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王濤主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 隨著外科技術(shù)的改進(jìn)和免疫抑制藥物的發(fā)展，心臟移植已成為治療兒童終末期心臟病的有效手段。自Adrian Katrowitz在1967年實(shí)施第一例兒童心臟移植以來，兒童心臟移植發(fā)展已有50年歷史。雖然近10年全球兒童心臟移植數(shù)量均超過500例/年，但其中大部分病例主要集中在歐洲和北美，而中國兒童心臟移植少有報(bào)道。據(jù)ISHLT注冊(cè)報(bào)道，截止到2016年6月30日，在線注冊(cè)登記的兒童心臟移植已達(dá)13,943例，僅2015年全球285個(gè)移植中心就完成684例，且呈逐漸年增加趨勢(shì)，術(shù)后中遠(yuǎn)期存活率令人滿意。目前國際兒童心臟移植的術(shù)后1年、5年、10年及15年存活率分別為：84.64％、73.89％、62.46％和52.13％。中國心臟移植注冊(cè)中心建立于2009年，截至2016年底，共收集38家心臟移植中心上報(bào)的2149例心臟移植數(shù)據(jù)，其中2015年和2016年度我國各移植中心實(shí)施并上報(bào)心臟移植手術(shù)數(shù)量分別為279例和368例(不包含澳門、臺(tái)灣、香港等地區(qū)的數(shù)據(jù))。我國歷年上報(bào)兒童心臟移植手術(shù)累計(jì)達(dá)103例，主要為北京阜外醫(yī)院和武漢協(xié)和醫(yī)院報(bào)道，目前全國最小存活(3個(gè)月)及<5歲心臟移植患者均由武漢協(xié)和醫(yī)院完成。2016年我國完成25例兒童心臟移植，與國際報(bào)道數(shù)據(jù)相比差距較明顯，且由于早年缺乏完善的隨訪系統(tǒng)，國內(nèi)各中心尚鮮有術(shù)后中長期生存率的報(bào)道。據(jù)中國心臟移植注冊(cè)報(bào)道2005年至2014年的10年間，我國成人和兒童心臟移植受者總體存活率為92.7％。2015和2016年度，我國成人和兒童心臟移植受者總體院內(nèi)存活率分別為94.4％和94.6％，兒童心臟移植受者院內(nèi)死亡率分別為0和8.0％。兒童心臟移植主要病因是心肌病和先天性心臟病，并且表現(xiàn)出明顯的年齡差異。ISHLT統(tǒng)計(jì)2009年6月－2016年6月，<1歲接受心臟移植的患兒病因分布為，心肌病占37％、先天性心臟病占55％、再次移植占0.3％、其他原因的心臟病占7％；1－5歲的患兒病因中，心肌病占44％、先天性心臟病占41％、再次移植占2.8％、其他原因的心臟病占12％；6－10歲的患兒病因中，心肌病占43％、先天性心臟病占35％、再次移植占7％、其他原因的心臟病占16％；11－17歲的患者病因中，心肌病占54％、先天性心臟病占23％、再次移植占8％、其他原因的心臟病占16％。我國兒童心臟移植受者主要原發(fā)病的占比依次為心肌病83.7％、先天性心臟病13.5％及其他病因2.7％。縱觀1982－2016年兒童心臟移植受體病因診斷，心肌病仍是兒童心臟移植患兒的首要病因，但<1歲的嬰兒主要移植原因目前仍然為先天性心臟病，而隨著時(shí)間的推移，心肌病的比例逐步增高。此外，不同病因的心臟移植患者生存期也不同，從病因和生存期的關(guān)系分析得出，心肌病術(shù)后1年存活率要明顯高于先天性心臟病患兒。近年來，由于心室輔助裝置推廣應(yīng)用于兒童，在移植前支持治療中，20％－25％的患者在移植術(shù)前接受過體外膜肺氧合或心室輔助裝置，盡管ECMO循環(huán)支持在短期效果良好，但長期使用于等待心臟移植的兒童效果并不理想。移植前使用ECMO的患者，術(shù)后1年內(nèi)生存率顯著降低，而接受VAD或TAH的患者術(shù)后1年生存期與未進(jìn)行任何輔助治療的患者相比差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于柏林心臟輔助裝置可用于嬰兒和較小的兒童，兒科使用VAD越來越普遍，ECMO的使用比例逐年降低，VAD使用比例逐年上升，使病情嚴(yán)重的等候移植手術(shù)的兒童生存期得到改善。兒童先心病心臟移植受體術(shù)前近15％的患兒需要機(jī)械輔助。與其相比，心肌病患兒術(shù)前機(jī)械輔助率高達(dá)57.1％，主要為心室輔助裝置或全人工心臟。心室輔助裝置在我國應(yīng)用受限，上報(bào)的103例兒童心臟移植術(shù)前均未使用任何機(jī)械輔助裝置，術(shù)后應(yīng)用主要以ECMO為主。對(duì)于兒童心臟移植供、受體選擇上，國際兒童受體主要以<10歲為主，占63.3％，接受的供體為1－10歲。我國兒童受體主要以10－17歲為主，小于10歲受體多接受兒童供體，大于10歲受體多接受成年供體，供體缺乏使得17％－25％的兒童在等待心臟移植的過程中死亡。供/受體體重比一般維持在1.0－1.5左右，如果供心相對(duì)受者過大，術(shù)后可導(dǎo)致高血壓或高肺動(dòng)脈壓以及無法正常關(guān)胸，如果供心相對(duì)受者過小，術(shù)后易出現(xiàn)低心排、惡性心律失常。根據(jù)武漢協(xié)和醫(yī)院?jiǎn)沃行膱?bào)道，供/受體體重比在0.9－2.5的范圍內(nèi)是可被接受。