胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)

不做過(guò)勞累活動(dòng)、大運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)活動(dòng)。畢竟才術(shù)后不久，心肺功能都受到一定損害，需要好好休息、調(diào)整，慢慢恢復(fù)正常。但也不要整天躺床上不動(dòng)，反而容易誘發(fā)肺部感染、下肢靜脈血栓形成等。要適量活動(dòng)。????多吃點(diǎn)精瘦肉、牛肉、牛奶、雞蛋、豆?jié){等優(yōu)質(zhì)蛋白類(lèi)食物，多吃新鮮蔬菜、水果等。多練習(xí)深吸氣，可以練習(xí)吹氣球，簡(jiǎn)單方便、實(shí)用有效。????促進(jìn)肺膨脹，防治肺炎等。特別是術(shù)后頭幾天咳嗽、咳痰最重要?？墒謮鹤〉犊凇⒁鞴芸?，起到止痛作用，也防止刀口出水、刀口裂開(kāi)。???如果發(fā)現(xiàn)敷料變濕、引流管口出水等，需要簡(jiǎn)單的刀口換藥，碘伏輕點(diǎn)、消毒，更換、加蓋敷料即可。出院后7-9天可拆線(xiàn)。微創(chuàng)手術(shù)切口一般是用可吸收縫線(xiàn)縫合。拆線(xiàn)后保證切口干燥即可。???參見(jiàn)我之前的文章《肺術(shù)后長(zhǎng)年切口疼痛，是復(fù)發(fā)麼？》???參見(jiàn)我之前的文章《肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽》????術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查。術(shù)后一個(gè)月復(fù)查胸部平片（外院復(fù)查也可以，通過(guò)好大夫隨訪計(jì)劃發(fā)送圖片給我）。腫瘤病人術(shù)后需長(zhǎng)期隨診至少5年。

肺結(jié)節(jié)手術(shù)現(xiàn)在都是微創(chuàng)胸腔鏡做，切口比較小，也很快就恢復(fù)了。每個(gè)醫(yī)生對(duì)于切口的縫合是不一樣的，但這都不會(huì)影響肺結(jié)節(jié)手術(shù)的效果，只是每個(gè)醫(yī)生的工作習(xí)慣和出發(fā)點(diǎn)不同。今天是中秋節(jié)小長(zhǎng)假的第二天，有一位家住天津市的肺結(jié)節(jié)患者的孫女在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)給我留言，她奶奶幾個(gè)月前在我這里做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后的病理是肺腺癌，手術(shù)后如期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆的線(xiàn)。她說(shuō)最近兩天發(fā)現(xiàn)奶奶的切口又冒出來(lái)幾個(gè)黑頭，找當(dāng)?shù)蒯t(yī)生看，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生有些說(shuō)不清，所以還得找我看一看到底是怎么回事。我看到了她發(fā)過(guò)來(lái)的照片，冒出來(lái)的這幾個(gè)黑頭，是里邊皮下的那一層的縫合線(xiàn)。肺結(jié)節(jié)手術(shù)后的切口縫合，里邊要縫三層，對(duì)于比較瘦的患者，里邊的線(xiàn)頭。有可能會(huì)逐步排出來(lái)，這個(gè)不要緊，把露頭的線(xiàn)結(jié)剪了，里邊的皮下的縫合線(xiàn)拆了就可以了。我每次還是喜歡用傳統(tǒng)的絲線(xiàn)縫合，因?yàn)檫@樣打結(jié)比較緊并且也不用多花錢(qián)，有的新型線(xiàn)一根要好幾百，效果也未必有多好，還增加了患者的負(fù)擔(dān)，能給大家省點(diǎn)就是點(diǎn)。

