腫瘤介入

隨著低劑量胸部CT在體檢中的普及，加之新冠疫情篩查，肺小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯增高。很大一部分患者四處就診，反復(fù)檢查確認(rèn)，承受很大的經(jīng)濟(jì)及心理上壓力。肺小結(jié)節(jié)中磨玻璃結(jié)節(jié)占有很高比例，研究報(bào)道肺內(nèi)持續(xù)存在的亞實(shí)性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)）惡性率高達(dá)70%，但這類病變基本上呈惰性生長(zhǎng)，并且極少發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以往肺部磨玻璃結(jié)節(jié)根治以手術(shù)切除為主，但手術(shù)切除會(huì)同時(shí)切除周圍一部分正常肺組織，使患者肺功能部分受損，加之術(shù)后各種并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量，尤其對(duì)老年心肺功能差或者有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)用受限；此外，目前臨床中雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者也日漸增多。由于病灶多且分散，部分患者無法切除所有病變。近些年消融治療作為一種微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)治療的有效手段。國(guó)外NCCN指南及國(guó)內(nèi)消融治療肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)）專家共識(shí)為消融治療肺部磨玻璃結(jié)節(jié)提供依據(jù)。這其中“氬氦刀”冷凍消融治療，具有術(shù)中患者耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、副作用小及可多次治療等優(yōu)點(diǎn)，在肺部磨玻璃結(jié)節(jié)消融中使用越來越廣。消融治療是利用物理學(xué)原理，通過高溫或超低溫來破壞腫瘤組織，達(dá)到治療腫瘤的目的。消融包括熱消融（射頻消融、微波消融）和冷消融（氬氦刀），在CT引導(dǎo)下將穿刺針植入到腫瘤組織內(nèi)，通過穿刺針引入高溫或超低溫，使有效治療范圍內(nèi)的腫瘤組織溫度達(dá)到60℃～100℃（熱消融）或零下130℃～零下150℃（冷消融），使腫瘤及周圍脈管組織發(fā)生凝固性壞死。消融治療后滅活的腫瘤組織產(chǎn)生的抗原還可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性的免疫反應(yīng)，發(fā)揮全身抗腫瘤的作用。消融的“錨定”技術(shù)為消融和術(shù)中同步活檢提供保障，當(dāng)消融針（冷消融為例）穿刺到達(dá)病灶后，先利用低溫固定住病灶，防止穿刺取活檢時(shí)產(chǎn)生氣胸，同時(shí)及時(shí)的冷凍病灶還能防止咯血的發(fā)生。自2021年來我科開展消融肺部腫瘤已超過150余例，患者術(shù)中咳血及術(shù)后氣胸發(fā)生率低，術(shù)后隨訪復(fù)查效果好。在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，消融作為一種微創(chuàng)手術(shù)，為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者提供幫助，也讓更多患者活得更有質(zhì)量、更有尊嚴(yán)。78歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺持續(xù)存在多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，左肺下葉混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺下葉混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，消融術(shù)中穿刺病理為浸潤(rùn)性腺癌，部分呈附壁樣生長(zhǎng)型；給予氬氦刀冷凍消融，消融術(shù)后10個(gè)月隨訪病灶消失，局部呈慢性索條，呈機(jī)化性肺炎表現(xiàn)。附：CT引導(dǎo)下消融治療肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的適應(yīng)征（1）早期持續(xù)存在3個(gè)月以上的磨玻璃結(jié)節(jié)，病變最大徑≤3cm，因高齡或基礎(chǔ)疾病不適合行外科手術(shù)切除者或不愿行外科手術(shù)切除的磨玻璃結(jié)節(jié)。