中醫(yī)內(nèi)科

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科 王高強(qiáng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA的全球發(fā)病率為0.5%-1%，我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1:4。我國(guó)RA患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及>15年的致殘率分別為18.6%、43.5%、58.1%、61.3%。RA不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療上多采用甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、糖皮質(zhì)激素等抗風(fēng)濕，但因以上藥物副作用較大，故患者接受度較低，依從性不高。尋找一種高效低毒的抗風(fēng)濕藥物，成為當(dāng)前臨床風(fēng)濕科醫(yī)生及科研人員的首要目標(biāo)。昆仙膠囊曾被科技部評(píng)為“九五國(guó)家重點(diǎn)科技攻關(guān)優(yōu)秀成果”，用于治療國(guó)際公認(rèn)的重大疑難疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其具有組方獨(dú)特，凸顯中藥復(fù)方增效減毒配伍的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，同時(shí)集免疫抑制、細(xì)胞因子拮抗和抗炎鎮(zhèn)痛作用于一身，具有優(yōu)良的藥理活性與獨(dú)特的作用機(jī)理。劑量方面率先應(yīng)用“治療窗”控制雷公藤類制劑毒/效成分有效與安全平衡點(diǎn)，為臨床提供了安全、高效、穩(wěn)定、可控的現(xiàn)代中藥產(chǎn)品，兼具“癥狀改善藥”與“病情緩解藥”雙重療效優(yōu)勢(shì)。臨床應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等多種自身免疫性疾病。此外，多項(xiàng)研究顯示，昆仙膠囊還具有治療慢性腎臟病引起的蛋白尿作用。筆者在臨床上應(yīng)用昆仙膠囊治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并糖尿病腎病取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下，以饗同道。病例：患者，李某，女，48歲，上海人，環(huán)衛(wèi)工人，患者于2018年6月18日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿，伴雙下肢輕度水腫、腰酸乏力，雙手指關(guān)節(jié)畸形、紅腫熱痛，納寐差，大便尚調(diào)。為行中西醫(yī)結(jié)合治療來(lái)我院就診。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史20年，曾服用甲氨蝶呤抗風(fēng)濕治療。糖尿病史15年余，現(xiàn)予胰島素控制血糖，平素血糖控制欠佳。否認(rèn)高血壓、心臟病史。育有一子，配偶及兒子體健。月經(jīng)正常。否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)家族性遺傳病及腫瘤病史。門診查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能及腫瘤標(biāo)志物等正常，空腹血糖：9.6mmol/l，尿常規(guī)：白蛋白3+，mA>220mg/L，收入院。入院進(jìn)一步查24h尿蛋白定量為3.6g/24h，血沉59mm/h，CRP12.3mg/l，抗核抗體1:300，陽(yáng)性。無(wú)明顯禁忌癥，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，病理報(bào)告：符合糖尿病腎病?；颊呔芙^應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，經(jīng)告知病情預(yù)后及目前可行的治療方案后，患者同意口服昆仙膠囊治療。初始計(jì)量為2粒，3/日，餐中服用，以減少對(duì)胃黏膜的刺激。一周后復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，24h尿蛋白降至2.45g/24h，雙手指關(guān)節(jié)紅腫熱痛減輕，雙下肢無(wú)水腫，腰酸乏力較前改善，繼服前量。3個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，復(fù)查24h尿蛋白降至0.87g/24h，遂減量為2粒，2/日。半年后復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常，復(fù)查24h尿蛋白降至0.56g/24h，減量為1粒，3/日。1年后復(fù)查血常規(guī)、肝功能仍正常，復(fù)查24h尿蛋白降至0.36g/24h，予1粒，2/日長(zhǎng)期維持治療至今。討 論糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。國(guó)外研究資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為終末期腎病的發(fā)生率約為10/1000人年，合并大量白蛋白尿者終末期腎病的發(fā)生率接近60/1000人年。目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性糖尿病腎病流行病學(xué)調(diào)查資料。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)2型糖尿病患者糖尿病腎病患病率為10%-40%。大部分死亡是由于心血管事件導(dǎo)致。早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，對(duì)降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。在我國(guó)，糖尿病腎病約占各種 終末期腎病患者原發(fā)病因的 16.4%。治療手段包括，飲食治療，控制血糖等，但是療效不理想。尤其是合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床治療更是棘手，且容易復(fù)發(fā)。昆仙膠囊給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并糖尿病腎病患者提供了新的武器。該藥由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟絲子四味中藥組成，功擅補(bǔ)腎通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。本例患者口服昆仙膠囊取得較好療效，機(jī)制可能包括增加腎血流量、降低腎小球毛細(xì)血管通透性，改善受損組織血液供應(yīng)，從而使腎小球基底膜漏過蛋白減少，腎小管重吸收作用增加達(dá)到消除蛋白尿的作用。至于其發(fā)揮抗風(fēng)濕、降低糖尿病腎病蛋白尿作用的具體有效成分，還需進(jìn)一步深入研究。參考文獻(xiàn)1、2019年中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南。

