乳腺外科

復(fù)雜的事情簡單說系列的第二個(gè)話題，我選擇了腋網(wǎng)綜合征（Axillary web syndrome, AWS）。嗯？我們不是要說腋窩有根筋的問題嗎？這個(gè)跟拗口的腋網(wǎng)綜合征是什么關(guān)系？別急，這兩者相當(dāng)有關(guān)系，腋窩有根筋是AWS最常見的表現(xiàn)，AWS也被稱作cording，而cording就有繩索、條索的意思，跟我們說的“筋”非常契合。AWS一般出現(xiàn)在腋窩前哨淋巴結(jié)切除活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB） 或者腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）之后，大多數(shù)乳腺癌患者至少需要做一次這樣的手術(shù)。根據(jù)現(xiàn)有的不同的研究報(bào)道，SLNB之后AWS的發(fā)生率大概在20%左右，ALND之后AWS的發(fā)生率則差異較大，有薈萃分析顯示中位發(fā)病率大概在36%。如果患上AWS，你通?？梢栽诖蟊蹆?nèi)側(cè)和腋窩的皮膚下看到和/或摸到一根甚至多根繩索狀結(jié)構(gòu)，伴隨著腋窩的蹼狀增厚。一般當(dāng)你舉起你的手臂到肩膀水平或超過你的頭部時(shí)，你會(huì)覺察到這根“筋”，會(huì)感覺到疼痛和緊繃。這種疼痛和緊繃會(huì)使你很難把手臂舉得比肩膀高，或者造成肘部無法完全伸展，對(duì)日常生活產(chǎn)生影響。AWS一般發(fā)生在手術(shù)后幾天到幾周，也有個(gè)別患者在術(shù)后幾個(gè)月后出現(xiàn)。如果AWS發(fā)生在放療之前或者放療中就相對(duì)麻煩一點(diǎn)，因?yàn)榉暖煏?huì)要求你將胳膊舉過頭頂，而你很難將動(dòng)作做到位。那么這根“筋”里到底是什么東西？是怎么發(fā)生的？我們要知道不管是腋窩還是乳腺的手術(shù)都是一種創(chuàng)傷（當(dāng)然，當(dāng)手術(shù)必須做的時(shí)候創(chuàng)傷也必須得接受），一些專家認(rèn)為，創(chuàng)傷會(huì)造成術(shù)區(qū)的結(jié)締組織包裹附近的血管束、淋巴管和神經(jīng)。這種創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致炎癥、疤痕形成，并最終導(dǎo)致組織硬化。這種硬化可以擴(kuò)散到結(jié)締組織的纖維上，從而形成纖維索，也就是你摸到的“筋”。出現(xiàn)AWS之后應(yīng)該怎么辦？首先需要強(qiáng)調(diào)的是，等等看情況會(huì)不會(huì)自行緩解不是個(gè)好主意。一般我們對(duì)疼痛的自然反應(yīng)是避免或者減少移動(dòng)手臂和肩膀，這樣會(huì)導(dǎo)致肩部更加緊繃。隨著時(shí)間的推移，這可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的功能障礙。你可以求助于有經(jīng)驗(yàn)的治療師（物理康復(fù)治療科的醫(yī)生和治療師），進(jìn)行積極的物理治療和手法治療，維持上肢及肩部的活動(dòng)度，尤其是在接受放射治療后進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)更為重要。在AWS的治療過程中，可以服用一些非甾體類止疼藥來緩解疼痛。但是對(duì)于“熱敷”這個(gè)治療手段，需要有經(jīng)驗(yàn)的治療師進(jìn)行操作，切不可自己回家隨便敷（因?yàn)榭赡軙?huì)增加出現(xiàn)上肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)）。有的患者經(jīng)過數(shù)次治療之后，AWS會(huì)消失，這個(gè)“筋”會(huì)斷裂，某種程度上來說AWS具有一定自限性。也有個(gè)別的患者AWS會(huì)持續(xù)好幾個(gè)月不緩解，也有個(gè)別患者AWS會(huì)復(fù)發(fā)，但是對(duì)于大多數(shù)患者而言，AWS是一次性的。參考文獻(xiàn)：https://www.breastcancer.org/treatment/side_effects/aws

因?yàn)橐咔?，大家見面的機(jī)會(huì)少了，在家的時(shí)間多了，我作為一個(gè)乳腺外科醫(yī)生也文藝一把，來個(gè)“見字如面”，給大家寫個(gè)乳腺癌系列科普：復(fù)雜的事情簡單說。第一個(gè)話題選擇了HER-2表達(dá)的判讀，這個(gè)真的有點(diǎn)復(fù)雜，因?yàn)橛袝r(shí)候?yàn)榱伺凶x醫(yī)生們需要開會(huì)討論。我們今天盡量用簡單的語言將其說得九分清楚（做到十分有點(diǎn)難哈）。1. 什么是HER-2？HER-2是人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2）的簡稱，這個(gè)受體（是一種蛋白）長在細(xì)胞膜上，負(fù)責(zé)傳遞信號(hào)。傳遞什么信號(hào)？促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的信號(hào)。2. 為什么要測(cè)HER-2？因?yàn)镠ER-2陽性的乳腺癌出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)比陰性的高不少，關(guān)鍵是這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)我們可以用藥物進(jìn)行控制（就是抗HER-2的靶向藥），用藥后傳遞壞信號(hào)的通路就能被大大阻斷。