一說(shuō)到微創(chuàng)，大多老百姓都會(huì)說(shuō)：這個(gè)好！傷口小、恢復(fù)快！的確，微創(chuàng)手術(shù)理念的提出，也是想以最小的創(chuàng)傷或手術(shù)切口完成正常所需的手術(shù)操作，最終達(dá)到減少患者創(chuàng)傷、加速康復(fù)的目的。但慢慢地，在社會(huì)大眾的眼里就變成：手術(shù)切口越小，就是越微創(chuàng)！我一直說(shuō)，大家對(duì)微創(chuàng)手術(shù)存在誤解，過(guò)度迷信了！其實(shí)我們所說(shuō)的微創(chuàng)，在本質(zhì)上跟正常的“開(kāi)大刀”并沒(méi)什么區(qū)別，該切的病灶還是一樣的切，微創(chuàng)的主要是表面切口入路。比如肺結(jié)節(jié)，是部分切還是葉切，是由結(jié)節(jié)大小、位置和周?chē)址盖闆r等因素決定的，而不是由微不微創(chuàng)決定的。所以希望大家能夠理解手術(shù)的本質(zhì)！別看微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)越性，但是客觀而言，微創(chuàng)腔鏡，特別是現(xiàn)在胸外科流行的單孔腔鏡，意味著更高的難度，對(duì)病人而言，也就意味著增加了一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)式的選擇，單孔還是多孔，微創(chuàng)還是不微創(chuàng)，應(yīng)該結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的水平，從患者的風(fēng)險(xiǎn)大小來(lái)考慮，也希望大家不要過(guò)分迷戀“微創(chuàng)”，理性對(duì)待！如果您有任何問(wèn)題及想法，歡迎評(píng)論區(qū)留言，我們會(huì)定期選取優(yōu)質(zhì)問(wèn)題進(jìn)行科普，希望對(duì)您有所幫助。欲持續(xù)獲取科普信息，歡迎關(guān)注與轉(zhuǎn)發(fā)，科普不易，感謝支持！

雖然肺癌術(shù)后患者身體虛弱并且傷口疼痛，但醫(yī)生還會(huì)鼓勵(lì)患者咳嗽，因?yàn)榭人詫?duì)患者恢復(fù)至關(guān)重要。肺癌手術(shù)在全麻下進(jìn)行，手術(shù)期間患者呼吸道內(nèi)的分泌物無(wú)法排出；而手術(shù)之后患者咳痰反射較弱，同樣會(huì)造成痰液排出不暢。這些不良因素都會(huì)增加患者術(shù)后的感染染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后咳嗽的目的就是盡快咳出痰液，使呼吸道保持暢通干凈，防止肺不張及肺部感染。肺癌術(shù)后咳嗽要采用正確的姿勢(shì)。患者可以采用坐姿，讓上半身保持相對(duì)直立，咳痰時(shí)可以用肚子來(lái)幫助加壓。術(shù)后練習(xí)咳嗽的時(shí)機(jī)很重要，要及時(shí)咳嗽，不能等幾天后才開(kāi)始咳嗽。雖然術(shù)后咳嗽可能會(huì)帶來(lái)一些疼痛和不適，但患者仍需要按照醫(yī)生的囑托，及時(shí)進(jìn)行鍛煉。家屬也要鼓勵(lì)患者，平時(shí)多幫助患者拍背，以促進(jìn)痰液咳出。肺癌術(shù)后患者往往會(huì)出現(xiàn)程度不一的疼痛，并且在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最為明顯。肺癌患者要遵醫(yī)囑按時(shí)定量的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，也可以請(qǐng)醫(yī)生加用鎮(zhèn)痛泵來(lái)減輕癥狀。術(shù)后精神過(guò)度緊張可能會(huì)加劇疼痛，此時(shí)可采用聽(tīng)音樂(lè)、按摩、聊天等方法來(lái)分散患者注意力，從而減輕其對(duì)疼痛的感受程度。目前肺癌手術(shù)基本采用胸腔鏡進(jìn)行，創(chuàng)傷小，一般第二天就可以下床活動(dòng)。此外，肺癌手術(shù)通常不會(huì)影響到消化道，所以術(shù)后第一天就可以恢復(fù)正常飲食。肺癌患者術(shù)后剛開(kāi)始進(jìn)食時(shí)可選擇清淡的稀飯或蔬菜粥，要根據(jù)患者平時(shí)的飲食習(xí)慣來(lái)制定食譜。肺癌患者不要在術(shù)后第一天就開(kāi)始服用油膩的肉湯或雞湯，這不僅不利于胃腸功能的恢復(fù)，還可能會(huì)對(duì)術(shù)后肺部淋巴管的閉合產(chǎn)生不利影響。?

胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，是胸外科領(lǐng)域近三十年來(lái)的重要進(jìn)步之一。相比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)的切口長(zhǎng)度縮小了80-90%，切口相關(guān)癥狀也明顯得以減輕。住院期間，最為常見(jiàn)的癥狀就是疼痛。由于手術(shù)放置的胸腔引流管對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫、刺激，這種疼痛往往比較明顯，多數(shù)患者需要止痛治療。通常情況下，在胸管拔除后，疼痛會(huì)顯著緩解，患者的精神狀態(tài)也得以好轉(zhuǎn)。在出院之后，傷口附近的不適癥狀仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，且癥狀表現(xiàn)、時(shí)間長(zhǎng)短不一，因人而異。但絕大多數(shù)的患者不再需要鎮(zhèn)痛藥物治療。常見(jiàn)的癥狀包括：隱痛、脹痛、刺痛、麻木感、僵硬感、緊繃感、癢感等。好發(fā)部位在切口的前方，接近正中胸骨區(qū)域或肋弓部。持續(xù)時(shí)間多在6-12周，隨著時(shí)間推移，多數(shù)患者的癥狀會(huì)逐漸減輕，對(duì)日常生活的干擾也越來(lái)越少。這些癥狀的發(fā)生與手術(shù)帶來(lái)的肋間神經(jīng)鈍性損傷和皮下神經(jīng)的銳性損傷有關(guān)。由于神經(jīng)的修復(fù)能力較弱，所以癥狀的持續(xù)時(shí)間也往往較長(zhǎng)。值得一提的是，不少患者的癥狀發(fā)作與天氣變化、身體疲勞狀態(tài)有明顯的相關(guān)性。當(dāng)天氣突然變冷，或因失眠、工作強(qiáng)度過(guò)大等導(dǎo)致近期勞累時(shí)，蟄伏已久的不適感會(huì)再次出現(xiàn)。但當(dāng)這些誘因消散后，癥狀會(huì)自行緩解，因此無(wú)需過(guò)多擔(dān)心，更不要?jiǎng)硬粍?dòng)就懷疑腫瘤發(fā)生了復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。總之，胸腔鏡手術(shù)切口雖小，但是術(shù)后傷口附近的不適癥狀仍然會(huì)存在，且通常會(huì)對(duì)出院后的日常生活產(chǎn)生一定程度的干擾。保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，適度規(guī)律地運(yùn)動(dòng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合，及時(shí)隨天氣變化增減衣物，可以在很大程度上減少、減輕癥狀的發(fā)作，從而可以更早、更快地回歸到正常的生活、工作中。

在前面一篇文章中，我們談了一下“淋巴結(jié)清掃術(shù)”的相關(guān)知識(shí)，這次我們?cè)賮?lái)聊一下“淋巴結(jié)采樣術(shù)”。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，淋巴結(jié)采樣術(shù)就是清掃術(shù)的“縮減版”，同樣多采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)來(lái)實(shí)施。與清掃術(shù)要求的徹底性不同，采樣術(shù)只需要在目標(biāo)淋巴結(jié)區(qū)“采摘”一部分淋巴結(jié)組織，然后送病理檢驗(yàn)即可。采樣術(shù)的目的在于明確淋巴結(jié)內(nèi)是否存在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，便于定性診斷(明確良惡性）和病理學(xué)分期（明確早期或晚期），以指引下一步的治療方向。這也與清掃術(shù)本身所具有的治療效果有所不同。當(dāng)然，在某些良性疾病導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大的情況下，淋巴結(jié)采樣術(shù)同樣可以被當(dāng)做獲得病理診斷的重要途徑。另一方面，由于采樣術(shù)中需要切取的淋巴結(jié)組織少于清掃術(shù)，因此可能發(fā)生的并發(fā)癥，比如淋巴滲漏、神經(jīng)損傷等，幾率也比較低。需要特別指出的是，對(duì)于當(dāng)下發(fā)病率越來(lái)越高的以磨玻璃結(jié)節(jié)為CT表現(xiàn)的早期肺癌，由于病變分期很早，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極低，往往并不需要進(jìn)行大范圍的淋巴清掃，而應(yīng)用采樣術(shù)來(lái)明確病理分期通常就足夠了。

