麻醉科

背景介紹失眠的認知行為療法（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBT-I），作為一種非藥物治療失眠的方法，目前已被美國醫(yī)師協(xié)會、歐洲睡眠研究協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會等推薦為成人慢性失眠治療的一線方案。在最新的2023版《歐洲失眠指南》中，CBT-I更是被推薦作為任何年齡的成人（包括有合并癥）慢性失眠治療的首選方案，當(dāng)CBT-I效果不佳時再進行藥物治療[1]。CBT-I的效果已經(jīng)被大量研究證明，其治療慢性失眠的短期效果（2周）與安眠藥物相當(dāng)，長期效果（1年以上）好于藥物治療，且副作用輕微，幾乎沒有嚴重不良反應(yīng)[2]。CBT-I的組成CBT-I并不是一種單一的治療方法，而是一系列有效方法的組合（圖1）。目前，CBT-I主要包含5個模塊，包括刺激控制、睡眠限制、認知治療、放松訓(xùn)練、睡眠衛(wèi)生教育。其中，刺激控制和睡眠限制為CBT-I的核心方案；放松訓(xùn)練作為增效方案；認知療法為預(yù)防復(fù)發(fā)和根治失眠的重要方案；睡眠衛(wèi)生教育作為一個衛(wèi)生習(xí)慣長期保持。隨著研究的不斷深入，未來可能有更多的方法加入到CBT-I中，例如冥想、瑜伽、太極拳、光療、運動療法等等。（1）刺激控制正常情況下，床和睡眠之間存著一種條件反射關(guān)系，即上床會產(chǎn)生困意（即使還沒到睡覺時間）。當(dāng)夜晚睡眠不佳時，部分人會產(chǎn)生焦慮情緒，焦慮又會加重失眠，形成惡性循環(huán)。長期在床上清醒和焦慮，會導(dǎo)致床和清醒、焦慮形成一種病理性的條件反射，稱為“條件性覺醒”，表現(xiàn)為在床以外的地方已經(jīng)很困了，但看到床或者一上床之后就會逐漸清醒甚至焦慮。刺激控制是從行為上打斷“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)，一旦在床上保持太長時間清醒或焦慮，就應(yīng)該離開床，目的是重新建立床和睡眠的正確關(guān)系。刺激控制作為單一療法已被廣泛驗證，有著可靠的臨床效果，具體方法如下：只在有困意的時候再上床；20分鐘無法入睡時，應(yīng)該起床離開臥室，進行一些放松活動，等到再次有困意的時候，再返回臥室睡覺；20分鐘內(nèi)仍然無法入睡時，重復(fù)上條策略，如果有必要，整晚都可重復(fù)該過程；無論前一天晚上的睡眠時間多少，第二天早晨都在同一時間起床；避免白天午睡或打盹。刺激控制雖然有著很好的效果，但有一個明顯的缺點，就是執(zhí)行困難，在夜深人靜的寒夜里反復(fù)穿衣起床需要強大的個人意志力，導(dǎo)致很多患者無法堅持執(zhí)行造成挫敗感。此外，刺激控制早期實際睡眠可能減少很多，因此狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險者需慎用。所以在臨床上，尤其是在CBT-I早期，更推薦使用下面介紹的睡眠限制作為主要方法。（2）睡眠限制慢性失眠的人往往有一種錯誤的想法，認為增加在床時間可以增加入睡機會和睡眠時間，以致于每天早早上床等待困意，醒來之后又遲遲不愿起床期望多睡一會，白天或中午也會躺在床上補覺。然而，過多的在床時間和補覺行為會進一步降低睡眠需求，導(dǎo)致睡眠碎片化，表現(xiàn)為入睡困難，淺眠易醒，睡眠質(zhì)量和體驗低下，我們認為能夠改善失眠的方法反而變成了加重失眠的原因。睡眠限制主要通過限制在床時間，剝奪部分睡眠時間來增加睡眠需求（所以早期白天癥狀會加重），把碎片化睡眠壓縮成連續(xù)睡眠，實現(xiàn)加快入睡、減少覺醒、提升睡眠質(zhì)量和體驗(圖2)。