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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 移植后并非一勞永逸，除了大家熟知的排斥反應和感染之外，還有一個比較棘手就是移植后淋巴細胞增殖性疾病移植后淋巴細胞增殖性疾?。╬ost-transplantationlymphoproliferativediseases，PTLD）是發(fā)生在造血干細胞移植（HCT）或?qū)嶓w器官移植后的一類淋巴細胞異常增殖性疾病，疾病譜從良性改變到腫瘤性病變，死亡率高，顯著影響移植療效。PTLD主要發(fā)生于移植后2～6個月，尤以移植后3～4個月發(fā)生率最高。PTLD臨床表現(xiàn)多種多樣，患者可出現(xiàn)感染或免疫等其他原因無法解釋的發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至多器官功能不全等表現(xiàn)。PTLD診斷及病理分型診斷PTLD主要依據(jù)病理組織學檢查。必要的免疫組化（IHC）指標包括：CD3，CD5，CD10，BCL6，BCL2，IRF4/MUM1，CD20，CD79a，PAX5，Ki-67，kappa，lambda。通過EBVLMP1或EBER-原位雜交（ISH）技術(shù)評估EBV感染情況（如果EBV-LMP1陰性，建議使用EBER-ISH）。通過Southernblot的EBV感染情況。PTLD病理分型為四大類：早期病變，包括反應性漿細胞增生和傳染性單核細胞增多癥樣的PTLD；多形性PTLD，細胞形態(tài)多種多樣，可存在從B細胞至漿細胞各階段的細胞；單形性PTLD，單一形態(tài)的淋巴瘤細胞，如彌漫大B細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤等；經(jīng)典霍奇金淋巴瘤樣PTLD。PTLD的診斷分級包括臨床診斷和確診。臨床診斷依據(jù)包括：外周血中EBV-DNA高載量；淋巴結(jié)或肝脾大或其他終末器官病變；缺乏合理的其他原因來解釋。確診依據(jù)包括：相關(guān)器官受累的臨床癥狀或體征；活組織檢查標本檢測到EBV核酸或蛋白；組織病理學具有PTLD特征（淋巴發(fā)育過程受阻、存在單克隆或寡克隆淋巴細胞）。值得注意的是，診斷PTLD并不是一定要依靠EBV感染，有一部分PTLD患者是EBV陰性，且近年來這部分患者有增加趨勢。PTLD治療原則及方案推薦非破壞性病變（為B細胞型）患者的治療原則該類患者對減少免疫抑制（RI）治療的反應是多變的，需要密切監(jiān)測患者情況。RI：降低鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（環(huán)孢菌素和他克莫司）的免疫抑制作用，停用抗代謝藥物（硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯），對于重癥患者，應停止所有非糖皮質(zhì)激素的免疫抑制劑。對于減少免疫抑制后獲得完全緩解（CR）的患者，管理免疫抑制治療并使用PCR技術(shù)監(jiān)測患者EBV感染情況和移植器官功能；對于減少免疫抑制后獲得部分緩解（PR）或疾病進展（PD）的患者，予以利妥昔單抗治療并PCR技術(shù)監(jiān)測患者EBV感染情況。單形性PTLD(B細胞型)患者的治療原則該類患者如果有可能選擇減少免疫抑制，和/或利妥昔單抗或免疫化療。對于治療后獲得CR的患者，根據(jù)組織學類型，請參閱適當?shù)闹改线M行隨訪。對于獲得PR或PD的患者，如果初始治療為減少免疫抑制，則應換用利妥昔單抗或免疫化療治療；如果初始治療為利妥昔單抗單藥治療，則應考慮免疫化療治療；如果初始治療為免疫化療，則參照BCEL-7選擇后續(xù)治療方案；有合適的臨床試驗建議參加臨床試驗；EBV特異性細胞毒性T細胞免疫治療（適用于由EBV驅(qū)動的疾病）。多形性PTLD（B細胞型）患者的治療原則系統(tǒng)性多形性PTLD（B細胞型）患者，如果有可能選擇減少免疫抑制，和/或利妥昔單抗或免疫化療。局限期多形性PTLD（B細胞型）患者，如果有可能選擇減少免疫抑制，和受累野放療（ISRT）±利妥昔單抗或手術(shù)±利妥昔單抗或利妥昔單抗單藥治療。對于治療后獲得CR的患者，PCR檢測EBV情況或觀察或繼續(xù)進行減少免疫抑制，或±利妥昔單抗維持治療（如果有可能），并監(jiān)測移植器官功能。對于獲得PR或PD的患者，免疫化療或臨床試驗或EBV特異性細胞毒性T細胞免疫治療（適用于由EBV驅(qū)動的疾病）。單形性PTLD(T細胞型)患者的治療原則對于單形性PTLD(T細胞型)患者除了減少免疫抑制外，沒有其他固定治療；可考慮多藥治療；自體造血干細胞移植可能不適用。經(jīng)典霍奇金淋巴瘤樣PTLD的治療原則對于經(jīng)典霍奇金淋巴瘤樣PTLD患者，治療原則及方案具體見霍奇金淋巴瘤NCCN指南。參考文獻NCCNGuidelinesVersion1.2021B-cellLymphomas.NCCN.org.大部分文字內(nèi)容轉(zhuǎn)自：良醫(yī)匯-腫瘤醫(yī)生APP”。?2022年08月01日
