荊門市中心醫(yī)院

摘自《應(yīng)對乳腺癌專家談》中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社主編徐兵河一、放療是機器越先進，治療效果就越好嗎？機器只是放療必需的一個硬件設(shè)備，先進的機器往往具有一些方面的優(yōu)勢，但是因病而異。有些病情，常規(guī)的機器也能取得同樣的療效。放療是一個團隊的工作，需要放療醫(yī)生、物理師、技師、工程師等人員的密切配合。放療涉及治療方案的決策、放療計劃的制定和驗證、放療實施以及機器的定期檢測等等一系列環(huán)節(jié)。機器越先進、技術(shù)越復(fù)雜，質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的要求越高，所以放療不是光靠機器，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平更重要。二、乳腺癌放療患者回家后，對家人有輻射嗎？乳腺癌放療患者回家后，可以安全的和家人接觸，沒有輻射。乳腺癌患者最常接受的是體外放療，患者躺在治療床上，機器發(fā)出射線，對準(zhǔn)腫瘤進行照射。射線使人體細胞發(fā)生損傷，但患者體內(nèi)沒有放射源，對周圍接觸的人沒有危害。極特殊情況下，患者接受放射性粒子植入腫瘤的放療時，醫(yī)生會有相應(yīng)的囑咐。三、乳腺癌患者放療期間適合做哪些運動？乳腺癌患者放療期間除了術(shù)后的功能鍛煉外，可以適當(dāng)運動，如散步、慢跑等（骨轉(zhuǎn)移等特殊病情患者需要征求醫(yī)生意見）。適當(dāng)運動可以減輕疲乏感，改善食欲和睡眠。但最好不要打球或游泳，因為打球時上肢活動量過大，可能會引起上肢水腫；游泳池內(nèi)的氯對放療野內(nèi)的皮膚有刺激。注意運動不要過于激烈，運動量不要過大，如果運動后第二天覺得渾身酸痛，就說明運動過量了。運動時出現(xiàn)任何不適癥狀，如氣短、疼痛腫脹等，用立即停止運動，及時就醫(yī)。四、乳腺癌放療期間，是否需要避免夫妻生活？放療期間，可以正常進行夫妻生活。但要采取避孕措施，若不慎妊娠，放射線對胚胎有害。五、乳腺癌放療影響生育功能嗎？單純的術(shù)后輔助放療，如進行乳房和高危淋巴引流區(qū)的放療，不會影響生育功能。只有直接照射卵巢或子宮一定劑量后，才可能對生育功能造成影響。、六、乳腺癌放療效果好壞的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？放療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病情而異。如果患者體內(nèi)有可摸到或影像檢查可以發(fā)現(xiàn)的腫瘤，放療后可以通過查體和影像檢查比較腫瘤是否縮小，所以一般在放療結(jié)束后一個月復(fù)查，療效比較可靠。如果腫瘤已經(jīng)手術(shù)徹底切除，進行術(shù)后輔助放療，放療后需要定期復(fù)查，如果放療部位無腫瘤復(fù)發(fā)，就說明放療有效。七、乳腺癌患者放療后如何復(fù)查？乳腺癌患者放療后需要終生定期復(fù)查。復(fù)查主要包括兩個方面：放療的療效和放療的不良反應(yīng)，需要按醫(yī)囑定期全面檢查和隨診。不同科室要求的復(fù)查時間和檢查項目是圍繞同一個患者制定的，是沒有沖突的。八、放射治療有痛苦嗎？放射治療本身毫無痛楚，每次治療時間10-20分鐘。在放療開始前，治療技術(shù)員會為患者進行治療擺位，患者要盡量放松。當(dāng)治療擺位確定后，患者會被單獨留在治療室內(nèi)接受放療。治療進行期間，技術(shù)人員會在隔壁房間，通過閉路電視小心觀察情況。如有需要，患者可以通過對講機與治療技術(shù)員通話，如果體位固定后講話不方便，可以將腿抬高或舉起手臂等動作，技術(shù)員會立刻進來給予幫助。九、放療期間在衣服穿著方面應(yīng)注意什么？放療期間建議患者穿柔軟寬松、吸濕性強的純棉類內(nèi)衣，避免粗糙及化纖類衣物，以減少照射區(qū)皮膚的摩擦和刺激。頸部接受放療，上衣最好穿無領(lǐng)開衫，便于穿脫，不要穿硬領(lǐng)襯衫。因照射區(qū)皮膚非常敏感，應(yīng)避免強烈的陽光照曬及冷風(fēng)吹，外出時注意防曬和保暖。乳腺接受治療，建議不帶胸罩，保持舒適。放療后皮膚會較以前脆弱，需要長期特別呵護。