雖然在指南中睡眠限制的推薦等級弱于刺激控制，但由于其操作簡單，更具有人性化，接受度和依從性都好于刺激控制，實際應(yīng)用中，治療師更傾向于采用睡眠限制作為主要方法，在睡眠限制效果不佳時再引入刺激控制。由于睡眠限制早期也會加重癥狀，對于狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險的患者仍需謹慎使用。應(yīng)用睡眠限制時，需要記錄睡眠日記（圖3），根據(jù)睡眠日記計算一周的睡眠效率，睡眠效率=（實際睡眠時間/在床總時間）X100%，然后根據(jù)睡眠效率調(diào)整下周的在床時間，目標(biāo)睡眠效率為85%~90%，但在床時間最低不應(yīng)低于4.5小時，老年人不低于5小時，老年人的目標(biāo)睡眠效率可以降低為80~85%。具體方法如下：睡眠效率低于85%，減少15~20min在床時間；睡眠效率在85%~90%，在床時間不變；睡眠效率高于90%，增加15~20min在床時間；（3）認知治療失眠的人往往有很多錯誤的想法和信念，包括對睡眠不合理的期待、對失眠后果的過度擔(dān)心、將生活的不順過度歸因于失眠等等，以下是一些常見的認知錯誤：睡眠是可以靠意識掌控的，我現(xiàn)在要睡覺就必須睡著；每天必須要睡夠8個小時，才能保持健康；必須要睡好，才能精神好，才能表現(xiàn)好，才能生活好；晚上睡不好，白天要補一下，要不然身體扛不?。凰缓萌藭?，會猝死的；所有的問題都是睡不好造成的，睡好了就什么都好了；根據(jù)認知行為療法的理論模型，這些錯誤的想法和信念會觸發(fā)不良的情緒，進一步導(dǎo)致不良行為和加重癥狀（圖4）。例如，當(dāng)患者夜晚難以入睡時，會想到第二天會有很多軀體癥狀，同時還要處理很多工作和人際關(guān)系，一旦處理不好就會影響到個人發(fā)展和家庭社會價值等等，這些想法會觸發(fā)焦慮情緒進一步加重失眠，進而形成惡性循環(huán)。認知療法是通過一系列認知重建技術(shù)，幫助患者重新建立對睡眠的正確認識，讓患者保持合理的睡眠期待、降低對失眠的預(yù)期焦慮、客觀對待失眠對生活的影響，以積極的態(tài)度應(yīng)對失眠，從認知方面打破“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)。大部分人很難在短時間內(nèi)做出思想上的改變，因此認知治療需要一定的時間，通常做法是在執(zhí)行睡眠限制的6~8周時間里，逐漸改變認知。由于每個人所遇到的認知問題并不相同，需要具體問題具體分析，加上個人的認知能力和接受能力也不同，因此認知治療往往需要治療師進行個體化治療，不像行為治療那樣標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一。此外，認知治療還是提高CBT-I治療成功率和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。很多自學(xué)CBT-I、使用APP自助CBT-I和門診執(zhí)行簡化CBT-I的患者，沒有接受系統(tǒng)的認知治療，往往以為睡眠限制就是CBT-I的全部，無法理解CBT-I是如何治療失眠，也無法理解為什么CBT-I對自己有效或者無效。在這種情況下，對于效果不佳的患者則很容易中斷治療；對于好轉(zhuǎn)的患者，在睡眠限制解除后，一旦遇到短期失眠，又會陷入“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)從而復(fù)發(fā)。（4）放松訓(xùn)練放松訓(xùn)練是CBT-I二線療法，作為增效方案可以提高CBT-I的整體效果。放松訓(xùn)練是通過一系列的放松程序，以達到調(diào)節(jié)身心的作用，包括呼吸訓(xùn)練、漸進性肌肉放松、意向放松、正念放松等。此外，冥想、瑜伽和太極等方法也被視為潛在的有效方法，正在被進一步研究。