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劉芳副主任醫(yī)師 上海新道培血液病醫(yī)院 血液一科 注意：以下所提到的并發(fā)癥是指造血干細胞移植過程中可能出現(xiàn)的所有并發(fā)癥，每種并發(fā)癥發(fā)生均有一定概率，部分只是小概率事件，并不代表所有并發(fā)癥均會在你身上出現(xiàn)。一、預處理藥物毒性1.惡心嘔吐是最常見的副反應，幾乎所有病人都會有不同程度的惡心、嘔吐，醫(yī)生會事先為您使用止吐劑，惡心時可做深呼吸，以減少嘔吐次數(shù)。建議清淡易消化飲食?？沙掷m(xù)數(shù)天、數(shù)周、甚至數(shù)月。2.口腔疼痛預處理過程中放、化療及移植后使用的部分免疫抑制劑會使口腔黏膜變得非常脆弱，常引起黏膜炎。有時整個消化道都會受到刺激而疼痛，嚴重程度取決于治療方案及病人的反應。建議加強適當?shù)姆椒ㄗ晕沂冢簩⑹谒诳谇恢型Ａ?分鐘以上，對于預防潰瘍的發(fā)生及繼發(fā)感染有很大的幫助。3.腹瀉放化療可導致消化道粘膜損傷而導致腹瀉，嚴重者水樣瀉，可伴腹痛，腹脹等癥狀，若不合并感染一般可自行消失。建議清淡飲食，減輕消化道負擔。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一些藥物如白舒非等，可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用如癲癇發(fā)作，在用藥前醫(yī)生會給予藥物預防，一旦發(fā)生會給予藥物干預，一般不會留后遺癥。5.心臟毒性一些藥物如環(huán)磷酰胺，蒽環(huán)類抗腫瘤藥物等可能損傷心肌，對心功能減退或累積用藥較多的患者，可能誘發(fā)急性心功能衰竭，心律失常等。移植前進行心臟全面評估，合理選擇藥物，用藥過程中注意液體速度，出入量平衡，大多可以避免。6.發(fā)熱一些藥物如阿糖胞苷，抗人T細胞免疫球蛋白等輸入后會發(fā)生發(fā)熱反應，感染亦會產(chǎn)生發(fā)熱反應。7.出血性膀胱炎詳見后述。8.其他如乏力、脫發(fā)、口干、便秘等。二、造血干細胞回輸相關(guān)并發(fā)癥造血干細胞輸入過程與輸血相同，由于回輸速度較快且輸入的是異體的干細胞，輸入過程中可能出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、血壓心率改變。自體干細胞或臍帶血回輸時可能細胞冷凍保護劑二甲基亞砜可能產(chǎn)生血壓心率改變、頭痛、呼吸困難、腹痛、惡心嘔吐等不適，一般為一過性，部分需要藥物緩解癥狀?；剌敽罂赡艹霈F(xiàn)一過性尿色變成淡紅色，此為正?，F(xiàn)象，不必緊張?；剌斍搬t(yī)生會給予藥物預防相關(guān)反應。三、骨髓抑制期（低谷期）常見并發(fā)癥1.貧血表現(xiàn)為乏力、活動后心慌等，醫(yī)生會根據(jù)血紅蛋白水平預防性輸注紅細胞以減輕癥狀。2.感染中性粒細胞是各種病原菌感染的第一道防線，低谷期中性粒細胞缺乏，容易發(fā)生各種機會性感染，尤其是細菌及真菌感染。3.出血由于血小板減少，可能出現(xiàn)不同程度的出血，最常見的有皮膚出血點，口腔血泡、鼻腔出血、嚴重者可能出現(xiàn)深部臟器出血如消化道出血、腦出血等，醫(yī)生會根據(jù)血小板水平預防性輸注血小板進行預防。四、移植后早期常見并發(fā)癥（一）移植物抗宿主病（GVHD）由于供者與受者主要及次要組織相容性抗原差異，移植物中的淋巴細胞在宿主體內(nèi)增殖分化，對宿主靶器官造成免疫損害，產(chǎn)生的病變叫移植物抗宿主病，通俗又稱“排異”。GVHD最常見的受累器官為皮膚粘膜、肝臟、腸道。自體移植和同基因移植者則不會發(fā)生GVHD，異基因移植急性GVHD發(fā)生概率為20-60%，慢性GVHD發(fā)生率為50%左右，致死性GVHD發(fā)生率為5-20%。