放療是乳腺癌術(shù)后治療的重要手段。在過去的40年，早期乳腺癌保乳手術(shù)加全乳放療的局部復(fù)發(fā)率已經(jīng)從10%降到2%。全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽性的患者5年局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率降低到原來的1/3～1/4。乳腺癌術(shù)后放療適應(yīng)證早期乳腺癌保乳術(shù)后早期乳腺癌保乳術(shù)后首次放療應(yīng)在術(shù)后4～6周內(nèi)，切口愈合后開始放療?？刹捎萌S適形或調(diào)強技術(shù)。全乳照射劑量45～50 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/周。全乳照射結(jié)束后，一般需要瘤床區(qū)補量10～16 Gy，5～8次。在無淋巴引流區(qū)照射的情況下也可考慮「大分割」方案，即2.66 Gy，16次，總劑量42.5 Gy，或其他等效生物劑量的分割方式。乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后具有下列高危預(yù)后因素之一,需術(shù)后放療：（1）原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個的T1/T2患者,其中包含至少下列一項因素的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，放療更有意義：年齡≤40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目＜10個時轉(zhuǎn)移比例＞20%，激素受體陰性，HER-2/neu過表達等。胸壁和鎖骨上是最常見（80%）的復(fù)發(fā)部位，是術(shù)后放療的主要靶區(qū)；T3N0患者可以考慮單純胸壁照射術(shù)后輔助放療，常規(guī)劑量為50Gy/5周/25次，對于高度懷疑有殘留的區(qū)域可局部加量至60～66 Gy。在乳腺癌臨床實踐中考慮放療時不得不直面3個問題：放療是否適合所有保乳術(shù)患者？哪些患者適用大分割放療？哪些患者需區(qū)域淋巴結(jié)照射？下面一起來討論下。>>1.哪些保乳術(shù)后患者可減免放療？上面提到，放療雖然可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率和死亡率，但在很多亞組分析中，放療的獲益其實很小。因此，如何確定放療的適用人群非常重要。納入636例患者隨訪12.6年的CALGB 9343研究證實，70歲及以上、病理Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者絕對復(fù)發(fā)率低，全乳放療后乳房水腫、疼痛等不良反應(yīng)消退緩慢，可以考慮單純內(nèi)分泌治療而不行放療。在該研究中，遠端轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5%，這些很可能均是Luminal A型。根據(jù)PRIMEⅡ的研究結(jié)果，65歲及以上、腫塊最大直徑≤3 cm、激素受體陽性，可接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者也可以考慮減免術(shù)后放療。保乳術(shù)后的放射治療，應(yīng)該在分子分型和傳統(tǒng)預(yù)后因素整合的基礎(chǔ)上，篩選到能夠安全避免放療的患者。目前多個研究正招募ER陽性/HER2陰性Luminal A型乳腺癌患者進行相關(guān)研究?？赡苓€存在其他類型保乳術(shù)患者無需進行放療，但是目前，研究證實的還只是上述患者類型。>>2.哪些患者適用大分割放療？相較于常規(guī)放療，大分割放療有許多益處，比如可以縮短治療時間，使放療更簡便經(jīng)濟。但大分割化療對設(shè)備和技術(shù)的要求也更高。納入4451例患者隨訪近10年的START研究顯示，與常規(guī)分割放療相比，大分割放療更加安全有效、遠端轉(zhuǎn)移率低、正常組織損傷小、總生存率高?；赟TART研究結(jié)果，大分割放療得到極大應(yīng)用。但是，大劑量淋巴結(jié)照射及其可能影響上臂叢神經(jīng)，臨床實踐中還是要嚴格限制大分割放療的適用人群。目前尚不清楚該研究結(jié)果是個例還是具有普遍性，相關(guān)評估研究正在英國和丹麥進行，預(yù)期在未來幾年就會公布結(jié)果。如果結(jié)果有異，這對大分割放療來說是致命一擊。>>3.哪些患者需區(qū)域淋巴結(jié)放療？關(guān)于這個問題，目前爭議較大，尚無專家共識。