一、反映甲狀腺功能的指標(biāo) 血清促甲狀腺素(TSH) 血清總甲狀腺素(TT4) 血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3) 血清游離甲狀腺素(FT4) 血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)二、反映甲狀腺免疫異常的指標(biāo)（甲狀腺自身抗體Thyroid autoimmune antibodies：TAA）TRAb、TPOAb、TgAb三、TSH、T3或T4異常與疾病診斷TSH降低,T3 T4升高,臨床甲亢TSH輕度降低,T3 T4正常,亞臨床甲亢TSH升高,T3 T4降低,臨床甲減TSH輕度升高,T3 T4正常,亞臨床甲減(一)、TSH測(cè)定臨床意義TSH是診斷甲亢和甲減最早期、最敏感的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢。TSH是甲亢、甲減和甲狀腺結(jié)節(jié)治療過程中的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)TSH是監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲亢抗甲狀腺藥物治療效果，TSH靶值 ：正常范圍上1/2TSH是監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療效果，TSH靶值：正常范圍下1/2，(老年人偏高)TSH是監(jiān)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)L-T4抑制治療效果，TSH靶值：正常范圍下1/2TSH是監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療效果重要指標(biāo)，TSH靶值：分化型甲狀腺癌低?；颊?0.1~0.5 mIU/L分化型甲狀腺癌高?；颊?<0.1 mIU/L分化型甲狀腺癌低?；颊撸褐甘中g(shù)及碘131清除治療后無(wú)局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無(wú)局部浸潤(rùn)，無(wú)惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)，治療后第一次行碘131全身掃描(WBS)時(shí)未見甲狀腺外碘131攝取。分化型甲狀腺癌高危患者：指肉眼可見腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或碘131清除治療后碘131全身掃描時(shí)可見甲狀腺外碘131攝取。TSH是甲狀腺疾病流行病調(diào)查的一線指標(biāo)，TSH異常者，再行T3 、T4的檢測(cè)中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH應(yīng)>10mIU/L;若TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減。不適當(dāng)TSH分泌綜合征：甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高時(shí)需考慮本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測(cè)定技術(shù)問題(二) TT4測(cè)定臨床意義 測(cè)定方法：RIA、化學(xué)發(fā)光免疫分析和酶聯(lián)免疫分析等。 特點(diǎn)：主要反映血清結(jié)合T4(占TT4的99.98%)水平。對(duì)甲功減低和體內(nèi)碘水平變化敏感。 正常值：參考各實(shí)驗(yàn)室值，與年齡有關(guān)。 升高：甲亢、甲狀腺炎、高TBG、高碘儲(chǔ)備。 降低：甲減、血清TBG降低、缺碘，嚴(yán)重的肝、腎等全身性疾病。（三）血清TT3測(cè)定臨床意義 測(cè)定方法：RIA、化學(xué)發(fā)光免疫分析和酶聯(lián)免疫分析等. 特點(diǎn)：反映血清中結(jié)合T3(約占TT3的99.7%)的水平。對(duì)甲功亢進(jìn)敏感。 正常值：參考各實(shí)驗(yàn)室值，正常水平隨年齡降低。 升高：甲亢、各種甲狀腺炎、血清TBG升高。 降低：原發(fā)或繼發(fā)甲減、血清TBG降低、抑制T4向T3因素(低T3綜合征)。（四）血清FT4測(cè)定臨床意義 方法：RIA、化學(xué)發(fā)光免疫分析、酶聯(lián)免疫分析等。 特性：不受血清中TBG影響，但有的方法仍受輕度影響;含量微，F(xiàn)T4約占TT4的0.02%。 升高：甲亢、甲狀腺炎和優(yōu)甲樂(L-甲狀腺素)治療等。妊娠(只限某些試劑盒)。 降低：甲減、嚴(yán)重全身性疾病。 影響因素：有的試劑盒受血清白蛋白濃度影響。（五）血清FT3測(cè)定臨床意義 方法：RIA、化學(xué)發(fā)光免疫分析、酶聯(lián)免疫分析等。 特性：不受血清中TBG影響。但有的方法仍受輕度影響;含量微，F(xiàn)T3約占TT3的0.3%。 升高：甲亢、各種甲狀腺炎、甲狀腺片(含T3)治療等。 降低：原發(fā)或繼發(fā)甲減、引起低T3綜合征的因素。 影響因素：有的試劑盒受血清白蛋白濃度影響。（六）T4和T3甲狀腺素( Thyroxin，T4)：全部由甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸(Triiodothyronin，T3)ü 20%直接來(lái)自甲狀腺ü 80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘轉(zhuǎn)化而來(lái)ü T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式T4、T3測(cè)定的意義T4、T3 反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)。甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般呈平行變化甲亢ü T3增高常較T4增高出現(xiàn)更早ü T3對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢復(fù)發(fā)診斷更敏感ü T3型甲亢診斷主要依賴于T3，T4可不增高ü T4型甲亢診斷主要依賴于T4，T3可不增高甲減ü T4降低更明顯，早期T3可正常ü T4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用 ，全部來(lái)自甲狀腺ü 許多嚴(yán)重的全身性疾病可有T3降低(低T3綜合征)四、甲狀腺自身抗體（TAA）（一）TSH 受體抗體(TSH Receptor Antibody：TRAb)TRAb的分兩型：TSAb—TSH受體刺激性抗體 (thyroid-stimulating antibody)；TSBAb—TSH刺激阻斷性抗體(TSH-stimulating blocking antibody)。TRAb檢測(cè)的臨床意義診斷Graves 病(GD)和甲功正常的GD眼病，95%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽(yáng)性。預(yù)測(cè)GD停藥是否復(fù)發(fā)：抗體陽(yáng)性對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。母體的TRAb可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢(1-2%)。在孕前、孕早期和后3個(gè)月應(yīng)監(jiān)測(cè)TRAb，TRAb高度陽(yáng)性監(jiān)視胎兒和新生兒的甲功。下述情況孕期應(yīng)測(cè)TRAb：ü 曾因GD接受過放射性碘或手術(shù)治療的婦女ü 近期應(yīng)用ATD治療GD的婦女（二）甲狀腺過氧化物酶抗體 (Thyroperoxidase Antibody )—TPOAb 以前稱作微粒體抗體(TMAb) 一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體(IgG型為主) 對(duì)甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān) 高度純化的天然/重組的人TPO作為抗原，RIA、ELISA及ICMA檢測(cè)，敏感性和特異性明顯提高 陽(yáng)性切點(diǎn)值(cut-off value)變化很大，各實(shí)驗(yàn)室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而異（三）甲狀腺球蛋白抗體 (Thyroglobulin Antibody)—TgAb 一組針對(duì)Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體 認(rèn)為TgAb對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用 Tg和TgAb均是高度異質(zhì)性的，測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難 測(cè)定方法與TPOAb相似，敏感性顯著增高（四）TPOAb和TgAb的意義自身免疫甲狀腺炎 (AIT)的標(biāo)志性抗體，陽(yáng)性提示為自身免疫病因，可診斷AIT，TPOAb ≥ 50 IU/L, TgAb ≥ 40 IU/L 在AIT中陽(yáng)性率幾乎達(dá)到100% TPOAb和TgAb常常相伴出現(xiàn)，單純TgAb陽(yáng)性對(duì)甲減的預(yù)測(cè)意義不大，在監(jiān)測(cè)AIT時(shí)常常首選TPOAb GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb陽(yáng)性 甲狀腺功能和形態(tài)正常的人群陽(yáng)性率達(dá)5%-10%，女性高于男性，老年人陽(yáng)性率增加自身免疫甲狀腺炎 (Autoimmune thyroiditis：AIT)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(廣義)=TPOAb陽(yáng)性自身免疫甲狀腺病 (Autoimmune thyroid diseases：AITD)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)+甲功異常(狹義)AIT=AITD橋本甲狀腺炎：TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性甲狀腺腫大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢

同位素甲狀腺掃描時(shí)，冷、涼、溫、熱結(jié)節(jié)的含義是什么？由于甲狀腺對(duì)放射性碘（131I)或锝(99mTc）有特異的吸收功能，臨床上常用以顯示甲狀腺的位置、形態(tài)、大小。由于甲狀腺的不同病變對(duì)同位素的吸收量不同，因此同位素可用以顯示甲狀腺病變的位置、范圍和功能狀態(tài)。甲狀腺掃描的報(bào)告分為：①熱結(jié)節(jié)：提示結(jié)節(jié)攝取碘的功能高于正常甲狀腺腺體。發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)率極小。②溫結(jié)節(jié)：提示結(jié)節(jié)的吸碘功能與正常腺體接近，多見于良性甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)率亦小（一般在15％以下）。③涼結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)部位放射性分布低于周圍正常組織，表示攝碘功能低下。④冷結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)處的放射性分布明顯低于正常腺體，接近于無(wú)攝碘功能，常見于甲狀腺腺瘤出血囊性變，發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)率大于溫結(jié)節(jié)（7。1％～54。5％）。