中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院

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先天性腎上腺皮質增生癥科普知識 查看全部

早篩早診早治，“萬里挑一”的CAH寶寶周歲啦！果果（化名）1周歲了，全家人正在高高興興為他過生日。看著活潑可愛的寶寶，回想起這一年來的治療之路，媽媽感慨萬千，淚花瞬間噴涌而出。原來，果果出生后第3天足跟部采血，進行了免費“四病”篩查。第12天，家人接到新生兒疾病篩查中心的電話，說孩子被懷疑患有“先天性腎上腺皮脂增生癥”，需要立刻到醫(yī)院化驗檢查。家人立刻帶孩子到醫(yī)院進行進一步診斷，生后15天被確診為先天性腎上腺皮質增生癥（失鹽型）。先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)是一組由腎上腺皮質類固醇合成通路各階段各類催化酶的缺陷，引起以皮質類固醇合成障礙為主的常染色體隱性遺傳性疾病。CAH以21羥化酶缺陷癥(21-hydroxylasedeficiency，21-OHD)最常見，有發(fā)生致命的腎上腺失鹽危象風險，高雄激素血癥致生長和性腺軸紊亂，通過新生兒疾病篩查可以早期診斷和治療。這種病被列為我國第一批罕見病目錄的第1位，發(fā)病率約1/20000～1/10000）。如果不及時治療，孩子就會出現(xiàn)代謝紊亂，引起嘔吐、喂養(yǎng)困難、體重不增、脫水、酸中毒等表現(xiàn)，甚至會危及生命。需要長期服用糖皮質激素和鹽皮質激素治療。果果開始服藥了。醫(yī)生告訴果果媽媽，孩子需要口服醋酸氫化可的松（每日三次，每8小時一次）、9a氟氫可的松（每日兩次，上下午各一次），每天1支10%氯化鈉（分5-6次服用）。服藥半月、一月、二月、三月.....，果果的化驗檢查逐漸正常了，體重也在正常增長，皮膚也比以前白了許多?？粗饾u好轉的果果，媽媽的心情逐漸變好。可是一想到要孩子需要終生服藥，再加上購買9a氟氫可的松困難（沒有國產(chǎn)藥和正常購藥途徑，被稱為“孤兒藥”），心里總不是滋味。也曾偷偷少喂藥，但是稍有漏服，化驗檢查就不正常，只能繼續(xù)服藥。2月前，果果再次到醫(yī)院里就診，孩子的體格發(fā)育和化驗指標都是同齡兒中上水平，而且醫(yī)生還告訴果果媽媽一個好消息：有國產(chǎn)醋酸氟氫可的松片了（依米特，國藥準字H20234082）。購藥問題終于解決了，懸在果果媽媽心里的弦也放松了。今天，恰逢果果周歲生日，大家格外高興。先天性腎上腺皮脂增生癥（失鹽型），需要終生長期服藥，只是服藥的劑量和種類需要醫(yī)生根據(jù)臨床觀察隨時調整，長期監(jiān)測。后面的治療之路還很長。但是有家人的關愛，醫(yī)生的幫助，相信果果一定會健康成長！一、分類21-羥化酶缺乏癥（21-OHD）分為兩大類型：(1)典型21-OHD：按醛固酮缺乏程度又分為失鹽型(WS，約占75％)和單純男性化型(SV，約占25％)，(2)非典21-OHD(NCAH)。二、治療21-OHD治療目的在于糾正腎上腺皮質功能減退危象，維持機體正常的生理代謝，降低死亡率；抑制垂體ACTH分泌，從而抑制腎上腺雄激素的過度分泌，延緩骨成熟，使患者能達到正常的生長及青春發(fā)育，提高生活質量。