放松訓(xùn)練的效果主要是減輕焦慮和降低大腦覺醒，間接改善睡眠，對睡眠并沒有直接作用。放松訓(xùn)練雖然可以改善大部分人的癥狀，但需要患者抱著開放的心態(tài)每天花時間練習(xí)，起效也相對較慢。對于追求完美或急切想改善睡眠的患者，往往會把放松訓(xùn)練看得很重要，以至于在訓(xùn)練時用力過猛，要求自己每個動作都要標(biāo)準(zhǔn)、時刻保持集中、不能分心等等，反而形成了一種壓力，從而很快就對放松訓(xùn)練喪失了動力。對于此類患者，早期最好在治療師引導(dǎo)下來進行訓(xùn)練。（5）睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育主要提供一種良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，該方法適合所有人，但對于失眠患者單獨使用是無效的，就像飯前便后洗手可以減少胃腸道感染但本身不能治療感染一樣。保持好良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不僅可以降低失眠患者復(fù)發(fā)的可能，也可以減少正常人發(fā)生失眠的概率，其內(nèi)容包括下列幾條，具體內(nèi)容會在單獨文章內(nèi)介紹。只需睡到第2天恢復(fù)精力即可；規(guī)律鍛煉，規(guī)律進餐，且不要空腹上床；確保臥室很舒適、夜間的溫度適宜，且不受光線和聲音的干擾；夜間避免過度飲用飲料，避免飲酒、吸煙，減少咖啡因的攝入；別把問題帶上床，不要試圖入睡；把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它；每天同一時間起床，一周7天都是如此；避免白天打盹?？偨Y(jié)CBT-I作為認知行為治療的一個重要分支目前還在快速地發(fā)展，不論是對醫(yī)生還是患者，都是易學(xué)難精，并不是聊聊天，改改睡眠習(xí)慣，看一下書或文章就能學(xué)會那么簡單。失眠也不是一個簡單的疾病，很多失眠的背后往往隱藏著心理問題，也需要在CBT-I期間引導(dǎo)出來一并解決，才能保證良好的長期效果。對于自學(xué)或者使用APP的患者，如果效果不佳或復(fù)發(fā)也不用著急，可以尋求治療師的幫助進行“面對面”治療。作為CBT-I治療師或治療失眠的醫(yī)生，需要對心理學(xué)和CBT-I有足夠的理解，最好能親自實踐一段時間，針對不同的患者靈活采用單一成分治療或組合治療，而不是機械地執(zhí)行睡眠限制。參考文獻[1]RiemannD,etal.TheEuropeanInsomniaGuideline:Anupdateonthediagnosisandtreatmentofinsomnia2023.JSleepRes.2023;32:e14035.[2]TrauerJM,etal.CognitiveBehavioralTherapyforChronicInsomnia:ASystematicReviewandMeta-analysis.AnnInternMed.2015;163(3):191-204.

中醫(yī)將失眠稱為“不寐”，不寐是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。不寐的病機為陰陽、氣血失和，臟腑功能失調(diào)，以致神明被擾，神不安舍。其產(chǎn)生的主要原因如下：（一）先天稟賦人的體質(zhì)強弱，與先天稟賦有密切聯(lián)系。不同的體質(zhì)類型，就有不同的性格特征，這些特征在某種程度上，會影響成年以后的睡眠質(zhì)量。先天稟賦，受之于父母的先天之精，對人的生后體質(zhì)強壯有很大的影響。父母的睡眠類型對子女的睡眠類型有一定的影響。先天稟賦不足，臟腑元氣虛弱，是導(dǎo)致一些人在一定年齡階段出現(xiàn)睡眠障礙的基礎(chǔ)。