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2024年10月11日
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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 肌瘤的治療包括主流傳統(tǒng)的肌瘤剔除手術(shù)和子宮切除手術(shù)治療和非主流的微無創(chuàng)手術(shù)方法，例如：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）和高強(qiáng)度超聲聚焦消融（HIFUA）等。子宮肌瘤剔除可以通過微創(chuàng)的方法宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術(shù)或者傳統(tǒng)的開腹手術(shù)來完成，具體需要根據(jù)肌瘤的類型、肌瘤的性狀、是否變性以及醫(yī)師對(duì)手術(shù)掌握的程度來選擇不同的手術(shù)途徑，子宮切除也一樣，可以經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術(shù)或者開腹手術(shù)來完成。而宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)陰道的陰式手術(shù)，由于腹部沒有大的刀口，都屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)也會(huì)快一些。主流的手術(shù)更徹底，切下來的肌瘤能送病理檢查，有明確的病理診斷。而非主流的治療包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）和高強(qiáng)度超聲聚焦消融這些治療與傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除手術(shù)相比，這些方法通過阻斷子宮血運(yùn)，或者將體外的超聲波聚焦于肌瘤組織內(nèi)消融肌瘤。這些方法多數(shù)通過縮小肌瘤體積，或達(dá)到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，一般取不到肌瘤組織進(jìn)行病理檢查，費(fèi)用較高，可能需要自費(fèi)，治療不徹底，易復(fù)發(fā)，但是損傷更小，所以治療上各有其優(yōu)勢(shì)及局限性。2022年07月25日952
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開講大型手術(shù)，我卻要在這里和公眾談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個(gè)小手術(shù)。手術(shù)雖小，也有講究。【卵巢囊腫剔除術(shù)】對(duì)于卵巢囊腫剔除，如果適合通過腹腔鏡手術(shù)，個(gè)人建議手術(shù)時(shí)在肚子上多切開一個(gè)0.5厘米長(zhǎng)的小口，尤其對(duì)于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道）腹腔鏡手術(shù)，多一個(gè)小切口可能會(huì)使腹壁的美觀程度有所下降，但個(gè)人認(rèn)為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上多一個(gè)小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個(gè)孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時(shí)候也更方便（后面會(huì)提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時(shí)候，可以通過一個(gè)孔用水不停沖洗，小的出血會(huì)自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時(shí)候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點(diǎn)狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對(duì)卵巢功能的損傷會(huì)相對(duì)小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合方法來止血。縫合過程中，多出來的一個(gè)孔就像多了一只手，很有幫助。當(dāng)然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛?！咀訉m肌瘤剔除】對(duì)于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個(gè)人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因?yàn)?，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個(gè)隨身攜帶的“高級(jí)古董”，不能因?yàn)槟挲g大了、生小孩了、犯了錯(cuò)誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會(huì)變成男人、不會(huì)迅速衰老、也不會(huì)影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會(huì)有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對(duì)于大多數(shù)人而言，腸管會(huì)很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會(huì)有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對(duì)失去子宮的“委屈”，會(huì)產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個(gè)人觀點(diǎn)，請(qǐng)批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對(duì)于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個(gè)小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時(shí)候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴(yán)實(shí)?！咀訉m頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到進(jìn)一步診斷的作用，對(duì)部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個(gè)星球上宮頸癌手術(shù)的絕對(duì)大咖之一，卻對(duì)宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒有得到公認(rèn)）。我設(shè)計(jì)了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時(shí)候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時(shí)候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為L(zhǎng)EEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因?yàn)樗倪吘壐蓛翡J利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來決定。題外話手術(shù)需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，即使排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，如果沒有合并癥，卻一個(gè)勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過各種途徑擠進(jìn)去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會(huì)讓最需要的病人受傷。