兒科

本文原載于：今日頭條----醫(yī)語(yǔ)破天機(jī)健康專欄，為本人原創(chuàng)文章，本文有所刪節(jié)。圖文版原文請(qǐng)參見http://www.toutiao.com/i6282884741414781441/。5歲的彤彤愛吃水果，昨天晚上又吃了1個(gè)紅心火龍果，吃的滿嘴的紅紅汁液，晨起后，細(xì)心地媽媽發(fā)現(xiàn)，彤彤尿血了，怎么辦？上午再次尿尿仍為鮮紅色，而且比第一次尿還紅，這下媽媽坐不住了，趕緊來了醫(yī)院檢查，經(jīng)過尿常規(guī)，泌尿系統(tǒng)超聲，以及血液檢查后未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生告知說可能與紅心火龍果有關(guān)，果然在1天后尿色變淺，2天后尿色正常了，再次復(fù)診后 醫(yī)生肯定了先前的診斷。如此看來這是一例假性血尿，那么，發(fā)現(xiàn)尿色變紅怎么辦？如果真是血尿我們應(yīng)該如何對(duì)待？這里我們從尿的產(chǎn)生到血尿原因解釋如下。1尿液以及血尿的產(chǎn)生：血液經(jīng)過腎臟中由毛細(xì)血管網(wǎng)構(gòu)成的腎小球的率過后產(chǎn)生原尿，原尿在經(jīng)過腎小管回吸收以及再分泌后成為終尿。在這個(gè)過程中，會(huì)有極少量的紅細(xì)胞經(jīng)過薄薄的毛細(xì)血管壁跑出來最終進(jìn)入到尿液中，如果紅細(xì)胞數(shù)量超過了正常范圍（3個(gè)/高倍鏡視野），那么這時(shí)候稱血尿。在1000ml尿液中如果超過0.5ml血液，肉眼即可見尿色發(fā)紅。達(dá)不到這個(gè)數(shù)量稱之為鏡下血尿。2假性血尿：能夠產(chǎn)生紅色尿或者尿潛血陽(yáng)性但是尿液鏡檢中紅細(xì)胞數(shù)量正常范圍之內(nèi)。3假性血尿原因：食物包括紫薯，甜菜，葡萄，蜂蜜，火龍果，黑莓等。藥物包括黃連素，利福平，大黃，阿霉素，苯妥英鈉等。新生兒出生后一過性紅色尿。血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。以上均為紅色尿，但尿常規(guī)提示無紅細(xì)胞。血便或者月經(jīng)血混入尿液，可見紅細(xì)胞，但有尿液被污染病史。4假性血尿處理：檢查尿常規(guī)無紅細(xì)胞，泌尿系超聲、血液生化檢查腎功能無異常，停用相關(guān)藥物、食物短期內(nèi)尿色可恢復(fù)正常。而被污染者重新留取標(biāo)本后即可恢復(fù)正常。5真性血尿：多見于腎臟疾病（各種腎炎、腎病、腎臟畸形、腎血管病變、腫瘤、結(jié)核感染、藥物性腎損害等）、泌尿系統(tǒng)其他部位疾病（輸尿管膀胱結(jié)石、腫瘤、息肉等）、全身疾?。ㄋ邢到y(tǒng)性疾病累及腎臟者）等。6真性血尿處理：一般需要住院系統(tǒng)檢查治療。7一次尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞超過正常范圍能定為血尿嗎？不是，1周內(nèi)3次檢查均在正常范圍以外才能稱為血尿。8尿潛血檢查陽(yáng)性就是血尿嗎？不全是，潛血檢查原理是檢查血紅蛋白，肌紅蛋白尿會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，而尿中有大量維生素C會(huì)使真性血尿出現(xiàn)假陰性，必須顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞超標(biāo)才算血尿。9血尿越重疾病越重嗎？不一定成比例，有些血尿雖然來得很快，血尿明顯，但是會(huì)很快消退，比如兒童急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，大部分預(yù)后良好。有些血尿時(shí)輕時(shí)重，但是伴有大量蛋白尿，少尿，腎功能下降等反而很難處理，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎等。10血尿是一種臨床癥狀，病因復(fù)雜，各種疾病均可能出現(xiàn)，確診主要依賴實(shí)驗(yàn)室以及器械檢查，因此就診時(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)目繁多。部分血尿有家族遺傳史，醫(yī)生也會(huì)刨根問底詢問家族中七大姑八大姨的健康狀況，患者切記要如實(shí)回答，不要覺得侵犯了隱私，或者覺得多此一舉，所謂的隱私在健康面前還就真的就不那么重要了。雖然如此，醫(yī)生很可能不會(huì)馬上告知你引起血尿的原因究竟是什么，往往需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查。而一口咬定你得了某某疾病，并且肯定能夠治愈的，除非病因極其明確，否則這樣的醫(yī)生和醫(yī)院就需要加小心了……省略1萬字。本文系劉沖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

