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李瑩主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 徐婧 李瑩100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院【摘要】對(duì)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）后角膜擴(kuò)張的發(fā)病原因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。【關(guān)鍵詞】角膜擴(kuò)張 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù) 角膜膠原交聯(lián)角膜擴(kuò)張是準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）后最隱匿的并發(fā)癥，1998年Seiler等[1]首次報(bào)道了LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張（post LASIK keratectasia，PLK），也稱醫(yī)源性角膜擴(kuò)張（Iatrogenic keratectasia）。至2008年已有164例此病的報(bào)告，占所有準(zhǔn)分子屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張的95.9%[2]。2005年Binder等[3] 7位美國眼科協(xié)會(huì)（AAO）、國際屈光手術(shù)協(xié)會(huì)（ISRS）以及美國白內(nèi)障和屈光手術(shù)協(xié)會(huì)的專家達(dá)成共識(shí)，制定了PLK的治療和角膜地形圖分析策略。PLK一旦發(fā)生完全治愈十分困難，預(yù)后也有很大差異，甚至需要行角膜移植手術(shù)，因此，認(rèn)識(shí)LASIK術(shù)后角膜的生物力學(xué)改變、提高對(duì)PLK危險(xiǎn)因素的警惕、改進(jìn)治療策略就顯得尤為重要。1 發(fā)病率及病因?qū)W PLK出現(xiàn)角膜進(jìn)行性變陡、非炎癥性中央角膜變薄和膨隆擴(kuò)張，多數(shù)出現(xiàn)在下方，表現(xiàn)為術(shù)后近視度數(shù)及散光度數(shù)增加、裸眼視力持續(xù)減退，并常有最佳矯正視力下降[4]。實(shí)際發(fā)生率還不清楚，根據(jù)多屈光中心的估計(jì), LASI K后角膜膨隆的發(fā)生率大約在0.04% [4]到0.2% [5]之間，平均發(fā)病時(shí)間在術(shù)后15.3個(gè)月，50%病例出現(xiàn)在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)[2]，也有患者在術(shù)后1周內(nèi)[6-7]和數(shù)年后發(fā)病[8]。 角膜屈光手術(shù)后角膜的形狀、厚度、曲率和張力強(qiáng)度都發(fā)生改變，LASIK術(shù)后由于角膜瓣上的纖維失去了抵抗眼內(nèi)壓的作用，由于角膜張力強(qiáng)度減弱，彈性系數(shù)與圓錐角膜類似是正常角膜的1.6~2.5（平均2.1）倍，進(jìn)而發(fā)生角膜前凸擴(kuò)張。Erie 等[9]研究發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后角膜基質(zhì)層細(xì)胞密度降低，手術(shù)制作角膜瓣和切削基質(zhì)造成角膜生物力學(xué)改變、細(xì)胞因子和抗壞血酸鹽參與細(xì)胞凋亡，引起角膜基質(zhì)細(xì)胞丟失。但PLK患者不是消融區(qū)所在的中間層，而是前后10%的基質(zhì)細(xì)胞密度明顯降低，推測角膜細(xì)胞進(jìn)行了重新分布，而PLK與角膜細(xì)胞分布不均勻有關(guān)。2 危險(xiǎn)因素 PLK的危險(xiǎn)因素包括高度近視、剩余角膜基質(zhì)床厚度（residual stromal bed thickness，RSB）小于250μm、術(shù)前角膜厚度小、角膜地形圖異常，包括頓挫型圓錐角膜( forme fruste keratoconus , FFK)和透明角膜邊緣變性。這些因素之間互為變量，綜合導(dǎo)致PLK，尚沒有證據(jù)證明其中一項(xiàng)是發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有個(gè)別不具有以上危險(xiǎn)因素而發(fā)生PLK的病例，多為年齡小于30歲的年輕患者[2, 10]。