了積極不懈的探索，心臟移植算是較為成功的技術(shù)。然而，慢性排異反應(yīng)、感染、繼發(fā)性冠脈病變以及供體的嚴(yán)重缺乏等諸多因素限制了這一技術(shù)的廣泛開展。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在中國，每年約有30萬人需要器官移植，而2015年僅有2766人捐獻(xiàn)了7785個(gè)器官組織，需要器官移植的病人數(shù)與所器官捐獻(xiàn)數(shù)的比值大約30比1，因而供體器官的缺口非常之大，心臟移植同樣如此。人們便開始了用人工心臟暫時(shí)或者長(zhǎng)期代替自然心臟的探索之路。人工心臟利用機(jī)械的方法把血液輸送到全身各器官以代替心臟的功能。人工心臟可分為暫時(shí)性，即部分取代心臟的輔助性人工心臟(VentricularAssistDevice，VAD)和長(zhǎng)期性，即取代整個(gè)心臟的全人工心臟(TotalArtificialHeart，TAH)。1969年人工心臟首次應(yīng)用于臨床，由美國醫(yī)生Cooley完成，心臟輔助時(shí)間達(dá)64小時(shí)，以便過渡到心臟移植。全人工心臟作為永久性裝置的應(yīng)用則始于1982年，由美國猶他大學(xué)的Kolff博士及其團(tuán)隊(duì)完成，植入了Jarvik-7型TAH，患者存活112天。1985年Copeland成功地施行了首例JarvikTAH，表明心臟和心室輔助裝置既可作為心臟移植的過渡又可用于心衰病人的長(zhǎng)期輔助以便自體心臟恢復(fù)功能。2004年，美國FDA批準(zhǔn)CardioWest全人工心臟（由Jarvik7改進(jìn)而來，現(xiàn)名稱是Syncardia TAH）作為移植前的輔助治療措施在使用。截止到2014年，全世界共有超過1250例SynCardia全人工心臟的臨床應(yīng)用，最長(zhǎng)的輔助時(shí)間為1374天。目前該全人工心臟也在進(jìn)行永久性人工心臟移植的臨床試驗(yàn)。到目前，人工心臟無論作為治療措施還是作為心臟移植的過渡支持都已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。新的產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，許多產(chǎn)品已商品化，性能良好，使用安全，使心力衰竭的病人癥狀得以明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。但是，也有不容樂觀的地方，諸如術(shù)后出血、血栓栓塞、感染、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，嚴(yán)重影響患者的生存率。要想制成像自然心臟那樣精確的組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)價(jià)格低廉的人工心臟并非易事，需要醫(yī)學(xué)、生物物理學(xué)、工程學(xué)、電子學(xué)等諸多學(xué)科的綜合應(yīng)用和長(zhǎng)時(shí)期的合作研究。前途是光明的，道路是曲折的，相信在不久的將來，人類會(huì)克服種種困難，讓人工心臟代替人的心臟成為現(xiàn)實(shí)。

心臟移植是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法，手術(shù)后平均生存期13年。 心臟移植是將已判定為腦死亡并配型成功的人類心臟完整取出，植入所需受體胸腔內(nèi)的同種異體移植手術(shù)。受體的自體心臟被移除（稱為原位心臟移植）或保留用以支持供體心臟（稱為異位心臟移植）。手術(shù)后平均生存期為13年。目前，我國每年心臟移植手術(shù)100余例，三年生存率大于90%，五年生存率大于85%。心臟移植并不是心臟病的常規(guī)治療方法，而是作為挽救終末期心臟病患者生命和改善其生活質(zhì)量的一個(gè)治療手段。心臟移植是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，在院死亡率在7%左右。心臟術(shù)后并發(fā)癥包括感染、敗血癥、供心衰竭、出血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、慢性腎衰竭、免疫排斥反應(yīng)以及服用免疫抑制劑的副作用。因?yàn)樾呐K移植屬于異體器官移植，受體對(duì)其具有免疫排斥可能，對(duì)于心臟移植患者來說，出現(xiàn)免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)始終存在，所以必須長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。但是免疫抑制劑具有一定的副作用，如增加感染的可能性、出現(xiàn)感覺異常、易發(fā)腫瘤等。還有部分患者術(shù)后可能發(fā)生腎功能不全。

