胰腺癌根治術

張磊李劍昂，復旦大學附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當醫(yī)生提出胰體尾切除術時候，往往會提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會提出疑問，為何切除胰體尾，同時需要切除脾臟？這是，因為脾臟的解剖關系。脾臟的血供來源于脾動脈及脾靜脈，而脾動脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實質中，見圖1，白色箭頭所指為脾動脈，藍色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時候，較為簡單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對胰腺癌，因為牽涉到根治性切除的目的，包括切除范圍及淋巴結清掃，目前不提倡保脾，針對胰體尾的良性腫瘤，我們可以進行保留脾臟的胰體尾切除手術。主流的有兩種手術方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細的手術技術、將脾動脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細小分支。需要精湛的手術操作。而Warshaw法，更多的是通過對于解剖的熟悉應用，切除脾動靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結構，并簡化了手術操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應用達到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對于解剖學的應用，簡化招式，以不變應萬變。其實這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對的。沒有解剖的外科技術是危險的，沒有外科技術的解剖是短命的。對于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術，都應掌握。

胰腺手術后，出院了可能帶一堆藥，也可能很簡單就一個藥，怎么吃，有什么需要注意的，來了解下。胰腺相關用藥：如病情咨詢請訪問http://www.sshealther.com/doctor/1850254851.html制酸護胃：雷貝拉唑，泮托拉唑，沃克，耐信，奧克等都是一類藥物，一般每天一次，一次1粒即可；極個別有潰瘍或高危，醫(yī)生會建議吃到一天2次。胰十二指腸術后建議術后吃到3個月，脾切除后口服阿司匹林的，建議聯(lián)合阿司匹林一起吃。胰酶替代：得美通（胰酶腸溶膠囊，建議終生服用），根據(jù)胰腺切除多少或腹瀉癥狀，每餐2～6粒，可按照餐前、餐中和餐后搭配（比如1-2-1或2-2-2），個別全胰腺切除的患者甚至要吃到每餐8粒。泌特（復方阿嗪米特腸溶片），除了胰酶，還有促膽汁分泌作用，一日三次，餐后服用，每次1-2片。抗生素：出院后如有攜帶抗生素，要么還有點輕度炎癥，要么備著先不吃。一般持續(xù)服用3～5天，切不可長期服用，通常會攜帶頭孢或喹諾酮類抗生素，按照說明書服用即可?？鼓幬铮豪ド嘲?，胰腺手術有一部份需要血管重建，大部分是靜脈重建，有的甚至需要使用人造血管，術后就要開始抗凝，出院后需要口服抗凝維持，根據(jù)體重，利伐沙班15～20mg，每日維持，門診隨訪血管通暢度再決定是否繼續(xù)用藥。阿司匹林，胰腺體尾或全胰腺切除，通常會聯(lián)合脾臟切除，大部分患者術后血小板進行性升高，出院后需要長期服用阿司匹林抗血小板凝聚，每天餐后口服1片（100mg）即可，同時口服制酸護胃的藥每天一片，防止胃潰瘍出血，部分患者也可血小板處于正常范圍，則不需要吃。云南白藥：部分患者黑便，消化道潰瘍，吃上效果很好。

