重癥監(jiān)護室(ICU)

2011年10月-2012年4月在北京協(xié)和醫(yī)院進修學習,2011年9月29日我同學找到我愛我家崇文門店租房,當時由該店的刁文靜小姐(電話15811396079)接待,帶我同學到了新景家園西區(qū)10-2-202房間看,我同學覺得行,應他們的要求交納房屋定金500元,簽名是王勇(房產證復印件戶主名是王勇),當時簽王勇名字的人住在我要租住的房間,10月5日我到北京后,我愛我家派遣一名業(yè)務員王某(電話15810710041)帶我們到房間,我看了房間我覺得在2樓,有點不安全,要求能否換地,他們威脅我,如果不簽這套房子那么就不退定金,所以我們就簽了,房租費1600元/月,一筆交清,同時交了1600元押金,同時我愛我家的業(yè)務員王某收取我現(xiàn)金1600元作為中介費用,我愛我家發(fā)給我的合同號是JZL0164907ZY,而在我愛我家業(yè)務員的誘導下我簽的紙質合同是北京興隆全勝測繪服務有限責任公司房地產經濟公司國瑞城店的租賃合同,2013年4月3日我們退房,找到全勝公司要求退還押金,全勝房地產公司拒絕退押金,理由是在2012年3月26日我在北京協(xié)和醫(yī)院上夜班的時候他們打電話給我說有人要看房子,(之前沒和我預約)我沒回來開門,甚至說我應該給他們一把鑰匙,(我不可能離崗回來開門,我也短信告知了那天晚上是不能看房的,以后的每個晚上都可以,但是需要預約).在這里有幾個問題：1 我和我愛我家簽署的是普通房屋租賃合同，應該由我愛我家為我找到房東，由我和房東協(xié)商，但是在這份合同中，第一次簽署王勇名字的人實際是北京興隆全勝測繪服務有限責任公司房地產經濟公司國瑞城店經紀人楊碩，電話是15110293749，其中存在欺詐，而且冒簽他人名字也是違法的。在我詢問我愛我家的服務電話時，服務人員說普通房屋租賃合同是不能再找其他中介公司運作的。2 我愛我家明知道對方是中介公司，明知道與我們簽署合同的不是王勇且在第一次冒充的是王勇,卻違規(guī)卻誘導我簽合同，存在欺詐。3 在對方不履行退還押金時無處理意見，屬于不作為。 這就是在北京,我在親愛的祖國的首都遭遇到的非公民待遇，我找了派出所,不管,打消費者協(xié)會電話96315,倆次累積30分鐘無人接聽,北京的相關部門,北京的同胞,有人管理這些囂張的中介公司嗎?我想還有很多很多我這樣遭遇的人吧,比如北漂,所以我想說的是：北京，首都，親愛的祖國母親的心臟，在您這都看不到誠信經營,你要我拿什么來愛你?

昨天上夜班，和一個進修的大夫閑聊，聊到了協(xié)和MICU醫(yī)療護理和我們自己醫(yī)療護理的差別，突然讓我想起了一件事。記得我從加拿大回來后，在博客《加拿大學習見聞十二化》中提到了關于團隊，俗話說，一個籬笆三個樁，一個好漢三個幫，現(xiàn)在任何的工作都講究的都是team work ，我只知道團隊的重要，但是團隊為什么重要，重要體現(xiàn)在哪里，昨天的聊天突然讓我恍然大悟，團隊最重要的最核心的就是團隊的執(zhí)行力?！傲羷Α敝性浱岬搅岁P于一支部隊的精神其實就是首任領導的靈魂，讓我想起，在協(xié)和，現(xiàn)在大家公認的醫(yī)學大家依然是張孝騫，不僅僅是因為他說的醫(yī)學“如臨深淵、如履薄冰”是那么的深刻貼切，更應該是他的嚴謹?shù)淖黠L，譬如他首創(chuàng)的內科大查房制度目前依然深深地影響著協(xié)和人，依然在延續(xù)。在協(xié)和內部私下里流傳著一種說法；一百年出一個張孝騫，五十年出一個杜斌?？梢娔壳癕ICU的主任杜斌教授在協(xié)和的民間的地位。MICU也是在杜斌教授領導下于2005年成立的。成立之后，目前科內大夫的年齡均在30多歲，護士年齡均在27歲以下，但是就是這么一個年輕的團隊，讓我們這些進修的醫(yī)務人員，這些親眼看到他們是怎么做事的醫(yī)務人員深深地折服。在MICU醫(yī)生上班時間不是8點，而是基本上來說住院醫(yī)生是6:30，主治醫(yī)生是7:00，主任是7:30，是規(guī)定的嗎？不是，是因為杜斌教授要求下屬在查房前一定要完全了解患者前面一個24小時的情況，包括病情的變化、化驗結果，還得考慮為什么是這樣，時間的不一致那是因為水平的不對等導致了解這些問題所需要的時間不一樣。我們如果要達到他的要求估計每天得提前倆個小時到達科室。他要求醫(yī)生都得了解護士是怎么做事的，所以所有的醫(yī)生都了解，包括進修醫(yī)生，他要求每個醫(yī)生都會吸痰，那每個醫(yī)生每天都會進行自己主管病人的吸痰工作，甚至包括只值二線班的主治醫(yī)師。