我們只有明確了HER-2蛋白的表達(dá)是不是陽性（有時(shí)候還需要明確HER-2基因的擴(kuò)增情況），才能“有的放矢”。3. 怎么判斷HER-2陽性？推薦采用免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）法檢測(cè)HER-2蛋白的表達(dá)水平，應(yīng)用原位雜交（in situ hybridization）法檢測(cè)HER-2 基因擴(kuò)增水平。乳腺癌標(biāo)本一般可先做IHC檢測(cè)。IHC 3+判斷為HER-2陽性，IHC 0和1+則判斷為HER-2陰性。IHC 2+者需進(jìn)一步應(yīng)用原位雜交的方法進(jìn)行HER-2基因擴(kuò)增狀態(tài)檢測(cè)。簡單說：先用免疫組化IHC測(cè)蛋白，如果不確定，咱就測(cè)基因。以北京協(xié)和醫(yī)院為例，我們選擇熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）的方法來測(cè)基因（醫(yī)生們經(jīng)常說測(cè)FISH，對(duì)，就是魚fish那個(gè)發(fā)音）。一說測(cè)FISH，就得稍微多說兩句。目前進(jìn)行HER2基因狀態(tài)檢測(cè)的探針多為同時(shí)含有HER2基因和該基因所在的第17號(hào)染色體著絲粒（CEP17）序列的雙探針，也可采用僅含有HER2基因的單探針（這句太復(fù)雜，不明白，沒關(guān)系）。這里，我們需要引入兩個(gè)概念，一個(gè)是HER2/CEP17比值，另一個(gè)是每個(gè)細(xì)胞的平均HER2拷貝數(shù)，記住比值和拷貝數(shù)這兩個(gè)詞兒就可以了^_^好，有了上述概念，咱們可以開始判讀了~如果IHC（3+），不需要測(cè)FISH，可以直接判讀為：陽性。萬一去測(cè)了FISH，恰巧又測(cè)出 HER2/CEP17 比值<2.0同時(shí)平均HER2 拷貝數(shù)<4.0，那就翻盤為陰性。如果IHC（2+），那就必須測(cè)FISH。 出現(xiàn)以下兩種情況中的任意一種就判讀為：陽性， A: HER2/CEP17 比值≥2.0同時(shí)平均HER2 拷貝數(shù)≥4.0； B: HER2/CEP17 比值＜2.0同時(shí)平均HER2 拷貝數(shù)≥6.0。 否則就判讀為：陰性。如果IHC為0或者（1+），也不需要測(cè)FISH，可以直接判讀為：陰性。假定又去測(cè)了FISH，恰巧又測(cè)出 HER2/CEP17 比值≥2.0同時(shí)平均HER2 拷貝數(shù)≥4.0，那就翻盤為陽性。當(dāng)然，翻盤不能隨便翻，如果出現(xiàn)IHC與FISH檢測(cè)結(jié)果不一致的病例，醫(yī)生們就需要多學(xué)科討論了，是不是因?yàn)槟[瘤存在異質(zhì)性，是否再取材，是否重新測(cè)，如何去解讀，相信醫(yī)生一定會(huì)給出一個(gè)最終結(jié)論的。最后，給大家附上2020年最新版的NCCN指南上關(guān)于HER-2檢測(cè)的章節(jié)，有興趣的可以點(diǎn)擊閱讀。

病理報(bào)告單是對(duì)手術(shù)切除后的組織標(biāo)本進(jìn)行全面分析后的一份報(bào)告，其上有很多重要信息來幫助醫(yī)生制定手術(shù)后的治療方案并對(duì)患者的預(yù)后做出大致的判斷。北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科張燕娜那么到底有哪些重要信息呢？1.是原位癌還是浸潤性癌？所謂原位癌就是癌細(xì)胞局限于上皮層內(nèi)沒有突破基底膜，打個(gè)簡單的比方，就好比水管子沒有破，放水的時(shí)候水不會(huì)從管壁上呲出來，原位癌的癌細(xì)胞都待在原來的位置上，沒有破膜而出。原位癌分為導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌。導(dǎo)管原位癌在分期上屬于Tis期，術(shù)后不需要化療。小葉原位癌已經(jīng)不再歸屬于惡性疾病了（用通俗的話說，小葉原位癌不算癌）。所謂浸潤性癌就是癌細(xì)胞已經(jīng)突破基底膜，有了侵襲性，有了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。多數(shù)浸潤性癌術(shù)后需要化療（具體什么樣的需要化療會(huì)有另外的章節(jié)進(jìn)行講解）。2.是導(dǎo)管癌還是小葉癌？還是其他什么癌？這個(gè)屬于腫瘤的組織學(xué)分類，導(dǎo)管癌是最常見的，小葉癌是第二常見的，其他的還有小管癌、篩狀癌、粘液癌、髓樣癌、浸潤性微乳頭狀癌、化生性癌等等。不同的癌在治療方法的選擇上會(huì)有所不同。3.腫瘤的分化腫瘤的分化反映了腫瘤和正常組織的差異，分為高、中、低分化。分化越高說明與正常組織的差異越小；分化越低則與正常組織的差距越遠(yuǎn)，腫瘤的生物學(xué)行為越差，惡性程度越高。腫瘤分化有時(shí)候也用組織學(xué)分級(jí)來表示，高分化對(duì)應(yīng)I級(jí)，中分化對(duì)應(yīng)II級(jí)，低分化對(duì)應(yīng)III級(jí)。4.腫瘤的大小多數(shù)情況下腫瘤是單發(fā)的，也就是說只有一個(gè)，少數(shù)情況下會(huì)是2個(gè)，甚至更多。病理科醫(yī)生會(huì)對(duì)每個(gè)腫瘤的大小都進(jìn)行測(cè)量。