2.1 角膜地形圖異常 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前角膜地形圖異常是發(fā)生PLE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Caster等[11]認(rèn)為不對(duì)稱下方陡峭和非對(duì)稱領(lǐng)結(jié)型角膜地形圖會(huì)增加PLK的風(fēng)險(xiǎn)。Rao等[12]報(bào)告了術(shù)前角膜前表面高度漂移大于40μm會(huì)明顯增加角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。Ambrosio等[13]研究發(fā)現(xiàn)大約1%的想要接受角膜屈光手術(shù)的患者因?yàn)楫惓５慕悄さ匦螆D被排除，包括圓錐角膜、可疑圓錐角膜和透明角膜邊緣變性。FFK角膜中央?yún)^(qū)K值大于47.2D，I-S值大于1.4D，表現(xiàn)為不對(duì)稱的蝴蝶結(jié)型，旁中心區(qū)比正常角膜更陡,具有穩(wěn)定的屈光度和角膜屈率, 也稱為不完全性圓錐角膜，雖然術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度 > 250μm還是發(fā)生 PLK，是LASIK手術(shù)的禁忌證。邊緣性角膜變性會(huì)提高PLE的風(fēng)險(xiǎn)[12, 14]。美國眼科協(xié)會(huì)和美國白內(nèi)障屈光手術(shù)協(xié)會(huì)基于廣泛的文獻(xiàn)研究建議具這種可疑角膜地形圖的患者不要進(jìn)行LASIK手術(shù)。2.2 剩余角膜基質(zhì)床厚度 LASIK術(shù)后角膜前后部基質(zhì)細(xì)胞密度減小[9]，而角膜瓣對(duì)于角膜抗張強(qiáng)度幾乎不起作用[15-16]，角膜組織減少和細(xì)胞密度下降破壞了角膜結(jié)構(gòu)的完整性。LASIK手術(shù)不可避免的減弱了角膜的厚度，最初PLK的2個(gè)病例[1]屈光度都大于10D，RSB小于250μm。Seiler等[1]推測當(dāng)角膜厚度從正常值525μm減少至250μm時(shí)可能引起角膜擴(kuò)張。目前較多觀點(diǎn)認(rèn)為 RBT應(yīng)該大于250μm，但也有RBT大于250μm而發(fā)生 PLK，RBT小于 250μm未發(fā)生 PLK的病例[17]?？赡芘c個(gè)體的遺傳易感性和角膜生物力學(xué)特性的個(gè)體差異等因素有關(guān)。Guirao等[18]就認(rèn)為角膜厚度小于500μm、高眼壓、低于彈性模型平均值的一半或者更低都可以引起醫(yī)源性角膜擴(kuò)張的發(fā)生，保持250μm以上的基質(zhì)床是不夠的。Kohnen [19]提出用角膜厚度的百分比（如角膜厚度的55%）計(jì)算RSB的最小值比250μm更安全, 更能體現(xiàn)不同個(gè)體間的差異。術(shù)中角膜瓣的制作也是一個(gè)很重要的因素。用角膜板層刀和飛秒激光切出的角膜瓣的實(shí)際厚度可能發(fā)生波動(dòng)[20-21]。Chen等[22]發(fā)現(xiàn)使用機(jī)械刀制作角膜瓣，約31%的眼實(shí)際切削深度和預(yù)測切削深度相差20%或以上。因而對(duì)于處于臨界值的病例，術(shù)中在角膜瓣制作之后超聲測量基質(zhì)厚度就顯得十分重要，可以防止因角膜瓣過厚造成的RSB過低。2.3術(shù)前屈光度和角膜厚度 Randleman等[4]發(fā)現(xiàn)PLK的病人近視度數(shù)更高、RSB明顯低于對(duì)照組。Pallikaris等[23]發(fā)現(xiàn)一些高度近視患者雖然RSB大于250μm但仍發(fā)生了PLK。推測高度近視患者由于術(shù)前屈光度較高, 需校正度數(shù)較大，切削量較多，致使RSB較薄，若術(shù)前角膜厚度比較小，則 RSB會(huì)更薄，而且深層基質(zhì)的生物機(jī)械性能弱于前段的基質(zhì)，更易發(fā)生 PLK。但也有不伴有其他危險(xiǎn)因素低度近視眼患者發(fā)生PLK的病例報(bào)告[8]。高度近視本身對(duì)于PLK的預(yù)測性不十分突出。一般認(rèn)為術(shù)前角膜厚度小于500μm和術(shù)前屈光度高使RSB小于250μm者均不適合做LASIK手術(shù)。