邵陽(yáng)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

VTE 是外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。如無(wú)預(yù)防措施，普通外科手術(shù)病人深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率為 10%～40%。有證據(jù)顯示，如采取合適的預(yù)防措施，DVT 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低 50%～60%，PE 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低近 2 / 3。其中穿彈力襪就是預(yù)防措施之一。但彈力襪如不注意穿著方法，有可能發(fā)生一些并發(fā)癥。案例分享患者，男性，2020-08-17 在腰硬聯(lián)合麻醉下右側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎 + 無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病情穩(wěn)定。術(shù)后醫(yī)囑按常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、觀察切口情況及適當(dāng)補(bǔ)液等對(duì)癥處理外，同時(shí)積極預(yù)防 VTE，包括囑患者穿預(yù)防血栓的彈力襪。發(fā)現(xiàn)過(guò)程：術(shù)后當(dāng)晚，患者穿彈力襪后感到雙下肢大腿根部發(fā)癢、刺痛，脫下彈力襪后見(jiàn)密集水皰無(wú)數(shù)個(gè)。即脫下彈力襪，當(dāng)時(shí)局部未予特殊處理，囑患者注意保護(hù)水皰處以免水皰破損感染。傷口評(píng)估：2020-08-20，術(shù)后第 3 天，患者感到大腿根部水皰處仍奇癢無(wú)比，影響睡眠。經(jīng)評(píng)估，考慮彈力襪引起的 2 期壓力性損傷。水皰處理：對(duì)水皰處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后（碘伏消毒 2 遍），用 2 ml 一次性無(wú)菌注射器將較大的水皰刺破，擠出皰液；再用生理鹽水棉球?qū)⒌夥料锤蓛?，?nèi)用藻酸鹽敷料，外用水膠體透明貼固定。見(jiàn)下圖。效果評(píng)估：經(jīng)過(guò)處理后患者當(dāng)即感到局部發(fā)癢減輕，心情也較前好轉(zhuǎn)，當(dāng)晚安心入睡。后續(xù)處理：2020-08-21-16:00，部分水膠體卷邊起脫，揭開(kāi)敷料后可見(jiàn)淡黃色滲液，局部無(wú)發(fā)癢疼痛等不適。按上述方法對(duì)起脫部位的敷料進(jìn)行更換?；颊哂?2020-08-24 出院，告知患者及家屬如敷貼未起脫可以不用處理。三天后門(mén)診隨訪(fǎng)，傷口已愈合。案例小結(jié)查閱文獻(xiàn)，有因穿著彈力襪尺寸不合適引起的壓力性損傷的個(gè)案報(bào)道。國(guó)內(nèi)指南尚未指出彈力襪的使用時(shí)長(zhǎng)及評(píng)估次數(shù)，在彈力襪使用具體時(shí)間上描述含糊不夠具體。臨床上可對(duì)彈力襪穿著時(shí)間進(jìn)行研究，如每 5～6 h 穿脫 1 次，間歇 30 min，這樣有助于減少患者長(zhǎng)時(shí)間穿著彈力襪的不舒適感，也便于護(hù)士評(píng)估患者腿部情況。另外，在選擇抗血栓彈力襪時(shí)要結(jié)合患者的意愿，選擇款式時(shí)要考慮患者的舒適度，使用彈力襪期間要加強(qiáng)宣教和動(dòng)態(tài)評(píng)估，以免因彈力襪穿著不當(dāng)引起的并發(fā)癥及糾紛。如何選擇和使用彈力襪？1如何區(qū)分彈力襪？在選擇彈力襪之前，我們先來(lái)了解彈力襪的分類(lèi)，以免選擇時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤。醫(yī)用抗血栓壓力帶：也就是案例中患者所使用的抗血栓彈力襪，又叫抗血栓壓力帶、抗血栓梯度壓力帶、醫(yī)用襪型防血栓壓力帶。其主要作用是通過(guò)向下肢提供循序遞減的壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，從而預(yù)防深靜脈血栓的形成。醫(yī)用靜脈曲張壓縮襪：又名靜脈曲張襪、醫(yī)用靜脈曲張襪、治療性靜脈曲張襪、醫(yī)用靜脈曲張彈力襪。適用于對(duì)抗腿部血管內(nèi)靜脈高壓狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血液回流，治療靜脈曲張。