佛山市第三人民醫(yī)院

叛逆是一個好的開始，但好的開始并不意味著好的結(jié)束。叛逆對孩子的發(fā)展有利，不意味著家長可以對孩子的叛逆放任自流。只有家長處理得當(dāng)，孩子才能順利度過青春叛逆期，才能在叛逆中成長。面對青春期叛逆的孩子，家長應(yīng)該學(xué)會一些應(yīng)對方式，抓住肯定、調(diào)整和對癥下藥這三個關(guān)鍵詞。第一：要肯定叛逆是孩子成長的表現(xiàn)。當(dāng)家長遇到孩子叛逆、不聽話、不配合、不溝通時，一定不要認(rèn)為孩子叛逆是對自己威嚴(yán)的挑戰(zhàn)，而要承認(rèn)叛逆是孩子生理成熟、認(rèn)知能力提高、自我同一性發(fā)展的結(jié)果，是他們成長的表現(xiàn)，是一件好事情，至少是好的開始。家長不要盲目否定孩子的不守規(guī)矩，對孩子勇于自我探索的表現(xiàn)要加以肯定。得到父母的認(rèn)可之后，孩子可能就不會那么叛逆了，起碼程度不會更深。第二：要以叛逆為契機，及時調(diào)整教養(yǎng)角色和教養(yǎng)方式。叛逆意味著孩子長大了，家長需要及時調(diào)整自己的教養(yǎng)角色，應(yīng)該從起主導(dǎo)作用的教育者轉(zhuǎn)變成陪伴孩子成長的陪伴者。陪伴，就意味著以孩子為主，父母處于非主導(dǎo)地位；就意味著一種無言的支持和認(rèn)同，意味著一種平等的朋友關(guān)系。青春期的孩子出現(xiàn)叛逆問題，既提醒家長要及時轉(zhuǎn)變教養(yǎng)角色，也提示家長前期家庭教育的失誤所在，是家長改變教養(yǎng)方式的重要契機。心理學(xué)研究表明，權(quán)威型教養(yǎng)方式最有利于青春期問題的解決及孩子人格的塑造。權(quán)威型教養(yǎng)方式的特點是對孩子的行為有明確的規(guī)定和要求，但在制定規(guī)則和做決定時會考慮孩子的需要和想法，聽取并接受孩子的意見，會對制定的要求作出解釋，說明希望孩子服從的原因。第三：要了解孩子的叛逆類型，對癥下藥。青春期孩子的叛逆行為，主要有三種類型：暴躁型——對父母、老師的要求劇烈反抗，經(jīng)常跟父母吵架或發(fā)脾氣，有時跟父母冷戰(zhàn)；沉默型——不愿跟大人溝通，對事情漠不關(guān)心，對父母的話沒有反應(yīng)，不喜歡跟老師接觸；陽奉陰違型——當(dāng)著大人的面贊成大人的要求，但是自己的行為表現(xiàn)卻相反，父母說什么都表面答應(yīng)，但是依舊我行我素。對不同類型的叛逆行為，父母可以采用不同的應(yīng)對方式。對暴躁型叛逆的孩子，不要硬碰硬；對沉默型叛逆的孩子，耐心等待慢慢溝通；對陽奉陰違型叛逆的孩子，讓孩子感受到真誠。叛逆的背后是孩子特定階段的發(fā)展特點和個體不同的內(nèi)心需求，希望青春期孩子的家長都做一個有心的家長，多去觀察孩子的特點、了解孩子的需求。只要努力做一個有心的家長，對孩子的叛逆行為做到心中有數(shù)，不往外推自己的孩子，接納孩子，相信孩子的叛逆問題只是成長過程的問題。但如果家長不及時調(diào)整自己的家教方式，不為孩子的成長提供助力，孩子也可能在叛逆的道路上越走越遠。

來自醫(yī)脈通 本項基于連續(xù)變量評估病情變化的meta分析顯示，病情穩(wěn)定的精神分裂癥患者使用抗精神病藥維持治療一年內(nèi)，癥狀評分無明顯波動；與之形成鮮明對比的是，使用安慰劑者的病情在一年內(nèi)呈顯著惡化趨勢。 總體上看，安慰劑組（即停藥組）自基線至一年時的癥狀惡化程度達49.2%，而抗精神病藥維持治療組僅為10.1%。 臨床中，一部分精神分裂癥患者的確可以早期成功停藥，但這些患者具有哪些特征，何時停藥才算穩(wěn)妥，目前仍不甚明確。考慮到停藥后的病情波動風(fēng)險，即便目前病情看似穩(wěn)定，精神分裂癥患者停藥仍需謹(jǐn)慎。 病情波動及復(fù)發(fā)是精神分裂癥患者的大敵。大量研究顯示，相比于安慰劑，抗精神病藥維持治療可顯著降低復(fù)發(fā)率，但這些研究所采用的復(fù)發(fā)定義不盡相同，影響了結(jié)論的解讀。若能采用連續(xù)變量（如PANSS及BPRS量表總分）對病情變化進行評估，結(jié)果則更容易推廣至臨床實踐，并對患者起到宣教作用。 目前，使用量表總分比較抗精神病藥與安慰劑維持治療精神分裂癥的研究相對缺乏。在這一背景下，加拿大多倫多成癮與精神健康中心（CAMH）等機構(gòu)的研究者開展了一項meta分析，旨在基于量表總分比較抗精神病藥或安慰劑維持治療一年內(nèi)的癥狀變化軌跡。該研究發(fā)表于《英國精神病學(xué)雜志》。 