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疾?。? 骨髓炎
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骨髓炎＆骨感染骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴散而來，包括置換關節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細胞血癥患者和嚴重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數由血源性引起，也多由外傷或手術感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關節(jié)為最常見。臨床上常見有反復發(fā)作，嚴重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛，轉為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時不得不采取截肢的應急辦法，致患者終生殘疾。1.實驗室檢查血白細胞計數可以正常。但ESR和C-反應蛋白增高。2.X線檢查X線變化在感染后3～4周出現，表現為骨質不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實際存在的數目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線表現不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染。4.活檢對于骨折和腫瘤，可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術活檢?？尚屑毦囵B(yǎng)和藥敏試驗。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細胞計數可正常。但血沉和C-反應蛋白增高。X線檢查變化在感染后3～4周出現?？梢姽瞧茐摹④浗M織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質破壞伴椎骨變短。若X線表現不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術活檢。臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現的疾病進行鑒別：1.對于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型（1）急性血源性骨髓炎其特點是具全身性癥狀，發(fā)病10天內X線檢查無改變，大多數病例沒有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時已出現X線改變，病程超過10天，沒有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點是依據病情變化全身癥狀可有可無，X線改變常見，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來看，應于急性風濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應的范圍比較局限，但有時X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細胞升高；CRP陽性，呈炎癥反應。X線上，早期以骨膜反應為主，骨髓內缺乏變化，診斷困難。骨膜反應與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應，這是特征。必須活檢證實診斷。（3）骨組織細胞增多癥根據發(fā)病部位，顯示種種X線像。發(fā)生在四肢長管狀骨時，有高度的骨質破壞及顯著的骨膜反應，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應都是局限性的；如從死骨上看，有時也不出現硬化像。（4）骨樣骨瘤有時與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發(fā)生在長管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應及骨皮質肥厚，如果細心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長而變長，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結果肢體短縮，骨骺板一側受破壞，發(fā)育不對稱，使關節(jié)呈內翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關節(jié)強直由于感染擴散到關節(jié)內，關節(jié)軟骨面破壞，使關節(jié)呈纖維性或骨性強直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開放性松質骨植骨及反復沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴散，對病灶處可進行穿刺吸引，同時還可向腔內注入抗生素。2.開窗引流術在X線檢查顯示骨質局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內積膿部位進行骨皮質鉆孔或開窗，防止炎癥擴散，以利分泌物引流?；蜻M行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術對死骨較大、已具備手術時機者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質骨充填與缺損處等。5.截肢術適用于一肢多處骨髓炎，合并多數竇道，久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負重也無重要功能的慢性骨髓炎患者。張鵬醫(yī)生的科普號
