中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

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疾?。? 小兒糖尿病
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兒童糖尿病 (8) - 胰島素用量如果感覺自己無(wú)法控制孩子的血糖，任何時(shí)候都應(yīng)首先選擇就醫(yī)。本文只講整體原則和大概劑量，由于每個(gè)兒童的體質(zhì)千差萬(wàn)別，胰島素的具體數(shù)值均應(yīng)以實(shí)際血糖情況為準(zhǔn)。以兒童最常見的1型糖尿病為例，孩子在確診后會(huì)經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：剛發(fā)現(xiàn)生病時(shí)確診時(shí)，為了糾正代謝紊亂，胰島素用量很大。使用胰島素3-4周后開始進(jìn)入“蜜月期”，是殘存的胰島仍在發(fā)揮功能的階段，胰島素可能用量很少，甚至有的會(huì)停藥，但這并不代表痊愈，仍然需要堅(jiān)持測(cè)血糖。隨著“蜜月期”逐漸結(jié)束、體重逐漸增加、青春期的到來(lái)，胰島素用量一般會(huì)快速增多，從蜜月期的每天總共幾個(gè)單位，增加到青春期中后期的每天幾十個(gè)單位。上述過(guò)程是正?，F(xiàn)象，胰島素的多少和病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，真正和病情嚴(yán)重程度有關(guān)的是血糖控制的好壞。如何判斷胰島素用量是否合理？“每日總量”指的是每天打的胰島素單位的總和，如果一個(gè)孩子早、中、晚、睡前分別打5單位，4單位、4單位，10單位，那么他/她的每日總量就是5+4+4+10=23單位/天?！懊咳湛偭俊焙蛢和捏w重有關(guān)，還和兒童所處的年齡段有關(guān)。一般小年齡兒童每天每公斤體重大約需要0.5單位胰島素，到青春期兒童每天每公斤體重需要1.2單位胰島素，再到成年人每天每公斤體重0.65單位胰島素?？偟膩?lái)說(shuō)，兒童1型糖尿病的胰島素用量存在隨年齡體重的增加而逐漸增加，而到了成人期再逐漸減少的現(xiàn)象。這一現(xiàn)像是自然規(guī)律，是人體自身胰島素需求的自然變化，不代表病情逐漸加重。例如：一個(gè)4歲16公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約0.6單位，他/她的每日總量大約就是16×0.6=10單位一個(gè)12歲40公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約1.1單位，他/她的每日總量大約就是40×1.1=44單位除年齡和體重外，胰島素的用量還和蜜月期（即初診后的半年至一年）以及患者是否生病有關(guān)，以及患者的飲食和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。需要根據(jù)每天血糖的測(cè)值再作調(diào)整。注：“短效”胰島素指常規(guī)胰島素[透明的餐前胰島素]；“中效”胰島素指精蛋白鋅胰島素[渾濁需搖勻的夜間胰島素]每日胰島素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天總量10單位，早30%≈3單位，中30%≈3單位，晚30%≈3單位，睡前10%≈1單位。每天總量44單位，早30%≈14單位，中30%≈12單位，晚30%≈13單位，睡前10%≈5單位實(shí)際使用中早上一般會(huì)稍多，睡前胰島素可能也稍多，實(shí)際比例可能為早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整注：“速效”胰島素指門冬胰島素或賴脯胰島素；“長(zhǎng)效”胰島素指甘精胰島素或地特胰島素每日胰島素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天總量10單位，早20%≈2單位，中20%≈2單位，晚20%≈2單位，睡前40%≈4單位。每天總量44單位，早20%≈9單位，中20%≈8單位，晚20%≈9單位，睡前40%≈18單位實(shí)際使用中一般早上會(huì)稍多，實(shí)際比例可能為早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整。餐前胰島素（“短效”或“速效”胰島素）控制進(jìn)餐后食物的消化（即餐前和餐后2小時(shí)血糖的變化情況），如果餐前和餐后2小時(shí)血糖相差不多，說(shuō)明餐前胰島素和當(dāng)餐配比良好。如果餐后2小時(shí)血糖比餐前要高，一般說(shuō)明進(jìn)食過(guò)多或胰島素過(guò)少，觀察2~3天如果一直有同樣的現(xiàn)象，應(yīng)該考慮減少飲食或增加胰島素。睡前“中效”胰島素控制夜間睡眠時(shí)血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖過(guò)低應(yīng)當(dāng)減少胰島素或睡前少量進(jìn)食。如果次日早晨血糖過(guò)高，則應(yīng)該加測(cè)凌晨2-3點(diǎn)的血糖，根據(jù)凌晨的血糖高或者低來(lái)判斷次日早晨高是單純高還是半夜低血糖反跳，再?zèng)Q定是增加胰島素或減少胰島素?！伴L(zhǎng)效”胰島素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加長(zhǎng)效胰島素，反之亦然。以上所說(shuō)的都是大致規(guī)律，不能決定對(duì)錯(cuò)。我們也經(jīng)常會(huì)看到不按上述規(guī)律但是血糖也控制很好的孩子。比如說(shuō)早上需要的胰島素達(dá)到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要較多的胰島素，或者睡前需要較多的胰島素。只要血糖穩(wěn)定，沒(méi)有特別高或特別低的血糖，這些胰島素比例不按規(guī)律一般還是可以接受的。