心臟開放手術(shù)后能夠快速康復(fù)出院，是每個(gè)病人及其家屬的需求和愿望。鑒于術(shù)后恢復(fù)需注意的內(nèi)容較多，且每次由醫(yī)生護(hù)士交代較為費(fèi)時(shí)，病人及家屬也容易遺忘。今收集以下13條常見問答，既是解答，也是指導(dǎo)。望各位病友和陪伴的親人好好閱讀。1、心臟開放手術(shù)后患者為何要控制水的攝入量？控水對(duì)患者術(shù)后早期的恢復(fù)非常重要。大部分患者在手術(shù)清醒后都會(huì)有口渴的感覺，但這是一種正常的假象，在醫(yī)院里有靜脈輸液和密切監(jiān)護(hù)，一般不會(huì)缺水。如果過量飲水，血容量就會(huì)增加，從而加重心臟負(fù)擔(dān)。此外，手術(shù)后早期患者多合并低蛋白血癥，這些多余的水分就滲透到組織間隙，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，個(gè)別患者甚至發(fā)生急性心功能不全，不利于術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于一般成人來說，如果沒有大量出汗、大量排尿、腹瀉等情況，每天24小時(shí)的總?cè)肓繎?yīng)該控制在2000-2500毫升左右。患者飲水的方法要像喝白酒那樣用小杯，一次少量，均勻攝入。2、患者術(shù)后應(yīng)該如何安排睡眠？有些高齡患者睡眠本身就少，術(shù)后回到病房，白天精神差，長(zhǎng)時(shí)間臥床睡覺，晚上則失眠，導(dǎo)致第二天精神更差，影響進(jìn)食和下床活動(dòng)，形成惡性循環(huán)，不利于術(shù)后恢復(fù)。解決的辦法，一是白天不要多睡，而是睡前服用安眠藥物，盡可能扭轉(zhuǎn)這種晝夜顛倒的現(xiàn)象。另外，部分患者實(shí)際上是飲水過量導(dǎo)致咳嗽，從而影響睡眠，應(yīng)及時(shí)告知值班醫(yī)生處置。3、患者如何進(jìn)行手術(shù)后的自我管理？首先，在病房恢復(fù)期間，患者要保持樂觀積極向上的情緒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意勞逸結(jié)合，根據(jù)體力做適當(dāng)?shù)拇采虾偷厣襄憻?，積極配合醫(yī)護(hù)人員，使身體盡快恢復(fù)。接下來需要在家中慢慢調(diào)養(yǎng)，使身體逐漸恢復(fù)。既往有冠心病者，應(yīng)戒煙戒酒，控制血糖，低脂飲食。既往有高血壓者，術(shù)后早期血壓可能恢復(fù)至正常，但這并不代表高血壓已經(jīng)治愈，仍需堅(jiān)持、規(guī)律服用降壓藥物治療?；颊咭谌粘Ｉ钪袑W(xué)會(huì)自我管理，做到按時(shí)服用抗凝藥物、定時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、定期復(fù)查、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理膳食等。4、患者術(shù)后頻繁咳嗽是怎么回事？術(shù)后咳嗽是非常常見的癥狀，一般有干咳和咳嗽伴白稀痰、白黏痰、黃痰等，不論哪種咳嗽都需要向醫(yī)生及時(shí)反映。如果咳嗽伴有白稀痰，而且平臥時(shí)會(huì)加重，往往是水分?jǐn)z入過多的表現(xiàn)，需要嚴(yán)格控制水分的攝入量；如果咳嗽伴有黃痰，往往是感染的征象；如果是干咳，則一般是刺激性咳嗽，沒有大礙，只需要對(duì)癥處理就可以。5、患者手術(shù)后該如何安排下床活動(dòng)？患者術(shù)后24~48小時(shí)在病情允許情況下應(yīng)盡早下床活動(dòng)，護(hù)理人員或家屬幫助患者逐步從坐于床上到坐于床邊，直到離床在室內(nèi)短距離步行，72小時(shí)后活動(dòng)量加大，可沿病房走廊步行，注意開始速度要慢，隨著體力和心功能的改善，逐漸加快步行速度，注意活動(dòng)時(shí)以患者不感到疲勞為度。術(shù)后早期若不能下床，可能床上活動(dòng)，如翻身、坐起、活動(dòng)手腳等。6、手術(shù)后患者在病房應(yīng)如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？患者手術(shù)后在病房應(yīng)做以下康復(fù)訓(xùn)練：①盡早下床活動(dòng)；②活動(dòng)上肢，包括上肢伸屈疼、上舉，避免過大的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)；③鼓勵(lì)患者生活自理：包括洗臉、刷牙、自己進(jìn)餐和大小便等，這些日常生活動(dòng)作能版主患者恢復(fù)肢體協(xié)調(diào)性，在一定程度上增加了運(yùn)動(dòng)量，而且能增加患者的自信心。在此期間要鼓勵(lì)患者吃高蛋白、高熱量飲食，促進(jìn)體力恢復(fù)和手術(shù)切口愈合，以使患者有足夠的體力和良好的身體狀況來配合訓(xùn)練。7、患者手術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練有哪些好處？