來(lái)看一下醫(yī)用抗血栓壓力帶和醫(yī)用靜脈曲張壓縮襪的區(qū)別：2如何選擇抗血栓壓力帶？選擇抗血栓壓力帶時(shí)要先進(jìn)行測(cè)量，可以按照下面這個(gè)表格的尺寸，分別測(cè)量患者腳踝、小腿肚、大腿（長(zhǎng)筒）的周長(zhǎng)來(lái)選擇合適的型號(hào)。腳踝和小腿肚的周長(zhǎng)數(shù)值不相符時(shí)，以小腿肚的數(shù)值作為參考。也可以參考目測(cè)法：身高 160 cm 的女性一般為 S 號(hào)、身高 170 cm 的男性一般為 M 號(hào)。3抗血栓壓力帶使用時(shí)要注意什么？1. 根據(jù)患者腿圍大小選取適宜抗血栓壓力帶，教會(huì)患者家屬穿戴，并告知穿戴抗血栓壓力帶注意事項(xiàng)，觀察患者血液循環(huán)有無(wú)異常表現(xiàn)。2. 抗血栓壓力帶可以在術(shù)前、或術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用?？寡▔毫焓褂茫ɑ蛎刻齑┲鴷r(shí)間不少于 12 小時(shí)），全天使用的每 12 小時(shí)停用 30 分鐘，觀察皮膚溫度、濕度、顏色、腫脹情況。注意傾聽(tīng)患者的主訴及對(duì)治療的忍耐度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。3. 定期用中性洗滌劑在溫水中清洗，水溫不宜超過(guò) 40 ℃，不要擰干，用手?jǐn)D或用干毛巾吸除多余的水分，于陰涼處晾干。4. 勤剪指甲，在干燥季節(jié)要預(yù)防腳后跟皮膚破裂，避免刮傷壓力帶。如何穿好彈力襪？彈力襪的使用方法可以概括為：一套二翻三撐四提。一套: 一手伸進(jìn)襪筒，捏住襪頭內(nèi)二寸的部位。二翻: 另一手把襪筒翻至襪跟，把絕大部分襪筒翻過(guò)來(lái)、展順。三撐: 兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè)，四指抓住襪身，盡量使足趾伸入襪卷。四提: 以拇指為導(dǎo)引，輕柔向上拉起彈力襪，經(jīng)過(guò)足趾、腳踝和小腿到達(dá)應(yīng)至之處，穿好后將襪子貼身?yè)崞?，不可打褶，上端勿反?( 壓力均勻分配腿上) 。提醒：每天觀察下肢與襪子周長(zhǎng)的配合度，保證不發(fā)生折疊。

原創(chuàng) 甲狀腺書(shū)院 引言 由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)科普分會(huì)甲狀腺科普專(zhuān)委會(huì)、甲狀腺科學(xué)會(huì)及北京弘醫(yī)醫(yī)學(xué)發(fā)展基金會(huì)主辦的「2018 甲狀腺菁峰會(huì)」于 8 月 11～12 日在江蘇南京召開(kāi)。會(huì)議聚焦「甲狀腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療」主題，構(gòu)建了一個(gè)甲狀腺領(lǐng)域多學(xué)科交流的高端學(xué)術(shù)平臺(tái)。北京協(xié)和醫(yī)院李小毅教授分享了對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌治療策略的思考。 甲狀腺癌的發(fā)病率增加是目前全球的一個(gè)普遍現(xiàn)象，其中微小乳頭狀癌（≤ 1 cm，PTMC）的增加占了絕大多數(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院 2014 年甲狀腺癌總手術(shù)量達(dá) 2611 例，其中 PTMC 1721 例，占了 68.2%。隨著 PTMC 不斷增多，且其預(yù)后十分良好：20 年的疾病特異性生存率超過(guò) 99%，局部或區(qū)域復(fù)發(fā)率為 2% ~ 6%；在治療決策時(shí)，不僅要關(guān)注治療對(duì)生存、復(fù)發(fā)的影響，也要顧及到不同治療選擇帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。從目前情況看，對(duì) PTMC 診治方案的決定會(huì)很大程度上影響到整個(gè)甲狀腺癌整體人群的療效、結(jié)局。 PTMC 并不等于低危癌，手術(shù)治療仍是不少 PTMC 患者重要的治療方案。PTMC 明確的手術(shù)指征包括：臨床發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）的患者；即便無(wú)臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的患者、但存在以下情況者、仍屬高危 PTMC，應(yīng)行手術(shù)：腫瘤靠近重要結(jié)構(gòu)，或?yàn)閻盒猿潭雀叩娜轭^狀癌亞型。