臨床上我們經(jīng)常遇到患者比較關心的一個問題就是：胰腺手術之后什么時候能正常吃飯呢？胰腺有一個很重要的生理功能就是分泌消化液——胰液，胰液里包含豐富的消化酶，對于營養(yǎng)成分蛋白質、脂肪以及糖類的吸收非常重要。然而胰腺手術后，胰腺需要經(jīng)歷創(chuàng)傷修復的過程，因此術后初期一般是禁食的，少量飲水是不會增加胰腺負擔，但是不能進食食物。3-5天的禁食后，根據(jù)患者手術方式、術后恢復情況，我們會讓患者逐步開放流質飲食，一般可以吃米湯、果汁、不葷腥油膩的咸湯；再逐步過渡到半流質飲食，就可以吃粥、面等好消化的食物了，但這時候并不是可以放開肚子吃了，還是要少量多餐的吃，多下床活動，促進胃腸蠕動及消化。但是患者要求的正常飲食時間大部分情況是因人而異的，每個人的手術方式、恢復進程都不太一樣，對于不同食物的消化能力和接受過程也有差異，不能一概而論。打個比方就像嬰兒添加輔食，從完全母乳到添加輔食，再到戒掉母乳完全自足飲食，每個嬰兒各有不同；胰腺手術之后的飲食恢復也要根據(jù)自身情況，摸索過渡，逐步擴大食譜。我們遇到有的患者可能一兩個月就進食完全正常，食欲很好，體重增加，但也有的患者術后三四個月還是有很大的消化問題。還有一點是術后要和醫(yī)生保持溝通，可以對恢復飲食和體力有幫助，但是也不能期待醫(yī)生會給你一個具體的食譜，每天告訴你什么能吃，什么不能吃，主要是自己摸索適應的過程，借用一句名言“大膽假設、小心驗證”!PS：更多胰腺腫瘤相關問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

胰腺術后腹瀉的問題困擾著很多病人，這個腹瀉不但時間長，動輒遷延數(shù)月甚至二三年；而且術后腹瀉的癥狀會嚴重影響病人的生活，影響病人的身體恢復。經(jīng)常有胰腺癌術后的病人因為腹瀉導致營養(yǎng)不良體重下降，無法繼續(xù)術后的治療，從而造成腫瘤難以控制。在此高大夫從原因到治療詳細講解胰腺術后腹瀉問題。

隨著微創(chuàng)手術的成熟及手術安全性提高，胰腺病人術后住院時間較前明顯縮短，但是大部分病人在出院時并未達到最佳身心狀態(tài)，雖無大礙，但仍有諸多問題需回家后進一步關注，其中“血糖控制在哪個水平？”是病人經(jīng)常問到的問題。胰腺手術后血糖控制困難，主要原因包括以下幾個方面：①胰腺病人，特別是胰腺癌病人，往往術前存在糖尿病，部分病人血糖控制并不理想，甚至不知道自己血糖高；②圍手術期應激亦會導致血糖升高；3胰腺切除帶來的胰腺實質減少，導致血糖升高。事實上，除了全胰腺切除或次全胰腺切除外，由于胰腺減少而導致的血糖升高并不是術后短期血糖升高的原因；④剛出院患者，食量及食譜有一個動態(tài)摸索及調(diào)整過程，血糖控制很難一步到位，需要動態(tài)調(diào)整及監(jiān)測。那么，胰腺手術后出院患者血糖應該控制在哪個水平呢？筆者建議，對于居家血糖監(jiān)測與控制的病人，合理的血糖控制目標為：空腹血糖8-10mmo/l，餐后2小時血糖8-12mmol/l；對于控制困難的病例，亦可接受空腹血糖10-12mmo/l；不刻意追求嚴格控制目標，如空腹血糖6-8mmo/l。由于嚴重低血糖可能導致嚴重后果，甚至危及生命，所以，應警惕低血糖事件。對于長期糖尿病病人，血糖控制目標應更寬松，筆者曾經(jīng)遇到過一個老年男性病人，術后血糖4.1mmol/l（對于正常人來說，這是正常范圍血糖值），即出現(xiàn)意識障礙?？傊?，血糖控制可接受較高的目標值，但應避免發(fā)生低血糖?？刂评щy的病人，必須及時前往內(nèi)分泌科門診進行評估并調(diào)整用藥。

