普外科

內(nèi)蒙小伙腹腔內(nèi)胃腔和橫結(jié)腸疝入胸腔九院成功手術(shù)復(fù)位27歲內(nèi)蒙小伙，剛來上海謀求工作。深夜劇烈腹痛惡心嘔吐，伴呼吸困難，由120送入上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū)急診?；颊逤T顯示，原本屬于腹腔內(nèi)的整個胃腔和橫結(jié)腸完全凸入右側(cè)胸腔。追問病史，原來小伙十余年前已經(jīng)出現(xiàn)不適癥狀，近期身形消瘦加劇，并未予以重視，平素時常出現(xiàn)腹脹、噯氣，嚴重反酸，梗阻等各種不適癥狀，直至此次出現(xiàn)嚴重的腹痛伴有呼吸困難，才緊急來院就診。急診立即收治入院，入院后給予抑酸、解痙對癥治療，完善各項檢查后，與放射科、麻醉科、消化內(nèi)科、胸外科、輸血科MDT診療后，診斷患者為食管裂孔疝IV型，決定為患者實施腹腔鏡下食管裂孔疝補片修補術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)膈肌腳存在發(fā)育不良，食道裂孔缺損大小約8cm6cm，因缺損巨大，導(dǎo)致大部分胃、結(jié)腸組織疝入胸腔，分離致密粘連后將胃、結(jié)腸拉回腹腔后，隨即用2-0Proline縫線關(guān)閉巨大疝缺損以重塑食管裂孔，緊接裁剪特定補片加以固定，直至最后的胃底折疊，手術(shù)歷時4小時順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好。普外二科俞繼衛(wèi)主任團隊解釋，食管裂孔疝是指腹腔臟器通過擴大的食管裂孔進入胸腔，是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，近年來的發(fā)病率呈現(xiàn)日益增高的趨勢。依據(jù)進入的疝內(nèi)容物可分4類，分別為I型——胃食管結(jié)合部疝入，胃底低于結(jié)合部，滑動疝最為常見；II型——胃底疝入，食管胃結(jié)合部正常；III型——I型和II型混合型疝；IV型便是除了胃，甚至結(jié)腸，小腸，大網(wǎng)膜疝入。目前，手術(shù)修補是最常見也最為有效的食管裂孔疝治療方式。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)治療食管裂孔疝更具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛少、耐受好等顯著優(yōu)勢，僅需在腹部開若干小孔，通過腹腔鏡下準確定位操作，精準實現(xiàn)兩側(cè)膈肌角暴露及食管的充分游離、對暴露食管裂孔進行縫合關(guān)閉缺損、對食管裂孔區(qū)域進行補片展平固定，以及結(jié)合術(shù)前食管測壓選擇合適的胃底折疊術(shù)，患者病癥有效緩解，預(yù)后良好。??

顧名思義，腹壁切口疝是繼發(fā)于腹壁切口下的疝氣，也是疝疾的一類分支，通常有復(fù)雜的外科手術(shù)史或術(shù)后切口感染病史。處理的原則依舊是選擇手術(shù)，然而選擇手術(shù)修補的方法種類眾多，今天小編首先介紹其中的一種。話不多說，首先看個病例?；颊?，女性，67歲，BMI26.4Kg/m2。劍突下可復(fù)性包塊2月入院，既往5年前肝腎囊腫同時手術(shù)病史，雙側(cè)肋緣下做了一個“人”字型碩大切口，查體：劍突下雙側(cè)肋緣間直徑大約5cm的腹壁缺損。（如下圖黑圈所示）排除手術(shù)禁忌后，我們?yōu)榛颊甙才帕烁骨粌?nèi)補片置入術(shù)（IPOM）。（一）分離粘連：建腔以后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的粘連主要以網(wǎng)膜和部分胃壁疝入為主，橫結(jié)腸則相安無事的躺在了本該屬于它的地方，這為我們分離粘連帶來了意想不到的驚喜。大刀闊斧，三下五除二，我們便輕松搞定了粘連，顯露出了那若隱若現(xiàn)的疝環(huán)缺損。（下圖橙色和綠色分別代表了疝環(huán)的長徑和寬徑）（二）關(guān)閉缺損：這是在放入補片之前相當(dāng)重要的一步。