中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū)

醫(yī)格心領(lǐng)域 今天 硝苯地平、非洛地平及氨氯地平這三類(lèi)藥物是治療高血壓的常用藥物，根據(jù)患者的不同疾病情況，選擇不同類(lèi)型的降壓藥物，那么，這三類(lèi)藥物有什么區(qū)別呢？這三種“地平”藥，都是最常用的一線(xiàn)降壓藥——鈣拮抗劑，而且都屬于“二氫吡啶”類(lèi)的（“地平”類(lèi)降壓藥（鈣拮抗劑），我國(guó)應(yīng)用最普遍的降壓藥）。 尺有所長(zhǎng)，寸有所短，各有各的用處，降壓藥也是一樣。不同的降壓藥各有各的作用特點(diǎn)，即使是同一大類(lèi)，比如都是“地平”，但各個(gè)藥物從化學(xué)結(jié)構(gòu)到臨床作用，也是有所差別的。這些細(xì)微的差別，就可以供我們選擇不同的適用人群。 這三個(gè)“地平”類(lèi)藥物有哪些不同呢？ 1、藥物作用的時(shí)間 單從藥物本身（在身體里的代謝、半衰期）來(lái)說(shuō)，硝苯地平最短，非洛地平時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，氨氯地平時(shí)間最長(zhǎng)。 硝苯地平（心痛定）是最早的“地平”藥：普通的平片短效，作用來(lái)得急，去得快。好處是起效快，如果舌下含服，2～3分鐘就可以起作用。就是口服，10分鐘就吸收入血了?？墒?，降壓快是快，降得太快、太猛了也有風(fēng)險(xiǎn)。再者，起效快，但作用時(shí)間短，降壓作用就不穩(wěn)定，血壓波動(dòng)大，對(duì)靶器官保護(hù)不利，當(dāng)然還有其他問(wèn)題。因此，現(xiàn)在短效藥基本不用了。 以前血壓高時(shí)常常用硝苯地平的平片（心痛定）舌下含服，但是就因?yàn)榻祲禾?，?huì)引起嚴(yán)重的不良后果，比如血壓迅速降低引起反射性地心率增快，對(duì)冠心病的患者還可以導(dǎo)致心肌缺血，所以現(xiàn)在高血壓患者已經(jīng)禁忌舌下含服硝苯地平片了！ 短效藥不能用怎么辦？通過(guò)制藥技術(shù)，把藥物做成緩釋片（硝苯地平緩釋片）、控釋片（硝苯地平控釋片）來(lái)減緩藥物開(kāi)始的強(qiáng)烈療效，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。硝苯地平緩釋片的緩釋作用有限，一天還得吃2次甚至3次；控釋片會(huì)好一些，一般每天1次即可。像拜新同（硝苯地平控釋片），藥殼采用激光打孔，藥物釋放速度均衡，吃進(jìn)去整粒藥，排出來(lái)是個(gè)藥殼（不要以為是藥片哦）。 非洛地平是個(gè)中效藥，做成的緩釋劑一般可以每天一次，但是有些病人也還需要每天2次。非洛地平對(duì)血管的選擇性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)心臟的選擇性，所以降壓效果好，對(duì)心臟影響不大。 緩釋、控釋的制藥技術(shù)雖然改善了中、短效藥物的作用，但是有一點(diǎn)還是受到限制，就是不能分割（除非有特定的刻痕）。因?yàn)橐坏┓指?，藥物直接釋放出?lái)就成短效的了，缺點(diǎn)顯露，優(yōu)點(diǎn)被破壞了。 氨氯地平這個(gè)藥物本身是個(gè)長(zhǎng)效藥，藥物代謝的半衰期在30小時(shí)以上，最長(zhǎng)甚至到90小時(shí)。這樣，藥物在體內(nèi)的蓄積就很緩慢，達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度時(shí)間就長(zhǎng)，起效就慢。所以氨氯地平在開(kāi)始用藥時(shí)，服用一個(gè)星期左右藥物的作用才會(huì)相對(duì)穩(wěn)定、明顯，有些代謝慢的患者，需要到2～3周，甚至一個(gè)月或者更長(zhǎng)的時(shí)間。 因此，服用氨氯地平開(kāi)始的降壓療效可能不那么明顯，不要著急，只要血壓不是太高，就觀(guān)察半個(gè)月到一個(gè)月再看。 