骨髓炎科普之四?創(chuàng)傷性骨髓炎治療方法選擇?????????——?閉合灌洗負壓引流術閉合灌洗負壓引流術是在病灶清除以后，將雙管置入傷口，切口完全閉合，選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續(xù)灌洗引流的一種技術，其可徹底清除和引流壞死組織、凝血塊、致病菌、毒素,使被引流的區(qū)內達到“零積聚”。一、優(yōu)點?持續(xù)灌洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落，通過負壓引流可通暢地排出，使傷口保持潔凈，抑制細菌敏殖，形成無菌環(huán)境，利用肉芽生長及傷口愈合；?減少關節(jié)內粘連；?傷口完全閉合，防止繼發(fā)感染，可以達到一期愈合；?有利于術后功能恢復，不但可以作為骨髓炎輔助治療，而且可以作為主要治療方法之一。二、適應癥?急、慢性骨髓炎的膿腔、死骨、死腔處理后殘留腔洞不能用充填法治療，但傷口必須能被嚴密縫合者。?急性化膿性關節(jié)炎有膿液滲出者，早期效果更好。?骨關節(jié)結核合并竇道、繼發(fā)感染。?骨關節(jié)手術后，內固定術、假體置換術后早發(fā)、晚發(fā)感染。?污染嚴重的開放性骨關節(jié)損傷。三、方法?選用刺激性小，軟硬適中，直徑為0.4cm的優(yōu)質硅膠管作灌注引流，長0.5～0.6m，前端剪成魚嘴形，剪3個側孔，引流管要比沖洗管直徑大0.1～0.2cm，兩管分別置于骨髓腔兩側遠近端，盡量使沖洗管各孔能分布到各個方向，以利沖洗引流。?回病房后，使用抗生素滴注瓶3000me-滴入管-引流管-持續(xù)吸引裝置。立即將兩管端各連接到灌洗液瓶和負壓吸引器上，根據滲出液的粘稠度決定日灌洗液量3000～6000ml，然后算出每分鐘平均灌洗量。?術后24小時內滲血較多，應增加灌洗量。根據病變關節(jié)和病人的年齡,手術當日膿血塊較多等情況,。1）術后2～4h間隔20～30min加壓使灌洗液呈水柱樣流入，避免堵塞引流管。2）第1～3天灌洗量可達10000ml。3）而后保持灌洗量3000～4000ml/d，滴注速度40滴/min，每天總量維持24h，每日應加速呈水柱樣灌洗3～4次，每次100ml，以免滲出物在管內凝固堵塞。?沖洗液常用慶大霉素8萬單位或潔霉素0.6g加入生理鹽水500ml,前3d用生理鹽水快速沖洗,抗生素選用需根據術前膿性分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用。????一般保留沖洗－吸引管2周左右。拔管前1d，先夾住沖洗管，但繼續(xù)吸引關節(jié)腔內的殘留液體，并且連續(xù)3天做引流液細菌培養(yǎng)。復查血系列，血沉，C反應蛋白，降鈣素原，體溫，局部皮溫，無感染復發(fā)現象，拔出硅膠管并包扎傷口。?全身抗生素6～8周，靜脈輸入抗生素3～4周后，改用口服抗生素，維持2個月。?手術后定期血系列，血沉，C反應蛋白，降鈣素原，引流液細菌培養(yǎng)，體溫，局部皮溫復查。手術后復查ESR,CRP,每2周一次，連續(xù)查三次均正常為痊愈。?筆者方法：1）采用輸血管對折，在其1/2處剪側孔4～6個，側孔不要超過管直徑1/3，經皮置入骨髓炎病灶處，然后用絲線縫合和固定硅膠管。2）8萬單位慶大/500me生理鹽水，3000me/天滴注，每天9AM、1PM、5PM、9PM快速沖洗負壓引流（約200me），中間緩慢滴注維持。3）拔管方法同前。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024.8.3于太原聯系我們：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網”預約掛號預約加號：“好大夫網”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內容來源于網絡，如果侵權請聯系刪除。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科科普號
骨髓炎科普之一?分類1、急性骨髓炎??由化膿性細菌經血行感染引起骨髓炎癥稱為急性骨髓炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌，其原發(fā)病灶多為膿腫，各種炎癥引起敗血癥侵入骨髓所致。?臨床表現為高熱和全身感染癥狀，局部主要表現為患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動受限。?藥物治療采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯合應用，以后再依據細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整。抗菌素應繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎階段治療不當或不及時，遺留死骨或膿腫潰破形成竇道，稱為慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是個連續(xù)過程，兩者并無絕對的時間界限。?慢性骨髓炎傷口不易收口，其原因是膿腫使髓腔內壓力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨組織失去血運而壞死，同時形成大量新生骨稱為骨包殼，骨膜壞死發(fā)生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包殼的一處或多處產生骨瘺孔，多通向皮膚流出膿液的竇道。臨床上患處死骨的異物刺激，可造成長期流膿發(fā)臭，時好時壞，經久不愈。?慢性骨髓炎以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復發(fā)率的關鍵。3、硬化性骨髓炎，亦稱Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是臨床上少見的一種骨髓炎，與細菌感染有關。細菌性感染多為低毒性細菌，如放線菌等，有較強的成骨反應。普通細菌培養(yǎng)多為陰性。