放射科

高發(fā)的直腸癌你要知道這些：弄清直腸癌術(shù)前磁共振直腸癌術(shù)前檢查方法包括鋇劑灌腸、超聲、腹盆CT、MRI和PET/CT等，但是直腸癌術(shù)前分期評估最常用的是超聲和MRI。MRI對進(jìn)展的患者應(yīng)用較多，超聲對早期患者應(yīng)用較多。MRI具有很多優(yōu)勢，尤其是無輻射，可以多層面成像，具有高軟組織分辨率等。2012年ESMO結(jié)直腸癌診治共識指南中的直腸癌原發(fā)腫瘤分期診斷程序，MRI幾乎都作為第一選擇，包括位置、T分期、肛門括約肌浸潤、MRF浸潤和N分期等參數(shù)，只有T分期T1時第一選擇為ERUS。MRI的優(yōu)勢除了無輻射等優(yōu)勢以外，在T、N分期中，MRI對N分期、進(jìn)展期和高位直腸癌的T分期更具優(yōu)勢，而且對于病灶周圍解剖，MRI能準(zhǔn)確顯示直腸癌TME手術(shù)相關(guān)的驚喜解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確評估癌腫距CRF、肛門等鄰近解剖結(jié)構(gòu)的距離，準(zhǔn)確判斷周圍肌肉是否受侵?？傮w而言，MRI對直腸癌的檢出率達(dá)到90%以上。MRI檢查前準(zhǔn)備MRI檢查相對較簡單，患者不需要禁食，檢查前用開塞露清潔、充盈直腸，不需要擴(kuò)張腸道；需要去除金屬異物。直腸癌常規(guī)掃描序列采用的序列是常規(guī)平掃序列，增強(qiáng)序列在評估中。每一個序列都有其價值和意義，冠狀位對觀察低位直腸癌是否侵及周圍肌肉有重要作用，T2WI局部高分辨對T分期有重要作用。增強(qiáng)掃描采用LAVA(DCE)序列進(jìn)行掃描，速度快，掃描范圍大，壓脂序列，提高T分期準(zhǔn)確性，可減少T2過高分期。現(xiàn)在較好的MRI機(jī)器都可以時間分辨率達(dá)到10秒以下的掃描速度，根據(jù)掃描級別可以畫出掃描曲線，曲線能夠反映出病灶的一些性質(zhì)。所以增強(qiáng)掃描對設(shè)備的依賴性很大，尤其是DCE增強(qiáng)掃描，要畫出曲線然后做一些定量的計算，掃描序列要求3秒以下。T1W1動態(tài)增強(qiáng)掃描可略提高普通大夫診斷直腸癌的敏感性及專家人士診斷直腸癌的特異性，但并無統(tǒng)計學(xué)差異。彌散加權(quán)成像（DWI）DWI也稱為擴(kuò)散加權(quán)成像，其空間分辨率在逐漸增高，希望將來能在T分期中能基于更多的幫助。目前DWI主要是判斷腫瘤惡性程度，鑒別腫瘤及周圍淋巴結(jié)的良惡性，以及在新輔助治療后進(jìn)行療效評價及分期。有研究對比了FDG-PET與DWI-MRI，結(jié)果顯示FDG-PET總的敏感性為81%，陰性預(yù)測值為80%，DWI-MRI總的敏感性為85%，陰性預(yù)測值為91%（P<0.05）。但是，dwi-mri的特異性和陽性預(yù)測值相對較低，這限制了其在臨床的應(yīng)用，尤其是在監(jiān)測粘液腺癌的治療療效上。DISTANCEDISTANCE是臨床上采用MRI進(jìn)行直腸癌術(shù)前評估的基本報告，其中包括6部分內(nèi)容：DIS：腫瘤下緣與直腸皮膚移行處距離采用的多個直線連接的曲線距離，與指診有出入；其意義是幫助進(jìn)行腫瘤中高低定位，是手術(shù)評估方法之一。T：T分期目前采用的是T1、T2、T3、T4a、T4b的分類方式，T1期指侵及粘膜層及粘膜下層，T2期指侵及固有肌層，T3期侵及漿膜下層或侵犯無腹膜覆蓋的直腸旁組織，T4a指穿透腹膜臟層，T4b直接侵犯或粘連周圍器官或結(jié)構(gòu)，盆壁內(nèi)側(cè)或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也屬于T4期。在MRI進(jìn)行T2和T3分期時，有時候會出現(xiàn)誤判。有研究報道，MRI診斷T3分期的敏感性為90%，但特異性僅為75%，多是由于T2過度分期所致。在MRI中，肌層低信號局部小的不連續(xù)可能是穿行的血管或單純的纖維引起的，所以經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)生可能會將T2期分為T3期。在T3分期中，DWI分辨率的提高對其準(zhǔn)確性有很大幫助。2010年提出了T3亞分期的概念，根據(jù)腫瘤向肌層外浸潤深度分為T3a（<1mm）、t3b（1-5mm）、t3c（5-15mm）、t3d（>15mm），以冠狀位、矢狀位、橫軸位中深度最深的為準(zhǔn)。有研究表明，MRI診斷腸周脂肪浸潤深度82%與病理一致。腫瘤向腔外的浸潤深度對預(yù)后有很大影響。有文獻(xiàn)報道，雖同為T3期，向腔外浸潤深度大于5mm者5年生存率為54%，浸潤深度在5mm以內(nèi)者5年生存率為85%。