研究簡介 本項研究建立在Leucht等開展的薈萃分析（PMID: 22560607）的基礎(chǔ)之上；后者共納入了64項隨機對照研究（RCTs），比較了抗精神病藥相比于安慰劑或不治療針對病情穩(wěn)定的精神分裂癥譜系障礙患者的療效。本項分析中，研究者從64項研究中篩選出滿足以下條件者：使用PANSS或BPRS評估病情；基線及其他至少一個時間點報告了量表總分；使用末次觀測值結(jié)轉(zhuǎn)法（LOCF）。 研究者對量表總分進行了標(biāo)準(zhǔn)化，并將其作為本項分析的主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)；此外，研究者還計算了量表總分變化的百分比，作為研究的次要轉(zhuǎn)歸。為比較活性治療與安慰劑治療在上述轉(zhuǎn)歸上的差異，研究使用混合模型進行了meta回歸分析。具體統(tǒng)計學(xué)方法詳見原文。 研究結(jié)果 本項分析共納入了11項RCTs、2826名受試者（抗精神病藥組1618人，安慰劑組1208人）。所有入組研究均采用平行組雙盲設(shè)計，持續(xù)24-64周。 一年內(nèi)，兩組癥狀變化軌跡如下圖： 圖1 兩組標(biāo)準(zhǔn)化總分隨時間的變化；虛線：安慰劑；實線：抗精神病藥（Takeuchi H, et al. 2017） 如圖1，抗精神病藥維持治療組的癥狀幾無顯著變化，而換用安慰劑治療的患者病情則呈現(xiàn)持續(xù)惡化的趨勢，組別-時間交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 10.5, P＜0.0001）。 圖2 兩組標(biāo)準(zhǔn)化總分變化百分比隨時間的變化；虛線：安慰劑；實線：抗精神病藥（Takeuchi H, et al. 2017） 與之類似，如圖2，安慰劑組自基線至52周時的癥狀惡化程度達49.2%，而抗精神病藥維持治療組僅為10.1%（F = 8.34, P＜0.0001）。 敏感性分析中，在排除了使用BPRS（n=2）、納入長效針劑（n=3）、納入第一代抗精神病藥（n=2）、抗精神病藥劑量較低（n=2）、安慰劑組受試者在隨機化前使用長效針劑（n=3）、基線癥狀嚴(yán)重（n=3）的研究后，上述交互效應(yīng)仍均具有統(tǒng)計學(xué)意義（所有P＜0.0001）。 討論 本項meta分析發(fā)現(xiàn)，對于病情穩(wěn)定的精神分裂癥患者，相比于換用安慰劑，抗精神病藥維持治療可顯著減少癥狀的惡化。 本項研究的結(jié)論與此前Leucht等的研究一致，但兩項研究的重要區(qū)別在于，本項研究并未使用具體定義（如復(fù)發(fā)、惡化、緩解、應(yīng)答等）對患者的轉(zhuǎn)歸進行了分類歸納，而是采用了兩種當(dāng)前精神分裂癥臨床研究最為常用的量表總分評估病情嚴(yán)重度。如此一來，研究者即可以將數(shù)據(jù)視為連續(xù)變量，并在meta回歸分析中比較兩組癥狀變化的軌跡。 此外，本項研究所納入的RCTs均采用雙盲設(shè)計，對照組為安慰劑治療而非無治療，進而降低了偏倚的可能?？偠灾卷椦芯窟M一步強調(diào)了使用癥狀嚴(yán)重度而非復(fù)發(fā)作為精神分裂癥長期轉(zhuǎn)歸評價標(biāo)準(zhǔn)的重要性。 就臨床意義而言，本項研究顯示，至少針對慢性精神分裂癥患者而言，抗精神病藥維持治療可帶來顯著收益，而停藥必須即刻、密切、持續(xù)監(jiān)測病情的變化。然而，鑒于本項研究的跨度僅為1年，且未討論功能維度，針對精神分裂癥的長期治療而言，醫(yī)生在制定臨床決策時仍需結(jié)合患者個人的需求。 另外有研究提出，一些患者可能不需要持續(xù)抗精神病藥治療，即可實現(xiàn)病情的長期穩(wěn)定；臨床工作中，這些患者也并不十分少見。然而，究竟是哪些患者如此幸運，這些患者何時停藥才算穩(wěn)妥，目前仍懸而未決。 文獻索引：Takeuchi H, Kantor N, Sanches M, et al. One-year symptom trajectories in patients with stable schizophrenia maintained on antipsychotics versus placebo: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2017 Sep;211(3):137-143. doi: 10.1192/bjp.bp.116.186007. Epub 2017 May 18.