長(zhǎng)效藥帶來(lái)的好處是作用平穩(wěn)，而且藥物可以分割，哪怕碾成粉末都沒(méi)有關(guān)系，這一點(diǎn)控釋片和緩釋片就不能比了。 氨氯地平的長(zhǎng)效還有一個(gè)好處，就是偶爾漏服一次沒(méi)關(guān)系。因?yàn)樗幬镌隗w內(nèi)有蓄積（存著呢）。但是這個(gè)好處也帶來(lái)一個(gè)壞處，會(huì)誤導(dǎo)患者。 因?yàn)榘甭鹊仄皆谏眢w里有蓄積，所以停藥初期藥物還有作用。有些患者就會(huì)覺(jué)得，不吃降壓藥了血壓也正常，說(shuō)明可以停藥嘛！其實(shí)是藥物還沒(méi)有代謝完。一般到了三、四周之后，身體里的藥物慢慢排泄光了，這時(shí)候血壓就可能再度升高。 2、對(duì)心功能的影響 因?yàn)檫@三個(gè)藥都屬于鈣拮抗劑，是阻止鈣（離子）進(jìn)入細(xì)胞的。而鈣進(jìn)入肌細(xì)胞中是加強(qiáng)收縮的。所以，對(duì)原本就有心肌收縮力減低的心功能不全患者，用藥就要注意了。 對(duì)這三個(gè)藥的臨床研究發(fā)現(xiàn)，硝苯地平對(duì)心衰患者的心肌收縮力抑制明顯，會(huì)加重心力衰竭，所以對(duì)有心衰的患者不適合用。非洛地平、氨氯地平則對(duì)心衰患者是個(gè)中性結(jié)果，就是不會(huì)加重患者的心衰。所以，對(duì)有心力衰竭的高血壓患者，選擇“地平”類(lèi)藥物時(shí)，選非洛地平、氨氯地平比較合適。 3、藥物、食物相互作用的影響 前面在介紹降脂藥時(shí)提到過(guò)藥酶，就是在身體里（主要在肝臟、腸道）影響藥物代謝的酶。這些藥酶對(duì)降壓藥也有影響，對(duì)“地平”類(lèi)藥物影響最主要的，是叫做“細(xì)胞色素P450 3A4”的酶。服藥期間吃某些食物、藥物時(shí)，就容易發(fā)生相互作用，引起不良反應(yīng)。 食物當(dāng)中，與“地平”類(lèi)藥物發(fā)生不良反應(yīng)的，最主要的就是西柚（葡萄柚）汁。反應(yīng)最明顯的是非洛地平、硝苯地平。研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)服用非洛地平和西柚汁，可以使非洛地平的血藥濃度增加2倍左右（桔汁無(wú)影響）；如果同時(shí)服用硝苯地平呢，不光增加血藥濃度，而且還會(huì)延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。經(jīng)常喝西柚汁的人，最后一次喝后作用可以持續(xù)3天，所以要注意避免。這一點(diǎn)氨氯地平就比較好，和西柚汁同服，沒(méi)有什么大的影響。 有相互作用的藥物就很多了，像紅霉素一類(lèi)的抗生素、抗真（霉）菌藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、一些抗抑郁藥、還有胃腸道用藥、免疫抑制劑等，這三類(lèi)藥物也還是各有差別，合用藥物時(shí)需要注意。 還有一點(diǎn)也比較重要，高血壓患者往往服用“他汀”類(lèi)藥物。其中氨氯地平就對(duì)辛伐他?。ㄊ娼抵?，辛可）有影響，可以增加辛伐他汀在身體里的濃度。所以服用氨氯地平時(shí)，辛伐他汀的劑量每天最多20 mg，不能吃多了。 4、在長(zhǎng)、短效“地平”藥物替換時(shí)，要注意防止血壓波動(dòng) 這一點(diǎn)在長(zhǎng)效藥物改短（中）效藥物時(shí)不明顯，但是要注意，用藥一段時(shí)間后降壓效果可能會(huì)減弱，因?yàn)殚L(zhǎng)效藥物代謝、排泄光了。 短（中）效改長(zhǎng)效時(shí)更要注意了，改服之后，短效作用已經(jīng)消失，長(zhǎng)效作用還沒(méi)接上，這時(shí)候血壓就可能波動(dòng)。所以，有時(shí)候一些長(zhǎng)期用藥的病人換藥時(shí)，可能需要短時(shí)間重疊用藥，但是一定一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下哦！ 來(lái)源： 頭條號(hào)心血管內(nèi)科侯曉平