比如鄉(xiāng)下修路，在鋪柏油路之前都會將一些坑坑洼洼的地方填平，然后鋪上一馬平川的柏油，然而真正檢驗這條路是否合格的是待千軍萬馬的輪胎碾過之后，原先的窟窿是否再現(xiàn)。而我們補片的置入講究的重要原則是平整、覆蓋范圍，所以在放入補片之前會關(guān)閉缺損，倒刺線或魚骨線是不二選擇，于是乎我們便用了2-0Vloc，只是這天花板的縫合需要反針技巧，縫合的目的達到關(guān)閉腹壁缺損就OK了。（依舊是如下圖）（三）補片的固定：這是最后一步也是最關(guān)鍵的一步，基本的要求無外乎兩點：一是覆蓋范圍需要超過缺損邊緣5cm，另一便是補片鋪排的平整度。滿足這兩點要求后，接下來我們需要考慮補片的固定了，因為補片移位是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素。就像船舶靠港以后需要水手上岸將纜繩栓在碼頭一樣，補片也需要錨定在腹壁上，和缺損待在一起，永遠不分離。（具體如下圖）補片猶如柏油鋪在了已經(jīng)填平缺損的馬路上，至此，整個手術(shù)基本結(jié)束。患者也于術(shù)后第五天順利出院。雖然現(xiàn)在外科的發(fā)展已經(jīng)朝著微創(chuàng)突飛猛進的邁進，但總免不了一部分病情復(fù)雜，需要反復(fù)多次的外科手術(shù)干預(yù)的患者，所以腹壁切口疝發(fā)生概率仍有2%-11%。這與多數(shù)疝修補一樣，手術(shù)是唯一有效的辦法，然而修補的辦法有多種多樣，這里的IPOM，還有TAPE（經(jīng)腹部分腹膜前補片修補術(shù)），還有TES（腹腔鏡完全腹膜外補片修補術(shù)）等等，后面我會羅列一起著重鋪排一下，在此先不贅敘。

疝俗稱小腸氣，是兒童和老年人的常見病，多發(fā)病，癥狀是小腹有可復(fù)性包塊，直立、用力時明顯，平臥或者手推可以消失。很多患者肚子上的皮膚越來越松，每天墨跡不愿起床，面對那股莫名之氣，總想拖過去，可是躲來躲去，壓力絲毫不會減少，包塊只會越來越大。好的治療會讓你重拾幸福感，好的補片就像好的SPA，雖仍處重壓之下，仍舊讓你步履如風(fēng)，邁出這個重壓體系下最輕盈的步伐。好的手術(shù)和補片，讓你雖處重壓之下，卻吐故納新，心肺如洗，煥然好心情。 1、什么是腹股溝疝？ 俗稱“疝氣”，是人體的部分組織由腹股溝區(qū)的薄弱點或者缺損向體外突出形成的腫塊，最常見突出的組織是小腸，其他的還有：網(wǎng)膜、結(jié)腸、闌尾、膀胱等。 2、腹股溝疝會帶來哪些的危害？ 腹股溝疝一旦出現(xiàn)不會自行消失，隨著病程的延長腫塊會逐漸的增大 患者會出現(xiàn)日益嚴重的腹痛，腹脹，消化不良，便秘等不適，嚴重影響日常生活和美觀。部分患者還可能出現(xiàn)嵌頓，長時間的嵌頓會造成突出組織壞死，因此大多需要急診手術(shù)，當(dāng)懷疑有嵌頓時，切勿盲目用力擠壓回納，以免造成造成腸壞死，穿孔，應(yīng)立即前往醫(yī)院急診室。 3、引起腹股溝疝的原因是什么？ 腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)分布狀態(tài)以及胚胎發(fā)育的因素導(dǎo)致該區(qū)域容易出現(xiàn)生理性的薄弱或者缺損。導(dǎo)致腹內(nèi)壓長期升高的病理因素如：慢性咳嗽，排尿困難，慢性便，腹水等存在時，容易發(fā)生腹股溝疝。隨著年齡增大，腹壁肌肉的萎縮，變得薄弱，因此60歲以上的老齡患者是年輕患者的10倍。 手術(shù)是全球醫(yī)學(xué)專家公認的正確治療方法。全國每年有50萬患者做疝修補手術(shù)。 4、得了疝，早治療，疼痛小，手術(shù)快，花錢少，恢復(fù)快 疝是老年人的一種常見疾病。很多老年朋友發(fā)現(xiàn)腹股溝處有個包塊，站立或者咳嗽的時候就會覺得墜脹，疼痛。一開始他們還比較緊張，但后來發(fā)現(xiàn)平躺的時候包塊不見了，也不痛了，不難受了，就不把包塊放在心上了。 5、疝不痛，也能吃喝，可以不治療嗎？ 不可以。因為得疝的時間越長，就像破損的衣服不及時修補，缺損會越來越大，脫出的腸管會越來越多，疼痛會越來越明顯。