兒童糖尿病 (1) - 新手家長(zhǎng)本文回答一些平時(shí)經(jīng)常碰到的、當(dāng)孩子剛生病時(shí)家長(zhǎng)急切想知道的問(wèn)題，希望這些介紹能幫助家長(zhǎng)逐漸理解兒童糖尿病，減少治療上的誤區(qū)，和醫(yī)生一起努力，讓小患者健康成長(zhǎng)。是的，兒童也會(huì)得糖尿病。不過(guò)由于兒童糖尿病發(fā)病的概率很低、我國(guó)大約平均每2000個(gè)兒童中會(huì)有1個(gè)糖尿病患者（生病比例是萬(wàn)分之五，差不多1-2個(gè)學(xué)校才會(huì)碰到1個(gè)小患者）。所以兒童糖尿病是比較少見的疾病，日常生活中很難接觸到小患者。但是從醫(yī)院的角度上講，由于發(fā)病后小患者會(huì)長(zhǎng)期復(fù)診，兒童糖尿病在醫(yī)院里還是較為常見的疾病。多數(shù)兒童的糖尿病都能得到很好控制。但是這個(gè)問(wèn)題的答案還是因人而異的，糖尿病兒童身體的好壞，和他/她的監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童糖尿病的了解程度、對(duì)孩子的管理能力有密切的關(guān)系。如果監(jiān)護(hù)人能很好理解這個(gè)疾病、摸清血糖的規(guī)律、將孩子的血糖控制到接近正常的話，糖尿病兒童健康完全可以和正常孩子一樣，擁有正常的體格、智商、運(yùn)動(dòng)能力、生育能力和正常的壽命。但是，如果監(jiān)護(hù)人抗拒學(xué)習(xí)、平時(shí)胡亂使用藥物、不能將孩子的血糖控制好，就會(huì)導(dǎo)致病情的反復(fù)、惡化、容易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，中青年時(shí)期就會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，身體健康大打折扣。不過(guò)由于社會(huì)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在的趨勢(shì)反而是有的糖尿病小患者在糖尿病之后對(duì)生活方式和個(gè)人健康更加重視、知識(shí)更加豐富，所以在日常生活、健康狀態(tài)和壽命方面都反而比正常人還要優(yōu)秀。幾乎不會(huì)。正常人的血糖由機(jī)體非常嚴(yán)格地控制在4-6mmol/L之間（mmol/L讀作“毫摩爾每升”），即使在大量攝入葡萄糖的時(shí)候，血糖也很少會(huì)超過(guò)6mmol/L。因此，出現(xiàn)血糖大于6mmol/L的基本上都存在一定的病理因素，需要重視。目前醫(yī)學(xué)上將血糖大于11.1mmol/L，或者在空腹時(shí)血糖大于7.0mmol/L就稱之為糖尿病。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)測(cè)的血糖大于上述數(shù)值時(shí)，如果檢驗(yàn)過(guò)程本身不存在問(wèn)題，糖尿病的診斷就是明確的。接下來(lái)要做的事情就是判斷病情是否嚴(yán)重，還有他/她屬于哪一類型的糖尿病，糖尿病類型和治療有一些關(guān)系。確實(shí)有極少數(shù)的兒童在發(fā)現(xiàn)血糖很高后可以只通過(guò)飲食控制而不用藥物。這樣的孩子其實(shí)也是屬于兒童糖尿病中一種極其罕見的類型（特殊類型的糖尿?。?，它仍然是屬于糖尿病的范疇。這種糖尿病的發(fā)生概率和中彩票差不多，家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)理性對(duì)待，千萬(wàn)不要因此而拒絕治療。還有，即使是這種糖尿病，也需要用糖尿病的知識(shí)來(lái)將自己武裝起來(lái)，好應(yīng)對(duì)日后可能發(fā)生的糖尿病相關(guān)的健康問(wèn)題。不是的。兒童糖尿病的病因目前還不清楚，但是有一點(diǎn)可以肯定的是：日常生活中的因素、照料周到與否、平素體質(zhì)的好壞、是否有過(guò)敏體質(zhì)、家里是不是近期裝修、長(zhǎng)期喜歡吃某種食物等等這些生活上的因素和兒童糖尿病的發(fā)生均沒(méi)有關(guān)系。每個(gè)孩子得不得糖尿病在很大程度上是受隨機(jī)因素（換句話說(shuō)是目前還不知道的因素）所決定的。家長(zhǎng)完全沒(méi)有必要因此自責(zé)或者互相責(zé)怪。很多孩子的糖尿病都是在感冒、嘔吐、腹痛后出現(xiàn)的，那么是不是這些原因誘發(fā)糖尿病的呢？也不是的。其實(shí)兒童糖尿病在平時(shí)就已經(jīng)不知不覺地開始了，只是在生病的時(shí)候，身體需要大量糖分供應(yīng)，而糖尿病的孩子本身正常調(diào)整糖供應(yīng)的能力在逐漸減弱的過(guò)程中，某次生病的狀態(tài)將其表現(xiàn)了出來(lái)。所以，在血糖出現(xiàn)異常的孩子中發(fā)展為糖尿病目前還是難以避免的，感冒生病是它的一個(gè)導(dǎo)火索。很遺憾，絕大多數(shù)的兒童糖尿病目前還不行。