原創(chuàng)： 楊曉榮 內(nèi)分泌時(shí)間 前天 隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐年增加，已成為人類(lèi)的重要公共健康問(wèn)題。骨質(zhì)疏松患者在使用抗骨質(zhì)疏松藥物的同時(shí)，還要根據(jù)維生素 D 水平?jīng)Q定是否需要補(bǔ)充維生素 D。 補(bǔ)充維生素 D 有兩種途徑，一種是口服含有維生素 D 成分的藥物，另一種是曬太陽(yáng)。 很多就診于骨質(zhì)疏松專(zhuān)科門(mén)診的患者都會(huì)聽(tīng)到醫(yī)生讓吃口服藥物的同時(shí)還要多曬曬太陽(yáng)的建議。可患者就有疑問(wèn)了，曬太陽(yáng)能補(bǔ)充維生素 D 嗎？應(yīng)該曬幾點(diǎn)鐘的太陽(yáng)、哪些部位、多長(zhǎng)時(shí)間才有效等問(wèn)題。今天我們就一一解答這些疑問(wèn)。 曬太陽(yáng)能補(bǔ)充維生素 D 嗎？ 人體內(nèi)源性維生素 D 約 80% 在皮膚表皮合成，僅 20% 從食物中攝取，在中波紫外線(xiàn) UVB 的作用下，皮膚中 7-脫氫膽固醇經(jīng)非酶光解反應(yīng)轉(zhuǎn)化為維生素 D，由皮膚進(jìn)入血循環(huán)，維生素 D 在肝臟 25-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為 25-(OH)D3，進(jìn)而在腎臟 1α-羥化酶的催化作用下，生成 1，25-(OH)2D3，其為維生素 D3 的活化形式。 另外，我們吃的谷物含有一種叫做麥角固醇的物質(zhì)，被人體吸收后也要經(jīng)過(guò)紫外線(xiàn)的照射轉(zhuǎn)變成維生素 D2。 由于維生素 D3 和維生素 D2 是骨骼代謝的重要物質(zhì)，能夠促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收并促使骨骼的形成，所以說(shuō)曬太陽(yáng)能補(bǔ)充維生素 D，還可以補(bǔ)鈣，預(yù)防和改善骨質(zhì)疏松。 曬幾點(diǎn)鐘的太陽(yáng)、哪些部位、多長(zhǎng)時(shí)間才有效呢？ 1. 曬太陽(yáng)的時(shí)間 曬太陽(yáng)的時(shí)間有講究，一天之中，有兩個(gè)時(shí)間段最適合曬太陽(yáng)，第一個(gè)時(shí)段是上午 9 時(shí)到 10 時(shí)，第二個(gè)時(shí)段是下午 4 時(shí)到 5 時(shí)。 不過(guò)，「最佳日曬時(shí)段」的概念并不完全可靠，用「影子原則」來(lái)選擇曬太陽(yáng)的時(shí)間段更簡(jiǎn)單、有效。 當(dāng)影子的長(zhǎng)度短于身高時(shí)不宜出來(lái)曬太陽(yáng)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的太陽(yáng)比較毒。上午 9 時(shí)到 10 時(shí)和下午 4 時(shí)到 5 時(shí)，在這兩個(gè)時(shí)間段，紫外線(xiàn)中的 A 光束較多，這時(shí)是儲(chǔ)備體內(nèi)維生素 D 的大好時(shí)間。夏季時(shí)因紫外線(xiàn)較強(qiáng)，選擇清晨或者傍晚陽(yáng)光不太強(qiáng)烈的時(shí)候進(jìn)行戶(hù)外運(yùn)動(dòng)。 2. 曬太陽(yáng)的部位 有專(zhuān)家指出，軀干部皮膚對(duì)日曬的敏感性高于四肢，上肢皮膚的敏感性高于下肢，肢體屈側(cè)皮膚的敏感性高于伸側(cè)，頭、面、頸部及手、足部對(duì)紫外線(xiàn)最不敏感。 因此，我們可以選擇敏感性差的部位充分暴露，夏季穿短袖短褲，冬季暴露頭面頸部即可，而敏感性高的部位適當(dāng)涂抹防曬產(chǎn)品，以防曬傷皮膚。戴墨鏡可以避免陽(yáng)光直射導(dǎo)致眼睛損傷。 3. 