近年來人們已逐漸認(rèn)識(shí)到，科學(xué)的術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟病術(shù)后順利恢復(fù)很有幫助，對(duì)于老年患者尤其重要。心臟瓣膜病術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目的是為了促進(jìn)心功能恢復(fù)，預(yù)防肺部、消化道等各器官并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者盡快恢復(fù)正常生活。適當(dāng)?shù)脑缙诳祻?fù)訓(xùn)練可使循環(huán)功能改善，促進(jìn)切口愈合，改善腎臟灌注，減輕水鈉潴留。活動(dòng)量增加既能促進(jìn)肺功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成，避免長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致的直立性（體位性）低血壓，還能改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減輕神經(jīng)體液性的過度反應(yīng)等。8、患者手術(shù)后為什么要積極排痰，排痰的方法有哪些？心臟手術(shù)后，肺及氣管、支氣管內(nèi)會(huì)有痰液，如果不能及時(shí)排除，會(huì)影響肺部的氣體交換，不僅造成患者缺氧或二氧化碳潴留，而且會(huì)繼發(fā)肺部感染。所以，及時(shí)、徹底地排痰是很重要的。排痰有三個(gè)方法，醫(yī)師有效的咳嗽，而是體療（包括翻身和拍背），三是霧化吸入。另外，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，可以明顯改善肺部的情況，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。9、心臟術(shù)后咳痰會(huì)影響傷口愈合嗎？該如何咳痰？心臟術(shù)后患者要掌握正確的咳痰方法，先深吸一口氣屏住，然后張口用力咳嗽，將肺底的痰液咳出。術(shù)后恢復(fù)室及病房護(hù)士也會(huì)協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出?；颊呖人詴r(shí)可能會(huì)感覺傷口疼痛，但不要過分緊張，手術(shù)切口部位有胸帶保護(hù)，一般不會(huì)影響傷口愈合，千萬不要因?yàn)楹ε绿弁炊桓铱人?，痰液墜積在肺內(nèi)很容易導(dǎo)致肺部感染或肺不張等并發(fā)癥。10、患者術(shù)后為什么要帶“胸帶”？“胸帶”要帶多長(zhǎng)時(shí)間？常規(guī)胸骨正中切口時(shí)，術(shù)中被縱行鋸開的胸骨是用不銹鋼絲固定的?；颊邉倓偨邮芡晔中g(shù)，傷口比較疼，咳嗽和體療會(huì)加重疼痛。骨質(zhì)疏松、劇烈咳嗽等因素甚至可能導(dǎo)致鋼絲將胸骨切斷。術(shù)后使用彈力肋骨固定帶（即所謂“胸帶”），可一定程度上保護(hù)胸骨，并促使患者積極咳痰。這種固定帶在很多藥店和體育用品店都有售。系帶時(shí)應(yīng)盡量靠近腋下，并保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ话憬ㄗh在術(shù)后使用3個(gè)月左右。11、心臟瓣膜病術(shù)后護(hù)士為什么要給患者拍背？心臟瓣膜病患者一般由于長(zhǎng)期肺淤血、肺動(dòng)脈高壓，且年齡多偏大，患者呼吸功能減退，術(shù)后積極的拍背是一項(xiàng)非常重要的護(hù)理措施。恰當(dāng)?shù)呐谋晨梢源龠M(jìn)痰液的排出，同時(shí)有利于不張的肺葉恢復(fù)膨脹，降低肺部感染發(fā)生的概率。12、心臟瓣膜病患者如何進(jìn)行自我心理調(diào)整？患者在得知患有心臟瓣膜病或在術(shù)后早期可能會(huì)有一段情緒低落的時(shí)期。此外，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，患者在安靜狀態(tài)下能聞及心臟瓣膜的開關(guān)機(jī)械聲音，早期不適應(yīng)，甚至影響睡眠，這都是正常的現(xiàn)象。心態(tài)平衡是心臟瓣膜病最好的養(yǎng)生方法，患者應(yīng)保持樂觀平靜的心態(tài)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，多與家人溝通，并保證充足的睡眠，必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜催眠藥。13、心臟手術(shù)后患者家屬陪伴時(shí)應(yīng)注意什么？心臟疾病患者術(shù)后，其家屬陪伴時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①家屬陪伴時(shí)應(yīng)多給予家庭關(guān)愛，家庭給予的情感支持、理解和關(guān)心可以減輕患者的痛苦，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；②盡量減少親友探視，預(yù)防感染的發(fā)生；③在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，適時(shí)予以拍背，鼓勵(lì)患者咳痰，并協(xié)助患者按時(shí)服藥，記錄其24小時(shí)出入量等。