GVHD的發(fā)生率及死亡率取決于多種因素，如原發(fā)病類型、移植前原發(fā)病狀態(tài)、供受者HLA配型、年齡、預處理方案、預防方案等。1.移植物抗宿主病（GVHD）有三種形式：超急性GVHD：在干細胞植入過程中出現(xiàn)，多發(fā)生在移植后10天左右急性GVHD：多出現(xiàn)在移植后三個月內(nèi)慢性GVHD：多出現(xiàn)在移植三個月以后2.急性GVHD的常見臨床表現(xiàn)：皮疹：多發(fā)于手掌、足掌、面部、四肢，主要表現(xiàn)為丘疹，壓之褪色，可伴瘙癢，嚴重者可伴水泡及表皮脫落；肝臟：表現(xiàn)為食欲不振、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等；消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為胃痛、惡心嘔吐，腹瀉，嚴重者可出現(xiàn)消化道出血、腸穿孔等。3.慢性GVHD主要表現(xiàn)：皮膚粘膜：色素沉著、色素脫失、皮膚增厚、皮膚潰瘍，毛囊增粗，嚴重者皮膚質(zhì)地硬化甚至影響功能；毛發(fā)指甲：毛發(fā)稀薄、易斷裂、毛發(fā)變白，指甲棘狀突起，易脆裂等；粘膜：口腔及陰部粘膜多發(fā)潰瘍、粘膜白斑、紅斑、苔蘚樣變、粘膜萎縮、干燥等；眼睛：角膜結(jié)膜干燥、無淚、無菌性結(jié)膜炎以及持續(xù)性角膜上皮損害、角膜潰瘍等；肝臟：黃膽，白便，轉(zhuǎn)氨酶及轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高；肺部：胸悶氣短，干咳，肺氣腫，肺大泡，自發(fā)性氣胸，低氧血癥，呼吸困難等；肌肉關(guān)節(jié)：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性滑膜炎、關(guān)節(jié)攣縮，骨關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腔積液等；腎臟：水腫，高血壓，蛋白尿，血尿，慢性腎功能不全等；消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，慢性腹瀉，吸收功能障礙，營養(yǎng)不良等；全身表現(xiàn)：低熱，疲勞，體重下降，自身免疫性血細胞減少，免疫球蛋白缺乏等。以上時間界限并非絕對，可以出現(xiàn)復發(fā)型及遲發(fā)型急性GVHD（100天以后出現(xiàn)），也可以出現(xiàn)重疊型GVHD（兼有急性GVHD及慢性GVHD的特點）。輕度GVHD由于可伴隨移植物抗白血?。℅VL）效應，因此對控制原發(fā)病，預防復發(fā)有一定益處，但重癥GVHD則可能危及生命，一旦出現(xiàn)，則需要盡快治療。治療方式是加強免疫抑制，最常用的是免疫抑制劑，例如環(huán)孢菌素，激素，驍悉，以及各種單克隆抗體等，這些藥物可以抑制免疫系統(tǒng)減輕各器官的損害，但也增加了發(fā)生感染的機率。（二）感染是導致移植相關(guān)死亡的最常見并發(fā)癥之一，在造血未恢復前，病人造血系統(tǒng)處于衰竭狀態(tài)，粒細胞缺乏，造血恢復后，體內(nèi)免疫細胞及功能仍未恢復（細胞免疫水平的恢復需要6-24個月時間），因此移植后早期，尤其是3個月內(nèi)，易發(fā)生各種感染，常見的病原菌有細菌，真菌，病毒如巨細胞病毒，EB病毒，各類皰疹病毒，以及其他罕見病原菌。感染可累及各個臟器并表現(xiàn)為相應的癥狀，最常見的有肺部感染，消化道感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，皮膚軟組織感染，血流感染等。感染的臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：惡心嘔吐，腹痛腹瀉腹脹，便血，嚴重者可出現(xiàn)腸梗阻，腸穿孔，彌漫性腹膜炎等；神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛，嘔吐，抽搐，精神及意識障礙等；泌尿系統(tǒng)：尿頻，尿急，尿痛，血尿等；皮膚軟組織感染：皮膚軟組織包塊，化膿，潰爛等；血流感染：敗血癥，嚴重者至感染性休克預處理開始醫(yī)生會應用廣譜抗細菌、真菌及抗病毒藥物對常見病原菌進行預防，一旦發(fā)生突破性感染，則會更換成強效的抗菌藥物。由于一些病毒無特異有效抗病毒藥物，感染的清除完全依賴于機體免疫功能的恢復，因此容易病情反復。（三）一些特殊并發(fā)癥1.