中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

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疾?。? 視網(wǎng)膜病
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一例典型的遠(yuǎn)達(dá)性外傷性視網(wǎng)膜病變患者，男，30歲，10天前額頭撞傷，3天后出現(xiàn)視物模糊，眼前黑影遮擋，未行特殊治療，現(xiàn)癥狀無好轉(zhuǎn)。基礎(chǔ)檢查：視力：右：0.5，矯正無提高；左：1.0。眼壓正常，雙眼角膜透明，前房深淺可、清，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶狀體透明。眼底：黃斑中心凹處見圓點狀出血灶，下方血管弓處視網(wǎng)膜顏色蒼白，火焰狀、線狀出血以及棉絨斑和Purtscher斑。遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變(Purtscher’sretinopathy)◆概述遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變又稱為Purtscher病，是眼部以外的組織/器官損傷或疾病后，出現(xiàn)突發(fā)性、單/雙眼嚴(yán)重的視力障礙及特征性眼底損害。是次生性或繼發(fā)性的、以大量Purtscher斑、棉絨斑為特征性的視網(wǎng)膜病變。小動脈閉塞的病理機(jī)制主要病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前大范圍小動脈閉塞出現(xiàn)Purtscher斑；多發(fā)或融合成大片的神經(jīng)纖維層水腫、變性、梗死出現(xiàn)棉絨斑；視網(wǎng)膜前出血。1.直接的急性微血管損傷：胸部擠壓傷或急性腦外傷時視網(wǎng)膜靜脈壓力急劇上升，高壓可致：（1)內(nèi)皮細(xì)胞損傷：FFA檢查——熒光滲漏，表明有視網(wǎng)膜急性血管內(nèi)皮損傷，該損傷常常是血管閉塞先兆。（2）血管痙攣：痙攣持續(xù)太久就會引起血栓形成和血管閉塞；2.間接的各種血栓栓塞：栓子導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動脈閉塞。常見的外來栓子有：（1）白細(xì)胞栓子，C5a補(bǔ)體誘導(dǎo)的白細(xì)胞聚集形成；（2）長骨骨折時的脂肪栓子；（3）胰腺炎時大網(wǎng)膜在酶作用下溶解的脂肪栓子；（4）分娩或產(chǎn)后的羊水栓子；（5）胸部擠壓時的空氣栓子；3.綜合因素：同時具有上述兩種因素。◆臨床表現(xiàn)(1)病史特點：①創(chuàng)傷（胸腹擠壓、顱腦創(chuàng)傷、長骨骨折等）、急性胰腺炎、血管炎性疾病史；②突然出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)視力明顯受損，0.1到指數(shù)不等；③大多發(fā)生在其后數(shù)小時至4天內(nèi)；④眼外病變的嚴(yán)重程度與是否發(fā)生視網(wǎng)膜病變及發(fā)生后的嚴(yán)重程度之間并不直接相關(guān)。(2)眼部體征特點：①Purtscher斑（普爾徹斑、普爾夏斑）：特征性體征，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)的大范圍梗死后，視神經(jīng)周圍及后極部視網(wǎng)膜出現(xiàn)多發(fā)或融合的灰白色病灶，一簇一簇的。a.棉絨斑：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的小范圍梗死灶。b.櫻桃紅斑：黃斑區(qū)任何原因的神經(jīng)纖維腫脹，都會出現(xiàn)。②出血：后極部視網(wǎng)膜層間和視網(wǎng)膜前。③少見體征：a.后極部：黃斑漿液性脫離、血管擴(kuò)張、視盤水腫。b.脂肪栓塞：所致視網(wǎng)膜微小梗塞，范圍較小，并常位于視網(wǎng)膜周邊部。c.疾病后期：可發(fā)現(xiàn)色素移行和視神經(jīng)萎縮?！翳b別（1）假性遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變:臨床表現(xiàn)同或類似于遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變，但無外傷史(遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的定義為由外傷引起)。病因如下:急性胰腺炎，惡性高血壓，血栓性血小板減少性紫癜(TTP)，溶血性尿毒癥(HUS)，膠原血管病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、干燥綜合征，慢性腎衰竭，羊水栓塞，球后阻滯麻醉，眶內(nèi)類固醇注射，飲酒。