手術(shù)方案中，對(duì)于腺體切除，前者應(yīng)采取全切或近全切除術(shù)；而沒(méi)有腺體外侵犯、cN0 的 PTMC 患者，若手術(shù)采取患側(cè)腺葉切除即可，除非有明確的對(duì)側(cè)腺葉的切除指征。在淋巴結(jié)清掃時(shí)，對(duì)臨床上有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，治療性中央?yún)^(qū)、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃可改善預(yù)后，因此各指南均建議施行；而對(duì)臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 PTMC（cN0）是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（預(yù)防性清掃）一直存在爭(zhēng)議，雖然預(yù)防性清掃不能改善疾病特異性生存，但考慮到再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、以及預(yù)防性清掃結(jié)果可能改變疾病分期、影響后續(xù)治療方案，因此預(yù)防性清掃仍有價(jià)值，中國(guó)指南（2012）建議行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 雖然對(duì)于上述 PTMC 患者診治方案較明確，但是臨床中仍存在一些問(wèn)題，例如：臨床中如何確認(rèn) cN1、以確定手術(shù)指征及安排恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式？如何實(shí)施 FNA？是否仍舊對(duì)于 1 cm 以下的結(jié)節(jié)不做 FNA，但是這樣如何避免手術(shù)患者最終手術(shù)病理為非惡性病變的結(jié)果？如何采用如基因檢測(cè)等輔助診斷手段、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化診治的目標(biāo)…？ 對(duì)于低危的 PTMC 患者，更重要、更困難的決策是不手術(shù)、觀察隨診。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association, ATA）2015 版指南調(diào)整了懷疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行 FNA 的標(biāo)準(zhǔn)，由原來(lái)的 ≥ 0.5 cm 變?yōu)?≥ 1 cm，而且認(rèn)為低危 PTMC 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)也是一種治療選擇。這樣的改變，可能導(dǎo)致臨床中很多 PTMC 均不穿刺、也多不會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療…此指南推出后，引發(fā)了全球爭(zhēng)議浪潮。該指南對(duì) PTMC 診治方案的更新，主要基于兩項(xiàng)日本前瞻性研究（Ito 和 Sugitani），其中 Yasuhiro Ito 教授等人 2014 年發(fā)表于 Thyroid 的 1235 例患者的研究中，在不手術(shù)的密切觀察下，僅不到 5% 患者在 5 年內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤增大（＞3 mm），10 年內(nèi)僅 8%；臨床發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例在 5 年和 10 年內(nèi)僅為 1.7% 和 3.8%；所有先觀察、后延遲手術(shù)者共 191 例（15.5%），平均隨訪(fǎng) 75 個(gè)月后，無(wú)死亡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅 1 例復(fù)發(fā)。因此研究者認(rèn)為，「推遲治療」并未影響患者的預(yù)后結(jié)局，所有患者良好的臨床預(yù)后是由于腫瘤的惰性特征所致。這兩項(xiàng)研究體現(xiàn)了低危 PTMC 在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的自然發(fā)展過(guò)程，并提供了支持低危 PTMC 觀察的直接證據(jù)：低危 PTMC 發(fā)展很緩慢，并且生存預(yù)后良好。 客觀數(shù)據(jù)同樣為 PTMC 隨診及非手術(shù)治療提供了重要依據(jù)，提示 PTMC 可能是一種「惰性」、可伴隨終生的疾病。