不過(guò)從理論上說(shuō)、任何的疾病都可以有預(yù)防的辦法，科學(xué)家也一直在探索糖尿病的預(yù)測(cè)、預(yù)防的方法，但是在目前科技水平下的兒童糖尿病預(yù)測(cè)方法的準(zhǔn)確性很差，而且耗費(fèi)十分巨大，沒(méi)有實(shí)用價(jià)值。另外，目前也還沒(méi)有能成功逆轉(zhuǎn)糖尿病的方法。所以，在目前來(lái)看，即使提前知道將來(lái)會(huì)得糖尿病，多數(shù)時(shí)候也只是徒增苦惱，并沒(méi)有什么好辦法。在醫(yī)學(xué)歷史上，上一次兒童糖尿病的突破是胰島素的發(fā)現(xiàn)（1921-1922年），距今已經(jīng)一個(gè)多世紀(jì)。在胰島素發(fā)明之前兒童糖尿病是一種絕癥，平均生存期還不到1年。在胰島素發(fā)現(xiàn)后的一個(gè)世紀(jì)里，科學(xué)家們對(duì)胰島素制劑的種類、藥劑的工藝、純度、注射方法等方面均進(jìn)行了很大程度的改進(jìn)，所以現(xiàn)在日常使用的胰島素幾乎沒(méi)有任何副作用。但是除去胰島素本身之外，近一個(gè)世紀(jì)對(duì)兒童糖尿病的治療并沒(méi)有更多的突破。在一百年都沒(méi)有突破的領(lǐng)域里如果出現(xiàn)了突破，一定會(huì)是家喻戶曉的大新聞。當(dāng)然科學(xué)家們也確實(shí)一直在努力開發(fā)預(yù)防或是逆轉(zhuǎn)糖尿病的辦法，只是目前都尚未成熟。感興趣的家長(zhǎng)可以相應(yīng)地進(jìn)行了解，不過(guò)也要謹(jǐn)慎聽取宣傳，最好去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢后再?zèng)Q定是否嘗試。目前唯一可以預(yù)防的糖尿病是2型糖尿病，但是2型糖尿病主要出現(xiàn)在成年人中，在兒童中比較少見（一般出現(xiàn)在非常肥胖的兒童中），有興趣的家長(zhǎng)可以參閱關(guān)于“2型糖尿病”的介紹。兒童1型糖尿病如果不治療很快就會(huì)有生命危險(xiǎn)，其他類型的兒童糖尿病（如2型糖尿?。┲委熼_始的越晚對(duì)健康的影響也越大，所以兒童糖尿病一旦發(fā)現(xiàn)就必須治療。兒童糖尿病的治療內(nèi)容主要有以下五個(gè)方面（“五駕馬車”）：監(jiān)測(cè)血糖；參見“《血糖、測(cè)血糖》”藥物治療（胰島素、口服藥）；參見“《胰島素》”飲食控制；參見“《糖尿病飲食》”適度運(yùn)動(dòng)；參見“《糖尿病運(yùn)動(dòng)》”學(xué)習(xí)和應(yīng)用正確的糖尿病知識(shí)。其中，最后一點(diǎn)非常重要，也是前四項(xiàng)的基礎(chǔ)。由于兒童的認(rèn)知水平有限，一般都無(wú)法自我管理，家長(zhǎng)是和孩子接觸最密切的人，家長(zhǎng)對(duì)這個(gè)疾病的了解程度在兒童的糖尿病的治療效果中會(huì)起到?jīng)Q定性的作用。是的。大家多少都會(huì)抱有希望，希望糖尿病兒童有朝一日可以完全正常，可以不測(cè)血糖、不用胰島素、不控制飲食、運(yùn)動(dòng)。但是現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)還沒(méi)有能達(dá)到這樣的程度。目前的科技水平是達(dá)到了規(guī)律測(cè)血糖、正確用胰島素、控制飲食、運(yùn)動(dòng)情況下的生活正常，是一種有條件下的正常生活。這個(gè)問(wèn)題較為復(fù)雜，糖尿病的遺傳性要根據(jù)他/她的糖尿病的類型而定。絕大多數(shù)（90%左右）的兒童糖尿病是不會(huì)遺傳的，也不是因?yàn)楦改高z傳所導(dǎo)致的。有約10%左右的兒童糖尿病具有比較高的遺傳性，這也是醫(yī)生需要對(duì)兒童糖尿病進(jìn)行分類，把這些患者尋找出來(lái)的原因在醫(yī)院里，糖尿病是由內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)診治。除此之外，世界上還有非常多糖尿病相關(guān)的組織和機(jī)構(gòu)。
二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）2023年6月2日，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）》于《中華內(nèi)科雜志》重磅發(fā)布?！抖纂p胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》于2014年首次發(fā)布，經(jīng)歷了2016年、2018年兩次更新，已成為我國(guó)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用二甲雙胍的重要學(xué)術(shù)參考。時(shí)隔5年，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）》有哪些推薦意見更新？本文整理匯總，以饗讀者。注：推薦級(jí)別：I為推薦使用，IIa為應(yīng)當(dāng)考慮，IIb為可以考慮，III為不推薦使用；證據(jù)水平：A為高質(zhì)量證據(jù)，B為中等質(zhì)量證據(jù)，C為有限數(shù)據(jù)或?qū)＜乙庖?。《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「臨床地位與使用時(shí)機(jī)」1.二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無(wú)胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，建議二甲雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）2.