骨科

頸段椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤 90%以上為神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤 ,腫瘤多位于頸髓硬膜外腹側(cè)及腹外側(cè)，沿椎間孔生長至椎管外。因頸部局部解剖關(guān)系復(fù)雜 ,在外科治療方面仍具一定困難 ,處理不當可發(fā)生椎動脈損傷、頸部神經(jīng)損傷或瘤組織殘余、及術(shù)后頸椎失穩(wěn)等并發(fā)癥。從2003年10月至2008年 2 月，我們采用前外側(cè)入路切除頸段椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤4例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組男3例 ,女1例 ,年齡35～62歲。平均46歲，病程 3～12年，平均6.5年。頸部及肩部疼痛3例，單側(cè)上肢肌力減退1例，四肢肌力減退1例，四肢肌張力增高1例，髕陣攣或踝陣攣陽性2例，腹壁反射減弱或消失4例，深反射活躍或亢進4例，Babinskis征陽性1例，軀體感覺障礙2例，頸部可見腫塊1例，頸部捫及腫塊3例。1.2 影像學(xué)表現(xiàn)本文4例中III期1例、IV期3例，頸椎CT檢查示相應(yīng)椎間孔擴大，椎體后外側(cè)骨吸收（圖1）。MRI示腫瘤均位于脊髓腹側(cè)及腹外側(cè)，并向椎管外生長(圖2)，相應(yīng)節(jié)段的椎管內(nèi)外可見啞鈴形等T1或略長T1及長T2信號影，邊界清楚，脊髓受壓移位明顯，椎動脈受壓可不顯影，注射造影劑后瘤體均勻強化。腫瘤部位：C3～C4 2例，C4～C5 1例，C5～C6 1例。2 手術(shù)方法全部患者采用頸前外側(cè)入路，氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥、充分伸展頸部。皮膚切口采用起自頸前正中線向外達胸鎖乳突肌外側(cè)緣，依次切開皮膚及頸闊肌。沿胸鎖乳突肌及頸動脈鞘內(nèi)側(cè)分離達頸椎前方。顯露前縱韌帶、頸長肌，沿頸椎橫突前結(jié)節(jié)向內(nèi)分離、結(jié)扎切斷頸長肌。高速磨鉆磨除腫瘤上下頸椎橫突前骨板、松解椎動脈并以橡皮膜牽引保護，磨除腫瘤前方殘余的鉤錐關(guān)節(jié)及椎體，顯露腫瘤峽部及椎管內(nèi)瘤體。切除腫瘤時，先椎管內(nèi)、后椎管外，包膜外分離腫瘤硬膜間隙，有明確載瘤神經(jīng)根不易剝離時可切斷，以絲線縫扎瘤體內(nèi)側(cè)端向外牽引，邊分離邊雙極電凝止血，峽部腫瘤切除時應(yīng)注意保護椎動脈。本組4例椎管外瘤體均位于前中斜角肌間隙，沿臂叢生長，包膜完整，瘤體前方頸前外側(cè)肌松弛，易牽開，分離即可切除椎管外部瘤體。腫瘤體積較大時，可在胸鎖乳突肌外側(cè)、前斜角肌后方鈍性分離達瘤體外側(cè)端，內(nèi)外會師全切腫瘤，注意避免損傷臂叢及副神經(jīng)。同種異體凍干骨椎間植骨內(nèi)固定（圖3~5），術(shù)后常規(guī)配戴頸圍3 個月。3 結(jié)果腫瘤全切除4例，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中出血平均約150ml，未發(fā)生難以控制的出血。本組4例均為硬脊膜外頸椎管啞鈴型腫瘤，術(shù)中未發(fā)生硬脊膜破損，術(shù)后無腦脊液漏。病理檢查示神經(jīng)鞘瘤2例，神經(jīng)纖維瘤2例。