多項(xiàng)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，PTMC 在尸檢人群中比例為 5.3% ~ 8.6%，而日本一項(xiàng)納入 1096 例人群的研究結(jié)果表明該比例可高達(dá) 17.9%。由此可推斷，人群中可能有 10% ~ 20% 存在伴隨終生、不被發(fā)現(xiàn)的隱匿 PTMC，這些病灶并不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生威脅。而韓國(guó)近 20 年的流行病學(xué)資料顯示甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率明顯增高（主要為 PTMC 的明顯增高）、而死亡率無(wú)變化的情況也表明：早診、早治 PTMC 似乎并無(wú)益處。 目前醫(yī)、患仍對(duì) PTMC 的隨診抱有不少的擔(dān)心。首先要明確這樣的治療選擇只是針對(duì)低危的 PTMC 患者（滿(mǎn)足下列條件：腫瘤不靠近氣管或喉返神經(jīng)、無(wú)臨床發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活檢顯示不是惡性程度高的乳頭狀癌亞型、患者知情同意）。即便如此，決定是否只需隨訪(fǎng)時(shí)，仍要考慮以下 2 個(gè)重要問(wèn)題：1、腫瘤是否存在局部侵犯風(fēng)險(xiǎn)；2、腫瘤是否存在局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)篩選、擬觀察的 PTMC，因腫瘤小、不位于重要結(jié)構(gòu)旁，在嚴(yán)密地觀察下可不必?fù)?dān)心局部侵犯的威脅（如下圖，這種局部侵犯的評(píng)估完全可以通過(guò)超聲進(jìn)行），主要問(wèn)題是轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移雖然嚴(yán)重，但所幸的是在 PTMC 中比例很低；而 PTMC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá) 20% ~ 40%，目前最有效的檢查手段——超聲檢查只能發(fā)現(xiàn)約 20% ~ 31% 的患者可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以，即便臨床沒(méi)有懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 PTMC（cN0）仍無(wú)法準(zhǔn)確排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，從而使醫(yī)患都難以接受觀察的選擇。 較合理的做法是，區(qū)分臨床中「低危」和「高?！沽馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的病人，以區(qū)別對(duì)待。PTMC 淋巴轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括：大小、年齡、病灶、腺外侵犯、基因等，其中大小和年齡是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素。中老年患者（≥ 40 歲）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)低、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小，尤其是 ≥ 60 歲的患者；而小于 0.5 cm 的低危 PTMC 治療后腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，而大于 2 cm 的 PTC 腫瘤特異性生存率更差。 進(jìn)一步地分析、思考，不禁要問(wèn) cN0pN1 的情況到底有多大的臨床意義？一些小的、少量轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)仍有可能是「長(zhǎng)期靜止」的惰性病灶嗎？在常規(guī)尸檢中，隱匿性甲狀腺癌患者中有 10% 出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外另一組數(shù)據(jù)顯示，歐美國(guó)家的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃比例較低（20% 左右），發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較低（不到 5%），但復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率依舊很小（7 年時(shí)分別為 0.6%、1.5%），與東亞地區(qū)高淋巴結(jié)清掃率（約 90%）、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（約 35%）患者的預(yù)后相似（5 年、10 年的復(fù)發(fā)率分別為：3.2%、4.6%）。