3 預(yù)防 對(duì)于PLK最重要的是預(yù)防，這需要根據(jù)上述危險(xiǎn)因素應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，Schmack等[24]對(duì)眼庫中LASIK術(shù)后的角膜進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)角膜瓣與基質(zhì)床接觸面之間的生物力學(xué)強(qiáng)度僅為正常角膜基質(zhì)的2%，邊緣區(qū)為28%。當(dāng)患者有PLK的高危因素，特別是術(shù)前屈光度數(shù)高、角膜厚度薄、角膜地形圖異常的患者，應(yīng)當(dāng)采取除LASIK之外的屈光手術(shù)方式，包括表層準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)或有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)。有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)可以避免改變角膜的結(jié)構(gòu)，已有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于高度近視圓錐角膜患者的視力矯正取得良好的效果[25]。PLK最早期的改變表現(xiàn)為角膜后表面前凸,普通角膜地形圖只能檢測角膜前表面曲率, 不能顯示角膜后表面的變化, 而 OrbscanⅡ系統(tǒng)的應(yīng)用能夠較好的觀察近視患者手術(shù)前后角膜后表面形態(tài)的變化。Pentacam三維眼前節(jié)圖像分析系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)測量，可在角膜中心獲得更多的數(shù)據(jù)，可測量角膜前后表面地形圖和角膜厚度，測量結(jié)果更加準(zhǔn)確，突破了Orbscan II的局限性[26]。角膜相干斷層掃描技術(shù)（前節(jié)OCT）、動(dòng)態(tài)角膜成像技術(shù)和角膜遲滯測量（ocular response analyzer，ORA）技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)地形圖正常而角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的異常[26]7。4 治療PLK一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)治療，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。PLK治療方式多樣，包括降低眼壓、配戴硬性透氧性角膜接觸鏡 ( rigid gas permeable contact lens , RGP)、 角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)、角膜膠原交聯(lián)術(shù)和行角膜移植手術(shù)。有些患者如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予降眼壓藥治理，尚可恢復(fù)視力。Hiatt等[27]曾報(bào)道眼壓下降后角膜擴(kuò)張回退的病例，而在發(fā)病時(shí)間的角膜擴(kuò)張患者中降低眼壓眼壓并未取得療效，在發(fā)病早期一定時(shí)間窗內(nèi)，降低眼壓是有利的。降低眼壓對(duì)于PLK是否有效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。配戴RGP作為 PLK的首選治療方式，可用于疾病早期。是一種非侵入性治療，但有配戴不適、鏡片移位、角膜損害等并發(fā)癥。而且并不能阻止疾病的進(jìn)展。對(duì)于矯正視力很差、角膜急性水腫、中央角膜瘢痕或者即將角膜穿孔等嚴(yán)重患者，穿透性角膜移植可能是唯一的選擇。對(duì)內(nèi)皮正常、不是很嚴(yán)重的角膜擴(kuò)張，板層角膜移植術(shù)也是一個(gè)較好的選擇。但角膜移植術(shù)的危險(xiǎn)性大及并發(fā)癥多，很多患者難以接受。角膜基質(zhì)環(huán)（intracorneal ring segment，ICRS）植入術(shù)是將一種透明的PMMA材料的2個(gè)半環(huán)植入中周部角膜基質(zhì), 通過環(huán)的張力來使角膜變得相對(duì)扁平，角膜中央的曲率減小，屈光力減弱從而提高視力的一種方法。