因為杜斌教授就是這么做過來的。這就是醫(yī)生方面的執(zhí)行力。記得護士長第一天給我們介紹病房環(huán)境以及為什么我們需要跟著護士上一個禮拜班的時候說的：我們最佩服杜斌主任的一點就是，我們護士會做的事情他都會，我們護士不會做的事情他也會。所以我們根本就不敢欺瞞主任，也沒法欺瞞。這就是MICU護士的心聲。正是因為佩服，正是因為崇拜，所以才會有核心，大家圍繞核心進行工作。這一點據(jù)說在南京中大醫(yī)院邱海波教授那也是這樣的。當然這倆大教授師出同門，也就不足為奇了。所以護士這方面的工作也就高標準、嚴要求。正如我們所見的，在他們的工作中，絕對看不到上班時間辦私事的，絕對看不到扎堆聊天或者電話聊天的，絕對看不到即便是上夜班瞌睡打盹的，絕對看不到呼吸機、監(jiān)護儀報警敢不去觀察病人的，絕對看不到記錄護理記錄單是寫回憶錄的，絕對看不到記錄出入液體量時不嚴格控制液體速度打馬虎眼蒙混過關掉的，絕對看不到自己上班還有自己應該掌握的技術（會呼吸道管理、會血液凈化、監(jiān)護儀參數(shù)的調試校準）……還沒有掌握的，甚至就是入科只有半年的護士也會，這一點讓我們覺得汗顏。我們科室成員的年齡也是這么大，我們護理人員的學歷也有這么高，為什么我們做不到，那是因為我們的人員有可能在開始的時候是按照要求來做的，過了一段時間后覺得跟著要求太多的限制，然后乘著領導不在就有可能偷懶，整個團隊表現(xiàn)得就像是一盤散沙。而他們的工作表現(xiàn)出來就是已經規(guī)則化了，領導的決策被淋漓盡致的表現(xiàn)。當我們還在考慮怎么實施醫(yī)療臨床路徑的時候，他們已經在實施護理臨床路徑了。這讓我想起聯(lián)想的成功。聯(lián)想從10年前的默默無聞到今天的中關村龍頭企業(yè)，這樣的成就并非偶然,而是主要取決于兩大基本因素：第一點是聯(lián)想的領路人柳傳志的戰(zhàn)略意識;第二點是聯(lián)想強大的組織能力。聯(lián)想強大的組織能力主要通過其制度的剛性來體現(xiàn)，這種剛性的制度可以克服知識分子創(chuàng)業(yè)隊伍的先天性弊端，使組織的制度落到實處。以開會遲到為例，聯(lián)想規(guī)定：開會不準遲到，如果遲到的時間大于等于5分鐘，與會者就不用參加會議了;如果小于5分鐘，那么遲幾分鐘就在門外站幾分鐘然后再進來開會。正好有一天柳傳志遲到了，他遲到的時間大概是3、4分鐘，于是，柳傳志按照規(guī)定站在門口，直到站夠了規(guī)定的時間才走進會議室。試想，連公司的老總都能以身作則，其他的員工又怎么能不遵守制度呢?通過這個案例可知，制度的建設和執(zhí)行都是在一點一滴的具體過程中堅持下來的，大的制度要堅持執(zhí)行，小的制度也不能放松。如果只建立制度而不談如何執(zhí)行，那么這個制度本身的威信就會蕩然無存。所以，一個組織要想擁有強大的競爭力，首先要在行動上尊重制度，才能從根本上尊重執(zhí)行。這就是執(zhí)行力。戰(zhàn)略意圖的實現(xiàn)由有團隊的執(zhí)行力作保障。

在協(xié)和MICU有一個科內的活動叫做文獻匯報，每個星期都會有一名科內的醫(yī)生找一篇自己趕興趣的文獻，不管是學術文獻還是其他搞笑的文獻（在BMJ有很多搞笑的文獻，比如說內科醫(yī)生和外科醫(yī)生誰好看什么的）進行匯報，要作成課件，匯報后大家進行討論，這篇文獻的設計怎么樣、結果為什么是這樣的，統(tǒng)計方法可靠嗎？統(tǒng)計方法選擇正確嗎？結論可靠嗎？如果是我們自己做，我們在什么方面需要改進，需要補充什么元素？統(tǒng)計應該怎么做？作為我們，我們作不出高深的研究，但是也可以學學第一步，怎么閱讀文獻 怎么進行文獻閱讀，我們先看看下面的例子：比如最近看到的一篇柳葉刀雜志（全球知名權威雜志）2011年9月發(fā)表的文獻（中文摘要）英文標題:Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial作者:Sabine C A Meijvis, Hans Hardeman, Hilde H F Remmelts, et al.地塞米松與社區(qū)獲得性肺炎患者住院時間的相關性：一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。背景：對于抗生素治療獲益的未進重癥監(jiān)護病房的社區(qū)獲得性肺炎患者而言，是否加用皮質類固醇激素尚不明確。