在停止生長和青春發(fā)育完成后保護生育能力，預防骨質疏松和減少心血管的風險。目前應用于兒童和青春期替代治療的皮質醇制劑包括了糖皮質激素（氫化可的松(hydrocortisone，HC)）和鹽皮質激素（9a氟氫可的松(flurinef，F(xiàn)C)）。劑量不足不能有效抑制高雄激素血癥，而劑量過度又會抑制生長。因此，維持抑制雄激素和不抑制生長間的平衡是治療的挑戰(zhàn)和難點。1.?糖皮質激素治療新生兒或小嬰兒經(jīng)典型(尤其失鹽型)患兒開始氫化可的松劑量可偏大[25～50mg／(m2-d)]，以盡快控制代謝紊亂，并監(jiān)測電解質及血壓，數(shù)日至1周后待臨床癥狀好轉、電解質正常后則盡快減少氫化可的松劑量至維持量，嬰兒期維持量8～12mg／(m2·d)，甚至更低的劑量[6-8mg／(m2·d)]。大于1歲至青春期前10-15mg／(m2·d)，控制雄激素在青春前期正常范圍內(nèi)。青春期氫化可的松清除率增高，尤其是女孩，劑量需相對大，但為避免對生長的負面影響，建議不超過17mg／m2·d。任何年齡均需個體化用盡可能低的劑量，成年身高與氫化可的松劑量呈負性關系。一般每日氫化可的松總量平均分3次(每8小時)口服，或可根據(jù)患者療效，適當調整早上或睡前劑量。在發(fā)熱超過38.5℃、腸胃炎伴脫水、全麻手術、嚴重外傷等應激情況下，為預防腎上腺皮質功能危象發(fā)生，需要增加氫化可的松劑量為原劑量的2-3倍，如服藥后出現(xiàn)嘔吐，則在嘔吐后30分鐘補服藥物，如不能口服可采用肌注；危重情況下也可增加氫化可的松劑量至50—100mg／(m2·d)。對需要手術患者，可根據(jù)手術的大小調整靜脈用藥的時間和劑量。2..?鹽皮質激素治療典型(失鹽型及單純男性化型)CAH，尤其在新生兒期及嬰兒早期，均需要同時給予鹽皮質激素，以改善失鹽狀態(tài)。鹽皮質激素也可用于非經(jīng)典型(輕度)患者，有助于減少氫化可的松的劑量。臨床上選用9a氟氫化可的松0．1～0．2mg／d，分2次口服，通常治療數(shù)日后電解質水平趨于正常，維持量為0．05～0.1mg／d。應激狀態(tài)下，通常不需要增加9a氟氫化可的松的劑量。3.?補充氯化鈉：失鹽型患兒在嬰兒期對失鹽耐受性差，另需每日補充氯化鈉l-2g。4．急性腎上腺皮質功能危象處理：(1)糾正脫水及電解質紊亂：失鹽型患兒多為輕、中度脫水，嚴重脫水可在頭2h內(nèi)靜滴5％葡萄糖生理鹽水20ml／kg擴容，以后根據(jù)脫水糾正情況適當補液糾正。對低血鈉、高血鉀患兒可先給予靜脈補鈉，盡快給予口服9a氟氫化可的松，電解質正常后可停止靜脈補鈉。(2)?糖皮質激素：靜脈輸注大劑量的氫化可的松50～100mg／(m2·d)，分2次，電解質及血氣恢復正常后，可改口服氫化可的松，約2周左右減量至維持量。5．外生殖器矯形治療：對陰蒂肥大明顯的女性患者，在代謝紊亂控制后，應盡早在出生3～12個月時，由一定手術經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師實行陰蒂整形手術。對陰蒂輕度肥大、隨著年齡增大外陰發(fā)育正常而外觀未顯異常者，可無需手術。參考文獻：1.?先天性腎上腺皮質增生癥21-羥化酶缺陷診治共識。中華兒科雜志，2016年8月第8期。2.?先天性腎上腺皮質增生癥新生兒篩查共識。中華兒科雜志，2016年6月第6期。（以上內(nèi)容僅供參考，請聽從您的接診醫(yī)生的治療建議）