ACOSOG Z11研究表明，≤3個腋窩前哨淋巴結(jié)陽性I～II期乳腺癌患者全乳放療術(shù)后，腋窩淋巴結(jié)清掃和前哨淋巴結(jié)清掃生存無差異。MA20研究和EORTC研究均證實了中等復(fù)發(fā)風(fēng)險患者通過區(qū)域淋巴結(jié)放療可以顯著改善10年無病生存率。依據(jù)MA20研究結(jié)果，新鮮出爐的2016年NCCN指南V1中，區(qū)域淋巴結(jié)放療適應(yīng)IIB推薦分別上升為對腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個的I類推薦及1～3個的IIA類推薦。雖然指南有這種推薦的改變，但是實際上腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個的患者，既往乳腺癌擴大根治術(shù)結(jié)果顯示內(nèi)乳區(qū)陽性的比例也只有30%～40%左右，若要作為I類推薦進行內(nèi)乳區(qū)放療，也就意味著60%～70%患者可能被過度放療。區(qū)域淋巴結(jié)放療可降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，同時也有不良反應(yīng)。在MA20研究中，2～3級上淋巴水腫、放射性肺炎發(fā)生率增加，而且放療劑量的增加會損害肺和心臟，這可能誘發(fā)其他腫瘤。區(qū)域淋巴結(jié)放療適應(yīng)證的關(guān)注重點在于綜合考慮Z-11和MA20的結(jié)果，平衡區(qū)域淋巴結(jié)放療的獲益與不良反應(yīng)。推薦對內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢判斷內(nèi)乳淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，以此來指導(dǎo)個體化的內(nèi)乳區(qū)放療，而不推薦對所有腋窩淋巴結(jié)陽性≥4個患者進行放療。術(shù)后放療降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險2005后EBCTCG開展的兩項薈萃分析證實，乳房全切術(shù)或保乳術(shù)后放療可減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險和死亡風(fēng)險。MA20研究表明全乳照射+區(qū)域淋巴結(jié)照射并未改善淋巴結(jié)陽性或高危淋巴結(jié)陰性行保乳術(shù)或輔助全身治療的乳腺癌患者總生存，但可明顯降低復(fù)發(fā)和遠端轉(zhuǎn)移風(fēng)險。乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)示意圖2008年～2011年，波士頓DanaFarber腫瘤中心的Jay Harris教授等證實乳腺癌局部復(fù)發(fā)主要與腫瘤亞型、HER2狀態(tài)、年齡有關(guān)，而與治療方法、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況無顯著相關(guān)。如，三陰性乳腺癌5年局部復(fù)發(fā)率為6%，而Luminal A型乳腺癌僅1%；年輕患者較年長患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險高。

唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽，能夠抑制破骨細胞活性，減少骨吸收，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。唑來膦酸的活性是氯膦酸二鈉（第一代雙膦酸鹽）的2000倍，具有改善骨質(zhì)、減少骨相關(guān)事件等作用。1.唑來膦酸的作用機制是什么？唑來膦酸與骨有高度的親和力，能夠優(yōu)先到達骨代謝活躍的部位，被破骨細胞攝取，抑制破骨細胞的成熟，抑制成熟破骨細胞的功能，抑制破骨細胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集。最終抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨質(zhì)重吸收過程[1]。2.唑來膦酸的主要用途有哪些？