（2）持續(xù)存在3個(gè)月以上的多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)，病灶最大徑≤3cm，外科手術(shù)無法完全切除或手術(shù)后殘留未切除或新發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)。出診科室：醫(yī)技-放射診斷科-肺結(jié)節(jié)CT微創(chuàng)診療出診醫(yī)師：黃振國(guó)主任醫(yī)師；孫宏亮副主任醫(yī)師出診時(shí)間：每周三上午出診地點(diǎn)：放射診斷科CT室

微創(chuàng)消融治療的特點(diǎn)是安全性高、并發(fā)癥少、適應(yīng)癥廣。那么，到底哪些肺結(jié)節(jié)患者適合做微創(chuàng)消融呢？什么樣的肺部結(jié)節(jié)可以做消融治療呢？目前，通過CT篩查出的肺結(jié)節(jié)90%以上都是良性的，良性肺結(jié)節(jié)一般不推薦做消融治療。如若肺結(jié)節(jié)明顯懷疑惡性，可同步進(jìn)行活檢和消融治療。此外，對(duì)一些術(shù)后新發(fā)、多原發(fā)，病理或者影像學(xué)隨訪等高度懷疑的惡性肺結(jié)節(jié)，在醫(yī)患雙方充分溝通后，在患者不耐受或不愿意手術(shù)的情況下，在簽署知情同意書情況下，可以考慮接受消融治療。根據(jù)消融治療的目的，消融治療還可以分根治性消融和姑息性消融兩種。總的來說，根治性消融適合于早期肺癌患者，可以達(dá)到局部根治的效果。而對(duì)于中晚期肺癌，則適合姑息性消融，能夠幫助患者減輕腫瘤負(fù)荷，克服耐藥，改善生活質(zhì)量，起到聯(lián)合治療的目的。

隨著大眾健康意識(shí)的提高和CT檢查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率也日益提高。很多患者朋友在選擇治療方式時(shí)，發(fā)現(xiàn)除了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，微創(chuàng)消融治療也是一個(gè)很好的選擇。那么，到底什么是肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)消融治療？和外科手術(shù)治療有什么區(qū)別呢？今天我們來深入聊一聊。1.?肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)消融治療是什么？腫瘤消融治療是在各種影像技術(shù)的引導(dǎo)下，用一根針，將不同手段產(chǎn)生的熱能、超低溫傳遞至腫瘤組織內(nèi)，把腫瘤在原位直接滅活。而肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)消融治療就是用上面的方法根除或徹底破壞肺內(nèi)的結(jié)節(jié)病灶。這時(shí)，很多患者可能會(huì)有疑惑，外科手術(shù)是用刀，消融治療用的是一根針。這根針要怎么從體外到達(dá)肺部病灶位置？目前臨床上開展比較多的有兩種途徑。如上圖所示，最上面的是從里面走的，專業(yè)上叫經(jīng)支氣管消融；下面一種是從外面往里的，即經(jīng)胸壁消融。臨床上，需要針對(duì)病灶的具體位置選擇適合的消融途徑。如果把人體的肺比喻成一棵倒置的枝繁葉茂的大樹。如果肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)在靠近里面的樹梢上，靠近中央的位置，和支氣管有關(guān)聯(lián)的就選擇經(jīng)支氣管途徑比較好。如果結(jié)節(jié)貼近胸膜，從里往外走就繞遠(yuǎn)了，這時(shí)選擇經(jīng)胸壁的為宜。2.微創(chuàng)消融治療和外科手術(shù)的區(qū)別是什么？消融治療是一種局部微創(chuàng)治療手段，可能很多人疑惑，這兩者到底有什么區(qū)別呢？消融治療跟外科手術(shù)最大的區(qū)別是“腫瘤還在”。外科手術(shù)是將腫瘤摘除。而消融治療是把腫瘤在原位直接滅活，腫瘤還在，但已經(jīng)不具備任何活性，無法發(fā)揮任何作用了。因此，相比起外科手術(shù)的直接切除，消融不會(huì)影響正常的肺功能?？傊?，一句話概括，消融治療的優(yōu)勢(shì)，就是安全、有效、微創(chuàng)。目前，微創(chuàng)消融治療已廣泛應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的治療。若大家有治療的需求，建議要根據(jù)自身的實(shí)際狀況，到醫(yī)院放射科咨詢專業(yè)醫(yī)生。