A：肛周肌肉情況A指的是低位直腸癌對肛周肌群侵犯情況。第一階段：腫瘤侵及腸壁，未侵及肌層；第二階段：腫瘤突破肌層，但未達(dá)括約肌平面；第三階段：腫瘤侵及括約肌，但位于肛提肌內(nèi)1mm；第四階段：腫瘤侵及肛門外括約肌并位于1mm內(nèi)，超過肛提肌，未侵及臨近器官組織。N：N分期根據(jù)DWI和MRI中淋巴結(jié)情況進(jìn)行N分期評價，分為N0、N1（N1a、N2b、N3c）、N2（N2a、N2b）。MRI對直腸癌N分期頗具挑戰(zhàn)性，因?yàn)榱馨徒Y(jié)大小對其良惡性的鑒別無明顯意義，目前尚無預(yù)測淋巴結(jié)良惡性的閾值，而且45.4%-78%的惡性淋巴結(jié)短徑小于5mm。此外，信號是否均勻、邊界是否清晰以及DWI信號有助于良惡性的鑒別，幫助提高N分期的準(zhǔn)確性。C：環(huán)周切緣受侵C指的是環(huán)周切緣（直腸系膜筋膜）受侵。在MRI中，如果腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距MRF<1mm，則mrf很可能已經(jīng)受累。一項(xiàng)多中心研究表明，mri診斷有無mrf受侵的敏感性為59%，特異性為92%，陽性預(yù)測值為54%，陰性預(yù)測值為94%。< p="">E：壁外血管侵犯在MRI中，血管侵犯表現(xiàn)為團(tuán)片狀腫瘤信號影，但被拉長，形成增粗的血管形態(tài)，在瘤周形成增粗的血管影形態(tài)，邊界有索條、放射狀的改變。局部血管和環(huán)周切緣受累均是復(fù)發(fā)及不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

在詳細(xì)詢問病史及進(jìn)行各種常規(guī)檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢等，除外器質(zhì)性病變后選用。1.全腸道運(yùn)輸功能試驗(yàn)：受試者自檢查前3天起禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。檢查當(dāng)日口服20ml鋇劑混懸液，于4、8、24、48、72h攝腹部平片，計算鋇劑的排出率及其分布，正常為在72h內(nèi)應(yīng)排出80%。2.排糞造影：造影前不需特別清腸。用稠鋇劑加適量羧甲基纖維素鈉（CMC）或鋇糊劑300ml灌腸，以充盈至降結(jié)腸為準(zhǔn)，并涂抹肛管標(biāo)記肛門。拍攝側(cè)坐于特制排糞桶上的靜息、提肛、初排（力排充盈）、力排粘膜和正位力排粘膜相。攝片應(yīng)包括骶尾骨、恥骨聯(lián)合和肛門。測量：正常者，肛直角采用后肛直角，力排較靜息時增大，應(yīng)>90度，提肛時最小。肛上距、乙恥距、小恥距以恥尾線為基線測量，恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。肛上距力排>靜息，但肛上距必須<30mm（經(jīng)產(chǎn)婦<35mm），乙恥距、小恥距均為負(fù)值。骶直間距測量骶2～4骶尾關(guān)節(jié)、骶尾間及尾骨尖與直腸后端5個位置的距離，骶直間距應(yīng)<10mm或<20mm且均勻。直腸前膨出為壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方，深度應(yīng)<5mm。鋇劑排出順暢。排糞造影有助于診斷直腸、肛管解剖及功能障礙異常。必要時排糞造影可與盆底腹膜造影術(shù)同步進(jìn)行，有助于盆底疝及直腸內(nèi)套疊的診斷。3.盆腔四重造影：也叫做：同步聯(lián)合盆腔器官造影術(shù)(膀胱尿道造影+ 腹膜腔造影+ 陰道造影+ 排糞造影) 檢查，觀測盆底異常形態(tài)學(xué)特征(盆腔器官脫垂和盆底病變)。能較全面地評價復(fù)雜盆底功能性疾病。4.肛管直腸壓力測定： 受試者左側(cè)臥位，測壓前盡量排空大便，不做肛門直腸指診?？蓱?yīng)用灌注式、氣囊式或固態(tài)微傳感器式，能測定肛管括約肌靜息壓、主動收縮壓、排便壓、直腸氣囊注氣后引出的肛門直腸抑制反射，以及對直腸氣囊注氣或水后的感覺閾值、緊迫感和最大耐受量?？梢詭椭袛嘤袩o直腸、盆底功能異?；蛑蹦c感覺閾值異常。5.球囊逼出試驗(yàn)： 將球囊置于受試者直腸壺腹部，注入37℃溫水50ml，囑受試者取習(xí)慣排便姿勢盡快將球囊排出，正常在5min內(nèi)排出。有助于判斷直腸及盆底肌的功能有無異常。6.盆底肌電圖檢查： 受試者取左側(cè)臥位，可用針電極、柱狀膜電極或絲狀電極分別描記恥骨直腸肌、外括約肌的肌電活動?？梢耘袛嘤袩o肌源性和神經(jīng)源性病變。7.其他：結(jié)腸運(yùn)輸閃爍顯像術(shù)等。