腫瘤大小直接跟腫瘤分期相關(guān)，如果浸潤性癌腫瘤最大徑2cm，那么就劃分為T1期；如果最大徑超過2cm但不超過5cm就是T2期；如果>5cm就劃分為T3期。5.脈管癌栓如果報(bào)告上描述“可見脈管癌栓”，說明腫瘤細(xì)胞已經(jīng)進(jìn)入腫瘤周圍的血管和淋巴管，做好了轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)備。6.腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況首先需要明確您腋窩的術(shù)式，是前哨淋巴結(jié)切除活檢術(shù)（簡稱前哨）還是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（簡稱清掃），然后再看取了幾個(gè)淋巴結(jié)，其中有幾個(gè)轉(zhuǎn)移的。比如：腋窩淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌2/18，就是說清掃了18個(gè)淋巴結(jié)，其中有2個(gè)轉(zhuǎn)移的。如果是0/21，則表示清掃的21個(gè)淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移。如果前哨和清掃都做了，就需要把兩個(gè)值加起來，比如前哨1/3+腋窩1/15，就是說前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)候取了3個(gè)淋巴結(jié)，其中有一個(gè)轉(zhuǎn)移的，在隨后的腋窩淋巴結(jié)清掃中共清掃15個(gè)淋巴結(jié)其中一個(gè)有轉(zhuǎn)移，總數(shù)是2/18。如果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就是N0；如果有1~3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就是N1；如果是4~9個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就是N2；10個(gè)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移就是N3了。假定沒有特殊情況，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移醫(yī)生就會(huì)推薦化療和放療。醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤（Tumor，T）大小、腋窩淋巴結(jié)（Node，N）的轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Metastasis，M）與否來進(jìn)行TNM分期，這個(gè)分期跟咱們經(jīng)常說的早期、中期和晚期直接相關(guān)。接下來的部分是關(guān)于免疫組化的結(jié)果，我們僅挑選了幾項(xiàng)與治療相關(guān)的進(jìn)行解讀。7.雌激素受體和孕激素受體病理報(bào)告單上雌激素受體用ER表示，是Estrogen Receptor的縮寫；孕激素受體用PR表示，是Progesterone Receptor的縮寫。ER和PR若沒有表達(dá)，我們就說是陰性的，用（-）表示；若有表達(dá)，病理單上會(huì)顯示表達(dá)的百分比（用%表示）和表達(dá)的強(qiáng)度（用強(qiáng)、中、弱表示），比如ER（95%，強(qiáng)陽），意思就是有95%的細(xì)胞表達(dá)雌激素受體，表達(dá)的強(qiáng)度是：強(qiáng)。只要ER和PR中有一項(xiàng)陽性表達(dá)超過1%，我們就認(rèn)為是激素受體表達(dá)陽性，需要使用內(nèi)分泌治療。8. HER-2HER-2是人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2）的簡稱，如果病理報(bào)告單上顯示HER-2（-）（0）或者（1+），我們都判斷為陰性；如果顯示HER-2（3+），我們則判斷為陽性；如果HER-2（2+），則說明通過目前測(cè)蛋白的方法我們無法判斷陰性還是陽性，需要用FISH法測(cè)基因才能進(jìn)一步判斷。如果HER-2為陽性，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)相對(duì)較大，需要在術(shù)后的輔助治療中加入抗HER-2的靶向治療來降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率。目前最常用的藥物是曲妥珠單抗（商品名：赫賽?。?，每3周使用一次，用夠一年即可；高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者在曲妥珠單抗的基礎(chǔ)上還需要加用帕妥珠單抗（商品名：帕捷特），也是每3周使用一次，用夠一年即可，所謂“雙靶治療”。9. Ki-67指數(shù)細(xì)胞增殖最重要的指標(biāo)，用百分?jǐn)?shù)表示，數(shù)值越高說明細(xì)胞長得越快，越需要積極的治療。病理報(bào)告的重要性不僅僅在于腫瘤分期，更在于指導(dǎo)治療。不管分到哪個(gè)期，都不氣餒，要相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，相信我們戰(zhàn)勝腫瘤的手段會(huì)越來越多，乳腺癌患者的生存期會(huì)越來越長。