最初用來矯正低度近視，由于其可拆除性、可調(diào)節(jié)性和節(jié)省角膜組織的優(yōu)點(diǎn)，角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)已被廣泛的應(yīng)用于角膜擴(kuò)張的治療，能有效地提高患者的裸眼視力和最佳矯正視力，減少屈光不正[28]，而且可以減少角膜移植手術(shù)的幾率。Pinero等[29]首次波前像差可預(yù)測基質(zhì)環(huán)植入術(shù)后視力，角膜彗差是術(shù)后視力差的預(yù)測因素。角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)短期內(nèi)治療效果好，但有報(bào)道術(shù)后12個(gè)月效果開始減退，不能阻止角膜擴(kuò)張的進(jìn)展[29]。長期療效及其安全性還有待進(jìn)一步研究。角膜膠原交聯(lián)術(shù)（corneal collagen cross-linking，CCL)是近幾年用于治療LASIK術(shù)后角膜擴(kuò)張的新方法。利用紫外光和核黃素相互作用，引起角膜膠原纖維產(chǎn)生相互交聯(lián)，增加角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性。核黃素有雙重功用并可輕度提為制造氧自由基的光敏劑作用，又有吸收紫外線輻射和阻止其對(duì)眼內(nèi)深層組織影響的作用。成功的CCL 可以停止或者部分逆轉(zhuǎn)準(zhǔn)分子激光術(shù)后的醫(yī)源性角膜擴(kuò)張[30- 31]。Greenstein等[32]使用眼反應(yīng)分析儀測量活體角膜的CCL后的角膜磁滯性（CH）和角膜阻力系數(shù)（CRF），發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年無明顯改變。推測CCL造成的角膜生物力學(xué)變化與角膜本身特性不同，難以通過CH和CRF反應(yīng)。交聯(lián)治療的最大效應(yīng)位于角膜前基質(zhì)層300～340μm，對(duì)角膜內(nèi)皮無明顯損害。CCL 的絕對(duì)禁忌證是殘余角膜厚度小于400μm，否則可能造成角膜內(nèi)皮損傷。可在術(shù)前用1g/L核黃素低滲溶液滴角膜使得角膜腫脹，從而使角膜基質(zhì)厚度大于400μm。Hafezi等[33]應(yīng)用該方法治療了10例進(jìn)展期PLK患者，其中4例最佳矯正視力提高了至少2行。Hersh等 [34]觀察CCL可提高PLK患者裸眼視力、最佳矯正視力，降低最大K值，改善角膜地形圖結(jié)果，且術(shù)后12個(gè)月效果穩(wěn)定。但長期效果尚缺乏試驗(yàn)證實(shí)，進(jìn)一步的研究可能將此方法用于進(jìn)展期PLK，或與角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以期在阻止角膜擴(kuò)張進(jìn)展的同時(shí)能更好地矯正視力。參考文獻(xiàn)[1] Seiler T, Koufala K, Richter G. 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李華主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 眼科 激光手術(shù)矯正近視：醫(yī)學(xué)界的一個(gè)驚天陰謀？ 趙承淵發(fā)表于2011-03-04 10:51:18 我國乃至全世界近視發(fā)生率都非常高，有強(qiáng)烈摘掉眼鏡意愿的人不在少數(shù)。激光手術(shù)矯正近視給有這樣意愿的人提供了一種選擇。不過，關(guān)于“近視手術(shù)致盲”、“近視手術(shù)是騙局”的傳聞一直以來都存在。事實(shí)是什么樣的呢？ 流言： 本人的一位朋友實(shí)施了LASIK手術(shù)，之后視力竟大幅回退，且有大量不規(guī)則散光，后來到另一家醫(yī)院檢查，最后確診為圓錐角膜。LASIK技術(shù)在中國開始實(shí)行才不過僅僅8年不到時(shí)間，而中國的廣大眼科醫(yī)生卻將其廣泛適用于臨床，他們明知道這一手術(shù)的危險(xiǎn)性（稍微對(duì)于眼科有所了解的人都能理解，更何況是醫(yī)生），卻冒天下之大不韙，欺瞞廣大患者，把廣大患者的眼睛當(dāng)作試驗(yàn)品。實(shí)行了LASIK后所產(chǎn)生的圓錐角膜目前在醫(yī)學(xué)上被認(rèn)為是絕癥，最后只能用角膜移植來解決問題！在許多醫(yī)院的眼科中心，為什么仍有那么多醫(yī)生帶著眼鏡？為什么放著那么好的手術(shù)不做？一直在幾個(gè)月前，我才弄明白這是個(gè)陰謀！