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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 1、 既往有患側(cè)胸部手術(shù)史，或者膿胸感染史，胸膜肥厚粘連嚴(yán)重，胸膜明顯鈣化，胸腔鏡不能進(jìn)入者。江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科陸欣欣2、 一般情況差，心肺功能嚴(yán)重?fù)p害、不能耐受手術(shù)者，或能夠手術(shù)但不能耐受單肺通氣者。3、 惡液質(zhì)患者。4、 嚴(yán)重心臟病患者5、 凝血機(jī)制障礙者或有出血性疾病。6、 肺癌侵及胸壁骨性結(jié)構(gòu)。7、 中心型肺癌。8、 直徑大于5cm的肺癌。直徑大于5cm的肺癌。這是原先的觀念。實(shí)際上，現(xiàn)在，隨著胸腔鏡手術(shù)的進(jìn)步，周圍型的肺癌，直徑大于6cm時(shí)不應(yīng)胸腔鏡手術(shù)，因?yàn)槟[瘤和肺從小切口中取不出來(lái)。部分直徑5-6cm的周圍型肺癌可以胸腔鏡手術(shù)。2020年08月10日
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 當(dāng)需要手術(shù)時(shí)，微創(chuàng)小切口絕對(duì)是所有人心中首選的治療方式，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)損傷小，切口疼痛輕、愈合快、美觀，最主要的優(yōu)點(diǎn)是病人接受度高并且術(shù)后恢復(fù)快。拿微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展非常早的胸外科來(lái)說(shuō)，目前幾乎所有手術(shù)都可以用胸腔鏡來(lái)完成，并且大數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)，微創(chuàng)的治療效果要優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)。本系列科普文章就老百姓對(duì)于胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的一些疑問(wèn)做出解答，希望能對(duì)您有所幫助。在微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前談話時(shí)，醫(yī)生都會(huì)跟家屬說(shuō)明“有中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的可能”，許多家屬不太理解，明明說(shuō)好的微創(chuàng)手術(shù)，為什么還要變?yōu)殚_(kāi)胸的大切口呢？本文將為大家詳細(xì)介紹哪些情況下微創(chuàng)手術(shù)最后不得已變成了開(kāi)胸手術(shù)。什么是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸？中轉(zhuǎn)開(kāi)胸是在常規(guī)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，遇到突發(fā)情況（如大出血），以及發(fā)現(xiàn)操作難度大會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，改變手術(shù)方式為開(kāi)胸手術(shù)的情況。主要目的是為了保障手術(shù)安全，將原來(lái)的小切口延長(zhǎng)為大切口，由胸腔鏡改為直視下手術(shù)操作。有時(shí)延長(zhǎng)的切口并不大，有時(shí)為了方便操作也會(huì)延長(zhǎng)為常規(guī)開(kāi)胸時(shí)的S形大切口。中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率在一定程度上可以反映一家醫(yī)院，一個(gè)科室的手術(shù)水平。什么情況下要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸？隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的限制也越來(lái)越少，許多在以前被視為胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥的情況，現(xiàn)在也變成相對(duì)禁忌，許多問(wèn)題也可以在微創(chuàng)下解決。但目前導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的常見(jiàn)原因主要有以下幾點(diǎn)：1、嚴(yán)重的胸腔粘連。正常胸腔里，肺組織與胸壁內(nèi)表面是緊密貼合在一起，但不粘連的。當(dāng)肺停止通氣后會(huì)塌陷，這樣胸腔內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)空間，手術(shù)就是在這個(gè)空間進(jìn)行的。但是，如果患者以前有過(guò)胸膜炎、胸腔積液、肺炎等疾病，肺和胸壁可能會(huì)有粘連，少量的粘連對(duì)手術(shù)需要的空間影響不大，但若大面積粘連，則有可能需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。有些胸腔粘連即便是可以慢慢處理分解，但也會(huì)大大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而麻醉時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)患者本身的損傷也會(huì)更大，所以這時(shí)不如開(kāi)胸手術(shù)更為妥當(dāng)。2、血管周圍淋巴結(jié)固著。肺葉切除是要把一個(gè)肺葉的動(dòng)脈、靜脈、支氣管全部游離出來(lái)，分別離斷，這叫解剖性肺葉切除，是肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。而手術(shù)中最大的風(fēng)險(xiǎn)往往在于處理血管時(shí)發(fā)生。由于動(dòng)脈和支氣管距離較近，支氣管周圍的淋巴結(jié)常常會(huì)影響動(dòng)脈的游離，最常見(jiàn)的就是鈣化淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)固著于血管無(wú)法分開(kāi)，或者影響腔鏡的視野，為防止不必要的大出血，只能選擇開(kāi)胸手術(shù)。3、大出血。術(shù)中大出血是非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可能與肺血管變異、異常血管分支、凝血功能異常、術(shù)者技術(shù)失誤、吻合器械故障、助手配合不到位等有關(guān)。若出血量大，影響胸腔鏡視線導(dǎo)致破口一時(shí)半會(huì)兒難以找到，或者破口位置無(wú)法通過(guò)腔鏡器械處理，就應(yīng)當(dāng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸止血，避免發(fā)生危險(xiǎn)。4、除了以上三點(diǎn)，若腫瘤過(guò)大、腫瘤破裂、葉裂分化不全等也是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的原因?；仡櫮壳暗难芯?，淋巴結(jié)與血管固化是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的首要因素。而且現(xiàn)在更多的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸是為了患者手術(shù)安全的主動(dòng)中轉(zhuǎn)，而非已經(jīng)出現(xiàn)大出血時(shí)被中轉(zhuǎn)開(kāi)胸進(jìn)行補(bǔ)救。中轉(zhuǎn)開(kāi)胸雖然對(duì)患者帶來(lái)較大的手術(shù)創(chuàng)傷，但主要目的是為了保證手術(shù)的安全、減少出血和手術(shù)時(shí)間，其根本是為患者減少危險(xiǎn)和創(chuàng)傷。對(duì)于手術(shù)本身尤其是腫瘤手術(shù)，醫(yī)生首先要做的是保障手術(shù)安全的前提下徹底切除腫瘤，其次才是選擇更好的治療方式和更小的切口。希望本文的介紹可以讓更多人了解微創(chuàng)了解手術(shù)，因?yàn)槊總€(gè)手術(shù)都是不一樣的，就像沒(méi)有兩片完全相同的樹(shù)葉，更不要非微創(chuàng)不手術(shù)，不是所有微創(chuàng)手術(shù)對(duì)您的病情都是適合的。2019年07月09日2347
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