服用氫化可的松的常見問題服用氫化可的松的常見問題哪些情況適合服用氫化可的松？適應癥氫化可的松主要用于腎上腺皮質功能減退癥及垂體功能減退癥的替代治療，腎上腺皮質功能減退是指人無法產(chǎn)生足夠的腎上腺皮質激素，因此需要外源性藥物補充，氫化可的松是最優(yōu)選的補充藥物。超生理劑量的氫化可的松有抗炎、抗過敏和抑制免疫反應等作用。但需要強調的是生理替代劑量的糖皮質激素如劑量合適則副作用較小，內(nèi)分泌科多種疾病應用氫化可的松治療多為生理替代劑量。首先，讓我們來看一下口服氫化可的松片劑的替代治療適應癥：1.?腎上腺皮質功能不全（Adrenal?Insufficiency）：當體內(nèi)存在疾病導致腎上腺功能受損或者垂體病變繼發(fā)引起原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退時，氫化可的松片劑可用作腎上腺激素替代治療，維持人體的正常生理功能。2.?先天性腎上腺皮質增生（Congenital?adrenal?hyperplasia）：由于腎上腺皮質激素合成酶的缺乏，導致腎上腺皮質激素前體物質堆積和皮質醇合成不足，需要應用氫化可的松補充不足的皮質醇，同時抑制過多的前體物質。3.?皮質醇增多癥（Hypercortisolism,又稱庫欣綜合征）腫瘤病灶切除術后：垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤、異位ACTH綜合征的腫瘤過度分泌ACTH，可導致下游靶器官腎上腺分泌皮質醇明顯增多；腎上腺腫瘤可自主分泌皮質醇，也會導致庫欣綜合征。手術切除上述腫瘤后，患者會經(jīng)歷皮質醇水平的急劇下降，若不及時處理，會產(chǎn)生低血壓、嘔吐、昏迷等一系列癥狀。及時補充氫化可的松可以幫助調節(jié)體內(nèi)激素平衡以保持正常的生理功能，從而避免上述情況的發(fā)生。服用氫化可的松常見問題解答：1、我擔心激素的副作用，能不能不吃氫化可的松，自己先扛扛？如果患者在長期服用激素替代治療，突然停用氫化可的松；或者經(jīng)過檢查皮質醇水平已經(jīng)很低了，醫(yī)生已經(jīng)給予氫化可的松處方，但并沒有按照醫(yī)囑服用藥物，在身體應激狀態(tài)下（如發(fā)熱、感染、外傷、手術、重大情緒改變等情況）可能會導致腎上腺危象，出現(xiàn)低血壓、嘔吐、心悸、腹痛、頭痛、昏迷、發(fā)熱等嚴重癥狀，甚至危及生命?；颊邞獓栏褡裱t(yī)生的建議，不要自行停用替代激素治療，避免發(fā)生腎上腺危象等嚴重后果。如果有必要調整藥物，應在醫(yī)生的指導下逐漸減少劑量。2、服藥是否需要空腹？一般來說，氫化可的松片劑的說明書中未強調是否空腹服用。但多數(shù)情況會建議在用餐后服用，以減少胃腸不適。3、如果遺漏了一頓藥量，該怎么辦？如果發(fā)生這種情況，不要立即加倍服用藥物。正確的做法是盡快補上漏掉的劑量，之后繼續(xù)按照正常的用藥計劃進行。如果當天發(fā)現(xiàn)漏服了藥物，應該在當天補服漏服的所有劑量。如果在距離下次服藥時間1個小時以上發(fā)現(xiàn)，馬上補服漏掉的藥物，下次服用時間不需要推遲。