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種[1]，包括：3．疫苗接種的禁忌癥都有哪些？包括一般禁忌癥和特殊禁忌癥，其中一般禁忌癥適用于各種疫苗接種[2]。（1）一般禁忌癥包括急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期、恢復(fù)期，發(fā)熱或患嚴(yán)重的慢性疾病如心臟、肝臟、腎臟疾病、活動(dòng)性結(jié)核病、化膿性皮膚病、免疫缺陷病或過敏性體質(zhì)（如反復(fù)發(fā)作支氣管哮喘，蕁麻疹，血小板減少性紫癜等），有驚厥史或癲癇等[3]。（2）特殊禁忌證指適用于某種疫苗使用的禁忌證，具體詳見每種疫苗的詳細(xì)說明。注意：關(guān)于雞蛋過敏患兒能否接種流感疫苗，有文獻(xiàn)表明有嚴(yán)重雞蛋過敏的兒童也可安全的接種足量三價(jià)季節(jié)性流感疫苗，且沒有必要分次注射[4]，但此類兒童接種后，需在有醫(yī)療條件的地方觀察 30 分鐘。4．如何補(bǔ)種疫苗？未完成國(guó)家免疫規(guī)劃規(guī)定劑次的兒童，只需補(bǔ)種未完成的劑次，無需重新開始全程接種。注意：當(dāng)無法使用同一廠家疫苗完成全程接種時(shí)，可使用不同廠家的同品種疫苗完成后續(xù)接種（含補(bǔ)種，疫苗說明書有特別說明的情況除外）[5]。5. 不同疫苗能同時(shí)接種嗎？（1）不同疫苗可同時(shí)接種現(xiàn)階段的國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗均可按照免疫程序或補(bǔ)種原則同時(shí)接種，但兩種及以上注射類疫苗應(yīng)接種在不同部位[5]。（2）接種間隔兩種及以上國(guó)家免疫規(guī)劃使用的注射類減毒活疫苗，如果未同時(shí)接種，應(yīng)間隔 ≥ 28 天進(jìn)行接種。國(guó)家免疫規(guī)劃使用的滅活疫苗和口服脊灰減毒活疫苗，如果與其他種類國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗（包括減毒和滅活）未同時(shí)接種，對(duì)接種間隔不做限制。6. 預(yù)防接種后可能有哪些表現(xiàn)？預(yù)防接種制劑是一種外來刺激，可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的全身和（或）局部一般不良反應(yīng)[3]。主要有發(fā)熱、局部紅腫，同時(shí)可有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等[1]。（1）全身臨床表現(xiàn)接種滅活疫苗后 24 小時(shí)內(nèi)可能出現(xiàn)發(fā)熱，一般持續(xù) 1～2 天，很少超過 3 天；接種減毒活疫苗出現(xiàn)發(fā)熱的時(shí)間稍晚，如接種麻疹疫苗后 6～10 天可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，個(gè)別受種者可伴有輕型麻疹樣癥狀。少數(shù)除發(fā)熱癥狀外，可有頭痛、頭暈、乏力、全身不適等情況，一般持續(xù) 1～2 天。個(gè)別可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，接種當(dāng)天多見，很少超過 2～3 天。處置原則：發(fā)熱 ≤ 37.5℃ 時(shí)，加強(qiáng)觀察，適當(dāng)休息，多飲水，防止繼發(fā)其他疾??；發(fā)熱＞37.5℃ 或 ≤ 37.5℃ 并伴有其他全身癥狀、異?？摁[等，及時(shí)就診。（2）局部一般反應(yīng)少數(shù)接種后數(shù)小時(shí)至 24 小時(shí)或稍后，局部出現(xiàn)紅腫，伴疼痛；紅腫范圍一般不大，僅少數(shù)人紅腫直徑＞30 mm，一般 24～48 小時(shí)逐步消退；接種卡介苗 2 周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，隨后化膿，形成小潰瘍，大多在 8～12 周后結(jié)痂（卡疤），一般不需處理，但要注意局部清潔，防止繼發(fā)感染；部分受種者接種含吸附劑的疫苗，會(huì)出現(xiàn)因注射部位吸附劑未完全吸收，刺激結(jié)締組織增生，而形成硬結(jié)。