術(shù)后3～7 個月復(fù)查，枕頸及肩部疼痛消失，軀體感覺、運動恢復(fù)正常。隨訪6月~5年，腫瘤無復(fù)發(fā)，頸椎穩(wěn)定性好（圖6~8）。 討論頸段椎管啞鈴形腫瘤在臨床上并不少見。由于頸椎管腔較寬，且上段頸椎管腔較下段更寬，又無頸膨大，所以頸段椎管內(nèi)腫瘤生長空間較大，以致于腫瘤生長至很大時才出現(xiàn)臨床癥狀，腫瘤早期臨床表現(xiàn)多不典型，易被誤診為枕大神經(jīng)痛、頸椎病等，同時由于腫瘤生長巨大，對周圍結(jié)構(gòu)壓迫和破壞嚴重，可造成頸髓受壓引起高位截癱、呼吸肌麻痹，甚至危及生命。頸段椎管啞鈴形腫瘤多為良性腫瘤，全切除后可能終身治愈，故一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)，以盡早解除對頸髓的壓迫，促進頸髓功能的恢復(fù)。頸段椎管啞鈴形腫瘤與頸髓、椎動脈及神經(jīng)根關(guān)系密切，可以壓迫頸髓、包裹椎動脈及神經(jīng)根，手術(shù)可能損傷椎動脈、神經(jīng)根和頸髓等，還可造成術(shù)后頸椎失穩(wěn)[1]，增加了手術(shù)全切腫瘤的風(fēng)險，造成啞鈴形腫瘤全切困難[2、3]。頸段椎管腫瘤傳統(tǒng)手術(shù)方式多取俯臥位或側(cè)臥位，后正中或改良后正中入路[3]。由于頸椎啞鈴型腫瘤的椎管內(nèi)瘤體多位于頸髓腹側(cè)及腹外側(cè)，切除瘤體時又不宜牽開或翻轉(zhuǎn)頸髓，造成椎管內(nèi)瘤體切除困難。由于椎管外瘤體顯露不夠充分，只能通過擴大的椎間孔切除椎管外少量腫瘤，椎管外難免腫瘤殘留，從而造成術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或需二期經(jīng)頸前外側(cè)入路再次切除殘余腫瘤，給患者造成了兩次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟負擔。Yunten 等[4]采用前入路切除部分椎體, 顯露椎動脈，一次性切除腫瘤，術(shù)后植骨, 重建頸椎穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，本組4例經(jīng)頸前外側(cè)入路切除頸椎管啞鈴性腫瘤，無需牽開或翻轉(zhuǎn)頸髓，向前向外翻轉(zhuǎn)分離瘤體，無需牽拉硬膜。邊分離邊雙極電凝止血，不朝向頸髓用力，無損傷頸髓之慮，切除瘤體椎管內(nèi)部分方便。由于腫瘤壓迫使椎動脈通常向前內(nèi)側(cè)移位，兩者之間并不粘連[5]。直視下分離、顯露椎動脈，不易損傷椎動脈，有利于徹底切除腫瘤峽部及椎管外部。切除椎間孔內(nèi)腫瘤時，可能椎間靜脈破裂引起洶涌的靜脈出血，須在直視下電灼或用明膠海綿壓迫止血。切忌在椎間孔內(nèi)盲目電灼，可以避免損傷椎動脈及神經(jīng)根。分離神經(jīng)根與瘤體之間粘連，切除腫瘤峽部時術(shù)野清楚，本組無一例神經(jīng)根損傷。頸前外側(cè)肌肉相對松弛容易牽開，經(jīng)頸前外側(cè)入路一并顯露切除椎管外瘤體方便。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，無需變換體位、兩個手術(shù)切口。除頸闊肌、肩胛舌骨肌外，無需切斷頸部其他肌肉，肌肉損傷小，出血少，術(shù)后易恢復(fù)。本組1例瘤體巨大，在胸鎖乳突肌后外側(cè)可明顯看到皮下腫塊，切除頸椎管啞鈴型腫瘤椎管外部時，在胸鎖乳突肌外側(cè)、前斜角肌后方鈍性分離達瘤體外側(cè)端，內(nèi)外會師全切腫瘤，注意避免損傷臂叢及副神經(jīng)。