消化外科

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）近幾年已成為了常規(guī)手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)在越來越多的腹部手術(shù)均可采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其中包括膽管結(jié)石手術(shù)，利用膽道鏡和腹腔鏡的完美結(jié)合， 能微創(chuàng)解決患者病痛，有效減輕 手術(shù)切口帶來的術(shù)后疼痛，患者恢復快，效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更令人鼓舞的是既往腹部手術(shù)也不再絕對是微創(chuàng)手術(shù)的禁忌，我科室成功為多例胃切除術(shù)后患者微創(chuàng)手術(shù)取出結(jié)石，獲得滿意療效。

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN)是一種較少見的胰腺囊性腫瘤，其起源于胰腺導管上皮，呈乳頭狀生長，分泌過多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管進行性擴張或囊變。IPMN好發(fā)于老年人，最多見于60～70歲，男女之比約2：1。臨床癥狀和體征取決于導管擴張的程度和產(chǎn)生黏液的量。可表現(xiàn)為上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻產(chǎn)生慢性胰腺炎甚至急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)。IPMN根據(jù)起源不同可分為3型，分為主胰管型、分枝胰管型和混合型。主胰管型相對少見，分為節(jié)段型和彌漫型2個亞型。位于胰頭者，由于黏液阻塞多為彌漫型；位于胰體和胰尾者多為節(jié)段型。表現(xiàn)為主胰管中度至明顯擴張，十二指腸乳頭可增大并突入腸腔內(nèi)，胰管壁上的乳頭突起由于較小且扁平不易顯示。研究表明該類型的腫瘤癌變概率從33%-96%。分支胰管型好發(fā)于胰腺鉤突，也可位于體尾部，主要表現(xiàn)為分葉狀或葡萄串樣囊性病變，由較小囊性病變聚合而成，且有交通，也可融合而呈單一大囊樣腫塊，<3 mm的乳頭狀突起難以顯示 。主胰管可輕度擴張，也可同時伴有胰腺萎縮。該類型的癌變概率一般低于30%.混合型表現(xiàn)為胰腺鉤突分支胰管擴張合并主胰管擴張，也可表現(xiàn)為體尾部分支胰管和主胰管擴張的組合。其癌變概率介于主胰管和分枝胰管型之間。如腫瘤內(nèi)出現(xiàn)>10 mm的實性結(jié)節(jié)、主胰管擴張>10mm、彌漫性或多中心起源、壁內(nèi)鈣化及糖尿病臨床癥狀，應高度警惕，提示為惡性IPMN。對于單發(fā)于胰腺鉤突的分支型IPMN，且腫瘤直徑<2.5 cm，臨床可密切觀察，而對于其他類型IPMN，因具有潛在惡性的特征，應積極手術(shù)切除，其療效較胰頭癌及壺腹癌好。

急性結(jié)腸憩室炎是一種常見疾病，結(jié)腸憩室好發(fā)于回盲部、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，也可分布全結(jié)腸，憩室可單發(fā)，多數(shù)為多發(fā)。臨床上急性結(jié)腸憩室炎可在急診抗炎補液后緩解，腹痛癥狀明顯或伴有發(fā)熱者需住院治療，一般于禁食加強抗炎支持治療后癥狀可緩解。大多數(shù)急性結(jié)腸憩室炎為急性蜂窩織炎，表現(xiàn)為結(jié)腸和系膜及其周圍脂肪垂的炎癥，病情進展可化膿壞疽穿孔，特別是憩室內(nèi)伴有糞石，憩室根部較小者更易穿孔。結(jié)腸內(nèi)容物有微小滲漏則有腹膜炎表現(xiàn)，大網(wǎng)膜多能覆蓋病灶區(qū)，炎癥局限，大多數(shù)保守治療可免于急診手術(shù)。當結(jié)腸憩室穿孔后就形成糞水性腹膜炎，需要及時急診手術(shù)治療，本病例部位在回盲部，CT復查回盲部憩室炎伴穿孔，闌尾已增粗考慮繼發(fā)性闌尾炎，因此行腹腔鏡下憩室切除+闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。 總之，結(jié)腸穿孔破裂，排除腫瘤、異物刺傷和外傷，多數(shù)為急性結(jié)腸憩室炎所致。 結(jié)腸憩室炎只有大出血、穿孔、梗阻或膿腫形成等情況下，需急診手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)是其首選手術(shù)方式，對于憩室較大的可用內(nèi)鏡切割閉合器切除憩室，小憩室穿孔可直接套扎器套扎即可，也可全層倒刺線縫合。對于結(jié)腸炎癥嚴重水腫明顯，全層倒刺線縫合更安全，再將大網(wǎng)膜縫在邊緣覆蓋穿孔區(qū)，旁邊放置引流，考慮腸漏可能大者放置沖洗引流雙套管。