安徽六安54歲的王先生，3月前無誘因下出現(xiàn)納差，同時還有惡心嘔吐及腹部不適體重進行性下降，十多天迅速瘦了45斤，到當?shù)蒯t(yī)院檢查確診為胰腺癌晚期，胃潴留，腫瘤位于胰腺鉤突尖。腫瘤壓迫十二指腸，整個胃腸道出現(xiàn)梗阻，讓他吃不下飯，長期插著胃管讓他痛不欲生?；颊哂H述：不手術能活3個月，手術也只能活6個月“當時醫(yī)生都給他判死刑了，當?shù)蒯t(yī)生跟我講，要是不做手術只能活3個月，最后就是活活的餓死，要是做手術，也只能活6個月，當時我聽了都哭死了，整天以淚洗面，這個結果我不敢告訴他……”王先生愛人提到當時的經(jīng)歷時，哽咽說到：為了能夠尋求治療生機，他們慕名找到南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任：門診見到王先生的時候，他的狀態(tài)很差，人瘦的像皮包骨一樣，吃不下飯，喝口水都吐，插胃管維持身體的營養(yǎng)需求?！澳[瘤位置在鉤突尖，往下長把十二指腸堵住了，整個胃腸道都梗阻了，導致胃潴留的時間很長，患者吃不下飯，長期插著胃管讓他非常痛苦，嚴重的水電解質跟酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境的紊亂，身體的狀態(tài)很差，仿佛稍微一點風吹草動，就要倒下了。患者比較明智的就是，在當?shù)蒯t(yī)院那么長時間都沒有得到有效治療的情況下，堅持轉院，病情沒有耽擱。我們通過冷熱復合消融手術治療，再加上胃腸道的改道，已經(jīng)營養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境紊亂的調(diào)理，術后患者很快就恢復了生機?！卞X祝銀主任介紹。術后的王先生，能吃得下飯，體重增加了，身體有力量了，手術后心情也好了。像王先生類似的中晚期不能手術切除的胰腺癌患者的我們中心有很多，曾經(jīng)生命進入倒計時，僅僅3-6個月的生存期。經(jīng)過冷熱復合消融手術治療的患者已經(jīng)四百多例了，這些患者經(jīng)過長期的隨訪，術后生存期現(xiàn)在超過3年的患者仍然在健康的生活著。

腹瀉是胰腺癌術后常見的并發(fā)癥之一，常常表現(xiàn)為每天大便6-8次，多則甚至十余次，多為進食后發(fā)生，尤其在進高蛋白及脂肪類食物后明顯；大便多為墨綠色膽汁樣稀便，亦為黃色稀水樣；有的患者可伴有里急后重感及痙攣性腹痛。這種癥狀輕者影響情緒及生活質量，重者導致水電解質紊亂再次入院可能。究其原因，不外物以下幾種：1、術后腸道功能恢復，講原積在腸道的積液排除，多發(fā)生在術后1周內(nèi)，持續(xù)時間不會太久，此腹瀉為功能性，無需藥物處理，可自行緩解。2、胰液中含有脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶和彈力蛋白酶等，胰腺術后胰液分泌減少使食物消化和吸收不良，亦可出現(xiàn)脂肪瀉；另外進入腸道的胰液減少，改變了腸道的酸堿度和正常生理過程，刺激腸蠕動，引起腸蠕動加快亦可能導致腹瀉。這時候患者可服用胰酶腸溶片每天3次，每次3-5片，與進食同時口服；雙歧桿菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。3、神經(jīng)性腹瀉：為了腫瘤完整切除的必要性，切除了相關動脈周圍的神經(jīng)節(jié)及淋巴結。小腸和橫結腸失去神經(jīng)支配，或淋巴結清掃后，小腸淋巴回流瘀滯而導致消化吸收功能障礙等，此種腹瀉治療效果欠佳，首先可給予鞣酸蛋白酵母，1日3g（分3次，餐后），逐漸加量至1日9g；若無效，可更換為阿片類止瀉藥，如鹽酸洛哌丁胺膠囊，起始劑量，成人2粒．以后可調(diào)節(jié)每日劑量以維持每日1-2次正常大便。一般維持劑量每日1-6粒，不超過8粒。復方地芬諾酯片，成人：每次l～2片，每日2～3次，首劑加倍，飯后服用。