由于頸段椎管啞鈴形腫瘤多位于頸髓腹側(cè)或腹外側(cè)，引起椎體骨吸收，影響頸椎穩(wěn)定性。傳統(tǒng)手術(shù)切除瘤體峽部時需切除上下關(guān)節(jié)突，將進一步影響脊柱的穩(wěn)定性，內(nèi)固定重建對維持頸椎穩(wěn)定性具有重要價值[6]。本組4例術(shù)中在頸椎骨吸收缺損部位行椎間植骨內(nèi)固定，能便捷有效的重建頸椎穩(wěn)定性，降低了術(shù)后頸椎失穩(wěn)的風(fēng)險。頸椎椎間孔偏椎管腹側(cè)，頸椎管啞鈴型腫瘤偏于頸髓腹外側(cè)者較多，本組4例椎體骨吸收明顯，經(jīng)頸前外側(cè)入路切除頸椎管啞鈴型腫瘤，手術(shù)途徑短。切除頸椎管啞鈴形腫瘤應(yīng)根據(jù)骨質(zhì)吸收的部位、程度和腫瘤生長大小、形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系個體化選擇手術(shù)入路。還可選擇遠外側(cè)入路、頸外側(cè)入路及前方入路[7]。總之，位于頸椎管前外側(cè)、頸椎體骨吸收明顯的III期以上頸椎管啞鈴型腫瘤經(jīng)頸前外側(cè)手術(shù)入路腫瘤顯露充分，周圍結(jié)構(gòu)可以在直視下辨認清楚，這樣可以避免損傷頸髓、椎動脈及脊神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)。該手術(shù)入路還有切斷頸部肌肉少、損傷小、出血量少的優(yōu)點，是手術(shù)切除頸段椎管啞鈴形腫瘤較實用的方法之一。對于瘤體向后外側(cè)侵犯椎板為主的頸椎管啞鈴型腫瘤以傳統(tǒng)手術(shù)方法為宜，不適宜經(jīng)前外側(cè)入路手術(shù)。參考文獻：1 謝京城，王振宇，馬長城，等.頸椎椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后穩(wěn)定性研究.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（2）：116-1192 王守林,王萬明,王如密.跨椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤的手術(shù)切除.中國綜合臨床, 2001, 17(12): 888-889.3 楊治權(quán),易善楚,彭澤峰,等.頸椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)治療.中國脊柱脊髓雜志, 2003, 13(8): 484-4864 Yunten N, Calli C, Zileli M, et al. Chondrosarcoma causing cervical neural foramen widening. Eur Radiol, 1997; 7 (7): 1028-1030.5 Sen C,EisenbergM,Casden AM, et al. Management of the vertebral artery in excision of extradural tumors of cervical spine. Neurosurgery,1995, 36(1): 106-1166 肖建如，楊興海，陳華江，等.頸椎管啞鈴型腫瘤的外科分期及手術(shù)策略.中華骨科雜志,2006,26(12):798-802.7 古金海,何錦華,曹文鋒,等.椎管啞鈴形腫瘤的一期顯微外科治療.中國微創(chuàng)外科雜志, 2002, 2: 218-219.