（2）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞:單側(cè)發(fā)病，全視網(wǎng)膜彌漫性出血和棉絨斑。（3）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞：單側(cè)視網(wǎng)膜白變，伴櫻桃紅斑?！糁委熀皖A(yù)后首先明確病因，如果有潛在病變則需要治療,以防止病變進(jìn)展；藥物治療包括：(1)皮質(zhì)類固醇、血管擴(kuò)張劑球后注射及口服；(2)營養(yǎng)支持：肌苷、ATP、維生素B1、甲鈷胺等；吸氧和高壓氧：至少10天。一般情況下，盡管視網(wǎng)膜病情嚴(yán)重程度不一，幾個月后，視力往往可以改善至0.1～0.6。但發(fā)生子癇前期的遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變者，超過一半以上的病人視力預(yù)后較差。
新型冠狀病毒相關(guān)的急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變在我國2022年新型冠狀病毒（Omicron）大流行期間，我在門診中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒相關(guān)的急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AcuteMacularNeuroretinopathy，AMN）發(fā)病率激增，推測新型冠狀病毒（Omicron）可引起AMN，該病可引起患者視野暗點及中心視力快速下降。如下科普短文通過檢索最新文獻(xiàn)，對于新型冠狀病毒相關(guān)的急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，簡稱AMN，做一個簡單的介紹，希望對大家有所幫助。如有感興趣的讀者，可以進(jìn)一步閱讀參考文獻(xiàn)的全文。急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)是一種病因不明的罕見病癥，其特征是楔形紅棕色病變延伸至中央凹，并導(dǎo)致一個或多個中央旁暗點快速發(fā)作，伴有視力下降。AMN通過多模態(tài)成像診斷，常見于年輕女性。它與各種風(fēng)險因素有關(guān)，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥等等。AMN也可能是COVID感染的首發(fā)表現(xiàn)。在接種新型冠狀病毒疫苗/COVID感染后三天至兩個月出現(xiàn)視力下降、中央旁暗點，雖然在部分病人中隨著COVID感染的恢復(fù)眼部癥狀會自行消失，但是在另一部分病人中仍發(fā)現(xiàn)視力不恢復(fù)、視野暗點持續(xù)存在。一、AMN的風(fēng)險因素它與各種風(fēng)險因素有關(guān)，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥、腎上腺素/麻黃堿暴露、外傷、脫水和低血容量等等。在最近的文獻(xiàn)報道中，接種新型冠狀病毒疫苗和感染新型冠狀病毒都可以引起AMN。在如下疫苗中均有AMN病例報道：AZD1222(AstraZeneca)，BNT162b2(Pfizer-BioNTech)，Ad26.COV2.S重組疫苗，mRNA-1273（Moderna）mRNA平臺疫苗，BBIBP-CorV（國藥）滅活疫苗。二、從接種疫苗/感染COVID到出現(xiàn)癥狀的時間在大多數(shù)情況下（90%）癥狀出現(xiàn)時間距接種疫苗日/感染COVID不到8天。三、AMN發(fā)病機(jī)制雖然目前對于COVID感染引起AMN的發(fā)病機(jī)制推測是不精確的，但其潛在機(jī)制被假設(shè)為炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血管或血栓栓塞事件，導(dǎo)致深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢缺血和暗點形成。SARS-CoV-2通過其刺突蛋白與ACE-II受體的相互作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，該受體存在于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層和光感受器外節(jié)中。此外，病毒作用所必需的TMPRSS2存在于多個視網(wǎng)膜神經(jīng)元細(xì)胞、血管和血管周圍細(xì)胞以及視網(wǎng)膜Müller神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中。