毛細血管滲漏綜合癥(CLS)是預處理放化療損傷血管內(nèi)皮，釋放炎性因子，毛細血管通透性增高所致的一系列臨床反應，表現(xiàn)為水腫，體重增加，多漿膜腔積液，嚴重者可導致高血壓，心功能不全，腎功能不全等，治療反應較好，死亡率較低。2.肝竇阻塞綜合癥（SOS），又名肝靜脈閉塞綜合癥（VOD）一般發(fā)生在移植后3周內(nèi)，多在1-2周，主要表現(xiàn)為肝脾腫大、肝區(qū)疼痛、體重增加、胸腹水、水腫、黃疸、肝功能異常，嚴重者可發(fā)展為肝性腦病，死亡率較高，發(fā)病率與原發(fā)病類型、預處理強度、既往肝病病史等有關(guān)。從預處理開始給予擴張微血管的藥物進行預防，大大降低了SOS的發(fā)生率及死亡率。3.間質(zhì)性肺炎多發(fā)生在移植后100天內(nèi)。臨床表現(xiàn)為干咳，呼吸困難，低氧血癥，影像學表現(xiàn)為廣泛的磨玻璃樣改變，病因與預處理藥物、病毒感染及免疫損傷等因素有關(guān)。部分對激素及免疫抑制劑效果好，部分尤其是病毒感染相關(guān)肺炎對藥物反應差，可能因進行性呼吸衰竭而死亡。4.血栓性微血管病變（TMA）表現(xiàn)為高血壓、水腫、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能不全、腹瀉、溶血性貧血、血小板減少，外周血可見紅細胞碎片，血乳酸脫氫酶明顯升高等。TMA發(fā)生與移植預處理損傷、免疫損傷、感染及移植后免疫抑制劑如環(huán)孢素或他克莫司有關(guān)，部分控制原發(fā)因素及停用相關(guān)藥物后好轉(zhuǎn)，部分則發(fā)生多器官損害甚至有生命危險。5.移植后淋巴系統(tǒng)增殖性疾病（PTLD）與EB病毒感染相關(guān)，常見的臨床表現(xiàn)是持續(xù)高熱，進行性血細胞減少，淋巴結(jié)腫大，EBV?DNA檢測陽性，流式細胞學檢測可見異常增殖的淋巴細胞，淋巴結(jié)活檢符合淋巴瘤病理特點。是一種進展迅速，病死率極高的早期并發(fā)癥。移植后避免過度免疫抑制，定期進行EBVDNA監(jiān)測，定期輸注免疫球蛋白提高免疫功能，CD20單克隆抗體進行搶先治療等可大大降低發(fā)生率及死亡率。6.出血性膀胱炎移植早期發(fā)生（2周內(nèi)）的血性膀胱炎多和藥物有關(guān)，預處理藥物如環(huán)磷酰胺，白舒非均可導致出血性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，嚴重者可出現(xiàn)小便中血凝塊甚至尿路梗阻。而遲發(fā)型（2周后發(fā)生）的出血性膀胱炎常與病毒感染及免疫損傷有關(guān)。膀胱炎的發(fā)生與預處理用藥及免疫抑制強度等有關(guān)預后良好，一般可自行恢復。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥移植后感染、藥物損傷、TMA、免疫損傷、原發(fā)病中樞浸潤等均可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭暈頭痛、嘔吐、頑固性高血壓、抽搐、麻木、肢體感覺及運動障礙、認知障礙、精神及神志異常等，部分預后良好，部分則導致不可逆損傷甚至危及生命。五、移植后遠期并發(fā)癥1.慢性GVHD影響生活質(zhì)量（詳見上文慢性GVHD），或長期服用免疫抑制劑導致反復感染。2.內(nèi)分泌系統(tǒng)受影響可能甲狀腺功能低下、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高脂血癥所致股骨頭壞死、性激素水平下降，尤其是女性患者，清髓移植后大部分會停經(jīng)，失去生育功能。3.二次腫瘤發(fā)生的概率增加由于移植前大劑量放化療可能導致DNA損傷，加上移植后處于長期免疫功能低下狀態(tài)，因此移植后患者發(fā)生腫瘤的概率要高于普通人群（10年累及發(fā)生率2%-6%），建議定期進行身體檢查，若有異常情況及時就醫(yī)。4.視力問題慢性GVHD相關(guān)干眼癥導致角膜結(jié)膜炎，預處理放療及化療導致白內(nèi)障，均會導致視力損傷。5.外觀變化因藥物或GVHD因素，可能會出現(xiàn)皮膚顏色改變，色素沉著，色素脫失，頭發(fā)稀疏，浮腫，多毛，頭發(fā)變白，卷曲等。六、原發(fā)病復發(fā)雖然造血干細胞移植是根治一些血液系統(tǒng)惡性腫瘤的唯一方法，但并非所有疾病均可根治，仍有部分患者移植后會出現(xiàn)原發(fā)病復發(fā)。復發(fā)的概率取決于原發(fā)病的類型、危險程度，移植前疾病的緩解狀態(tài)、移植類型、移植方案，移植后免疫抑制的強度等。移植后通過對原發(fā)病進行密切監(jiān)測，高危及早期復發(fā)患者積極采取措施預防，可降低復發(fā)風險。2022年07月09日3213