似乎歐美國(guó)家作者「漏掃」的 cN0pN1 淋巴結(jié)「并未產(chǎn)生臨床威脅」。來(lái)自 ATA 的文獻(xiàn)薈萃提示，真正「危險(xiǎn)」的，很可能是那些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多的 PTMC：在 pN1 病人中，若是 cN0 的 PTMC 復(fù)發(fā)率在 2% 左右，若病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 < 5 個(gè)時(shí)復(fù)發(fā)率為 4%，但病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 > 5 個(gè)時(shí)復(fù)發(fā)率則提高至 19%。因此，ATA 指南指出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是影響甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要因素（區(qū)分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是以 5 個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為界）。與前文的研究類(lèi)似，年齡、腫瘤大小是大量（> 5 個(gè)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要的因素：≥ 60 歲 PTMC 大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 1.06%，明顯低于 < 40 歲患者的 11.85%，而在 cN0 PTMC 中，大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 0。這兩個(gè)研究均顯示：≥ 60 歲的 PTMC 大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與 Ito 觀察研究中臨床證實(shí)的 ≥ 60 歲 PTMC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（0.4%）非常接近，所以是否提示：觀察中進(jìn)展的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很可能是 cN0pN1 中大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者？而若一個(gè) ≥ 60 歲 PTMC 仍處于 cN0 狀態(tài)，其很可能就是一個(gè)不進(jìn)展的、惰性病變…因此，對(duì)于臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 60 歲以上低危 PTMC 患者，尤其是腫瘤直徑 ≤ 0.5 cm 時(shí)，其大量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，風(fēng)險(xiǎn)很小，可以隨訪(fǎng)、不手術(shù)干預(yù)。 在對(duì)預(yù)后很好的 PTMC 進(jìn)行治療決策時(shí)，還應(yīng)該考慮手術(shù)治療可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。新近的研究顯示：在低危 PTMC 中，觀察組和立即手術(shù)組的生存、復(fù)發(fā)結(jié)局相似，而立即手術(shù)組的暫時(shí)性和永久性聲帶麻痹、一過(guò)性和永久性甲旁減的發(fā)生率分別是 4.1% 和 0.2%、16.7% 和 1.6%，明顯高于觀察組的 0.6% 和 0%、2.8% 和 0.08%（p