做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認(rèn)為，大型手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時(shí)還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個(gè)手術(shù)，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許可以追和尚。相關(guān)部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會(huì)不開普通門診。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來就做大手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會(huì)吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等是出路。2021年09月26日2394
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張曉霏副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 海扶刀將超聲波由體外到體內(nèi)精確聚焦到病灶處至殺死腫瘤完美保留正常組織有無傷口不流血，病人恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于醫(yī)生而言是怎么通過點(diǎn)點(diǎn)鼠標(biāo)就輕松完成治療的呢，我們以治療子宮肌瘤為例，以下五步so easy第一步定位即找到肌瘤不同的是開腹腹腔鏡是通過醫(yī)生的手或器械直接觸碰到和看到真實(shí)的肌瘤的位置海扶刀則是通過體外B超的移動(dòng)去找到肌瘤，對(duì)于找到一兩厘米的小肌瘤也是不在話下，B超探頭從子宮的左側(cè)開始進(jìn)行掃描好羈留所邊界顯現(xiàn)出來了，我們記錄下對(duì)應(yīng)的身體坐標(biāo)加30再繼續(xù)往用掃描。 發(fā)現(xiàn)肌瘤右邊界記錄下對(duì)應(yīng)的身體坐標(biāo)負(fù)20，那么這一顆五厘米的肌瘤就被找到準(zhǔn)確的位置了，第二步制定治療計(jì)劃及讓電腦來幫我們規(guī)劃把一個(gè)五厘米的肌瘤殺死這個(gè)過程就像我們?cè)趯?duì)一顆土豆切片一樣，不過是由軟件虛擬完成，第三步造影通過推動(dòng)造影劑來明確肌瘤內(nèi)的血供情況預(yù)估治療難度以及鑒別肌瘤和其他組織為治療后噪音提供對(duì)比，第四步治療別慌正式開搶前，請(qǐng)先確認(rèn)四點(diǎn)病人情況聲通道，也就是超聲波穿過的圓錐形通路是否安全，沒有加入腸道水位是否已達(dá)到安全值焦點(diǎn)，也就是海扶刀的刀尖有無在靶心上好治療開始選擇合適的。 治療強(qiáng)度也就是調(diào)整火力2020年06月21日2025
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許民副主任醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 婦科 這個(gè)病人42歲要求保留子宮和卵巢，然后他有輸卵管積水，她要求切了輸卵管。 呃，我們術(shù)前給她控制了糖尿病，然后做了錐切啊，排除了宮頸癌。 然后給他做了宮腔鏡的檢查啊，排除了一些內(nèi)膜的情況內(nèi)膜的病變，那我們來看一下它磁共振的錢。 然后在磁共振平掃的片子上，我們可以看到。 他的。 子宮多發(fā)性的肌瘤。 肌壁間夾膜下還有粘膜下。 哦，這個(gè)是粘膜下的這個(gè)是。 前臂的加不下的事加不下的。 這個(gè)后面還有一些小小的肌瘤啊。 這樣看起來至少有四五個(gè)。 我們今天選擇做一個(gè)。 腹腔鏡下的多發(fā)些子宮肌瘤剔除術(shù)。 好，那現(xiàn)在我們接著往下看一下啊，這個(gè)人很怕。 這個(gè)子宮呢，埋在這個(gè)大網(wǎng)膜里面啊，我們看看上面的。 你看著啊，檢查一下當(dāng)時(shí)的記錄。 嗯。 現(xiàn)在我們就是在播那個(gè)最大的粘膜下的肌瘤啊。 我們找到了它的邊界把它撥出來。 好了，現(xiàn)在我們把劉直播了啊，這里一個(gè)兩個(gè)，三個(gè)四個(gè)，其中這個(gè)最大的這個(gè)是面膜下的，然后我們主動(dòng)的。 好了啊，現(xiàn)在我們就取流了好。 因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束了哈，保留了她的子宮這個(gè)子宮啊，上面有縫線保留這兩邊的卵巢。 然后2019年03月25日2236
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許民副主任醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 婦科 啊，大家好，今天我們是做一個(gè)子宮肌瘤的手術(shù)啊，那么這個(gè)病人呢，他是42歲，然后生過兩個(gè)孩子呢，孩子都很大了哈，健康的孩子，然后呢，他有這個(gè)月經(jīng)量過多檢查發(fā)現(xiàn)他有多發(fā)性的子宮肌瘤，嗯，加入下一個(gè)下都有啊，然后我們建議他呃就是說做的腹腔鏡下全子宮切除他這個(gè)病人他不愿意他就是藥流子宮啊，那我們來看一下它的職工證的這個(gè)。 我們可以進(jìn)來看這里啊看磁共振的這個(gè)圖。 那么我們看的話，這種子宮它這個(gè)呢，是粘膜下的肌瘤這邊呢，有嘉木下的肌瘤，然后擊斃間還有一些小瘤子，那么相對(duì)于這么一個(gè)42歲的女性，我們首選的方案啊，還沒有生育要求了，我們首選的方案是建議她切子宮，但是他呃就是不愿意去啊，那我們可不可以給他留呢啊，那在排除了惡性的情況下是可以給他留的啊，所以我們今天所采取的手術(shù)方式。 是一個(gè)開腹的手術(shù)方式啊，開腹的話呢，這個(gè)手它有觸覺，它可以摸到這個(gè)子宮可以把大大小小的留著盡可能地剃干凈啊。 那我們家粉店。 來了以后，我們看到哈，這是子宮啊，正常的子宮只有雞蛋這么大，你看它比雞蛋大多了，看到哈這個(gè)是一個(gè)子宮，然后呢，這是輸卵管我們看到這里一個(gè)瘤子，這里一個(gè)瘤子啊，還有這一個(gè)瘤子，然后呢2019年03月12日2131
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 談?wù)剫D產(chǎn)科的幾個(gè)小手術(shù)，與需要的朋友分享，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤和子宮頸錐切。一對(duì)于卵巢囊腫剔除，如果做腹腔鏡手術(shù)，個(gè)人建議在肚子上多切開一個(gè)0.5厘米長(zhǎng)的小孔。雖然這樣會(huì)讓病人腹壁的美觀程度有所下降，因?yàn)楝F(xiàn)在追求單孔（臍孔）甚至無孔（經(jīng)胃腸道等自然腔道）腹腔鏡，但個(gè)人認(rèn)為多的一個(gè)孔是有用的，尤其對(duì)于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護(hù)卵巢功能的患者。為什么？第一，多一個(gè)孔，就相當(dāng)于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應(yīng)手，需要縫合止血修補(bǔ)的時(shí)候也更方便（后面會(huì)提到）。第二，當(dāng)卵巢創(chuàng)面出血的時(shí)候，可以通過一個(gè)孔用流水不停沖洗，小的出血會(huì)自然停止。正如牙齒出血或者鼻子出血的時(shí)候，并不都需要縫合，也不需要電凝類似，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點(diǎn)狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對(duì)卵巢功能的損傷會(huì)相對(duì)小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合來止血?？