如果在下次服藥時間1小時之內(nèi)發(fā)現(xiàn)，也要馬上補服漏掉的藥物，下次服用時間則推遲1小時。如果次日才發(fā)現(xiàn)漏服了藥物，無需補服。4、如果嬰幼兒需要小劑量的氫化可的松，能否用水溶解？氫化可的松片劑并非水溶性，如將氫化可的松片劑溶解在水中可能會影響藥物的吸收和藥效，不推薦這樣做。應咨詢醫(yī)生，探討是否有其他合適的劑型或劑量可供選擇。5、如果遇到應激、感染，氫化可的松應該如何調整？在應激、感染時，醫(yī)生可能會建議患者臨時增加氫化可的松的劑量，通常為基礎劑量的2-3倍，以保持體內(nèi)皮質醇水平的平衡。然而，這種調整應該在醫(yī)生的指導下進行，以確保不會引起不良反應。6、與其它藥物同時服用，會有影響嗎？存在一些藥物會影響氫化可的松的代謝，進而增加或者減弱它的功能。以下是一些可能與氫化可的松相互作用的藥物：??酶誘導劑：如碳酸酐酶抑制劑（如氨茶堿、苯妥英）、腎上腺皮質激素類藥物（如異丙腎上腺素）等，可能會增加氫化可的松的代謝，導致其血漿濃度降低，從而減弱其治療效果。??酶抑制劑：如細胞色素P450酶抑制劑（如酮康唑、蘆丁）、咪唑類抗真菌藥物（如伊曲康唑）等，可能會抑制氫化可的松的代謝，導致其血漿濃度升高，增加藥物的副作用。??利尿劑：氫化可的松與利尿劑（如利尿酮）同時使用時，可能增加低鉀血癥的風險，因為氫化可的松本身會導致鉀的排出增加。??乙醇：飲酒或同時使用乙醇可能增加氫化可的松在肝臟中的代謝速率，降低藥物的血漿濃度。??抗凝血藥物：與抗凝血藥物（如華法林）一起使用時，可能會增加出血的風險，因為氫化可的松可以與這些藥物產(chǎn)生相互作用，影響凝血機制。7、腎上腺皮質功能不全患者若已經(jīng)補充氫化可的松，復診抽血化驗服藥對結果有影響嗎？如果腎上腺皮質功能不全患者在早上服藥后進行化驗，特別是涉及到腎上腺皮質激素水平的檢查，比如血皮質醇測定，可能會影響結果的準確性。由于患者已經(jīng)服用了氫化可的松等激素類藥物，血液中的皮質醇水平會受到藥物影響而比實際水平增加，可能掩蓋了患者皮質醇不足狀況。為了獲得準確的化驗結果，在進行相關檢查前，如醫(yī)生無特殊囑咐，當天早上抽血前先不要服用氫化可的松，抽血后盡快服用早上的氫化可的松即可。8、當?shù)刭I不到氫化可的松，該怎么辦，能不能用其他藥物替代？如果您因為難以購買到氫化可的松而面臨斷藥風險，可以先去當?shù)蒯t(yī)院或藥房購買醋酸潑尼松或醋酸潑尼松龍，服用片數(shù)及每日服用次數(shù)均與原先氫化可的松的服用片數(shù)及次數(shù)相同。1片氫化可的松（20mg）=1片醋酸可的松（25mg）=1片醋酸潑尼松（5mg）=1片甲基強的松龍（4mg）=1片地塞米松（0.75mg）同時盡快至醫(yī)院或者藥店購買氫化可的松，一旦獲得，及時更換回氫化可的松?？偨Y氫化可的松是一種臨床治療中十分重要的藥物，具有廣泛的臨床應用。正確使用氫化可的松片劑對于治療疾病和避免不良反應至關重要?；颊邞芮凶裱t(yī)生的建議和指導，合理用藥，以獲得最佳的治療效果。如果有任何疑問或不適，應及時咨詢醫(yī)生，獲得專業(yè)的解答和幫助。來源泌語協(xié)行