原創(chuàng) 藍(lán)櫻淺碟 耳鼻喉時(shí)空 2019-09-13 耳石癥的學(xué)名叫做良性位置性陣發(fā)性眩暈，英文縮寫(xiě)：（Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）。是指頭部迅速運(yùn)動(dòng)至某一特定頭位時(shí)出現(xiàn)的短暫陣發(fā)性發(fā)作的眩暈和眼震。正常情況下耳石是附著于耳石膜上的，當(dāng)一些致病因素導(dǎo)致耳石脫離，這些脫落的耳石就會(huì)在內(nèi)耳內(nèi)（被稱(chēng)作為內(nèi)淋巴）的液體里游動(dòng)。 當(dāng)人體頭位變化時(shí)，這些半規(guī)管亦隨之發(fā)生位置變化，沉伏的耳石就會(huì)隨著液體的流動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，從而刺激半規(guī)管毛細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈性眩暈，時(shí)間一般較短，數(shù)秒至數(shù)分鐘，可周期性加重或緩解。病程時(shí)間長(zhǎng)短不一。耳石癥多見(jiàn)于40~60歲的人，女性多于男性。 1.耳石癥-簡(jiǎn)介 在內(nèi)耳中的橢圓囊和球囊上，一種感受直線(xiàn)加速度的結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為囊斑。它的表面有一層耳石膜，有很多碳酸鈣的結(jié)晶，稱(chēng)為耳石。 （顯微鏡下的耳石） 半規(guī)管是一個(gè)負(fù)責(zé)管理平衡的裝置，當(dāng)人改變體位時(shí)，半規(guī)管內(nèi)淋巴液(俗稱(chēng)耳水)的流動(dòng)方向也會(huì)相應(yīng)改變，從而傳遞信息給平衡神經(jīng)來(lái)調(diào)節(jié)人體平衡。而耳石脫落后，會(huì)直接影響淋巴液的流動(dòng)，給平衡神經(jīng)提供不正確的刺激信息，平衡神經(jīng)對(duì)這些信息不勝負(fù)荷，就可能引發(fā)眩暈。因此，也叫做良性陣發(fā)性位置性眩暈。 2.耳石癥-病因 耳石的大小只有20～30微米，這些灰色的微細(xì)碳酸性物質(zhì)，黏附在內(nèi)耳中的前庭內(nèi)，主要功能是讓人體感應(yīng)直線(xiàn)加速度。耳石老化、人體過(guò)度疲勞、頭部外傷等是造成耳石脫落常見(jiàn)的原因。此外，供應(yīng)橢圓囊的血管阻塞、中耳炎、噪音、藥物中毒等因素，也可能引起耳石脫落。 3.耳石癥-臨床類(lèi)型 根據(jù)迷路結(jié)石的存在部位分為上半規(guī)管型、后半規(guī)管型、外側(cè)半規(guī)管型及混合型4種類(lèi)型。 4.耳石癥-臨床癥狀 耳石癥的臨床表現(xiàn)有5個(gè)特征：（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈有明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目有自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。 耳石癥可導(dǎo)致的癥狀：典型的：頭暈，眩暈，暈車(chē)，暈船，暈機(jī)，恐高。不典型的：頭暈?zāi)X脹，頭沉，頭重，頭上帶箍感，帶發(fā)卡感，半邊頭麻木感，腳踩棉花感，踏步蹬空感，不敢上橋，速度過(guò)敏，走路撞人，站立不穩(wěn)，常摔跤摔倒。腦震蕩后遺癥：晃腦袋時(shí)仿佛腦袋里面有東西。學(xué)生閱讀疲勞，看書(shū)頭暈，頭蒙，看字跳行，閱讀難集中注意力，記憶力差。小兒多動(dòng)癥。大部分是耳石癥引起的，耳石復(fù)位治療后，癥狀立刻緩解。特別注意：部分人耳石癥，會(huì)導(dǎo)致焦慮，抑郁，狂躁，性欲減退，植物神經(jīng)功能紊亂。有抑郁癥的人，要檢查一下，排除耳石異位引起。 5.耳石癥-診斷 耳石癥的診斷依據(jù)于典型的臨床表現(xiàn)和Dix－Hallpike測(cè)試結(jié)果。Dix－Hallpike測(cè)試：患者坐于檢查臺(tái)上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側(cè)偏45度，PC-BPPV者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗(yàn)有無(wú)疲勞性。當(dāng)然以上是最典型的臨床表現(xiàn)，也有作者這樣描述：某一頭位誘發(fā)的短暫（持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘）突發(fā)性眩暈和眼震，病程為數(shù)小時(shí)或數(shù)天。從頭位到位置眩暈發(fā)作和眼震出現(xiàn)有數(shù)秒鐘的潛伏期?？砂橛袗盒?、嘔吐，但一般無(wú)聽(tīng)力障礙和耳鳴，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 6.耳石癥-治療 耳石癥的治療有手法復(fù)位、藥物治療和手術(shù)治療，以手法復(fù)位，機(jī)器復(fù)位為首選。 01 手法復(fù)位治療 手法復(fù)位分為：Epley法、Semont法、Lempert法、Kim法和Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)。