本研究旨在評估給長期住院的這類患者加用地塞米松的效應，這樣可通過身抗炎使得肺炎及早消退。方法：在本項雙盲、安慰劑對照試驗中，對荷蘭兩家教學醫(yī)院急診科中前來就診的≥18歲確診的社區(qū)獲得性肺炎患者，入院后隨機給予地塞米松（5 mg/d）或安慰劑4 d治療。如果患者存在免疫功能低下、需要即刻轉入重癥監(jiān)護室、已經接受皮質類固醇激素或其他免疫抑制劑則被剔除。隨機分配則采用計算機生成的隨機分配序列以1∶1的比例對患者進行治療分組。主要終點指標為所有納入患者的住院時間。本研究已在ClinicalTrials.gov上注冊，注冊編號為NCT00471640。結果：2007年11月至2010年9月，共納入304例患者，其中安慰劑組153例，地塞米松組151例。143/304例（47%）[其中地塞米松組為79例（52%），安慰劑組為64例（42%）]患者的肺炎嚴重度指數(shù)為4～5[注解]。地塞米松組患者的住院時間中位數(shù)為6.5 d（IQR 5.0～9.0），安慰劑組則為7.5 d（IQR 5.3～11.5）（中位數(shù)差值的95%CI 0～2，P=0.048）。住院期間的病死率及嚴重不良事件較少，且發(fā)生率在兩組間無顯著差異。地塞米松組有67/151例（44%）發(fā)生高血糖，而安慰劑組發(fā)生高血糖的則為35/153例（23%）（P患者中，在抗生素治療中加用地塞米松可縮短患者的住院時間。 ICU的患者基本上都存在免疫功能的受損，這有大量的證據(jù)證實。所以我們是不是可以這么說：所有因社區(qū)獲得性肺炎導致的呼吸衰竭的患者在入住ICU后可以試用激素呢？本篇文獻單看結論是毋庸置疑的。那好，我明天就和主任說，我昨天看了一篇文獻，題目是《地塞米松與社區(qū)獲得性肺炎患者住院時間的相關性：一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗》，該研究在臨床研究官方網站注冊過，結論可靠，結論是在無免疫功能低下的社區(qū)獲得性肺炎患者中，在抗生素治療中加用地塞米松可縮短患者的住院時間。這樣可以顯示我愛學習和博學不是。 這個時候我們會覺得發(fā)表在權威雜志上的很可靠的研究，我們可以直接利用該結論指導我們的臨床工作，但是真的可靠嗎？也許結論是可靠的，但是你和主任的建議可靠嗎？不一定可靠。所以這時候我們要看方法，他怎么做的，什么病人入選，什么病人不入選。是因為，他如果入選的病人都是低血容量性休克，顯然他的結論是不能隨隨便便推廣到感染性休克或者其他類型休克的，這是重要的。而在這篇文獻中顯然入選的是18歲以上的患者，不好意思，兒童的社區(qū)獲得性肺炎作者不能告訴你使用激素能不能獲益，這個研究中如果患者存在免疫功能低下、需要即刻轉入重癥監(jiān)護室、已經接受皮質類固醇激素或其他免疫抑制劑則被剔除。所以不好意思，ICU的患者已經被剔除了，那么ICU還可以使用該結論嗎？作者不能回答你，那么你能使用他的結論指導你的臨床工作嗎？所以，在這時候我們需要告訴大家的是，我們需要讓大家詳細地去閱讀的并不單純是結論，所以別著急一下就看結論，當然你也可以先看結論，感興趣再繼續(xù)往下愛看，但是不能急于下結論你可以使用該結論。看結果很重要，而更重要的應該看他的方法。因為只有方法學才能告訴你，他得到的這個結論或者說他的方法能不能適應于咱們自己的病人?；A研究方面可以提示你該研究能否重復。因此需要補充一點的就是很多人喜歡看綜述，認為好的綜述都是該專業(yè)的大牛寫的，直接教我們怎么做了，多省事。但是我們看綜述的時候一樣要看綜述引用的原文，避免纂寫綜述的人文章入選的偏差結果誤導你。甚至就算是醫(yī)療指南，同樣需要注意這個問題。所以制定指南的人很聰明，他們會說臨床治療指南不能代替臨床醫(yī)生的臨床決策，指南也是不負法律責任的，這是我們大家要注意的。一個很簡單的例子就是關于重癥醫(yī)學會制定的一個關于真菌治療的指南，甚至關于曲霉菌診斷治療的章節(jié)里，我們可以發(fā)現(xiàn)里面的參考文獻入選的患者都是什么血液病患者、腫瘤患者、器官移植以及放療化療、免疫抑制藥物使用的患者，沒有一篇文獻入選的是ICU的研究，該結論能用到ICU患者身上嗎？所以我們看到一個結論我們又很想在臨床中試用的話，最好是把引出該結論的原文翻出來看看，這樣我們就會做得更好，至少是避免了本該是禁忌的結果當作適應癥，這樣麻煩可就大了去了。[注解]結果中的描述好像入選病例數(shù)、分組病例數(shù)有問題，不知道是原文有問題還是翻譯有問題。