有的患者得疝只有兩年，但包塊像一個足球大，只能躺在床上，不僅不能外出活動，連生活都不能自理。更為嚴重的是，如果包塊不能回納，會產(chǎn)生劇烈疼痛，腸管可能發(fā)生缺血壞死，這種情況下，如果搶救不及時就會危及生命。 6、得了疝，可以吃藥，打針，綁腹帶治療好嗎？ 不可以。所有的保守治療只能暫時緩解癥狀。因為疝是腹壁出現(xiàn)了缺損，必須修補缺損才能根治疝。所以手術(shù)是治療疝的唯一方法。有很多患者打針治療疝失敗，花了很多錢，腹部像水泥一樣硬，導(dǎo)致手術(shù)困難，術(shù)后局部不適和局部感染遠遠高于其他患者。因此不正規(guī)的治療只會給患者增添巨大痛苦 6、手術(shù)太危險了，我年齡很大了，可以做疝手術(shù)嗎？ 年齡不是手術(shù)的禁忌，關(guān)鍵看老人的身體狀況。現(xiàn)在正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生才用國際公認的現(xiàn)代無張力疝修補手術(shù)，切口只有3-7cm，損傷很小。運用局麻手術(shù)，手術(shù)前后不禁食，少輸液，不臥床，全身影響小，高齡老人也非常安全。 7、做了手術(shù)，會復(fù)發(fā)嗎？ 現(xiàn)代無張力修補術(shù)，用專業(yè)的疝補片修補缺損，較傳統(tǒng)的疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率明顯降低，由過去的10%以上降低到1%以下。現(xiàn)代疝外科有多種微創(chuàng)手術(shù)方式，疝專科醫(yī)生根據(jù)不同患者的病情選擇更合理的手術(shù)方式，手術(shù)的復(fù)發(fā)率更低。 8、疝補片會對身體有害嗎？ 現(xiàn)代無張力疝修補術(shù)是采用的補片大多都是聚丙烯材料，不易與人體組織發(fā)生反應(yīng)，在國外已使用60多年，國內(nèi)也已使用10多年。幾乎沒有排異病例報道。研究表明：輕，薄，軟，大網(wǎng)孔的補片術(shù)后感覺更舒適，疼痛更小，恢復(fù)更快，好比“絲綢補絲綢”。 如何治療腹股溝疝？ 手術(shù)是治療疝的唯一的方法！疝越大，痛苦越大，手術(shù)難度越大，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越大。 腹股溝疝的手術(shù)治療的方法 1. 腹腔鏡的修補手術(shù)方法 腹腔鏡下腹股溝疝修補是一種微創(chuàng)的修補方法。手術(shù)通過腹腔鏡（由腹壁上的小切口置入腹腔內(nèi)的小望遠鏡）和輕質(zhì)，大網(wǎng)孔的疝補片來修補缺損，增強腹壁強度，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)沒有刀口，只是在腹部做到三個不到1公分的戳卡孔，因此損傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，并且兼具腹壁美容效果，患者術(shù)后能更快的恢復(fù)正常的生活和工作。 2. 腹腔鏡下腹股溝修補有哪些優(yōu)點？ 腹部切口小，恢復(fù)快，住院時間短；術(shù)后疼痛時間短，程度輕；術(shù)后腹部美容效果好； 適合處理復(fù)發(fā)疝；能同時修補兩側(cè)疝，斜疝，直疝，股疝可一并修補；可探查和發(fā)現(xiàn)隱匿性疝?，F(xiàn)在更有單孔腹腔鏡的治療手段，真正做到無疤痕手術(shù)。 3. 我適合作腹腔鏡手術(shù)嗎？ 患者需與醫(yī)師充分交流，將你所有可能影響手術(shù)的既往情況及基礎(chǔ)疾病告知手術(shù)醫(yī)師，并進行系統(tǒng)的全身檢查以便為您制定適合的治療方案。成人的復(fù)合疝，雙側(cè)腹股溝疝及開放修補術(shù)后的復(fù)發(fā)疝腹腔鏡手術(shù)有比較明顯的優(yōu)點，對年紀比較輕的單側(cè)的腹股溝疝也主張行腹腔鏡手術(shù)；使用補片修補疝，在抗張力強度足夠的情況下，植入體內(nèi)的材料越少。因此，選擇補片的時候，盡可能選擇超輕，超薄，大網(wǎng)孔的補片。