因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治療時(shí)，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的降糖藥物。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其療效和不良反應(yīng)與體重指數(shù)無(wú)關(guān)。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「劑量與療效」1.二甲雙胍起效最小劑量為500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應(yīng)。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）2.二甲雙胍單藥治療可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步改善血糖控制。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）3.在二甲雙胍最大耐受劑量基礎(chǔ)上早期聯(lián)合二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）治療，可更有效地改善長(zhǎng)期血糖控制。（推薦級(jí)別I，證據(jù)水平A）4.二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以減少胰島素用量并降低胰島素治療帶來(lái)的體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「特殊人群用藥」1.二甲雙胍可用于10歲及以上的兒童和青少年2型糖尿病患者。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）2.老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，并根據(jù)eGFR水平調(diào)整二甲雙胍的劑量。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍在eGFR＜45ml?min-1?1.73m-2的患者中慎用或減量使用，在eGFR＜30ml?min-1?1.73m-2的患者中禁用。（推薦級(jí)別IIb，證據(jù)水平B）4.二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限3倍以上時(shí)應(yīng)避免使用。（推薦級(jí)別III，證據(jù)水平B）5.二甲雙胍在急性及失代償性心力衰竭患者中應(yīng)避免使用。（推薦級(jí)別III，證據(jù)水平B）6.我國(guó)尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于1型糖尿病治療，但對(duì)于10歲以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。（推薦級(jí)別IIb，證據(jù)水平B）7.患者在接受造影檢查前和檢查時(shí)、麻醉/手術(shù)時(shí)建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少48h且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后再重新開始治療。（推薦級(jí)別III，證據(jù)水平B）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「安全性」1.二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋制劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）2.二甲雙胍本身幾乎不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）4.長(zhǎng)期使用二甲雙胍與維生素B12水平的下降有關(guān)。維生素B12攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測(cè)1次血清維生素B12水平是有益的。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍「對(duì)心血管系統(tǒng)的影響」1.二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平B）2.2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時(shí)，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i聯(lián)合治療，有助于血糖控制達(dá)標(biāo)和降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIa，證據(jù)水平C）《共識(shí)》推薦：有關(guān)二甲雙胍「對(duì)糖尿病的預(yù)防作用」1.二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別IIb，證據(jù)水平A）來(lái)源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科
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