X-連鎖先天性腎上腺發(fā)育不良癥???一、概述腎上腺皮質功能不全是由于腎上腺皮質分泌皮質醇或(和)醛固酮不足引起，病因可分為先天性和后天性兩類。前者包括先天性腎上腺皮質增生,腎上腺腦白質營養(yǎng)不良，先天性腎上腺發(fā)育不良等；后者包括垂體破壞性病變。根據(jù)遺傳方式及臨床特點，先天性腎上腺發(fā)育不良可分為3種類型。第1類：為X連鎖的隱性遺傳，DAX1基因突變所致。第2類：常染色體隱性遺傳,可能與SF1突變有關。第3類：散發(fā)性或常染色體隱形遺傳，為TPIT基因突變"，其中以X連鎖的隱性遺傳為多見。X-連鎖先天性腎上腺發(fā)育不良癥(AHC)為先天性腎上腺發(fā)育不良癥的一個亞型，是一種少見的X連鎖隱性遺傳性疾病，出生時即出現(xiàn)明顯的腎上腺皮質功能不全。致病性基因是DAX1，即DAXI突變導致的遺傳性疾病。DAXI為劑量敏感基因，即先天性腎上腺發(fā)育不良的性別反轉基因，又稱NROBI。X-連鎖先天性腎上腺發(fā)育不良癥的發(fā)病率不詳，在兒童中可能的發(fā)病率為1/200000~1/140000，在男性中發(fā)病率為1/600000~1/70000。該病被列入國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。二、臨床特征X-連鎖先天性腎上腺發(fā)育不良癥大多數(shù)為嬰兒期急性發(fā)病，表現(xiàn)為急性腎上腺皮質功能不全，平均發(fā)病年齡為3周(大約占60%)；約40%的患兒在兒童期發(fā)病，極少數(shù)患者成年發(fā)病。患者大多數(shù)為男性。（一）臨床表現(xiàn)1.鹽皮質激素缺乏的癥狀?如厭食、惡心、低血壓、脫水等。2.糖皮質激素缺乏表現(xiàn)?如皮膚黏膜色素沉著、低血糖等。3.性發(fā)育問題?不同年齡段表現(xiàn)不同。（二）發(fā)育階段性發(fā)育異常臨床上X-連鎖先天性腎上腺發(fā)育不良癥患者不同時期發(fā)病表現(xiàn)有所不同。1.嬰兒期?主要臨床表現(xiàn)為失鹽，如嘔吐、喂養(yǎng)困難、脫水以及休克等。嬰兒期或兒童早期出現(xiàn)暫時的性早熟，是X-連鎖先天性腎上腺發(fā)育不良癥的顯著特征。2.兒童期?表現(xiàn)為性反轉或性腺發(fā)育不良，小陰莖等;易患病，應激能力差，如不及時治療，可出現(xiàn)腎上腺皮質危象，威脅生命。3.青春期?為低促性腺激素性性腺功能減退，無青春期發(fā)育。4.成年期?以不育為主要表現(xiàn)。三、致病基因X-連鎖先天性腎上腺發(fā)育不良癥為X-連鎖隱性遺傳病。1994年發(fā)現(xiàn)該病的致病基因是DAX1，屬于孤核受體超家族，定位于Xp21.2區(qū)域。DAX1編碼細胞核受體超家族的“孤兒蛋白”，稱DAXI蛋白。DAX1在腎上腺皮質、下丘腦、垂體、睪丸及卵巢廣泛表達，在腎上腺皮質軸和下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)生、分化過程中起關鍵作用。直接影響到類固醇激素的合成及相關器官發(fā)育。DAXI突變主要為框架移位和無義突變，少數(shù)為錯義突變，單堿基缺失或堿基插人、點突變、移碼突變、堿基缺失、堿基插人等250余種，導致蛋白折疊或結構的改變，使蛋白生物學活性及轉錄功能異常，最終導致腎上腺發(fā)育障礙。在卵巢、睪丸、下丘腦及垂體組織中，DAXI表達阻斷，可引起低促性腺激素性性腺功能減退。?