在供心獲取上，因兒童胸腔小，獲取供心時(shí)動(dòng)作應(yīng)細(xì)致輕柔，避免操作所致心臟損傷；建議供心采取多層液體隔離，減少直接與冰接觸，避免冷損傷；建議使用冷HTK液保存、運(yùn)輸。冷缺血時(shí)間大于3小時(shí)，修剪后HTK液復(fù)灌一次。兒童心臟移植在外科操作上仍有別于成人移植手術(shù)，對(duì)于大供心/小受體，多采用腔腔吻合；而對(duì)于小供心/大受體，多采用房房吻合。因考慮兒童生長發(fā)育，所有吻合口一半用PDS線，一半用PROLENE線，均為連續(xù)縫合。對(duì)于右位心移植，可將供心以左房中點(diǎn)為軸心向右旋轉(zhuǎn)90度；而大動(dòng)脈異位心移植，以供受體主動(dòng)脈端端吻合為主，其他血管可用螺紋管延長，術(shù)后注意抗凝。受體>10歲，左室>5.7cm原則上可以使用年輕、成人供心；若供心太大，易繼發(fā)高血壓、反應(yīng)性肺血管痙攣，加重供心右心負(fù)擔(dān)；小供心（供/受<0.6）,左心/右心一般一周左右可代償適應(yīng)；若停機(jī)困難，可用ECMO輔助，應(yīng)保持較快心率，以保證足夠的每分鐘心排量。移植術(shù)中排除所有可糾治因素仍不能脫離體外循環(huán)時(shí)，以及術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性的移植物衰竭時(shí)，應(yīng)盡早使用ECMO。嬰兒排斥反應(yīng)較低，以抗感染為主，他克莫司目標(biāo)谷濃度在術(shù)后近期階段(0－60d)維持在10－15ng/mL，其后3－6個(gè)月為8－12ng/mL，6個(gè)月后情況穩(wěn)定的受者維持在5－10ng/mL。臨床研究結(jié)果提示，應(yīng)用以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案較以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的方案受者排斥反應(yīng)發(fā)生率更低，但術(shù)后存活率卻無優(yōu)勢(shì)。兒童心臟移植的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是移植物冠狀動(dòng)脈血管病變、腎功能衰竭、惡性腫瘤等。相比于成人，兒童心臟移植后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥表現(xiàn)出其特殊的年齡差異。高年齡的患者(11－17歲)相比低年齡患者(<11歲)移植后冠狀動(dòng)脈血管病變發(fā)生的時(shí)間要更早。由于免疫抑制劑的應(yīng)用而引起的腎功能衰竭和惡性腫瘤并沒有呈現(xiàn)出年齡的特異性，心臟惡性腫瘤在移植后發(fā)生的幾率隨年份增長而提高，1年幸存者的惡性腫瘤發(fā)生率為1.6％，5年為5.0％，而10年幸存者的腫瘤發(fā)生率已達(dá)9.5％。相比于成人，兒童心臟移植后惡性腫瘤分型中90％以上為淋巴系統(tǒng)腫瘤。另外，兒童再次移植一般占當(dāng)年移植總數(shù)的5％左右，且同樣表現(xiàn)出年齡的差異性，從嬰兒(1％)到 11－17歲年齡組(9％)再次移植的數(shù)量增長。大部分的再次移植 (72％) 發(fā)生于初次移植后的3年。目前再次移植與初次移植的生存率相當(dāng)。但再次移植與初次一直間隔時(shí)間短的，尤其是間隔時(shí)間在1年以內(nèi)的患者，生存率較差。心肌病和先天性心臟病患者再次移植后的生存率并沒有表現(xiàn)出明顯差異。兒童心臟移植相比于成人可獲得更好的預(yù)后，移植后的生存期一般可超過 20年，并且仍然在不斷地改善和進(jìn)步。目前供體短缺仍為兒童心臟移植發(fā)展的最大限制因素，很多兒童仍然需要通過機(jī)械裝置來等待心臟移植手術(shù)，長期心臟輔助裝置在兒童心臟移植中效果也已明確證實(shí)有效。雖然我國兒童心臟移植起步晚，發(fā)展慢，總體水平與國外相比存在較大的差異，但隨著我國器官移植管理理念與國際接軌，一方面自2015年1月1日起，我國移植器官完全來自公民自愿捐獻(xiàn)，器官捐獻(xiàn)數(shù)量不降反升，單2015年全國捐獻(xiàn)器官總數(shù)就達(dá)7785例，同時(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合六部委于2016年5月6日發(fā)文建立“人體捐獻(xiàn)器官轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道”，這將進(jìn)一步促進(jìn)移植器官快速異地轉(zhuǎn)運(yùn)；另一方面，我國人口基數(shù)大，百萬人口器官捐獻(xiàn)率上升空間廣闊，并且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國器官移植不僅療效顯著，且費(fèi)用明顯低于國際，其中心臟移植花費(fèi)平均為28萬元，僅為美國的1／22。所以，我國兒童心臟移植的發(fā)展是機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。2021年04月15日
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2019年09月24日1061
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