最近有一個(gè)年輕的女患者，肺部12mm磨玻璃結(jié)節(jié)，門(mén)診就診想請(qǐng)我手術(shù)，給出的最主要理由是：聽(tīng)類(lèi)似患病經(jīng)歷的朋友講，肖醫(yī)生可以做“單孔手術(shù)”，美容縫合，瘢痕小。得到患者的信任當(dāng)然非常開(kāi)心，但著實(shí)有一些小慚愧，是不是單孔手術(shù)就一定優(yōu)于其他手術(shù)方式呢？趁著五一假期，想和大家聊聊我對(duì)“微創(chuàng)”手術(shù)切口的幾點(diǎn)看法。如果換一個(gè)專(zhuān)業(yè)點(diǎn)的題目，應(yīng)該叫做：胸外科微創(chuàng)手術(shù)入路選擇和切口設(shè)計(jì)?？傮w來(lái)講，伴隨微創(chuàng)觀念的逐漸普及，可以毫不夸張的講，目前國(guó)內(nèi)老百姓對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)可程度居世界領(lǐng)先地位。我2017年在全美排名第1的MayoClinic訪學(xué)，單就肺癌根治手術(shù)而言，其胸外科6位主診醫(yī)師中，只有1位常規(guī)做3孔或4孔的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)（圖1），剩下的5位均還在做MuscleSparing（保護(hù)背闊?。╅_(kāi)胸手術(shù)。誠(chéng)然，這種國(guó)內(nèi)外的巨大差異和疾病譜以及患者依從性明顯相關(guān)。因?yàn)榛颊呋鶖?shù)龐大，以及國(guó)內(nèi)醫(yī)生更加注重修煉手術(shù)技術(shù)等原因，無(wú)論是早期做3-4孔經(jīng)典胸腔鏡手術(shù)，還是后來(lái)的單操作孔（2孔），抑或最終演進(jìn)成的單孔胸腔鏡手術(shù)，中國(guó)外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)都走在世界前列。圖1.美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心3孔胸腔鏡手術(shù)切口示意圖（選自Dr.ShandaBlackmon）所謂“單孔”手術(shù)，指在傳統(tǒng)3孔（國(guó)內(nèi)一般分別是腋前線(xiàn)第4肋間3cm操作孔、腋中線(xiàn)第7肋間1cm觀察孔、腋后線(xiàn)第8肋間1cm輔助孔）胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，摒棄觀察孔和輔助孔，僅保留第5肋間腋前線(xiàn)長(zhǎng)3cm操作孔，同時(shí)進(jìn)出鏡頭和手術(shù)器械，完成各項(xiàng)操作（圖2）。圖2.單孔胸腔鏡手術(shù)（uVATS）治療早期肺癌示意圖一般認(rèn)為具備傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的胸外科醫(yī)生，在度過(guò)30-40例學(xué)習(xí)曲線(xiàn)后，就能很好的掌握單孔胸腔鏡手術(shù)技巧。年輕的外科醫(yī)生對(duì)新技術(shù)、新方法更加敏感和執(zhí)著，我從2021年初開(kāi)始逐步轉(zhuǎn)換為單孔胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)過(guò)150多例的實(shí)踐，沒(méi)有1例發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，總體效果滿(mǎn)意，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。我認(rèn)為，相較于傳統(tǒng)3孔、2孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)具備以下優(yōu)勢(shì)：首先，切口少就是硬道理。顯而易見(jiàn)的，單孔手術(shù)創(chuàng)傷和瘢痕更小，更加美觀。我們團(tuán)隊(duì)還借鑒了先進(jìn)的傷口縫合理念，打前鋸肌隧道留置引流，應(yīng)用倒刺線(xiàn)做皮內(nèi)縫合，傷口愈合后僅殘留一條線(xiàn)痕（圖3），3月后幾乎消失不見(jiàn)。最大限度滿(mǎn)足患者，尤其是年輕女性患者群體對(duì)于傷口美觀程度的需求。