四、實驗室檢查1.血生化、電解質及血氣分析測定?高鉀血癥、低鈉血癥，代謝性酸中毒。2.激素測定?腎素、血管緊張素、醛固酮、ACTH、皮質醇、促黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睪酮等性激素及前體物質，包括孕酮、17a-羥孕酮、硫酸脫氫表雄酮，雄烯二酮等。3.腎上腺彩超、CT或MRI掃描。4.基因檢測?檢測DAXI有無突變。五、診斷標準1.臨床表現(xiàn)?主要臨床表現(xiàn)符合該病的發(fā)病特點。2.影像學診斷?腎上腺腺體體積較小或正常，MRI上顯示垂體多無明顯異常。3.實驗室診斷?（1）血清中ACTH顯著升高，皮質醇及醛固酮水平低下或正常偏低。（2）17α-羥孕酮在正常范圍或低于正常范圍。不典型有高度懷疑的，需做ACTH或甲吡酮等激發(fā)實驗，明確腎上腺軸功能狀況。4.基因診斷?DAXI有250余種變異與X-連鎖先天性腎上腺發(fā)育不良癥相關，大多數(shù)患者為缺失(重復)或點變異，少部分可能由DAXI位點重排或來自調節(jié)區(qū)域上游的中斷所致。六、治療與預后1.急性發(fā)作急性腎上腺皮質功能不全發(fā)作時需要及時治療；需要密切監(jiān)測患兒血壓、血糖、電解質等，糾正高血鉀。2.長期治療應使用糖皮質激素和鹽皮質激素替代治療及對癥治療。3.應激期的治療?當患者處于應激狀態(tài)時，如生病、創(chuàng)傷、手術等，類固醇激素劑量需加倍。4.腺功能減退患者的臨床表現(xiàn)提示為低促性腺激素性性腺功能減退時，應進行干預。目前認為，X連鎖的AHC患者的性發(fā)育不全是因為下丘腦促性腺激素釋放激素的釋放失敗和垂體促性腺激素分泌缺陷導致，并因青春期促性腺激素無序釋放，精子發(fā)生障礙，導致不孕不育。因此對于該癥患者的治療，除皮質激素替代外，其低促性腺激素所致青春期發(fā)育延遲的治療也十分重要。七、遺傳咨詢1.確定咨詢者家系?家系中是否有先天性腎上腺發(fā)育不良癥臨床確診的患者，建立遺傳咨詢檔案。如無確診者，應根據(jù)該病的臨床特點及實驗室檢查報告，予以仔細詢問。2.繪制咨詢者家系圖觀察遺傳規(guī)律是否符合X-連鎖隱性遺傳。3.先證者DAX1基因檢測明確致病位點。4.如果先證者致病位點明確?對其母親進行相關位點的驗證。5.如母親為攜帶者?在下一次懷孕時，生男孩患該病的概率為50%，50%正常；生女孩50%的概率為該病基因攜帶者，50%正常。6.女方DAXI基因攜帶者也可能有腎上腺皮質功能不全及低促性腺激素性性功能不全的表現(xiàn)，則可能是未攜帶變異的X染色體失活或Xp21上有鄰近基因缺失導致。八、產(chǎn)前診斷1.先證者?確認先證者的臨床表型和DAX1致病基因突變，后者是重點。2.母親家族確認母親家族有無先天性腎上腺發(fā)育不良癥病史及母親是否攜帶相同DAX1突變。3.在攜帶者妊娠期羊水穿刺檢查?做胎兒羊水細胞的DAX1檢測（驗證）；如果胚胎是男孩，同時是DAX1陽性的，則是患兒，應建議孕婦及其家屬終止妊娠；如果是女性胎兒DAXI基因陽性時，則為攜帶者，可繼續(xù)妊娠。4.確認攜帶者可選擇進行植人前遺傳學檢測，規(guī)避該病的遺傳。
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