王大媽今年82歲，患有糖尿病、高血壓、慢阻肺等多種慢性病，最近又被發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有一個(gè)2厘米的結(jié)節(jié)，高度懷疑是肺癌。醫(yī)生在仔細(xì)評(píng)估了她的病情以后，認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，建議做肺結(jié)節(jié)消融治療。目前對(duì)于高危肺結(jié)節(jié)，肺葉或亞肺葉切除術(shù)仍然是首選和主要的治療手段。對(duì)于早期肺腺癌，手術(shù)切除可以取得根治性效果，但由于王大媽年齡過高，且基礎(chǔ)疾病較多，肺功能不全，已經(jīng)無法耐受全麻和肺切除手術(shù)，因此建議王大媽進(jìn)行肺結(jié)節(jié)消融治療。肺結(jié)節(jié)消融手術(shù)是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行的，該手術(shù)不需要采取全身麻醉，且能夠保留完整肺功能，對(duì)于早期腫瘤可以達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。近年來，消融治療肺結(jié)節(jié)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效明確、適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)應(yīng)用于早期肺癌的治療，尤其為年老體弱、術(shù)后新發(fā)病灶、肺內(nèi)多發(fā)病灶及不愿手術(shù)的病人提供了合適的干預(yù)方式。目前用于肺結(jié)節(jié)消融治療的方式主要包括射頻消融、微波消融和冷凍消融。射頻消融主要是通過電極針將電能轉(zhuǎn)換為熱能，引起腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性和凝固性壞死，并凝固腫瘤周圍的血管和淋巴組織防止其轉(zhuǎn)移。射頻消融最早用于治療手術(shù)無法切除的肝癌和轉(zhuǎn)移癌，近年來被用于肺腫瘤治療，并取得了良好的效果。但射頻消融的范圍及溫度容易受周圍血管和氣道熱沉積效應(yīng)的影響，病灶可能消融不完全，消融溫度也不易控制。通常，消融范圍要大于病灶邊界0.5cm消融完全的幾率較高。對(duì)于較大的病灶（2-3cm），射頻消融的不完全消融率和復(fù)發(fā)率較高。微波消融與射頻消融作用原理類似，它通過施加微波電磁場(chǎng)，使腫瘤組織內(nèi)的極性分子高速運(yùn)動(dòng)，分子之間相互碰撞摩擦，將動(dòng)能轉(zhuǎn)化為熱能，當(dāng)局部溫度達(dá)到60～150℃，引起腫瘤細(xì)胞的凝固性壞死。由于微波消融受血液灌注的影響較小，因此可以用于治療大血管附近的磨玻璃結(jié)節(jié)。微波消融具有消融溫度高，范圍大，時(shí)間短，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)正常肺組織的損害也較小。但和射頻消融一樣，如果腫瘤太大且形狀不規(guī)則的話，很難完全殺死腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留。冷凍消融是通過高壓氬氣迅速降低探針和周圍組織的溫度，將癌組織快速降溫至?-160℃以下，在探針周圍形成一個(gè)局部的冰球，極端的低溫引起癌細(xì)胞脫水和破裂，氦氣再使組織快速?gòu)?fù)溫至?20-40℃。被冷凍消融破壞的腫瘤細(xì)胞，保留了腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，可以激發(fā)機(jī)體的腫瘤免疫反應(yīng)。冷凍消融相比現(xiàn)有的熱消融技術(shù)，治療較大腫瘤的能力更強(qiáng)，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用。上述三種消融技術(shù)在治療磨玻璃結(jié)節(jié)方面均有應(yīng)用，但由于肺臟和磨玻璃結(jié)節(jié)具有相對(duì)特殊的組織結(jié)構(gòu)，微波消融的熱輻射在肺內(nèi)有更高的對(duì)流性和更低的熱沉降效應(yīng)，因此微波消融對(duì)治療磨玻璃結(jié)節(jié)具有一定的優(yōu)勢(shì)，具體治療方式的選擇和細(xì)節(jié)還需咨詢相關(guān)專家。