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 血液科 1.巨細胞病毒再激活巨細胞病毒（CMV）再激活在移植后患者很常見，通常在移植后的100天內(nèi)，需要每周查巨細胞病毒定量，如果高于500拷貝/ml,則把檢測頻率由一周一次，改為一周兩次，并開始用更昔洛韋搶先治療，避免發(fā)生巨細胞病毒病。大多數(shù)患者通過更昔洛韋的治療，可以避免發(fā)生巨細胞病毒病。2. 出血性膀胱炎 通常發(fā)生在移植后的第2個月，大多數(shù)患者是由于潛伏在體內(nèi)的多瘤病毒BK或JC病毒再激活導致。表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿，通常查尿的BK或JC 病毒定量大于10^7拷貝/ml。出血性膀胱炎通常為自限性，待患者免疫力改善后，癥狀可緩解。如果出現(xiàn)肉眼血尿伴血凝塊，需要插尿管進行持續(xù)膀胱沖洗，避免血凝塊堵塞尿道，引起急性尿道梗阻。3. 急性移植物抗宿主病 典型表現(xiàn)為皮疹、腹痛腹瀉、肝功能異常，患者注意觀察有無皮疹以及大便次數(shù)和性狀，及時向醫(yī)生反饋，特別是半相合患者，必須第一時間和醫(yī)生聯(lián)系。急性移植物抗宿主病的一線治療是糖皮質(zhì)激素，如無效，應該及時選擇二線治療，二線治療包括舒萊、間充質(zhì)干細胞、蘆可替尼等。4. 肺部真菌感染 患者移植后免疫力低下，容易發(fā)生特殊病原體感染。通常建議半相合患者在移植后采用泊沙康唑進行真菌預防，特別是伴隨急性移植物抗宿主病的患者，使用了糖皮質(zhì)激素，更是需要進行真菌預防。5. 卡氏肺孢子肺炎 移植患者免疫力低下，當CD4+T細胞數(shù)量在200以下時，容易發(fā)生卡氏肺孢子肺炎。復方磺胺/甲噁唑是預防卡氏肺孢子肺炎的特效藥，在血象穩(wěn)定的時候，建議常規(guī)預防，直到CD4+T細胞大于200。2020年12月11日6014
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宋獻民主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 血液科 在決定進行造血干細胞移植前，患者及其家屬應了解以下因素。 什么是造血干細胞移植？ 通過大劑量放化療預處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤或異常細胞，再將自體或異體造血干細胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫系統(tǒng)。 有哪些適應癥？ 造血干細胞移植迄今仍然是一種高風險治療方法，目前主要用于惡性血液系統(tǒng)疾病的治療，也適用于非惡性疾病和非血液系統(tǒng)疾病，如重癥難治性自身免疫性疾病和實體瘤等。 1、血液系統(tǒng)腫瘤：急性白血病、慢性粒細胞白血病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等。 2、血液系統(tǒng)非惡性腫瘤、再生障礙性貧血、范可尼貧血、地中海貧血、鐮狀細胞貧血、骨髓纖維化、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。 3、免疫性疾病：重癥聯(lián)合免疫缺陷癥、嚴重自身免疫免疫性疾病等。 如何選擇移植中心？ 1、經(jīng)驗豐富，信譽良好的移植中心，并且所在醫(yī)院為科室門類齊全的綜合性大醫(yī)院較好，一旦發(fā)生各種并發(fā)癥，醫(yī)護人員能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理，提高移植成功率。 2、選擇在醫(yī)院附近安排住宿，便于家屬照顧病人的生活，以及往返醫(yī)院的檢查和治療。 3、整體治療費用控制情況如何？外地患者還需要提前辦理好異地醫(yī)保結(jié)算。 4. 如果接受非血緣移植，還應打聽中心是否是中華骨髓庫備案的采集醫(yī)院和移植醫(yī)院。 關(guān)于移植費用 自體造血干細胞移植：住院費用一般在 10~15萬元左右 同胞 HLA 相合異基因移植：首次住院費用一般在20~30 萬元左右 非血緣異基因移植和單倍體移植：首次住院費用一般在 20~40萬元左右 臍血造血干細胞移植：費用約需 30~40萬元左右 造血干細胞移植類型 1、同基因造血干細胞移植：同卵雙生的一方作為造血干細胞供者移植給另一方，由于基因型完全相同，稱為同基因移植。 