圖3.我們團(tuán)隊(duì)完成的單孔胸腔鏡手術(shù)切口情況（A：?jiǎn)慰鬃蠓紊先~切除手術(shù)后即刻；B：?jiǎn)慰子曳蜗氯~S6切除術(shù)后2周）再者，因?yàn)閱慰资中g(shù)切口少，而且術(shù)中胸腔鏡鏡頭放置在切口的上緣，減輕了對(duì)肋間神經(jīng)的卡壓，觀察到患者術(shù)后疼痛情況明顯減輕。如果能最大限度減輕手術(shù)以及術(shù)后引流管造成的疼痛，還有利于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，減輕頭暈、惡心、嘔吐等副反應(yīng)，改善患者食欲和運(yùn)動(dòng)情況，真正促進(jìn)患者快速康復(fù)。盡管具備多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，作為醫(yī)者，我們還是應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守安全的底線(xiàn)。安全最重要，療效很重要，最后才是切口數(shù)量和美觀。盡管有研究表明單孔胸腔鏡手術(shù)在腫瘤治療效果，尤其是淋巴結(jié)清掃程度上不輸于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)欠缺的術(shù)者，還是應(yīng)當(dāng)妥善篩選病例。尤其是在起步階段，并不是所有的病例都適合單孔胸腔鏡手術(shù)，如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胸腔內(nèi)粘連、門(mén)釘淋巴結(jié)甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需要及時(shí)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)術(shù)式甚至開(kāi)放手術(shù)。如果技術(shù)水平積累充分，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完全可以在單孔條件下完成復(fù)雜肺葉肺段切除、血管支氣管重建等。對(duì)患者而言，選擇有經(jīng)驗(yàn)的主診醫(yī)生，充分相信您的主診醫(yī)生，可以結(jié)合自身病情，選擇合適的治療方式。只有醫(yī)患密切合作，相互信任，才能獲得最好的診療效果。

很多患友在做完胸腔鏡手術(shù)后可能會(huì)有以下癥狀，大多數(shù)癥狀是術(shù)后正常的表現(xiàn)，原因如下：1.????術(shù)后疼痛：這是困擾患友們最常見(jiàn)的問(wèn)題，也是和我反應(yīng)最多的問(wèn)題，這種疼痛多為肌肉軟組織損傷表現(xiàn)的區(qū)域性鈍痛，也可能為肋間神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肋間痛，多為放電樣的刺痛，也可能為胸膜切開(kāi)后胸膜炎癥所致的疼痛，都是術(shù)后正常的疼痛，慢慢會(huì)自行恢復(fù)，可以適當(dāng)口服止疼藥物。當(dāng)然還有其他少見(jiàn)疼痛因素，也不能忽視，如腫瘤的復(fù)發(fā)，術(shù)后肺栓塞所致的胸痛，這時(shí)需要我們專(zhuān)業(yè)的胸外科醫(yī)生去判斷。2.????術(shù)后干咳：很多患友和我反應(yīng)是回家后出現(xiàn)，這種現(xiàn)象多是由于手術(shù)后我們的氣管殘端及周?chē)M織在恢復(fù)期時(shí)會(huì)分泌大量炎癥介質(zhì)，對(duì)于氣道反應(yīng)性比較敏感的患友來(lái)說(shuō)，這種炎癥介質(zhì)就會(huì)導(dǎo)致刺激性干咳。所以也不用著急，更不用服用大量抗生素，有效的辦法是降低氣道敏感性和鎮(zhèn)咳，可以適當(dāng)口服一些止咳藥物，例如：阿斯美。3.????術(shù)后發(fā)熱：很多患友術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱就比較緊張，其實(shí)多數(shù)發(fā)熱一般是術(shù)后吸收熱所致，因?yàn)槲覀冃g(shù)后胸腔內(nèi)會(huì)有部分積液慢慢吸收，一般不超過(guò)38℃（這個(gè)溫度不是高燒?。?，這時(shí)可以多飲水，可以口服退熱藥物（如美林），當(dāng)然有的發(fā)熱我們要重視，需要我們醫(yī)生進(jìn)一步排除身體內(nèi)有無(wú)感染灶，是否有痰液堵塞所致的肺不張，是否有支氣管胸膜瘺等，這時(shí)就需要通過(guò)影像學(xué)檢查和抽血進(jìn)一步判斷。