處置原則：紅腫直徑和硬結(jié)＜15 mm，一般無需處理；紅腫直徑和硬結(jié)在 15～30 mm，可用干凈的毛巾先冷敷，出現(xiàn)硬結(jié)者可熱敷，每日數(shù)次，每次 10～15 分鐘；紅腫和硬結(jié)直徑 ≥ 30 mm 的局部反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診；接種卡介苗出現(xiàn)的局部紅腫，不能熱敷。7. 特殊兒童免疫接種應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？（1）HBsAg 陽(yáng)性母親所生新生兒足月兒：出生 12 小時(shí)內(nèi)肌肉注射 100 國(guó)際單位乙肝免疫球蛋白（HBIG），同時(shí)按 0、1、6 月程序完成 3 劑次乙肝疫苗免疫。早產(chǎn)兒：出生 12 小時(shí)內(nèi)肌肉注射 100 國(guó)際單位乙肝免疫球蛋白（HBIG），間隔 3～4 周后再次肌注 1 次。盡早接種第 1 針疫苗，1～2 月后或者體重大于 2000 g 后再按 0、1、6 月程序完成 3 劑次乙肝疫苗免疫[6]。（2）使用糖皮質(zhì)激素患兒通常認(rèn)為體重>10 kg，連續(xù)使用 ≥ 14 d，劑量 ≥ 2 mg/kg 或者 ≥ 20 mg 潑尼松或相當(dāng)于潑尼松劑量的患兒，已經(jīng)達(dá)到足夠的免疫抑制，應(yīng)注意對(duì)其接種活病毒疫苗的安全性；對(duì)大劑量全身性應(yīng)用激素治療 14 d 以上的人群，停用激素后至少推遲 1 月以上才能接種活病毒疫苗[7]。（3）使用靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）患兒血制品 (包括全血、單產(chǎn)紅細(xì)胞、血漿等) 和其他含抗體的血制品 (包括免疫球蛋白、高價(jià)免疫球蛋白和 IVIG 等) 能抑制麻疹和風(fēng)疹疫苗的免疫應(yīng)答 ≥ 3 個(gè)月，對(duì)腮腺炎和水痘疫苗的免疫應(yīng)答是否有抑制作用尚不清楚[8]。此時(shí)接種含有麻疹或風(fēng)疹疫苗的患兒，如果應(yīng)用過下述治療，必須符合時(shí)間間隔：免疫缺陷病的替代治療 IVIG(300-400 mg/Kg)、ITP 的 IVIG 治療 (400 mg/Kg)，間隔至少 8 月；ITP 的 IVIG 治療 (800 mg/Kg) 間隔 10 月；ITP 或川崎病的 IVIG 治療 (1600-2000 mg/Kg) 間隔 11 月[9]。IVIG 使用并不影響口服 Ty21a 傷寒疫苗、黃熱病疫苗、減毒流感疫苗、帶狀皰疹和輪狀病毒疫苗的接種[8]。（4）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染母親所生兒童[5]注：暫緩接種：當(dāng)確認(rèn)兒童 HIV 抗體陰性后再補(bǔ)種，確認(rèn) HIV 抗體陽(yáng)性兒童不予接種；「√」表示「無特殊禁忌」，「×」表示「禁止接種」。（5）除 HIV 感染者外的其他免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者不予接種減毒活疫苗[5]。（6）有個(gè)人或家族驚厥史的兒童有個(gè)人/家族驚厥史的兒童，接種白喉-破傷風(fēng)類毒素-全細(xì)胞性百日咳疫苗（DPT）、麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹-水痘聯(lián)合疫苗（MMRV），或者同時(shí)接種流感和 13 價(jià)肺炎球菌聯(lián)合疫苗（PCV13），發(fā)生驚厥的危險(xiǎn)性增加。白喉-破傷風(fēng)類毒素-無細(xì)胞性百日咳疫苗（DPaT）可顯著降低熱性驚厥的發(fā)生率[9]，2010 年修訂的《中華人民共和國(guó)藥典》中熱性驚厥史并非 DTP 疫苗的接種禁忌證[10]；應(yīng)分別接種麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗（MMR）和水痘疫苗，而非生后 12～47 月內(nèi)接種第一劑麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹-水痘聯(lián)合疫苗（MMRV）[9]；有研究表明，熱性驚厥的風(fēng)險(xiǎn)在 A 型流感 (H1N1) 疫苗接種后的風(fēng)險(xiǎn)增加了 2 倍，但感染流感后 FS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高更多[11]。