近視手術(shù)是近年來醫(yī)學(xué)界最大的陰謀！ 真相： 我國乃至全世界近視發(fā)生率都非常高，有強(qiáng)烈摘掉眼鏡意愿的人不在少數(shù)。激光手術(shù)矯正近視給有這樣意愿的人提供了一種選擇。不過，關(guān)于“近視手術(shù)致盲”、“近視手術(shù)是騙局”的傳聞一直以來都存在。 LASIK手術(shù)是什么？ 所謂LASIK手術(shù)，全稱是“準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)”（laser in situ keratomileusis, LASIK），手術(shù)對(duì)象是人的角膜。理想狀態(tài)下，眼睛把入射光聚焦到視網(wǎng)膜上，我們就能看清楚東西了。但是近視的人的焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜之前，通過配戴近視眼鏡——凹透鏡能使光線發(fā)散，將焦點(diǎn)后移到視網(wǎng)膜上，達(dá)到矯正近視的作用。手術(shù)矯正近視則是通過改變眼球的屈光結(jié)構(gòu)來調(diào)整光線的聚焦。角膜提供了整個(gè)眼睛屈光力的約2/3，LASIK手術(shù)正是通過改變角膜屈光率來達(dá)到矯正近視的目的的。手術(shù)的過程說起來并不復(fù)雜：先在角膜中心區(qū)表面切削一個(gè)大約100-180微米厚的帶蒂皮瓣并翻起，暴露皮瓣下角膜基質(zhì)，然后利用高能準(zhǔn)分子脈沖激光燒灼一定厚度的角膜基質(zhì)，最后將皮瓣蓋回原來的位置，無需縫合。角膜上皮細(xì)胞會(huì)在24-48小時(shí)之內(nèi)完全修復(fù)。緊接著它們的基底膜，也就是前彈力層也會(huì)逐漸修復(fù)。http://www.guokr/Common_600.com/article/9734/ 我國乃至全世界近視發(fā)生率都非常高，有強(qiáng)烈摘掉眼鏡意愿的人不在少數(shù)。激光手術(shù)矯正近視給有這樣意愿的人提供了一種選擇。不過，關(guān)于“近視手術(shù)致盲”、“近視手術(shù)是騙局”的傳聞一直以來都存在。事實(shí)是什么樣的呢？ 流言： 本人的一位朋友實(shí)施了LASIK手術(shù)，之后視力竟大幅回退，且有大量不規(guī)則散光，后來到另一家醫(yī)院檢查，最后確診為圓錐角膜。LASIK技術(shù)在中國開始實(shí)行才不過僅僅8年不到時(shí)間，而中國的廣大眼科醫(yī)生卻將其廣泛適用于臨床，他們明知道這一手術(shù)的危險(xiǎn)性（稍微對(duì)于眼科有所了解的人都能理解，更何況是醫(yī)生），卻冒天下之大不韙，欺瞞廣大患者，把廣大患者的眼睛當(dāng)作試驗(yàn)品。實(shí)行了LASIK后所產(chǎn)生的圓錐角膜目前在醫(yī)學(xué)上被認(rèn)為是絕癥，最后只能用角膜移植來解決問題！在許多醫(yī)院的眼科中心，為什么仍有那么多醫(yī)生帶著眼鏡？為什么放著那么好的手術(shù)不做？一直在幾個(gè)月前，我才弄明白這是個(gè)陰謀！近視手術(shù)是近年來醫(yī)學(xué)界最大的陰謀！ 真相： 我國乃至全世界近視發(fā)生率都非常高，有強(qiáng)烈摘掉眼鏡意愿的人不在少數(shù)。激光手術(shù)矯正近視給有這樣意愿的人提供了一種選擇。不過，關(guān)于“近視手術(shù)致盲”、“近視手術(shù)是騙局”的傳聞一直以來都存在。 LASIK手術(shù)是什么？ 所謂LASIK手術(shù)，全稱是“準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)”（laser in situ keratomileusis, LASIK），手術(shù)對(duì)象是人的角膜。理想狀態(tài)下，眼睛把入射光聚焦到視網(wǎng)膜上，我們就能看清楚東西了。但是近視的人的焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜之前，通過配戴近視眼鏡——凹透鏡能使光線發(fā)散，將焦點(diǎn)后移到視網(wǎng)膜上，達(dá)到矯正近視的作用。手術(shù)矯正近視則是通過改變眼球的屈光結(jié)構(gòu)來調(diào)整光線的聚焦。角膜提供了整個(gè)眼睛屈光力的約2/3，LASIK手術(shù)正是通過改變角膜屈光率來達(dá)到矯正近視的目的的。手術(shù)的過程說起來并不復(fù)雜：先在角膜中心區(qū)表面切削一個(gè)大約100-180微米厚的帶蒂皮瓣并翻起，暴露皮瓣下角膜基質(zhì)，然后利用高能準(zhǔn)分子脈沖激光燒灼一定厚度的角膜基質(zhì)，最后將皮瓣蓋回原來的位置，無需縫合。