劉大姐愛笑，可能和她的職業(yè)有關(guān)。她是一名育嬰師，職業(yè)就是照顧小嬰兒寶寶，可能看多了小天使寶寶，她總是面帶笑容。雖然CT報(bào)告上磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷給她很大壓力，來到門診看到白衣天使??后，劉大姐還是習(xí)慣性的面帶笑容。不過連續(xù)的問題還是暴露了她的焦慮，李醫(yī)生，磨玻璃結(jié)節(jié)需要開刀嗎？要休息幾天？術(shù)后不能上班了？是不是沒辦法懷抱小嬰兒了？我還年輕，會(huì)有后遺癥嗎？我是不是明天就要手術(shù)？……李醫(yī)生耐心的回答了一些列的問題后，她長(zhǎng)舒了一口氣，面帶笑容的說，李醫(yī)生，謝謝你，我一定要做消融！李醫(yī)生也長(zhǎng)舒一口氣，在一番問題后還要保持微笑，也是一種體力活??，好在她一直微笑，我沒有太大壓力。言歸正傳，劉大姐的8mm的肺結(jié)節(jié)，性質(zhì)是部分實(shí)性磨玻璃，內(nèi)有血管征，密度偏高，影像屬于高危結(jié)節(jié)，需要積極處理。唯一的難題就是肋骨遮擋了消融針的進(jìn)針路線，不過這都不是問題，誰讓咱是江湖兵器排行第二的小李飛針呢！手術(shù)過程仍然一如既往的順利，在精準(zhǔn)的CT三維定位引導(dǎo)下，只穿刺一次，消融針準(zhǔn)確的到達(dá)磨玻璃結(jié)節(jié)的中心，小李飛針，肺磨玻璃結(jié)節(jié)消融術(shù)，就是這么精準(zhǔn)！術(shù)后劉大姐帶著她招牌式的微笑說，李醫(yī)生，真的不痛耶?，實(shí)在是太開心了！那么，我?guī)滋炜梢陨习?？上班后能抱孩子嗎？左手還是右手？可以吃辣嗎？我是湖南人。我要么多請(qǐng)幾天假？……等李醫(yī)生全部回答完畢，發(fā)現(xiàn)這些問題對(duì)我的考驗(yàn)超過了手術(shù)本身，是小李飛針老了么？還是劉大姐的微笑太溫柔？亦或是，對(duì)了，我應(yīng)該把術(shù)后注意事項(xiàng)給她，對(duì)著紙頭說，就輕松多了??肺結(jié)節(jié)消融，肺磨玻璃結(jié)節(jié)消融，精準(zhǔn)精確才會(huì)有完美的結(jié)果！不手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)消融，小李飛針一直在努力！最后要感謝患友的信任，感謝團(tuán)隊(duì)的支持，感謝科室和醫(yī)院的平臺(tái)，我們可以盡心盡力，為患友解除病痛煩擾！小李飛針，向著下個(gè)目標(biāo)??????……李明，博士，副主任醫(yī)師。上海市第十人民醫(yī)院中西醫(yī)肺結(jié)節(jié)中心，專家門診，門診5樓，周一下午，周四下午，周五上午。電話，021-66301250。附：小李飛針的由來，李醫(yī)生是一名呼吸科醫(yī)生，擅長(zhǎng)精準(zhǔn)定位，肺結(jié)節(jié)消融，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)消融。從剛畢業(yè)的時(shí)候李醫(yī)生就一直被叫小李，小李，小李，當(dāng)然也有人叫我老李，一直叫到了今天。雖然小李是一名呼吸內(nèi)科醫(yī)生，但是我們一直在不斷的思考，不斷的探索，怎么樣用最微創(chuàng)、損傷最小的辦法，解決肺結(jié)節(jié)患友的難題。慶幸的是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，我們掌握了肺結(jié)節(jié)消融的技術(shù)，經(jīng)過不斷的手術(shù)磨練，肺結(jié)節(jié)消融技術(shù)越來越成熟，肺結(jié)節(jié)消融針也越來越準(zhǔn)！因此常被打趣，小李，你這針越來越準(zhǔn)，跟小李飛刀似的，指哪打哪！????????????

我們介入過程中許多常用的耗材都不是直接采用cm或者mm規(guī)格的。了解常用的規(guī)格對(duì)于手術(shù)大有裨益。F（Fr，F(xiàn)rench）是導(dǎo)管或者鞘的尺寸（外周長(zhǎng)）單位。1F表示1mm的周長(zhǎng)。1F周長(zhǎng)對(duì)應(yīng)的管口直徑約為1mm/π=0.33mm。用于建立血管通道的鞘：通用鞘：6F、7F長(zhǎng)鞘（用于橈動(dòng)脈）：4F、5F、6F大鞘：14F用于懸掛靶血管的導(dǎo)管：5F導(dǎo)管：YS、Rh、獵人頭、豬尾、眼鏡蛇溶栓管：5FG（Gauge）是針頭外徑的單位。單位越大，外徑越小。常見規(guī)格及外徑1)14G，2.10mm2)15G，1.83mm3)16G，1.65mm4)17G，1.49mm5)18G，1.28mm6)19G，1.08mm7)20G，0.91mm8)21G，0.82mm9)22G，0.72mm常用的維京微波消融針：15G穿刺用鋼針：18G化學(xué)消融針：22G骨穿針:11G