近年來，文獻報道指出該病發(fā)生可能與厭氧菌感染相關。?臨床常主要表現為發(fā)病部位疼痛，多發(fā)于較大的兒童及青年人。其病因不明，通常認為與宿主較強的免疫力及病原體的毒力有關，由于強烈的成骨反應，引起骨的硬化，表現為一段骨干增生、硬化，引起髓腔狹窄或閉塞。病程緩慢，全身癥狀輕微，病變部位有酸脹痛及觸痛，往往反復發(fā)作，很少有軟組織腫物。?治療：⑴抗生素依據藥敏結果選擇有效抗生素，使用療程推薦4~6周，口服或靜脈滴注無顯著性差異。但治療后易復發(fā)，常需要手術治療。⑵手術治療原則為徹底清除感染病灶，防止病情復發(fā)。在徹底清除病灶前提下進行骨重建。其中開窗減壓術為較常見。⑶開窗減壓術是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術方式。術中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨，直到正常有血運的骨質，并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。硬化骨切除后會留有骨缺損，抗生素骨水泥填充治療骨缺損，可避免發(fā)生病理性骨折。4、創(chuàng)傷性骨髓炎?創(chuàng)傷性骨髓炎一直是骨科疑難病癥，是臨床治療的難點，骨髓炎多是骨折切復內固定之后發(fā)生，由于內植物的存在，讓感染控制更加困難。?臨床表現：Willieneger和Roth根據時間間隔分成了三類：⑴早期（2周內），早期表現為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。⑵中期（3周-10周），中期代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超過10周），晚期經常表現為慢性感染的征象，表現為局部感染癥狀，也可能表現為持續(xù)性的應力性疼痛或夜間痛。?實驗室檢查：⑴外周血檢查是一項常規(guī)檢查來反映機體對可疑感染的炎癥反應。白細胞計數檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。⑵持續(xù)升高的C反應蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP卻不能排除。⑶降鈣素原（PCT）可以作為全身性細菌感染的標志物，感染后2-3小時血液中即可檢測到，12-24小時達高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是見于感染，主要是細菌感染，當細菌感染時血沉會升高。?影像學檢查：⑴X線平片急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應和骨內膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。⑵CT可以更詳細地診斷骨折移位和骨折固定情況，骨膜新骨與死骨形成。⑶MRI可以顯示軟組織情況，骨髓水腫這是感染的一個早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細節(jié)，而壓脂T2W2對液體敏感。對比增強，代表了膿腫周圍的多血管的組織。?微生物學診斷：⑴在術中取組織活檢進行病原菌培養(yǎng)依然是診斷主要手段，盡可能在進行活組織檢查前2周內避免使用抗生素，因為這可能導致檢查結果呈現出假陰性。⑵慢性感染建議進行5-6次活組織檢查，細菌培養(yǎng)+藥敏檢查，細菌培養(yǎng)需要7天至14天的培養(yǎng)時間。⑶多聚酶鏈式反應（PCR）可以診斷可培養(yǎng)細菌感染，也可以診斷不可培養(yǎng)的細菌感染，特別是在使用了抗生素治療后，PCR已被證實是一項可靠的補充檢查手段。?治療：⑴骨髓炎病灶徹底清除時，需要拆除所有內植物，清除病灶內所有游離壞死骨，從而徹底清除細菌生物膜。⑵病灶周圍形成的疤痕組織與包膜要徹底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循環(huán)，這是預防感染復發(fā)的重要一環(huán)?、撬鑳柔敼潭ㄐg后感染絕大多數是髓腔內廣泛的感染，沿髓內釘周圍有大量的炎性肉芽和膿液，不拆除髓內釘無法徹底清創(chuàng)。⑷鋼板固定術后發(fā)生感染，鋼板與骨面之間的空隙內均是膿液或炎性肉芽，使感染范圍蔓延。鋼板與骨面之間的空隙往往難以通過常規(guī)方法徹底消滅，容易導致骨髓炎復發(fā)或遷延不愈，因此鋼板需要拆除。?手術方法：?一般仍從原手術切口進入，切除原手術疤痕、竇道及周圍炎性組織，取出原內固定。在骨折端取膿液及炎性組織行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。徹底清除斷端纖維肉芽組織，清除感染組織及死骨，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，再用碘伏浸泡3～5min，無菌鹽水沖洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透視下調整骨折對位和力線，逐層縫合刀口，無菌敷料包扎。術后根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果應用抗生素。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師醫(yī)療團隊2024.7.6于太原聯系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1001診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網”預約掛號預約加號：“好大夫網”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內容引用于“坎貝爾骨科手術學”“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標準手術學”“手外科全書”與網絡，如果侵權請聯系刪除。梁炳生醫(yī)生的科普號