子宮肌瘤切除術(shù)

談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個(gè)小手術(shù)，與需要的朋友分享，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤和子宮頸錐切。一對于卵巢囊腫剔除，如果做腹腔鏡手術(shù)，個(gè)人建議在肚子上多切開一個(gè)0.5厘米長的小孔。雖然這樣會讓病人腹壁的美觀程度有所下降，因?yàn)楝F(xiàn)在追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道等自然腔道）腹腔鏡，但個(gè)人認(rèn)為多的一個(gè)孔是有用的，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。為什么？第一，多一個(gè)孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時(shí)候也更方便（后面會提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時(shí)候，可以通過一個(gè)孔用流水不停沖洗，小的出血會自然停止。正如牙齒出血或者鼻子出血的時(shí)候，并不都需要縫合，也不需要電凝類似，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點(diǎn)狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合來止血?？p合過程中，多出來一個(gè)孔就有很有幫助。當(dāng)然，多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛。二然后說說子宮肌瘤剔除。對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合“有關(guān)各方”的情況，權(quán)衡斟酌?？蓞⒁娤旅鎯善恼隆咀訉m肌瘤十日譚】 第四日：是切除子宮還是剔除肌瘤和【子宮肌瘤十日譚】 第五日：是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個(gè)人而言，我傾向于在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因?yàn)?，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個(gè)隨身攜帶的“高級古董”，不能因?yàn)槟挲g大了、生小孩了、犯了錯(cuò)誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個(gè)人觀點(diǎn)，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡性變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為，盡管在病人以外的人看來，有些難以理解。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個(gè)小孔，理由仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時(shí)候更順手，縫合更順手和更結(jié)實(shí)一些。因?yàn)?，剔除瘤子留下子宮的目的，很多時(shí)候是為了生小孩，需要留下一個(gè)縫合可靠的健全子宮，而不是局部脆弱的子宮。三最后說說宮頸錐切。宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）?？梢哉f，宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到準(zhǔn)確診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個(gè)星球上宮頸癌手術(shù)的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒有得到公認(rèn)）。我設(shè)計(jì)了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時(shí)候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時(shí)候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因?yàn)樗倪吘壐蓛翡J利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，醫(yī)生見仁見智，需要根據(jù)病人的病情況來決定。四而從醫(yī)生的角度，手術(shù)需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告誡我們，手術(shù)不是炫技，“外科醫(yī)生的職責(zé)并不是創(chuàng)造吉尼斯紀(jì)錄，而是讓我們的患者信任自己，并為患者提供適合他們的治療手段”。是的，如果手術(shù)做得很漂亮，但手術(shù)本身并不需要做，那只會在錯(cuò)誤的道路上走得更遠(yuǎn)。所以，無論何時(shí)，無論何地，我秉承以下信條：“只開該開的口、只開該開的藥、只開該開的刀”。五至于哪些手術(shù)需要到哪些醫(yī)院做，這就比較難以回答了。我傾向這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)科合并癥多，建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，即使排隊(duì)時(shí)間長，可能也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，且沒有內(nèi)外科合并癥，卻一個(gè)勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得考慮了。您或許可以通過各種關(guān)系擠進(jìn)去，但是仍然占用了寶貴的專業(yè)資源，讓更需要的病人受傷。還有，做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生），也是令人頭疼的問題。個(gè)人同樣認(rèn)為，大的手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時(shí)還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個(gè)手術(shù)，而是小廟的術(shù)后保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許追和尚就可以了。這大概是為什么心胸外科醫(yī)生很難獨(dú)立開業(yè)，而牙科和局部整形美容科能獨(dú)立開業(yè)的原因之一吧。國家衛(wèi)生健康委員會正在計(jì)劃建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸不開普通門診了。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生不太可能一上來就做大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等等會是出路。