①骨轉(zhuǎn)移，能夠減少骨相關(guān)事件（病理性骨折、骨痛、高鈣血癥、脊髓壓迫綜合征）；②骨質(zhì)疏松（尤其是內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松）；③配合其它藥物治療骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的高鈣血癥。3.使用唑來膦酸的注意事項有哪些？①了解患者是否有牙科疾病，以及近期內(nèi)是否有牙科手術(shù)史，這些情況可能導(dǎo)致頜骨壞死的發(fā)生；②查明患者的腎功及離子情況；③對阿司匹林過敏者慎用本品；④本藥慎與氨基糖甙類藥物同時應(yīng)用，慎與利尿劑同時應(yīng)用。因這些藥物均能降低血鈣；⑤慎與影響腎功能的藥物同時使用，如治療多發(fā)性骨髓瘤時，與沙利度胺同時使用可能增加腎功能損害發(fā)生的風(fēng)險。4.唑來膦酸的使用時限為多久？隨著使用時間的增加，出現(xiàn)腎功損害及頜骨壞死等事件的風(fēng)險增加。使用唑來膦酸20次發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險是6.7%，使用36次的風(fēng)險是31.7%?，F(xiàn)有結(jié)論認為，對于骨轉(zhuǎn)移患者，唑來膦酸應(yīng)使用至不能耐受或一般情況顯著下降。對于輔助治療，每6月使用1次，有臨床試驗設(shè)計時限為5年。5.唑來膦酸有哪些不良反應(yīng)？①多數(shù)應(yīng)用唑來膦酸的患者不會產(chǎn)生不適反應(yīng)，多數(shù)不良反應(yīng)輕微，但用藥前應(yīng)充分向患者交代。②較為嚴重的不良反應(yīng)有腎功能損害、頜骨壞死。③最常見不良反應(yīng)為發(fā)熱，出現(xiàn)發(fā)熱后可予解熱鎮(zhèn)痛藥物。④應(yīng)用本藥后常有短暫的骨痛增加，也可有短暫的關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。⑤離子紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥、低磷血癥、低鈣血癥。⑥貧血、粒細胞減少、血小板減少、全血細胞減少，低血壓。⑦結(jié)膜炎。⑧其它不良反應(yīng)有：乏力、胸痛、腿部浮腫、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛、吞咽困難、厭食。⑨本藥的毒副反應(yīng)多為輕度和一過性的，多數(shù)情況下在1~2天內(nèi)自動消退。6.唑來膦酸應(yīng)如何使用？成人每次4mg，使用100 ml的等滲氯化鈉注射液或葡萄糖溶液配注，滴注時間>15min。治療骨轉(zhuǎn)移應(yīng)每3~4周使用1次，輔助治療為每6月1次。因唑來膦酸與鈣可形成螯合物，忌與含鈣溶液配伍。7.唑來膦酸是否具有抗腫瘤活性？唑來膦酸能夠誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤新生血管形成（通過抑制VEGF實現(xiàn)），并與化療藥物有協(xié)同作用。9.唑來膦酸能夠應(yīng)用于成骨性骨轉(zhuǎn)移的治療嗎？因為雙膦酸鹽抑制了破骨細胞活性，成骨性骨轉(zhuǎn)移能否應(yīng)用唑來膦酸一度具有爭議。現(xiàn)有研究證實，成骨性骨轉(zhuǎn)移病灶中破骨細胞的活性也會增加，抑制破骨細胞活性可以減少成骨性骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生[4]。因此，唑來膦酸可以應(yīng)用于成骨性骨轉(zhuǎn)移的治療。10.早期乳腺癌患者，是否應(yīng)輔助應(yīng)用唑來膦酸？研究表明：早期乳腺癌患者輔助應(yīng)用唑來膦酸提高了5年生存率，但仍需進一步研究證實。停經(jīng)和激素情況與唑來膦酸的療效可能有一定的相關(guān)性。11.絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松應(yīng)如何應(yīng)用唑來膦酸？根據(jù)骨礦物質(zhì)密度值檢測情況，T≤-2.5，每6月使用唑來膦酸4mg，并補充鈣劑和維生素D；-1＞T＞-2.5，可以考慮使用唑來膦酸。下列因素存在2個或2個以上者，可以考慮唑來膦酸治療：T<-1.5，年齡>65歲，吸煙，有髖關(guān)節(jié)骨折家族史，50歲以后有脆性骨折史，BMI<20kg>6月。也可應(yīng)用FRAX工具（WHO骨折風(fēng)險因子評估工具）評估骨折風(fēng)險，根據(jù)骨折風(fēng)險制訂治療方案。