手法復(fù)位治療就是醫(yī)生根據(jù)患者受累部位的不同，給予不同復(fù)位治療，通過(guò)改變患者頭部位置，讓脫落的耳石重新回到原來(lái)的地方，使它不能再刺激神經(jīng)末梢，自然也就不會(huì)頭暈了。耳石癥手法復(fù)位一般一次見(jiàn)效，個(gè)別患者需要多次復(fù)位才能治愈?；颊邚?fù)位時(shí)會(huì)誘發(fā)眩暈，偶爾會(huì)發(fā)生嘔吐（需有家屬陪同），但一般持續(xù)時(shí)間短暫，無(wú)明顯不良后果。復(fù)位成功后需休息半小時(shí)后再離開(kāi)，并禁忌開(kāi)車(chē)。復(fù)位后三天內(nèi)最好避免平臥。建議睡硬板床，用蕎麥皮枕頭。 一、Epley手法 患者由坐位迅速變?yōu)槠脚P位，頭稍伸出床沿做半懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，使患耳向下，然后轉(zhuǎn)頭90°使健耳向下，保持這個(gè)頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中并含胸低頭。每個(gè)位置待眩暈消失再到下一位置。 二、Semont手法 患者迅速?gòu)淖晦D(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°，保持一段時(shí)間，然后起來(lái)到坐位，再向反方向做。 三、Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí) 良性陣發(fā)性位置性眩暈患者迅速向患側(cè)臥位，眩暈消失后保持30秒。然后坐起等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10～20遍。每天3次，如果連續(xù)2天無(wú)眩暈出現(xiàn)，可停止治療。 四、滾木練習(xí)(1ogrollexercise) 主要用于外半規(guī)管BPPV。良性陣發(fā)性位置性眩暈患者向患耳側(cè)臥→仰臥位→向健耳側(cè)臥位→成跪姿，雙耳放膝蓋兩邊，頭前傾，保持30秒到1分鐘。每天做一到兩次，堅(jiān)持一周。如果無(wú)法確定哪側(cè)受累，則可隔一周朝相反方向做一次。 02藥物治療 耳石癥本身藥物治療不能阻止眩暈發(fā)作。但是有的老年患者合并腦血管病可能需要同時(shí)給予輸液治療。有的患者合并焦慮、抑郁、失眠或者植物神經(jīng)功能紊亂需要給予相應(yīng)藥物治療，防止耳石癥復(fù)發(fā)。 03手術(shù)治療 對(duì)于確診的耳石癥患者，經(jīng)過(guò)反復(fù)治療仍反復(fù)發(fā)作且嚴(yán)重影響工作和生活可以選擇手術(shù)治療。 04儀器治療 福耳采用的大型前庭功能診療系統(tǒng)SRM-IV前庭功能診療系統(tǒng)，是將患者固定在儀器座椅上，通過(guò)電腦控制，按預(yù)設(shè)的速度、加速度、旋轉(zhuǎn)角度等參數(shù)轉(zhuǎn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)盤(pán)（主軸）和弓形臂（副軸），帶動(dòng)體位固定椅上的患者進(jìn)行三維轉(zhuǎn)動(dòng)，并誘發(fā)出病人的眼震，將這些參數(shù)進(jìn)行綜合分析，確定病人是否患有BPPV（良性陣發(fā)性位置性眩暈）、所患側(cè)別、管別、及耳石異位癥的類(lèi)型。然后根據(jù)病變類(lèi)型的不同，按預(yù)設(shè)方案，再次轉(zhuǎn)動(dòng)主軸及附軸，將存在于半規(guī)管特殊部位的耳石，按設(shè)定的方向從半規(guī)管回到橢圓囊中，去除耳石對(duì)半規(guī)管壺腹嵴的刺激，使患者癥狀得到消除。次高壓平衡氧促進(jìn)耳石吸收達(dá)到治療和減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。 7耳石癥-注意鑒別 1、耳石癥由于多在頭位變動(dòng)的時(shí)候產(chǎn)生，而且現(xiàn)在伏案工作的人群增多，所以很多患者一拍頸椎片都有問(wèn)題，就容易簡(jiǎn)單地把這種眩暈和頸椎病畫(huà)上等號(hào)。2、此病雖為耳鼻喉科疾病，但常首診于神經(jīng)科，易誤診為高血壓。耳石癥患者即使能到耳鼻喉科就診，也很容易被誤診為耳水不平衡。耳石癥患者的眩暈與耳水不平衡有著比較明顯的區(qū)別。因?yàn)槎Y患者只是在頭部?jī)A向某一方向時(shí)感到眩暈，而且持續(xù)時(shí)間不過(guò)數(shù)十秒。耳水不平衡的患者除了眩暈外，還會(huì)出現(xiàn)弱聽(tīng)、耳鳴等癥狀，看到物體時(shí)眩暈會(huì)更明顯，而且持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)分鐘甚至一天。