曬多久 冬春季，將面部和雙上臂暴露于陽(yáng)光下 10～30 分鐘，夏季由于紫外線(xiàn)較強(qiáng)，裸露部位較多，接受太陽(yáng)直射 5～10 分鐘，每周 2～3 次就能讓身體產(chǎn)生足夠的維生素 D。 絕大多數(shù)人每天在陽(yáng)光下曬 10 至 20 分鐘即可，兒童短些，老人長(zhǎng)些，但一般都建議控制在 30 分鐘內(nèi)。在高海拔及長(zhǎng)期低度缺氧環(huán)境下生活的人群需延長(zhǎng)日曬時(shí)間，每天 30 至 60 分鐘。 隔著玻璃曬太陽(yáng)有效嗎？ 隔著玻璃曬太陽(yáng)會(huì)大大降低補(bǔ)鈣效果，因?yàn)橹胁ㄗ贤饩€(xiàn) UVB 的穿透性比較差，一張紙都能將 UVB 阻隔開(kāi)來(lái)，何況是厚厚的玻璃。 普通白玻璃大概可以透過(guò) 9% 的 320 nm 以下的紫外線(xiàn)，而單銀低輻射中空玻璃的透過(guò)率基本上是 0%。 因此，在家中隔著玻璃曬太陽(yáng)幾乎是無(wú)效的，因?yàn)橹胁ㄗ贤饩€(xiàn)的透過(guò)率會(huì)大幅度降低，從而影響人體合成補(bǔ)鈣所需的維生素 D。 曬太陽(yáng)的最佳地點(diǎn)是戶(hù)外，因各種原因必須在室內(nèi)曬太陽(yáng)，也一定要打開(kāi)窗子，讓陽(yáng)光直接與皮膚接觸。 怎么曬才能避免曬黑、曬傷皮膚？ 1. 皮膚為什么會(huì)曬黑？ 曬黑皮膚的是長(zhǎng)波紫外線(xiàn) UVA，UVA 被稱(chēng)為「室內(nèi)紫外線(xiàn)」，能透過(guò)玻璃折射進(jìn)室內(nèi)，遮陽(yáng)傘、帽子、衣物也都不是它的對(duì)手。 當(dāng)陽(yáng)光照射皮膚時(shí)，其可活化位于表皮基底層內(nèi)的黑色素細(xì)胞，黑色素細(xì)胞中含有色素顆粒，在酪氨酸催化下生成黑色素蛋白，酪氨酸酶將其轉(zhuǎn)移至角質(zhì)細(xì)胞，黑色素蛋白轉(zhuǎn)移入角質(zhì)細(xì)胞越多，皮膚就越黑，又因?yàn)?UVA 可深入肌膚真皮層損傷膠原和彈力纖維，也會(huì)造成皮膚老化。 2. 皮膚為什么會(huì)曬傷？ 曬傷皮膚的是中波紫外線(xiàn) UVB，UVB 則被稱(chēng)為「戶(hù)外紫外線(xiàn)」，遮陽(yáng)傘、帽子、衣物、玻璃都會(huì)阻隔一部分的 UVB。 由于其活性較高，對(duì)皮膚可產(chǎn)生強(qiáng)烈的光損傷，被照射部位真皮血管擴(kuò)張，皮膚可出現(xiàn)紅腫、水泡等癥狀，長(zhǎng)久照射皮膚會(huì)出現(xiàn)紅斑、炎癥、皮膚老化，嚴(yán)重者可引起皮膚癌。需要強(qiáng)調(diào)的是促進(jìn)皮膚合成維生素 D 的是中波紫外線(xiàn) UVB。 短時(shí)非敏感部位暴露在陽(yáng)光下是皮膚安全的，一定不要長(zhǎng)時(shí)沐浴在陽(yáng)光下，所以選擇合適的時(shí)間段、合適的部位、合適的時(shí)長(zhǎng)才能避免皮膚曬傷曬黑。 還有人擔(dān)心曬太陽(yáng)多維生素 D 會(huì)過(guò)量，其實(shí)這種擔(dān)心是多余的，日光暴露下合成的維生素 D 是由體內(nèi)自主按需合成的，不會(huì)導(dǎo)致過(guò)量或中毒。 另外，淺膚色比深膚色的人合成維生素 D 多，因?yàn)樯钌つw尤其是黑色皮膚能阻擋紫外線(xiàn)進(jìn)入皮膚真皮層，影響維生素 D 的合成，深色衣服能防曬也是這個(gè)道理。 小結(jié) 維生素 D 被稱(chēng)為「陽(yáng)光維生素」，人體在曬太陽(yáng)時(shí)即可合成，具有維護(hù)人體骨骼和牙齒的作用，并在保護(hù)心腦血管健康、防癌抗癌等方面有積極的意義，所以我們要巧用大自然賜給我們的免費(fèi)資源--太陽(yáng)光來(lái)趕走疾病。 現(xiàn)如今坐辦公室的人群越來(lái)越多，曬太陽(yáng)不止局限于老年人和兒童，骨質(zhì)疏松發(fā)病有明顯年輕化趨勢(shì)，中年人也要加入到曬太陽(yáng)的大軍中來(lái)。