春節(jié)將至，又到了一年一度闔家團圓的節(jié)日。春節(jié)期間，親人團聚，朋友相聚，家家戶戶餐桌上都少不了各種美味佳肴。在我們的傳統(tǒng)觀念里，“吃得好”往往意味著大魚大肉、大煙大酒，人們盡情享用各種美食的同時，其實也無意中增加了胰腺疾病的風險。胰腺是人體最重要的消化腺，負責分泌各種消化酶以促進消化，并且還參與了血糖的調(diào)節(jié)。胰腺疾病與飲食習慣是密切相關的。胰腺術后患者，尤其是胰腺癌術后的患者，胰腺的正常功能往往受到了不同程度的損害，需要較長時間的恢復。春節(jié)期間，胰腺術后患者尤其應該注意科學的飲食管理，這需要患者的自律和家屬的配合。那么，胰腺術后患者春節(jié)期間的飲食注意要點有哪些呢？1.少食多餐胰腺術后，由于胰腺的部分切除和消化道的重建，身體需要適應一段時間，正常消化功能的恢復往往也需要3～6個月不等的時間，因此醫(yī)生通常會要求患者在術后遵循逐步開放飲食、少食多餐的原則?；謴惋嬍称陂g，應遵循流食、半流食、普通飲食的順序，不可操之過急，必要時也可在醫(yī)生的指導下服用得每通(胰酶腸溶膠囊)幫助消化?？傮w來說，胰腺切除術后機體的消化功能會不同程度地減弱，因此胰腺術后患者在平時也應尤其需要注意適度飲食、少食多餐。少食多餐，具體指減少每次進食量，每日可進食5～8餐，以身體不感到負擔（如出現(xiàn)腹脹、腹瀉等）為準。少食多餐不僅可以緩解機體的消化壓力，也有助于平衡血糖，避免血糖在短時間內(nèi)急劇升高。因此，春節(jié)期間，當大家都習慣大吃大喝的時候，患者尤其要注意自律，切不可暴飲暴食，以免引起嚴重的術后并發(fā)癥。2.食物精挑細選除戒煙戒酒、忌暴飲暴食外，胰腺術后患者也要學會“挑食”。胰腺術后，機體對于脂質、膽固醇的消化能力減弱，應忌食油膩葷腥及刺激性的食物，如肥肉、油炸食品、燒烤等。一些堅硬的、不易于消化的食物也應少吃，如年糕、米粽、堅果等。此外，患者也應注意控制淀粉類食物和含糖量過高的加工食品的攝入，密切監(jiān)測血糖，若血糖異常應及時就診。營養(yǎng)不良不利于患者的術后恢復，在遵循清淡、易消化原則的前提下，胰腺術后患者也應適當進補，保證機體營養(yǎng)所需，增強機體免疫力。應多攝入優(yōu)質蛋白質和新鮮蔬果，如牛奶、雞蛋、魚蝦、雞肉、豆制品、菜汁、山藥、粗糧等，豐富食物種類，保證營養(yǎng)均衡。烹調(diào)方式則以少油少鹽少糖為準，盡量將食物煮熟煮透，避免引起消化不良。3.有癥狀隨診春節(jié)期間，患者應尤其注意觀察是否有腹脹、腹瀉、消化不良等癥狀，若癥狀較輕，則應引起注意，及時調(diào)整飲食方案，若癥狀較重或調(diào)整后不得緩解，應主動至醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導下進行處理。值得強調(diào)的是，食物是最好的營養(yǎng)來源，保質保量的科學飲食就能滿足機體的大部分需求。切不可用保健品代替食品，更不可隨意服用一些藥物，以免對肝腎功能造成損害。保持心情愉悅也是治療疾病的重要環(huán)節(jié)。春節(jié)將至，我們團隊衷心祝福所有的患者和家屬都能愉快地度過這團聚的美好時刻！圖片來源：1.https://www.163.com2.http://www.medbulls.com