（二）生理失調(diào)中醫(yī)學(xué)強調(diào)陰陽平衡，人體陰陽失衡進而導(dǎo)致周身氣血的失調(diào)，出現(xiàn)一系列的生理失調(diào)表現(xiàn)，這些生理失調(diào)現(xiàn)象很多與睡眠密切相關(guān)。導(dǎo)致人體出現(xiàn)睡眠障礙的生理因素主要有臟腑功能的失調(diào)，元氣虛損，以及因七情劇烈變化而導(dǎo)致的睡眠障礙。臟腑虛損，陰精不足，營血虧虛：是產(chǎn)生虛證失眠的直接原因，同時也是實證失眠之病邪產(chǎn)生的基本條件。無論內(nèi)傷致病，還是外邪侵襲，均可導(dǎo)致人體的氣血精液的虧損，進而擾亂神明，產(chǎn)生各種睡眠障礙。導(dǎo)致臟腑虛損的另一個原因是人的七情變化：《素問·舉痛論》說：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！鼻橹镜淖兓^甚，必會影響臟腑的功能活動，臟腑功能活動異常，常會擾動心神，波及腦神而發(fā)生睡眠障礙。（三）外邪內(nèi)擾①氣候異常：當(dāng)天氣突然變化時，人體自身的調(diào)節(jié)尚未適應(yīng)，就會發(fā)生疾病。腹瀉、中暑、瘧疾等病中均有睡眠障礙的存在。②地土方域：不同的地理環(huán)境對人們的睡眠質(zhì)量有不同的影響。如時差病、輪班不適綜合征等。③外感病邪：外感病邪，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火都可作用于人體，而產(chǎn)生疾病并影響睡眠。④毒藥所致：藥物既可以治病，又可以致病。興奮性藥物可導(dǎo)致人睡眠減少，或徹夜難眠。過量服用鎮(zhèn)靜催眠藥可產(chǎn)生藥物性失眠。⑤環(huán)境影響：環(huán)境的破壞也可成為睡眠障礙的誘因。戰(zhàn)亂時期，人們往往寢食難安；和平時期，人們體健身肥又會產(chǎn)生鼾眠癥。（四）節(jié)律紊亂我們生活在一個有節(jié)律變化的世界中，若因出現(xiàn)時間的改變、速度的變化、時區(qū)的改變、而不能適應(yīng)，可出現(xiàn)一過性或短暫的睡眠和覺醒問題。不良的睡眠習(xí)慣，同樣會使睡眠的節(jié)律發(fā)生改變。節(jié)律紊亂是現(xiàn)代中醫(yī)認識睡眠障礙不可忽視的方面。

前言很多慢性疾病是由于長期不良習(xí)慣造成的，因此治病要先改習(xí)慣，這是所有慢性疾病治療有效的前提。就像治高血壓需要少吃鹽和油，治糖尿病需要少吃糖多運動，如果光吃藥而不改行為習(xí)慣，那血壓血糖依舊會越來越高。治療失眠時也一樣，很多錯誤的睡眠習(xí)慣會引起失眠或者不斷加重失眠，是導(dǎo)致失眠久治不愈的重要原因。這篇文章我們就來盤點一下那些會導(dǎo)致失眠加重、慢性化、經(jīng)久不愈的錯誤行為習(xí)慣以及應(yīng)對方法。錯誤的睡眠習(xí)慣（1）提前上床和推遲起床提前上床和推遲起床是一種最常見的錯誤習(xí)慣，是我們在急性失眠時最容易采取的“自救行為”，但這種行為卻會導(dǎo)致失眠加重或慢性化。提前上床意味著在身體并沒有真正感到疲倦和困倦的情況下強迫自己躺在床上，會導(dǎo)致翻來覆去難以入睡。推遲起床則會打亂你的生物鐘，影響身體的生物節(jié)律，導(dǎo)致你晚上更晚入睡，第二天更晚起床，形成惡性循環(huán)。正確的應(yīng)對方法：根據(jù)個人的睡眠需求確定合適的作息時間，例如平均只能睡4~5小時，則在床時間不應(yīng)超過6小時，不要提前上床或推遲起床。盡量在身體感到困倦的時候上床，并在早上固定的時間起床。（2）白天打盹和補覺在白天活動量沒有明顯變化的情況下，人體一天的睡眠需求相對穩(wěn)定，白天打盹或補覺會減少夜晚的睡眠需求，進一步加重入睡困難、睡眠淺等問題，進而形成惡性循環(huán)。