心臟移植是目前對(duì)各種衰竭的終末期心臟病最有效的治療手段，是將已判定為心腦死亡并配型成功的供體心臟取出，植入所需患者胸腔內(nèi)的手術(shù)。1967年世界上第一例心臟移植手術(shù)在南非開普敦的一家醫(yī)院獲得成功，發(fā)展至今，心臟移植已經(jīng)成為一項(xiàng)非常成熟的常規(guī)技術(shù)。目前，全世界每年接受心臟移植的患者達(dá)5000例；近3年來，我國每年完成心臟移植500余例。我國心臟移植的數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后1年生存率94.8%，3年生存率91.9%，5年生存率88.7%，7年生存率82.2%。關(guān)于心臟移植，您可能最關(guān)心的幾個(gè)問題：1．哪些情況需要心臟移植一般來說，終末期心力衰竭，經(jīng)正規(guī)的各種內(nèi)科治療或常規(guī)外科手術(shù)均無法使其緩解，都是心臟移植的指征。適合心臟移植的常見病癥：（1）晚期原發(fā)性心肌病：包括擴(kuò)張型、肥厚型及限制型心肌病等；（2）終末期嚴(yán)重冠心?。簾o法通過手術(shù)和其他治療措施改善的；（3）終末期瓣膜?。簾o法用換瓣手術(shù)治療的；（4）復(fù)雜先天性心臟?。簾o法用矯正手術(shù)根治的，如左心室發(fā)育不良等；（5）心臟移植后移植心臟廣泛性冠狀動(dòng)脈硬化、心肌纖維化等。2. 心臟移植手術(shù)的安全性很多患者及家屬對(duì)心臟移植有懼怕心理，事實(shí)上心臟移植經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，移植技術(shù)非常成熟，手術(shù)安全性高。而新型免疫抑制藥的研發(fā)，使免疫排斥反應(yīng)以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低?？傮w而言，術(shù)后患者生活質(zhì)量能得到極大改善，很多患者可獲得長(zhǎng)期存活。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國目前心臟移植患者5年生存率可達(dá)88.7%。3.手術(shù)的費(fèi)用問題手術(shù)的費(fèi)用與患者住院時(shí)的身體狀況有直接關(guān)系，一般情況我們浙大一院的費(fèi)用在三十五萬左右。隨著免疫抑制藥物的降價(jià)和國家醫(yī)保政策的覆蓋，患者術(shù)后需要承擔(dān)的免疫移植藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，術(shù)后長(zhǎng)期維持用藥自行承擔(dān)部分每月千余元左右。目前浙大一院還設(shè)立了器官移植基金，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的終末期心臟病患者家庭，酌情予以補(bǔ)助，最高可達(dá)十萬。4. 等待供體的時(shí)間問題鑒于心臟移植相對(duì)于肝移植、腎移植而言，對(duì)供體有著更高的要求，等待供體的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，短者數(shù)月，長(zhǎng)則需要數(shù)年。但是，浙大一院作為國內(nèi)最大的綜合性器官移植中心之一，各個(gè)實(shí)體器官的移植數(shù)量均居全國前列，在器官移植方面有著非常成熟的體系和流程，并建立了一支國內(nèi)一流的人體器官獲取組織隊(duì)伍和一個(gè)完善的器官捐獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，大大縮短了供體等待時(shí)間。目前我院的心臟移植等待供體時(shí)間平均在一月以內(nèi)。浙大一院心臟移植中心依托我院心臟大血管外科和衛(wèi)生部多器官聯(lián)合移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，前者為國家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？?，也是省內(nèi)最大的心臟外科中心，年開展心臟手術(shù)1300余臺(tái)。自1999年開始第一例成功的心臟移植，我院迄今為止已經(jīng)完成心臟移植36例，包括三例心肺聯(lián)合移植，一例心腎聯(lián)合移植。我院心臟移植中心采用優(yōu)化的手術(shù)流程，以手術(shù)時(shí)間短，移植存活率高而著稱。更為重要的是，我們醫(yī)院擁有一支實(shí)力雄厚的移植隊(duì)伍。