有研究證實(shí)疫苗相關(guān)熱性驚厥組與非疫苗相關(guān)熱性驚厥組比較，其因熱性驚厥住院、熱性驚厥再發(fā)和診斷為癲癇的情況。結(jié)果提示兩者的住院率及再發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，之后發(fā)展為癲癇的風(fēng)險(xiǎn)也無不同[12]。因此疫苗相關(guān)熱性驚厥與普通熱性驚厥本質(zhì)上并無不同。本文作者：內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 劉沖編輯：周萌萌題圖：shutterstock投稿郵箱：zhoumm@dxy.cn推薦閱讀：急診室來了位嘔吐、發(fā)紺的小患兒百萬盒氨溴索被召回！氨溴索這 3 個(gè)問題不容忽視指南解讀：中國(guó)兒童特應(yīng)性皮炎診療共識(shí)（2017 版）輪狀病毒腸炎非常規(guī)解讀：這 6 點(diǎn)你可能不知道參考文獻(xiàn)[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 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抗菌素是大家非常熟悉的藥品，小到個(gè)體診所大到頂級(jí)醫(yī)院，抗菌素幾乎是最常見藥品。但我在兒科門診出診過程中發(fā)現(xiàn)，在家長(zhǎng)群體中個(gè)對(duì)抗菌素的認(rèn)識(shí)有兩個(gè)極端，第一:認(rèn)為凡是抗菌素，就是洪水猛獸，說破天也不用，就不用。第二:抗菌素就是靈丹妙藥，能夠包治百病，起死回生。那么毫無疑問，這兩種觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。 首先：并非所有疾病都試用抗菌素，顧名思義，只有細(xì)菌感染時(shí)才適合用抗菌素，正是由于70多年前弗萊明爵士發(fā)明了青霉素使得細(xì)菌感染不再成為不治之癥。如何判斷孩子有細(xì)菌性炎癥那，經(jīng)驗(yàn)告訴我們：通常孩子呼吸道感染超過3天，如果沒有及時(shí)有效，治療往往會(huì)合并細(xì)菌感染，這時(shí)候如果就診不方便，可以試用抗菌素口服，如青霉素類，頭孢菌素等。同時(shí)患兒如果有流黃涕，或者濃稠鼻涕，咳黃痰，或者鐵銹樣痰，此時(shí)也往往是患者合并了細(xì)菌感染，應(yīng)該加用抗菌素。當(dāng)然最好及時(shí)就診，做相應(yīng)輔助檢查后在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。夏秋季節(jié)的伴有“里急后重”的膿血便多為細(xì)菌性痢疾，需要及時(shí)應(yīng)用抗菌素。 其次：何時(shí)不用抗菌素？孩子上呼吸道感染也就是俗稱的“感冒”90%以上均為病毒引起，所以在“感冒”初期及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物如病毒唑3-5天，或者考慮流行性感冒使用奧司他韋5天均可有效。中成藥物如雙黃連口服液對(duì)于風(fēng)熱感冒，藿香正氣水對(duì)于暑濕感冒，風(fēng)寒感冒顆粒，感冒清熱顆粒對(duì)于風(fēng)寒感冒均有良效。消化道疾病如秋冬季節(jié)嬰幼兒腹瀉，多是由于輪狀病毒感染所致，多表現(xiàn)為低熱，嘔吐，水樣瀉等，此時(shí)無需使用抗菌素，及時(shí)補(bǔ)液，對(duì)癥治療即可。 總之，抗菌素必須要合理，規(guī)范使用，并且遵照醫(yī)囑按照臨床表現(xiàn)適時(shí)停用，決不能不敢停，停不下。也不能自作主張，見好就收，使得細(xì)菌在未完全殺死之時(shí)又死灰復(fù)燃，并且加重了耐藥性產(chǎn)生。家長(zhǎng)盡量在醫(yī)院就診后或者醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，方能夠趨利避害，揚(yáng)長(zhǎng)避短。本文系劉沖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。