并且，COVID-19已證明會導(dǎo)致流向脈絡(luò)膜的血流自主失調(diào)，從而導(dǎo)致氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏以及隨之而來的外層視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而使外層視網(wǎng)膜更容易受到氧化應(yīng)激損傷。總之，分布有AMN相關(guān)結(jié)構(gòu)病變的視網(wǎng)膜各層（即OPL、ONL、EZ）意味著在深層毛細(xì)血管叢（DCP）處發(fā)生的血管損害和/或缺血性損傷與AMN發(fā)病機(jī)制最為相關(guān)。四、眼部影像學(xué)表現(xiàn)黃斑病灶形態(tài)因病例而異，最常見的病變形態(tài)為楔形/橢圓形，而彌漫性黃斑病變很少見。SD-OCT能夠檢測到異常的結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，SD-OCT與近紅外反射(NIR)相結(jié)合，被建議作為檢測臨床檢查和彩色眼底照相未發(fā)現(xiàn)的AMN相關(guān)異常的首選方式。OCT顯示外叢狀層(OPL)和外核層(ONL)的高反射性梗塞、感光細(xì)胞內(nèi)/外層(IS/OS)破壞、感光細(xì)胞外節(jié)/視網(wǎng)膜色素上皮(OS/RPE)層破壞，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜外核層變薄。OCTA顯示深層毛細(xì)血管從灌注不足。五、治療休息，抗COVID病毒治療，局部球后激素治療（激素是否有效果目前仍有爭議），營養(yǎng)神經(jīng)治療，改善微循環(huán)治療，營養(yǎng)支持治療。目前關(guān)于AMN的治療仍在探索中。六、小結(jié)隨著奧米克隆病毒的傳播，近期臨床工作中診斷的AMN病例數(shù)可能會繼續(xù)增加。需要注意盲點等突發(fā)視覺癥狀患者的COVID-19疫苗接種和感染情況。在診斷AMN時，SD-OCT和NIR更有特異性。關(guān)于COVID相關(guān)AMN的治療仍在持續(xù)探索中。參考文獻(xiàn)：1.S.Fekri,M.Khorshidifar,M.S.Dehghani,H.NouriandS.-H.Abtahi.AcutemacularneuroretinopathyandCOVID-19vaccination:Casereportandliteraturereview.JFrOphtalmol.2022Nov24.doi:10.1016/j.jfo.2022.09.008[Epubaheadofprint]2.MichelT,StolowyN,GasconP,DupesseyF,CometA,AttiaR,DenisD,DavidT.AcutemacularneuroretinopathyafterCOVID-19vaccine.JFrOphtalmol.2022Sep;45(7):e299-e302.doi:10.1016/j.jfo.2022.01.022.Epub2022May25.PMID:35717218.3.BellurS,ZelenyA,PatronasM,JiramongkolchaiK,KodatiS.BilateralAcuteMacularNeuroretinopathyafterCOVID-19VaccinationandInfection.OculImmunolInflamm.2022Aug1:1-4.doi:10.1080/09273948.2022.2093753.Onlineaheadofprint.PMID:359142864.DavidJA,FivgasGD.AcutemacularneuroretinopathyassociatedwithCOVID-19infection.AmJOphthalmolCaseRep.2021Dec;24:101232.doi:10.1016/j.ajoc.2021.101232.Epub2021Nov10.PMID:347786015.VittorioCapuano,PaoloForte,RiccardoSacconi,AlexandraMiere,Carl-JoeMehanna,CaterinaBarone,FrancescoBandello,EricHSouied,GiuseppeQuerques.AcutemacularneuroretinopathyasthefirststageofSARS-CoV-2infection.EurJOphthalmol.2022Mar31;11206721221090697.doi:10.1177/11206721221090697.Onlineaheadofprint.
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