神經(jīng)外科

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)脊髓脊柱外科治療中心初明主任醫(yī)師首次治療后失敗或復(fù)發(fā)的小腦扁桃體下疝伴脊髓空洞癥的患者進(jìn)行翻修手術(shù)，對于醫(yī)生而言永遠(yuǎn)都是具有挑戰(zhàn)性的，常常告誡自己，不求所得，只希望傾盡所學(xué)，將個(gè)體化精準(zhǔn)治療理念用到極致，病人的康復(fù)才是對醫(yī)生最大的褒獎(jiǎng)！

【達(dá)人秀】寰樞椎脫位顯微神經(jīng)外科治療-病例展示本期達(dá)人：初明哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱神經(jīng)外科病例11基本信息女性，51歲。因“頸枕部疼痛2年，四肢漸進(jìn)性麻木、無力伴有抽動(dòng)1年，加重半年”入院。2查體雙上肢肌力IV級，雙下肢肌力III級，四肢肌張力略增高，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)為著，雙下肢霍夫曼征及巴氏征陽性。3影像學(xué)檢查手術(shù)前后伸前屈位X光片寰樞椎脫位為可復(fù)性（后伸位脫位復(fù)位，前屈位寰齒前間隙（ADl）大于5mm）。寰樞椎CT椎弓根發(fā)育良好（大于4mm），磁共振脊髓損傷伴椎管狹窄。4術(shù)前片子5診斷l(xiāng)齒狀突游離小骨l寰樞椎脫位l頸髓損傷6治療全麻后，顯微鏡下行頸后路減壓+寰樞椎（C1~2）復(fù)位椎弓根螺釘鈦棒內(nèi)固定+植骨融合術(shù)。術(shù)中C臂下行C1~2復(fù)位椎弓根置釘。術(shù)后三個(gè)月復(fù)查見椎管減壓后脊髓位置良好，寰樞椎脫位復(fù)位，局部可見骨融合?；颊咦允鏊闹槟緹o力感明顯好轉(zhuǎn)。7術(shù)中片子8術(shù)后片子病例21基本信息女性，60歲。因“頸枕部麻木不適20年，加重伴四肢無力1年”入院。2查體四肢肌力IV級，雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)略差，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，雙下肢巴氏征陽性。3影像學(xué)檢查手術(shù)前前屈位X光片寰樞椎脫位（寰齒前間隙7mm）。寰樞椎三維CT見寰枕融合，顱底陷入（齒狀突位于錢氏線上14.2mm），右側(cè)樞椎椎弓根發(fā)育狹?。ㄐ∮?mm），磁共振顯示小腦扁桃體下疝、頸髓損傷伴椎管狹窄。4術(shù)前片子5診斷l(xiāng)寰樞椎脫位l寰枕融合l顱底陷入癥l小腦扁桃體下疝畸形l頸椎管狹窄l頸髓損傷6治療全麻后，顯微鏡下行頸后路減壓+枕頸撐開復(fù)位椎弓根側(cè)塊（左側(cè)枕骨-C2~3，右側(cè)枕骨-C3）螺釘鈦棒內(nèi)固定+植骨融合術(shù)。術(shù)中C臂下行枕頸撐開復(fù)位椎弓根側(cè)塊置釘。術(shù)后復(fù)查見椎管減壓后脊髓位置良好，小腦扁桃體下疝改善，寰樞椎脫位復(fù)位。患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。7術(shù)中片子8術(shù)后片子討論目前大多數(shù)寰樞椎脫位可通過頸后路手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有寰樞椎固定術(shù)和枕頸固定術(shù)，手術(shù)應(yīng)在保證良好脫位復(fù)位固定融合的前提下，盡可能保留頸椎運(yùn)動(dòng)功能，如可行寰樞椎融合就力爭不行枕頸融合術(shù)，這樣可以保留枕骨和寰椎之間的活動(dòng)功能，當(dāng)患者伴有寰枕融合或椎動(dòng)脈高跨及椎弓根發(fā)育不良等置釘困難時(shí)可行枕頸融合甚至延長置釘節(jié)段等方法積極治療。結(jié)論寰樞椎脫位是導(dǎo)致顱頸交界區(qū)脊髓神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷的常見原因之一。由于寰樞椎位置深在，毗鄰重要神經(jīng)血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。神經(jīng)外科醫(yī)生通過顯微鏡下精細(xì)操作，在神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)下，可以最大限度的減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免脊髓和神經(jīng)的損傷，通過頸后路行寰樞椎復(fù)位固定融合手術(shù)是目前治療寰樞椎脫位的主要方法。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)脊髓脊柱外科治療中心初明主任醫(yī)師小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥（Chiari畸形）是神經(jīng)外科的常見疾病，由于脊髓空洞的形成導(dǎo)致了脊髓的損傷，使患者出現(xiàn)肢體感覺運(yùn)動(dòng)的功能障礙，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾。目前外科手術(shù)是治療小腦扁桃體下疝脊髓空洞癥的唯一有效方式，很多患者對手術(shù)的存在恐懼感，對手術(shù)的療效存在疑慮。為此結(jié)合一些病例術(shù)前術(shù)后的檢查結(jié)果，向廣大患者解釋一下手術(shù)治療的原理和療效。小腦扁桃體疝出枕大孔下緣5mm，就可以診斷為小腦扁桃體下疝。正常情況下在枕大孔區(qū)域有良好的腦脊液循環(huán)，腦脊液可以在顱腔和椎管自由流動(dòng)。在出現(xiàn)小腦扁桃體下疝的時(shí)候，小腦扁桃體阻塞了枕大孔區(qū)域的腦脊液循環(huán)。導(dǎo)致脊髓空洞形成，脊髓空洞破壞了脊髓神經(jīng)纖維，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)肌肉萎縮。因此，對這種疾病的治療關(guān)鍵是解除小腦扁桃體在枕大孔對脊髓的壓迫，同時(shí)重建枕大孔區(qū)域的腦脊液循環(huán)。常規(guī)的治療方式是后顱窩減壓-枕大池成型術(shù)。這是手術(shù)的皮膚切口，通常只有2-3cm長。以下是一些患者術(shù)前術(shù)后的核磁共振檢查：病例一：張某，男，16歲，枕部疼痛，雙側(cè)上肢麻木2年，雙上肢無力，肌肉萎縮1年。術(shù)前可見脊髓空洞；術(shù)后 可見脊髓空洞縮小病例二：李某，女，45歲，雙側(cè)上肢麻木5年，右上肢為重。術(shù)前；術(shù)后3個(gè)月，空洞縮?。恍g(shù)后1年，空洞消失結(jié)論：后顱窩減壓-枕大池成型術(shù)是治療小腦扁桃體下疝脊髓空洞癥的有效方式。