角膜上皮細(xì)胞會(huì)在24-48小時(shí)之內(nèi)完全修復(fù)。緊接著它們的基底膜，也就是前彈力層也會(huì)逐漸修復(fù)。 LASIK手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 網(wǎng)絡(luò)文章中對(duì)LASIK手術(shù)的質(zhì)疑，主要集中在該手術(shù)對(duì)角膜結(jié)構(gòu)的影響以及后續(xù)發(fā)生圓錐角膜甚至失明的風(fēng)險(xiǎn)之上。事實(shí)證明，LASIK手術(shù)矯正視力的短期和長期效果都令人滿意，術(shù)后晚期屈光不穩(wěn)定的發(fā)生率低于1%，并非網(wǎng)文所稱會(huì)在短期內(nèi)惡化。不過，術(shù)前近視度數(shù)越高，術(shù)后發(fā)生視覺障礙并發(fā)癥的幾率也越高。術(shù)后發(fā)生角膜持續(xù)變?。ㄅ蛎洂夯癁樗^圓錐角膜）的幾率也在1%以下（參考文獻(xiàn)4-6報(bào)告發(fā)生率分別為0.04%，0.2%和0.6%），并非網(wǎng)文所稱的那樣成為身體里的“定時(shí)炸彈”。 降低術(shù)后視覺障礙并發(fā)癥的發(fā)生幾率，LASIK術(shù)后剩余角膜厚度是關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)證明，角膜厚度是影響角膜強(qiáng)度的主要因素。剩余角膜基質(zhì)越厚，發(fā)生圓錐角膜的風(fēng)險(xiǎn)也越小。在一項(xiàng)以貓眼為對(duì)象的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，研究者將貓眼分為4組分別進(jìn)行LASIK和PRK（準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)）。術(shù)后對(duì)角膜后表面的前突量進(jìn)行測量，證實(shí)與角膜皮瓣相比，剩余角膜基質(zhì)過薄是術(shù)后角膜后表面前突形成圓錐角膜的主要原因。目前國際上以250微米為限，但低于此限是否一定會(huì)發(fā)生圓錐角膜，或高于此限就一定不會(huì)發(fā)生圓錐角膜，尚無實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)。有學(xué)者對(duì)LASIK術(shù)后殘留角膜基質(zhì)床厚度的安全值及術(shù)后角膜后表面曲率的穩(wěn)定時(shí)間進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后早期角膜后表面中央均有不同程度向前膨隆，角膜基質(zhì)床越薄者前膨趨勢越明顯，角膜基質(zhì)床越厚者1年內(nèi)角膜后表面曲率穩(wěn)定或回復(fù)越明顯。所有病例角膜后表面曲率在術(shù)后2年與1年的比較中差異均無顯著意義?？梢?，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，保證眼睛符合手術(shù)條件，術(shù)中保留足夠的角膜基質(zhì)，角膜后表面曲率會(huì)隨時(shí)間趨向穩(wěn)定甚至回復(fù)，并不會(huì)發(fā)生角膜越來越薄以致失明的問題。 降低風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前評(píng)估很重要 如同所有其他手術(shù)一樣，LASIK手術(shù)也有其適應(yīng)證和禁忌證。在實(shí)施手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的身體情況進(jìn)行全面評(píng)估，往往手術(shù)本身只需要十分鐘，而術(shù)前檢查則要花費(fèi)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。只有符合手術(shù)條件的眼睛才能在LASIK術(shù)中獲益，同時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。接受手術(shù)的患者近視情況應(yīng)已保持穩(wěn)定2年以上，600度近視以下矯治效果較高度近視更理想。一般來說，年齡最好不要低于21歲?；加蓄愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征等自身免疫病患者不適宜進(jìn)行LASIK。懷孕和哺乳期婦女也不能接受這項(xiàng)手術(shù)。