2、異基因造血干細胞移植：采用他人的（非同卵雙生）健康造血干細胞進行的移植叫做異基因造血干細胞移植。如果供體與患者有親屬關(guān)系,稱為親緣供體移植;如果由非親屬供體提供,則稱為非血緣供體移植。 3、臍血造血干細胞移植：新生兒臍帶血中也富含造血干細胞,利用新生兒的臍帶血也可以進行造血干細胞移植。但因其所含造血干細胞的數(shù)量較少,目前臍血移植更多用于兒童。采集臍血對胎兒和母親都沒有影響,是變廢為寶。 4、自體造血干細胞移植：自體移植時,先將患者自身正常的造血干細胞采集并凍存起來,因為化療和放療在破壞體內(nèi)病變細胞的同時也破壞了大量正常的造血干細胞。然后，在大劑量放化療后，將這部分細胞通過外周血管如同輸血一樣回輸給患者。 造血干細胞移植主要方法 有兩種主要方法，目前多用第二種。 1、抽取骨髓造血干細胞：捐獻者作全麻或局麻，從捐獻者骨盆的骨髓腔中抽取骨髓血。 2、外周血中采集干細胞：給捐獻者皮下注射動員劑，利用血細胞分離機進行血液成分單采術(shù)，從捐獻者外周血中采集造血干細胞。 影響異基因移植成功率的因素 一般要經(jīng)過四大關(guān)口：分別是移植前化療關(guān)、移植關(guān)、感染關(guān)和移植后排異關(guān)。只有依次順利通過以上這四關(guān)，并定期做骨髓的微小殘留病灶、供受體嵌合率等相關(guān)檢查，骨髓、血象及重要臟器檢查正常，才算真正成功。導致移植失敗的主要原因是：復發(fā)、排斥反應和感染。有些患者在移植出艙后復發(fā)，與患者疾病類型和移植時疾病狀態(tài)、機體臟器功能、自身免疫反應、移植過程的并發(fā)癥及供髓者與患者的基因位點匹配相符率、移植醫(yī)院的綜合水平都有關(guān)系。 異基因造血干細胞移植過程中的幾個階段均是移植是否成功的關(guān)鍵： 1、移植前的準備階段：移植前患者的疾病類型和移植時機的選擇，如急性白血病實施異基因造血干細胞移植，最好于首次完全緩解或復發(fā)早期；淋巴母細胞淋巴瘤，最好在首次完全緩解后。 2、預處理階段：造血干細胞移植前，患者需要接受一個療程的大劑量化療和(或)放療，在此期間白細胞也迅速下降至幾乎為0，需住在無菌層流病房內(nèi)，室內(nèi)的空氣均要經(jīng)過濾去除其中的微生物及其他顆粒后才能被輸入，進入潔凈室的人員需要穿戴無菌隔離衣、帽、鞋、口罩、手套。患者需要每日保證鼻腔、口腔、肛周及其它全身皮膚的潔凈衛(wèi)生。 3、供者干細胞的動員、采集：正常情況下，外周血含造血干細胞比例較低，因此，為采集到足夠量的造血干細胞，需應用細胞因子將骨髓中的造血干細胞動員至外周血中。在細胞因子應用后第五天，外周血造血干祖細胞含量達最高峰。造血干細胞動員及采集的數(shù)量也直接影響到患者造血恢復及移植的成功。 4、移植階段：將供者的造血干細胞經(jīng)靜脈回輸給受者，這一過程如同輸血一樣，但由于部分供者與患者的血型不合，即使采集干細胞過程中已盡可能的減少紅細胞，但仍不可避免的有少部分紅細胞殘留，故部分患者會出現(xiàn)血型不合溶血反應，但大部分經(jīng)過處理可安全的完成干細胞回輸。 4、移植后早期：造血干細胞在受者體內(nèi)植活，血細胞恢復至較安全水平的這一段時間，這段時間患者處于骨髓抑制期，中性粒細胞、紅細胞、血小板都處于較低水平，因此這一時期也成為極期，患者容易并發(fā)感染、出血等并發(fā)癥，積極的防治感染及紅細胞、血小板等血制品的輸注能讓患者更加安全的度過這一危險期。 5、移植后中期：供者造血干細胞在受者體內(nèi)植活后，受者在普通病房的觀察期。在這段期間內(nèi)，主要觀察或處理移植后的并發(fā)癥，如受者一般情況好，無嚴重并發(fā)癥可出院，部分患者可出現(xiàn)急性移植物抗宿主病，俗稱“排異反應”，如皮疹、腹瀉、黃疸等，嚴重的移植物抗宿主病可能致命，因此積極防治aGVHD也是干細胞移植成功的關(guān)鍵。 6、移植后后期：患者出院后定期門診隨訪至移植后半年左右，若情況平穩(wěn)可回當?shù)?，以后?~2個月復查至移植后2年，以后每3個月復查1次至移植后5年。這期間主要可能出現(xiàn)的問題是移植后復發(fā)、慢性移植物抗宿主病、感染等，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預可以提高移植成功率。移植后定期隨訪是保證移植成功的關(guān)鍵之一。 患者的心理準備 面對移植時，如同面對人生中最重要的事一樣，心理狀態(tài)很重要。