學(xué)科帶頭人倪一鳴主任和馬量主任都是中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)“金刀獎(jiǎng)”的獲得者，前者還是中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科分會(huì)常委，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科分會(huì)前任主任委員，后者是浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科分會(huì)候任主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)雙料委員。移植中心副主任趙海格是美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植分會(huì)全國青年委員和浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)委員。讓我們共同努力，為了生命再次跳動(dòng)！

三 水安全 1 不喝生水 2 不要在可能被人或動(dòng)物排泄物污染的水中游泳，并避免游泳時(shí)發(fā)生吞咽 3 腹瀉時(shí)必須在癥狀消失2周后才能使用公共水上游樂設(shè)施 4 避免使用按摩浴缸 5 家里或地下室積水要及時(shí)由別人清理，自己不要接觸 6 避免飲用自來水及冰塊，淋浴時(shí)避免吞咽 7 在海邊或淡水內(nèi)發(fā)生擦傷應(yīng)徹底清潔

二 預(yù)防呼吸道感染 1 經(jīng)常徹底洗手，特別是接觸粘膜前 2 避免接觸呼吸系統(tǒng)疾病患者，如必須接觸，戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩 3 盡量避免到人多擁擠的地方，如商場(chǎng)、地鐵、電梯等，特別是流感或其他疫情期間 4 戒煙，避免二手煙 5 避免吸食大麻 6 避免接觸活動(dòng)性肺結(jié)核病人，避免與那些工作中可能碰到結(jié)核的人來往 7 避免從事動(dòng)物保健、建筑、園藝、園林綠化和農(nóng)業(yè)、如要從事這些工作，要做好預(yù)防措施 8 避免去建筑工地、挖掘現(xiàn)場(chǎng)或其他塵土飛揚(yáng)的環(huán)境 9 避免入住正在裝修或新裝修的房子 10 避免接觸帶有真菌孢子（隱球菌、組織胞漿菌等）的植物、土壤氣溶膠以及鳥類糞便，避免去雞舍、雞窩 如果一定要接觸上述高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，必須戴口罩

一 預(yù)防直接接觸感染： 1 經(jīng)常徹底洗手，使用肥皂水洗手，接觸嚴(yán)重污染材料如土壤、苔蘚、糞便等要戴手套 2 避免戶外赤腳 3 做園藝、打掃衛(wèi)生、農(nóng)活或者在公園、林區(qū)時(shí)要穿鞋子、襪子、長(zhǎng)褲和長(zhǎng)袖襯衫 4 以下情形需要洗手（即使戴手套后） a 準(zhǔn)備食物和進(jìn)食前 b 接觸傷口前 c 接觸粘膜（口腔、眼睛、生殖器、直腸粘膜）前 d 觸摸寵物或動(dòng)物后 e 做園藝，接觸植物或土壤后 f 換尿布之后 g 接觸分泌物和排泄物，包括擤鼻涕之后 h 接觸沾染人或動(dòng)物糞便的物品（便盆、床上用品、廁所、垃圾箱）后 5 一定避免皮下或靜脈使用毒品，盡量不要打耳洞、紋身或共用針具，如果需要打耳洞、紋身要到消毒嚴(yán)格的地方做

移友們，福利來啦，轉(zhuǎn)發(fā)我院王學(xué)彬藥師關(guān)于他克莫司的科普文章，認(rèn)真看哦，受益匪淺！他克莫司（又稱FK506），廣泛應(yīng)用于器官移植（腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植和干細(xì)胞移植等），也用于自身免疫性疾病、腎臟病和血液系統(tǒng)疾病。1.他克莫司正確的服藥方式是空腹，您懂嗎？空腹是指餐前1小時(shí)或餐后2-3小時(shí)，并不是指飯前或飯后（與就餐開始或結(jié)束間隔30分鐘）。不正確的服藥方式會(huì)引起他克莫司血藥濃度的偏低和不規(guī)則波動(dòng)。他克莫司親脂性，易受食物(尤其是脂肪)的影響，油膩性食物能可影響他克莫司30%~60%的吸收。他克莫司應(yīng)空腹服用(根據(jù)自身的生活習(xí)慣和飲食時(shí)間做有效調(diào)整)，服藥前2~3小時(shí)或服藥后1小時(shí)不要進(jìn)食。2.他克莫司每天應(yīng)固定服藥時(shí)間，您懂嗎？服藥時(shí)間準(zhǔn)確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實(shí)性。他克莫司膠囊的服用方法是，每天2次，定時(shí)服用并間隔12小時(shí)（如早8:00和晚20:00）。如漏藥補(bǔ)服間隔時(shí)間至少8小時(shí)。他克莫司緩釋膠囊服用方法是每天1次，定時(shí)服用并間隔24小時(shí)（如早8:00）。需整粒吞服，如果胃腸道副作用大，建議餐后2-3小時(shí)服用。3.移植術(shù)后他克莫司目標(biāo)血藥濃度，您懂嗎？