術(shù)前要進(jìn)行角膜厚度測定，正常角膜厚度應(yīng)在490微米至650微米之間。瞳孔直徑不宜過大，否則術(shù)后易發(fā)生眩光等問題。另外，還要排除其他眼部疾患如感染，青光眼等情況?？傊?，審慎地評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)安全的前提。 對(duì)于“中國的廣大眼科醫(yī)生將LASIK手術(shù)廣泛適用于臨床，是把廣大患者的眼睛當(dāng)作試驗(yàn)品”的指控，是有失公允的。其實(shí)從1983年Trokel開始的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，到1988年第一例PRK手術(shù)至今，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)已經(jīng)開展了有23年了。對(duì)于一類手術(shù)來說，時(shí)間并不短了。并且任何手術(shù)都是在不斷發(fā)展的，屈光手術(shù)也是在不斷發(fā)展的。在1995年，美國FDA即批準(zhǔn)了將準(zhǔn)分子激光用于近視眼矯治。而今天的LASIK也不是15年前的LASIK了，在手術(shù)效果以及安全性上都有了很大的進(jìn)步。在其他國家也有激光近視矯治手術(shù)的開展。據(jù)估計(jì)，只在 2003年一年，全美就有110萬人接受了激光近視矯治手術(shù)。 至于“為什么醫(yī)生自己不去做LASIK，卻還要戴著眼鏡？”這個(gè)問題，其實(shí)并不奇怪。就好比整形科大夫并不是個(gè)個(gè)都要割雙眼皮墊鼻子隆胸削下巴，賣堅(jiān)果的小販一日三餐并不都拿糖炒栗子當(dāng)飯吃一樣，需求才是第一位的。何況，確實(shí)也有醫(yī)生們?nèi)プ鯨ASIK的。 結(jié)論：謠言破解。 作為一項(xiàng)手術(shù)，LASIK確實(shí)有一定的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前把好評(píng)估關(guān)，是獲得理想效果、降低術(shù)后視覺障礙并發(fā)癥的關(guān)鍵。參考資料：[1] 杜之渝, 吳寧玲, 吳大勇，等. 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度安全值分析. 中華眼科雜志，2004,40:741-744.[2] 李趙霞, 謝立信, 胡隆基, 等. 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜瓣及瓣下角膜厚度對(duì)角膜強(qiáng)度影響的實(shí)驗(yàn)研究. 中華眼科雜志，2003,39:150-155[3] Steven E. Wilson. Use of Lasers for VisionCorrection of Nearsightedness and Farsightedness. N Engl J Med 2004;351:470-475.[4] Randleman JB, Russell B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003; 110:267–275.[5] Rad AS,Jabbarvand M, Sai N. Progressive keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004;20:S718–S722.[6] Pallikaris IG,Kymionis GD,Astyrakakis NI. Corneal ectasiainduced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001;27:1796–1802.原文：科學(xué)松鼠會(huì)文章 《激光手術(shù)矯正近視：一場世紀(jì)醫(yī)療騙局？》 經(jīng)原作者審定、授權(quán)特別鳴謝： 金色葡萄流言原文： 醫(yī)學(xué)界的一個(gè)驚天陰謀———近視手術(shù)原文地址：http://www.guokr.com/article/9734/本文版權(quán)屬于果殼網(wǎng)（guokr.com），轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。商業(yè)使用請(qǐng)聯(lián)系果殼網(wǎng)。2011年04月03日13441
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