在這段時間，病人可能對移植感到害怕、無助，被大量醫(yī)學術(shù)語弄昏了頭；可能因為得病而感到焦慮、自憐自責，甚而憤怒，認為身體背叛了自己，嫉妒那些健康的人；病人的情緒波動很大，常常在希望與恐懼中掙扎；還可能出現(xiàn)拒絕接受現(xiàn)實，對未來感到一片茫然，這些都是正常的反應，請了解并善待自己，畢竟病人面對的是從未經(jīng)歷過的最艱難的選擇。可以把移植看作生命的一次全新開始，是帶來希望與安慰的一次挑戰(zhàn)。 移植后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 1、原發(fā)病復發(fā) 復發(fā)的原因主要是與移植時體內(nèi)殘留的白血病或血液腫瘤細胞較多，移植后移植物抗白血病/腫瘤作用不強有關(guān)。 2、急性和慢性移植物抗宿主病 移植物抗宿主病，俗稱排斥反應，是在供者來源的免疫細胞攻擊患者正常組織器官的全身性免疫性炎癥反應。急性移植物抗宿主病，俗稱急性排斥反應，一般在移植后100內(nèi)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮疹、腹瀉和黃疸。慢性移植物抗宿主病，俗稱慢性排斥反應，一般在移植后100天后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為受累器官的纖維化和萎縮，常與自身免疫性疾病的表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為硬皮病、干燥綜合征、慢性腹瀉、慢性肝病、肺纖維化等。 3、感染 移植后由于免疫功能低下，發(fā)生各種細菌、真菌、病毒等感染的幾率比健康人高，因此，一旦有感染征象，要及時去醫(yī)院就診。 4、對性發(fā)育與生育的影響 青春期前做移植，無論男女均影響發(fā)育，青春期延遲，女孩可發(fā)生原發(fā)性卵巢功能衰竭，可能需要性激素類藥物進行周期替代治療。成年男性移植后，大部分呈無精子狀態(tài)，少數(shù)也可以逐漸恢復產(chǎn)生精子。全身照射和一些化療方案會使大多數(shù)人不育，但也有少數(shù)人保留了生育能力。如果希望移植后生育孩子，在移植前，男性可以凍存精子，女性凍存卵細胞。2020年07月04日9435
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李肅副主任醫(yī)師 上海力泉醫(yī)院 血液科 小余是一位28歲男性患者，診斷為“T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病”，接受半相合異基因造血干細胞移植后2月余，因反復惡心嘔吐癥狀來到上海閘新醫(yī)院檢查，在他血液檢查中發(fā)現(xiàn)巨細胞病毒DNA陽性，而進一步的胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)他的雙肺可見多發(fā)磨玻璃樣小結(jié)節(jié)影，雖然他沒有明顯的發(fā)熱、咳嗽等典型的肺炎癥狀，我們還是為他安排了氣管鏡肺泡灌洗術(shù)檢查，從患者的肺泡灌洗液樣本中檢出巨細胞病毒特異性序列數(shù)539條，最終明確了巨細胞病毒肺炎的診斷。2020.1.16氣管鏡肺泡灌洗液IDseqTM病原宏基因組學檢測報告由于巨細胞病毒肺炎的早期診斷，我們及時給患者應用更昔洛韋的抗病毒治療，同時結(jié)合丙種球蛋白輸注提升免疫力，并給予臍帶間充質(zhì)干細胞5u/周，連續(xù)4周輸注，調(diào)節(jié)免疫，減輕炎癥因子所致的免疫肺損傷?；颊?周后影像學明顯改善，磨玻璃影大部分吸收好轉(zhuǎn)，沒有遺留明顯的肺纖維化，同時血液檢測巨細胞病毒核酸DNA也轉(zhuǎn)陰性，3周后患者口服更昔洛韋序貫治療，順利出院。2020.1.16患者剛?cè)朐盒行夭緾T檢查顯示2020.3.9患者治療后行胸部CT檢查顯示巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）屬于人皰疹病毒β亞型，是一種雙鏈DNA病毒，在50%~90%正常成人中以潛伏感染的形式存在。但在異基因造血干細胞移植后患者由于CMV特異性T淋巴細胞缺乏和免疫抑制劑的使用，導致潛伏的巨細胞病毒在CMV血清學陽性的患者中再激活。異基因造血干細胞移植后巨細胞病毒再激活發(fā)生率高達10%-60%，部分患者可能累及肺、胃腸道、視網(wǎng)膜以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官。其中，巨細胞病毒肺炎的發(fā)病率在4%左右，死亡率高達30-50%。