不同的臟器移植、不同的免疫抑制劑方案及不同的移植中心設(shè)定的他克莫司的目標(biāo)血藥濃度會(huì)有差異，這個(gè)問題應(yīng)該請(qǐng)教移植醫(yī)生或臨床藥師。以腎移植為例，在以他克莫司+MPA制劑（如米芙、賽可平或驍悉）+激素（如強(qiáng)的松或美卓樂）的三聯(lián)方案中，他克莫司的目標(biāo)血藥濃度（谷）參考范圍：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)10~15 ng/ml；1~3個(gè)月8~12 ng/ml；4~6個(gè)月6~10 ng/ml；7~12個(gè)月6~8 ng/ml；1年以上3~8 ng/ml。二聯(lián)方案應(yīng)適當(dāng)提高他克莫司目標(biāo)血藥濃度，四聯(lián)方案中應(yīng)適當(dāng)降低他克莫司目標(biāo)血藥濃度。移友們應(yīng)注意參考范圍只是“參考”。4.他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)正確的采血時(shí)間，您懂嗎？采血時(shí)間準(zhǔn)確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實(shí)性。一般在醫(yī)院移植門診隨訪的移友應(yīng)在早上服用他克莫司半小時(shí)前采血（測(cè)谷濃度）。采血時(shí)間至少在連續(xù)服藥3~5天后，于服藥12小時(shí)后（即下次服藥前30分鐘）采血以監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，如每天早上8:00和晚8:00服藥，可選擇早上7:30或晚上19：30采樣，采血前不能服用他克莫司。5.不同的儀器及檢測(cè)方法會(huì)影響藥物濃度，您懂嗎？?jī)x器（方法）不同、同一儀器不同單位測(cè)定的他克莫司血藥濃度之間可能存在差異。目前測(cè)定他克莫司血藥濃度的儀器及方法有好幾種。大多數(shù)醫(yī)院使用的是雅培i1000或i2000（化學(xué)發(fā)光法，CMIA）及西門子公司的Viva-E（酶免疫放大法，EMIA），另外還有部分醫(yī)院使用的色譜法等。部分病友因?yàn)楦鼡Q不同的醫(yī)院，選擇不同的儀器和不同的監(jiān)測(cè)方法，容易導(dǎo)致監(jiān)測(cè)的藥物濃度結(jié)果發(fā)生偏差，這給調(diào)整他克莫司給藥劑量，維持有效的血藥濃度范圍帶來一定的困難，但這個(gè)因素容易被忽視，建議在選擇不同的醫(yī)院時(shí)注意詢問其檢測(cè)儀器和方法，盡可能的選擇同一種檢測(cè)方法。6.不同廠家或不同批號(hào)他克莫司會(huì)影響藥物濃度，您懂嗎？不同廠家或同一廠家不同批號(hào)的他克莫司會(huì)影響他克莫司血藥濃度。同一移友服用不同廠家、不同批號(hào)、不同劑型的他克莫司可能有很大的差別，而造成他克莫司的血藥濃度波動(dòng)異常。就診時(shí)需向隨訪移植醫(yī)生或臨床藥師說明情況。如果已習(xí)慣了免疫抑制藥，濃度穩(wěn)定，不要隨意更換藥物換，換來換去反而引起大問題（中毒或排異）。。至于進(jìn)口和國產(chǎn)哪個(gè)好，沒有最好的只有適合的。7.他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)的頻次，您懂嗎？他克莫司血藥濃度多久監(jiān)測(cè)一次，應(yīng)根據(jù)移植術(shù)后時(shí)間及血藥濃度是否異常進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一般情況是，術(shù)后1個(gè)月每周2~3次；術(shù)后2個(gè)月每周1~2次；術(shù)后3個(gè)月應(yīng)每2周1~2次；術(shù)后4~6個(gè)月每3周1~2次，術(shù)后6~12個(gè)月每月1~2次；術(shù)后1~2年以上每季度1~3次；術(shù)后3年以上每年1~4次。任何原因?qū)е碌乃四狙帩舛犬惓２▌?dòng)時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)的頻次。8.藥物相互作用會(huì)影響他克莫司血藥濃度波動(dòng)，您懂嗎？ 藥物相互作用是影響他克莫司血藥濃度的主要因素，應(yīng)避免使用表1中的藥物或食物。必須聯(lián)用時(shí)，一定要在移植醫(yī)生或臨床藥師的指導(dǎo)下使用。他克莫司主要經(jīng)肝臟CYP酶系統(tǒng)（中國人群主要指CYP3A5和CYP3A4）代謝，也是CYP酶抑制劑，故同樣經(jīng)CYP酶代謝的藥物或者對(duì)CYP酶有影響的藥物會(huì)競(jìng)爭(zhēng)代謝酶，產(chǎn)生藥物相互作用，進(jìn)而引起他克莫司血藥濃度異常波動(dòng)。