p合過程中，多出來一個(gè)孔就有很有幫助。當(dāng)然，多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛。二然后說說子宮肌瘤剔除。對(duì)于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結(jié)合“有關(guān)各方”的情況，權(quán)衡斟酌。可參見下面兩篇文章【子宮肌瘤十日譚】 第四日：是切除子宮還是剔除肌瘤和【子宮肌瘤十日譚】 第五日：是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個(gè)人而言，我傾向于在可能的情況下，設(shè)法剔除肌瘤而保留子宮。因?yàn)椋訉m給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個(gè)隨身攜帶的“高級(jí)古董”，不能因?yàn)槟挲g大了、生小孩了、犯了錯(cuò)誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會(huì)變成男人、不會(huì)迅速衰老、也不會(huì)影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會(huì)有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應(yīng)新的環(huán)境。對(duì)于大多數(shù)人而言，腸管會(huì)很快適應(yīng)新環(huán)境。然而，會(huì)有少部分人手術(shù)后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復(fù)困難，加上心理上有對(duì)失去子宮的“委屈”，會(huì)產(chǎn)生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個(gè)人觀點(diǎn)，請(qǐng)批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡性變的可能，對(duì)于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為，盡管在病人以外的人看來，有些難以理解。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個(gè)小孔，理由仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時(shí)候更順手，縫合更順手和更結(jié)實(shí)一些。因?yàn)?，剔除瘤子留下子宮的目的，很多時(shí)候是為了生小孩，需要留下一個(gè)縫合可靠的健全子宮，而不是局部脆弱的子宮。三最后說說宮頸錐切。宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術(shù)，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）?？梢哉f，宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關(guān)鍵手術(shù)，既可以起到準(zhǔn)確診斷的作用，對(duì)部分患者又可以起到治療作用。手術(shù)很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個(gè)星球上宮頸癌手術(shù)的絕對(duì)大咖之一，卻對(duì)宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結(jié)發(fā)表了5篇正經(jīng)的學(xué)術(shù)論文。經(jīng)過吳大夫的改進(jìn)后，宮頸錐切的術(shù)后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻(xiàn)（盡管沒有得到公認(rèn)）。我設(shè)計(jì)了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術(shù)大夫下刀的時(shí)候更順手，而后者讓主管大夫術(shù)后取出用于壓迫止血的油紗卷的時(shí)候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為L(zhǎng)EEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結(jié)發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風(fēng)有些變了，重新推崇冷刀錐切，因?yàn)樗倪吘壐蓛翡J利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當(dāng)然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，醫(yī)生見仁見智，需要根據(jù)病人的病情況來決定。四而從醫(yī)生的角度，手術(shù)需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告誡我們，手術(shù)不是炫技，“外科醫(yī)生的職責(zé)并不是創(chuàng)造吉尼斯紀(jì)錄，而是讓我們的患者信任自己，并為患者提供適合他們的治療手段”。是的，如果手術(shù)做得很漂亮，但手術(shù)本身并不需要做，那只會(huì)在錯(cuò)誤的道路上走得更遠(yuǎn)。所以，無論何時(shí)，無論何地，我秉承以下信條：“只開該開的口、只開該開的藥、只開該開的刀”。五至于哪些手術(shù)需要到哪些醫(yī)院做，這就比較難以回答了。我傾向這樣認(rèn)為：大的手術(shù)、惡性腫瘤的手術(shù)、或者內(nèi)科合并癥多，建議去大型的、有專業(yè)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，即使排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，可能也是值得的；中型手術(shù)或者小手術(shù)，且沒有內(nèi)外科合并癥，卻一個(gè)勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得考慮了。您或許可以通過各種關(guān)系擠進(jìn)去，但是仍然占用了寶貴的專業(yè)資源，讓更需要的病人受傷。還有，做手術(shù)到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生），也是令人頭疼的問題。個(gè)人同樣認(rèn)為，大的手術(shù)、合并癥多的手術(shù)，追和尚的同時(shí)還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個(gè)手術(shù)，而是小廟的術(shù)后保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術(shù)，也許追和尚就可以了。這大概是為什么心胸外科醫(yī)生很難獨(dú)立開業(yè)，而牙科和局部整形美容科能獨(dú)立開業(yè)的原因之一吧。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)正在計(jì)劃建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸不開普通門診了。這當(dāng)然是好事兒！但我也有些擔(dān)心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生不太可能一上來就做大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)，總得讓他們有先做小手術(shù)的機(jī)會(huì)吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等等會(huì)是出路。2018年04月23日40202
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