胰腺癌根治術(shù)

1. 胰瘺： 胰漏是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是致死的主要原因，發(fā)生率達(dá)5%-25%，致死率達(dá)20%-50%。年齡大于65歲、術(shù)前黃疸、胰管細(xì)小、胰腺柔、急診手術(shù)中失血量增加以及放置內(nèi)支撐管失敗均可增加胰瘺發(fā)生的概率。尤其是胰腺的質(zhì)地和胰管的大小被認(rèn)為是影響胰瘺發(fā)生的重要因素。套入式端端胰空腸吻合、粘膜粘膜端側(cè)胰空腸吻合和胰胃吻合術(shù)是目前預(yù)防后減少胰瘺的最肯定術(shù)式，且以前兩種更為多用。因食物改道、殘留的胰腺組織體積較小，經(jīng)保守治療且保持引流通暢后多可自行愈合。長期不愈合者或伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、嚴(yán)重的腹腔感染甚至膿毒癥）者常需手術(shù)干預(yù)（通常需行全部殘胰切除）。2. 腹腔出血： 24-48小時(shí)內(nèi)的出血常是由于術(shù)后血管結(jié)扎線脫落或創(chuàng)面滲血造成的。術(shù)前梗阻性黃膽伴肝功能異常者，術(shù)后?？梢蚰δ苷系K造成胰腺斷端等創(chuàng)面滲血。手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長的重癥病人可出現(xiàn)彌漫性的血管內(nèi)凝血，造成創(chuàng)面滲血不止。出血可量多且不能及時(shí)止血者應(yīng)緊急手術(shù)探查止血。3. 消化道出血： 術(shù)后5天內(nèi)的消化道出血常因?yàn)橐认贁喽嘶蛭改c吻合口出血造成。高質(zhì)量的手術(shù)操作及術(shù)前補(bǔ)充維生素K、保護(hù)肝功能可在一定程度上預(yù)防早期出血的可能。晚期消化道出血多數(shù)因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍或吻合口潰瘍引起，往往發(fā)生于術(shù)后一周左右。若情況允許，可行胃鏡檢查，內(nèi)科治療?？善鹦?；出血多而不能及時(shí)止血者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；不能確定出血部位時(shí)，可行選擇性動(dòng)脈造影，并及時(shí)栓塞止血。4. 感染性并發(fā)癥： 腹腔局部性細(xì)菌感染是最常見的類型。手術(shù)創(chuàng)面大，常有較多的滲液產(chǎn)生。若部分區(qū)域引流不暢加之可能存在的不同程度的吻合口瘺，就可以繼發(fā)感染，進(jìn)而形成腹腔膿腫?？稍贐超定位下膿腫穿刺治療，僅少數(shù)需行手術(shù)引流。腹腔內(nèi)感染的預(yù)防十分重要，主要包括麻醉后靜脈予以抗生素、術(shù)中注意無菌操作以及保持引流通暢等。5. 膽瘺： 膽瘺發(fā)生率明顯低于胰瘺，術(shù)后早期發(fā)生的高流量膽瘺常需再次手術(shù)并放置T管引流。術(shù)后后期膽瘺常是低流量瘺，只需保持引流通常多可自行愈合。發(fā)生胰瘺時(shí)應(yīng)警惕繼發(fā)性膽瘺的可能。6. 術(shù)后膽管炎： 術(shù)后膽管炎的預(yù)防高于治療。術(shù)中采用可吸收縫線，可以減少吻合口狹窄及繼發(fā)結(jié)石形成的幾率。此類膽管炎常為腸源性細(xì)菌的混合感染，需選用針對(duì)腸源性細(xì)菌、半衰期長、膽汁內(nèi)濃度高的抗生素及抗厭氧菌的抗生素。如黃疸持續(xù)性加重，血膽紅素大于255mmol/L，應(yīng)行PTCD，緩解膽汁淤積，控制炎癥。明確梗阻部位位于吻合口者，可行手術(shù)糾正。7. 胃排空延遲： 胃排空延遲指術(shù)后10天仍不能規(guī)律進(jìn)食或需胃腸減壓者。排除腹腔感染或胰瘺者，行非手術(shù)治療（胃腸減壓、動(dòng)力藥物、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等）多可奏效。若繼發(fā)于腹腔感染或胰瘺，需先行處理前者，胃腸功能才能得到恢復(fù)。