難治性終末期心力衰竭是心力衰竭治療方面的悲觀反映，如果不能逆轉(zhuǎn)心衰的病理進(jìn)程，不可避免地發(fā)展成難治性心衰或終末期心衰。雖然有IABP、ECMO、LVAD等心臟輔助裝置的出現(xiàn)，但是由于技術(shù)尚不成熟、費(fèi)用貴，出血、血栓形成、感染、裝置失效等嚴(yán)重影響其治療效果，因而，心臟移植是終末期慢性心衰患者有限甚至是唯一的治療選擇。 美國約有510萬心衰患者，心衰患病率為1.5%~2.0%，據(jù)估計(jì)到2037年可上升到1000萬，每年有55萬新發(fā)病例，40歲到59歲的發(fā)病率為2%，70歲以上發(fā)病率為10%，心衰患者的心臟猝死發(fā)生率也將升高6到9倍。過去40年，我國由心衰引起死亡上升了6倍。城鄉(xiāng)居民患病率為0.9%，約有400萬的心衰患者，男性占0.7%、女性占1.0%。在我國心衰發(fā)病地區(qū)差異大，城市>農(nóng)村，北方>南方，與冠心病、高血壓的分布一致。心衰的病因包括冠心病45.6%、 風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%。另外，主要死因?yàn)楸盟ソ?9%、心律失常13%、猝死13%、其它原因14%。 難治性終末期心衰患者常常表現(xiàn)為雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀,反復(fù)住院、精神萎頓、腎功能減退，增加利尿劑劑量后仍存在復(fù)發(fā)或持續(xù)性血容量超負(fù)荷，減少ACEI/ARB及β受體阻滯劑用量后仍存在低血壓，并伴有活動(dòng)量、極度無力，這一階段即為難治性心衰的終末階段。對(duì)于難治性終末期心衰患者治療要點(diǎn)包括：1）控制液體儲(chǔ)留；2）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用；3）靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑；4）非手術(shù)裝置治療(ICD、CRI等)；5）心臟機(jī)械輔助和外科治療。 心衰常規(guī)治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，新的以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的標(biāo)準(zhǔn)治療有ACEI/ARB、β受體阻滯劑，利尿劑、強(qiáng)心藥物，血管活性藥物。但進(jìn)入難治性終末期的心力衰竭，由于神經(jīng)內(nèi)分泌抑制已無法改善心臟重構(gòu)，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑退居于改善血流動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量之后。 難治性心衰終末期患者治療除了藥物治療外，還有外科治療和機(jī)械輔助治療。輔助裝置包括IABP，ECMO，LVAD (Impella、Abiomed、Heart MateII等)，然而具有局限性，比如出血，血栓形成，感染，裝置失敗，費(fèi)用高昂。 心臟移植：難治性終末期心衰治療的曙光 從1982年到2015年6月，全球共實(shí)施了126753例兒童和成人的心臟移植(不包括心肺聯(lián)合移植)，其中兒童額存活率更好，尤其是長(zhǎng)期生存，成人中位生存率為10.7年，而兒童則為16.1年。 多項(xiàng)研究顯示，心臟移植與藥物和器械治療心衰效果比較，結(jié)果顯示C/D期心衰病人心臟移植后存活率優(yōu)于藥物聯(lián)合器械療法。2016年ESC，急/慢性心力衰竭診斷和治療指南推薦；1）適應(yīng)于嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥，而無其他可選擇治療方法的患者(I類，B級(jí))；2）對(duì)于有適應(yīng)癥的患者，可顯著增加患者的生存率、改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。最新的研究顯示，聯(lián)合3種免疫抑制劑可顯著提高患者的5年生存率，可達(dá)70%到80%。 植入技術(shù)：雙腔靜脈法 原位心臟移植有三種吻合技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植、雙腔靜脈法及全心臟移植，其中，比較成熟的術(shù)式為雙腔靜脈法。 心臟植入按左心房、右心房、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈的次序完成。對(duì)雙腔靜脈法來說，左心房的吻合以雙頭3-0 Prolene線連續(xù)縫合法來完成。然后進(jìn)行下腔靜脈的吻合，以4-0 Prolene線連續(xù)縫合吻合口，通常受體側(cè)所保留的右房組織相對(duì)偏多，在吻合時(shí)可以折疊部分受體右房來調(diào)整。升主動(dòng)脈插排氣后開放主動(dòng)脈阻斷鉗開始心臟灌注，減少心肌缺血時(shí)間。然后完成肺動(dòng)脈的吻合，最后吻合上腔靜脈。 心臟移植的存活率不斷提高。在成人心臟移植中，不同年代Kaplan Meier生存曲線顯示，1982年到1991年中位生存時(shí)間為8.6年，1992年到2001年中位生存時(shí)間為10.5年，2002年到2008年為12.2年。不同受體年齡Kaplan Meier生存曲線顯示，同一年的生存率不會(huì)相差太遠(yuǎn)。不同供體的年齡組Kaplan Meier生存曲線顯示，在11歲到39歲中位生存期為11.5年，是最好的。10歲以下的為10.6年，40-59歲的是9.7年，60歲以上的為7.4年。