正確的應(yīng)對方法：失眠的時候，盡量避免白天打盹和補覺，把睡眠需求都集中到晚上，可以獲得更好的睡眠體驗。（3）在臥室或床上做與睡眠無關(guān)的事臥室或床應(yīng)該是用來休息和睡覺的地方，在臥室或床上工作學(xué)習(xí)、吃東西、看電視或電子設(shè)備、進行緊張的思考等行為會削弱床和睡覺的關(guān)系，會讓大腦將床和清醒聯(lián)系在一起，導(dǎo)致上床后大腦會保持警覺狀態(tài)，難以放松和入睡。正確的應(yīng)對方法：避免在床上做與睡眠無關(guān)的事情，床只用來睡覺。（4）夜間反復(fù)看鐘表夜間反復(fù)看手表不僅不會改善睡眠，還會讓人過度關(guān)注時間，擔(dān)心自己無法入睡或者睡眠時間不足，導(dǎo)致焦慮和緊張感增加，進而加重失眠。正確的應(yīng)對方法：睡前將時鐘或手機放置在不易看到或拿到的位置。（5）靠酒精入睡雖然酒精可以幫助人入睡，但它會干擾睡眠的各個階段，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。和催眠藥物一樣，酒精會減少深度睡眠，使人在睡眠中更容易醒來，難以保持連續(xù)的睡眠周期。頻繁使用酒精作為入睡輔助工具還會導(dǎo)致身體對酒精產(chǎn)生依賴，使人逐漸需要更多的酒精才能入睡，從而形成惡性循環(huán)。正確的應(yīng)對方法：避免在睡前飲酒，尤其是大量飲酒，以免影響睡眠質(zhì)量。（6）喝咖啡或茶葉對于失眠帶來的第二天的困意，有人會選擇飲用咖啡或茶葉來抵抗?？Х纫蚩梢源碳ぶ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，提高警覺性和注意力，使人感覺清醒和精力充沛。但是，過度攝入含咖啡因的飲料，會導(dǎo)致入睡困難或影響入睡質(zhì)量。此外，每個人對咖啡因的耐受性不同，有些人可能對咖啡因更為敏感，即使攝入較少的咖啡因也可能影響其睡眠。正確的應(yīng)對方法：停止或減少咖啡因的攝入。咖啡因的半衰期在大約3~5小時左右。這意味著，如果你在上午喝了一杯含咖啡因的飲料，到了下午，身體中的咖啡因濃度將下降到一半左右。因此，為了避免咖啡因?qū)λ叩挠绊懀詈迷谙挛缁蛲砩媳苊鈹z入含咖啡因的飲料，以免干擾入睡和睡眠質(zhì)量。（7）睡前運動“睡不著是因為不夠累”，這是很多普通人對失眠的認識，進而采取積極運動的方法來應(yīng)對失眠。雖然運動確實有助于睡眠改善，但一部分人由于白天需要學(xué)習(xí)工作，會將運動安排在晚上甚至睡前。睡前激烈運動會使身體興奮，導(dǎo)致心率加快、體溫上升，使人難以入睡，運動后的大量飲水又會導(dǎo)致夜晚頻繁醒來上廁所破壞睡眠連續(xù)性。正確的應(yīng)對方法：睡前3小時應(yīng)避免劇烈的運動，運動應(yīng)盡可能安排在白天進行。（8）空腹上床食欲素是一種內(nèi)分泌激素，具有促進覺醒的作用。該激素在夜間饑餓時會分泌增加，導(dǎo)致容易覺醒。因此，空腹睡覺會導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，影響睡眠的深度和連續(xù)性，使人更容易在夜間醒來。正確的應(yīng)對方法：睡眠吃一小片全麥餅干或面包可以減少夜間覺醒的概率?？偨Y(jié)綜上，很多我們所認為的“可以治療失眠”的一些方法，反而可能是加重失眠的原因。由于這些原因的存在，會讓很多治療看上去沒有任何效果。而通過改變睡眠習(xí)慣，不僅可以增加其它治療的效果，還可以幫助調(diào)整身體的生物鐘，提高睡眠質(zhì)量，從根本上減少失眠問題。然而，習(xí)慣改變帶來的治療效果不會是立竿見影，一蹴而就的，而是需要堅持一段時間之后慢慢出現(xiàn)的，通常需要2~3周的時間才能看到效果，治療需要保持一定的耐心和信心。