胸悶、氣促以及影像學檢查表現(xiàn)為彌漫分布的磨玻璃影和多發(fā)小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)影等間質(zhì)性改變是CMV肺炎的重要特征，而病原學檢測成為診斷的核心。采用聚合酶鏈反應（PCR）檢測灌洗液中巨細胞病毒DNA拷貝數(shù)對CMV肺炎診斷的靈敏感高，特異性好。我們中心在既往的研究中發(fā)現(xiàn)，接近半數(shù)移植后巨細胞病毒肺炎患者臨床癥狀不典型，甚至無癥狀的時候已經(jīng)出現(xiàn)早期的影像學改變。而且，我們也發(fā)現(xiàn)，在23.5%的CMV肺炎患者中，發(fā)病時血漿CMV-DNA檢測為陰性，提示血漿CMV-DNA 低拷貝數(shù)或者陰性，不能排除CMV肺炎，氣管鏡肺泡灌洗術(shù)檢查對診斷CMV肺炎更加可靠。由于CMV肺炎致死率很高，及時應用有效的抗病毒藥物更昔洛韋或膦甲酸鈉能夠改善預后生存，患者一旦進展至呼吸衰竭，需要機械通氣治療往往預示預后不良，而且，接近1/3的病毒性肺炎往往合并下呼吸道病原體感染，混合感染也是導致死亡的危險因素之一?？傊趩伪扼w移植日益成為主流的今天，CMV肺炎由于其高死亡率而需要引起高度重視。以肺泡灌洗液PCR為核心的分子生物學檢測手段結(jié)合影像學和臨床表現(xiàn)有助于早期臨床診斷CMV肺炎，并指導臨床盡早開展病因?qū)W精準治療，有助于降低CMV肺炎患者死亡率。2020年05月21日4897
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 血液科 造血干細胞移植后的前兩個月，有些患者會出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，甚至出現(xiàn)肉眼血尿的情況，那如果出現(xiàn)這些情況大家不要驚慌，這個是非常常見的一些并發(fā)癥。 啊，我們會給患者去做尿常規(guī)和尿里面的一些病毒檢測啊，通常來講的話呢，很大的可能性，這個是由一種多瘤病毒引起的出血性膀胱炎。 啊，那治療上面的話呢，主要是以增強免疫力，可以經(jīng)濟好的患者可以用一些丙球沖擊那么一般情況下呢，我們會給予對癥支持治療等患者的免疫力恢復以后呢，他這些癥狀會逐漸的好轉(zhuǎn)。 啊，那什么時候需要積極的干預呢，呃，如果出現(xiàn)了肉眼血尿，并且伴有血凝塊，我們擔心會造成尿路梗阻的時候會給患者去進行一個呃，三腔的尿管的插入并且做持續(xù)的膀胱沖洗，避免這個血凝塊堵塞，引起一個急性的尿路的梗阻，那么經(jīng)過這些治療呢，呃，大部分的90%以上的患者呢，是可以逐漸的好好轉(zhuǎn)得到一個治愈。2020年04月10日2866
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 血液科 慢性疾卑屈地如何診斷和治療慢排通常發(fā)生在移植的100天以后臨床表現(xiàn)是多種多樣，常見的有口腔潰瘍，皮疹，肝功能異常，眼干等等，那如果出現(xiàn)了一些癥狀的話，一定要及時就診醫(yī)生呢，會給予一個綜合的評估，根據(jù)曼牌的一個量表去給一個診斷到底是輕度中度還是重度的，輕度的慢排有助于減少疾病的復發(fā)，一般不需要太積極干預，而中重度的曼牌是需要系統(tǒng)性的治療一線治療藥物仍然是糖皮的激素加環(huán)孢素皮膚和眼部的曼牌可以加上軟膏和眼藥水曼牌的療效，評估需要較長的時間，這個需要有耐心，通常我們是需要兩到三個月的時間來評估療效。 嗯。2020年03月15日992
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 血液科 慢性移植物抗宿主病（GVHD）通常發(fā)生在移植100天以后。臨床表現(xiàn)多樣，常見的有口腔潰瘍、皮疹、肝功能異常、眼干等等。如果出現(xiàn)異常情況，要及時就診，醫(yī)生會進行綜合評估，診斷為輕度、中度還是重度。輕度的慢排是有助于減少疾病復發(fā)，一般不需要太積極干預。中、重度的慢排需要系統(tǒng)性治療，一線治療藥物仍然是糖皮質(zhì)激素加環(huán)孢素。皮膚和眼部慢排可以加上軟膏和眼藥水。慢性排異的療效評估需要較長的時間，初始治療2周有進展，6-8周無改善，考慮激素耐藥，需要更換二線藥物。二線藥物更換后，4周有進展，8-12周無改善，再更換藥物。有慢排的患者，建議每3個月進行一次全面評估。2020年03月15日3101
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