一、為什么移植術(shù)后需要控制飲食？ 器官移植后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，抗排斥治療的同時(shí)，藥物的毒副作用必然會(huì)對(duì)全身產(chǎn)生不良影響，因此移植術(shù)后容易出現(xiàn)高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸及腎功能受損。合理的飲食控制不僅可以促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，而且可以減少抗排藥物所產(chǎn)生的并發(fā)癥。 二、移植術(shù)后我可以吃什么？ 總體原則：低鹽、低糖、低脂、低膽固醇，高維生素和適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，清淡飲食。 1、 各類新鮮蔬菜及粗糧（玉米、小米、紅米、黑米、紫米、高粱、大麥、燕麥等），一方面富含大量維生素，另一方面含有豐富的不可溶性纖維素，保障消化系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，與可溶性纖維協(xié)同工作，增加食物在胃里的停留時(shí)間，延遲飯后葡萄糖吸收的速度，降低高血壓、糖尿病、肥胖癥和心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 2、 肉類：免疫抑制劑能加速蛋白質(zhì)的分解，抑制蛋白合成，使其消耗增加，宜適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供給主要為動(dòng)物性蛋白，如魚、家禽、牛羊肉、禽蛋等。 3、 水果：選擇在兩餐之間吃拳頭大小量的水果，可以考慮生糖指數(shù)低的圣女果、蘋果、獼猴桃、梨、李子等。 4、 奶制品：選擇高鈣低脂的奶制品，最佳飲用時(shí)間是晚上睡前；酸奶是經(jīng)牛奶發(fā)酵制成的，還可調(diào)節(jié)體內(nèi)微生物平衡，且更容易消化吸收，適量飲用，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)。 三、移植術(shù)后我不應(yīng)該吃什么？ 1、人參、白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂皇漿等提高免疫功能的食物及各類不明成份的中藥、保健品不應(yīng)食用，避免對(duì)抗排藥物產(chǎn)生影響。 2、水果：移植后使用糖皮質(zhì)激素，使糖耐量下降，血糖升高，甚至?xí)霈F(xiàn)繼發(fā)性糖尿病，所以糖類供給要適當(dāng)限制，避免食用生糖指數(shù)高的水果，如榴蓮、荔枝、提子、芒果、釋迦等。另外牢記禁吃一些對(duì)抗排藥代謝酶嚴(yán)重影響的水果，如西柚，因?yàn)槲麒种械倪秽愣顾丶捌浠衔飳?duì)CYP3A4活性有強(qiáng)烈的抑制作用，干擾抗排藥物的代謝，影響藥物在體內(nèi)的療效。因此，建議患者在服用藥物期間，避免食用西柚、西柚汁以及含有西柚成分的飲料，水果中對(duì)CYP3A活性抑制潛力依次為西柚＞黑桑葚＞野生葡萄＞石榴＞黑莓。橙子及橘子中含有的呋喃香豆素較少對(duì)抗排藥物影響小，可少量食用。 3、食鹽：大量的攝入鹽可以導(dǎo)致或加重高血壓病。高血壓的移植患者鹽每天攝入量不超過2g，無高血壓的患者每天鹽的攝入量不超過6g。 4、豆類及豆制品：豆類包括：紅豆、綠豆、黃豆、豌豆等；豆制品包括：豆腐、豆?jié){、豆腐干、豆芽、腐竹等。豆類和豆制品的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，但其代謝產(chǎn)物要通過腎臟代謝，會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，甚至損害腎臟功能，所以移植患者術(shù)后要少吃豆類食物及豆制品。 5、高嘌呤食物：高嘌呤飲食容易引起尿酸升高，進(jìn)而在移植腎時(shí)易形成尿酸結(jié)晶，造成痛風(fēng)及損害腎功能如：海鮮、動(dòng)物肝臟、肉湯、紫菜、大豆等。 6、高膽固醇食物：免疫抑制劑本身可能會(huì)引起高脂血癥，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，因此移植后更應(yīng)限制膽固醇的攝入，減少食用動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、魚籽、豬蹄膀、軟體魚、烏賊魚等，蛋黃宜每天不超過—個(gè)。 7、涼拌、油炸、燒烤、腌制類食品盡量少吃，避免飲酒。