CSM是由于頸椎椎體及相關(guān)軟組織結(jié)構(gòu)退變而導(dǎo)致的椎管狹窄、脊髓壓迫和脊髓繼發(fā)性損害疾病。頸椎前路手術(shù)減壓植骨融合內(nèi)固定已成為治療CSM的常規(guī)術(shù)式，是一種有效的治療方法。由于手術(shù)療效的差異性，影響手術(shù)療效的因素引起了廣泛的關(guān)注【1~4】?；仡櫛驹?003年8月~2008年12月頸椎前路手術(shù)治療并獲隨訪資料完整的CSM79例，分析CSM的前路手術(shù)療效及其影響因素。1資料與方法1．1一般資料本院2003年8月~2008年12月收治并獲隨訪的CSM79例，男性42例，女性37例；年齡23~73歲，平均51.5歲，其中≤40歲9例，41~50歲30例，51~60歲25例，＞60歲15例；病程3~120個月，平均19.8個月，其中≤6個月 27例、7~12個月 29例，≥12個月 23例；臨床上表現(xiàn)為四肢有麻木乏力，走路踏空感，肌張力增高，以及上肢肌肉萎縮等典型CSM癥狀和體征。1．2影像學(xué)資料所有患者均行頸椎正側(cè)位、側(cè)位動力位X線片、頸椎CT和頸椎MRI檢查。X線檢查：頸椎生理彎曲減少或消失、椎間隙變窄46例，頸椎后凸畸形6例；發(fā)育性椎管狹窄15例；椎節(jié)嚴重退變骨贅形成31例。CT掃描：頸椎間盤突出，單節(jié)段手術(shù)48例，雙節(jié)段26例，3節(jié)段5例。突出物最大矢狀徑占椎管矢狀徑50％以上17例。后縱韌帶骨化癥（OPLL）病變節(jié)段椎體后緣骨質(zhì)增生，骨贅占椎管矢狀徑50％以上26例； MRI檢查：79例病變節(jié)段硬脊膜前方均存在壓迫；病變節(jié)段脊髓變形、變細（圖1、2），T2WI病變節(jié)段脊髓內(nèi)高信號23例，單節(jié)段15例，雙節(jié)段8例。術(shù)后2~8周MRI復(fù)查了解硬脊膜膨脹恢復(fù)及頸椎管減壓情況（圖3、4）。1．3神經(jīng)功能評估79例CSM按術(shù)前JOA評分將病情分為：JOA評分13~16分為輕度，40例；JOA評分8~12分為中度，31例； JOA評分≤7分為重度，8例。術(shù)后6月再次JOA評分，采用Hirabayashi等【5】法計算術(shù)后改善率：改善率=(術(shù)后評分—術(shù)前評分)／(17—術(shù)前評分)×100％。將療效分為：改善率≥75％為優(yōu)，改善率50％~74％為良，改善率25％~49％為可，改善率<25％為差。1．4手術(shù)方法及術(shù)后處理手術(shù)方法：取胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口入路，切除病變節(jié)段椎體或椎間盤后，視后縱韌帶的彈性決定是否切除。全部病例均行植骨融合頸椎前路鈦板內(nèi)固定。術(shù)后佩戴頸托保護3月，常規(guī)應(yīng)用抗生素1周左右，必要時使用脫水劑及激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑，術(shù)后24h即開始四肢功能訓(xùn)練。2 結(jié)果2．1 手術(shù)療效79例CSM經(jīng)隨訪6~57個月，平均27.3個月。術(shù)后JOA評分改善率優(yōu)47例，良11例，優(yōu)良率為73.4％。2．2 年齡、病程、術(shù)前JOA評分、頸髓MRI T2WI高信號之間的關(guān)系分析79例CSM患者年齡與病程、術(shù)前JOA評分、MRI頸髓T2WI是否高信號之間的關(guān)系，結(jié)果年齡越大、病程越長、術(shù)前JOA評分越低、出現(xiàn)MRI頸髓T2WI高信號的機會越大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1~4)。2．3 年齡、病程、術(shù)前JOA評分、MRI頸髓T2WI高信號與療效的關(guān)系79例CSM按年齡比較療效優(yōu)良率為：≤40歲組88.9%，41~50歲組83.3%，51~60歲組72%和＞60歲組46.7%，四組術(shù)后優(yōu)良率比較表明，隨著年齡增長，療效變差，四組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.14，P<0.05）。79例CSM按病程比較療效優(yōu)良率為≤6個月組88.9%，7~12個月組72.4%和≥12個月組56.5%，三組術(shù)后優(yōu)良率比較顯示病程越長手術(shù)療效越差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.69，P＜0.05）。79例CSM按術(shù)前JOA評分分組比較療效優(yōu)良率為輕度組85%，中度組67.61%和重度組37.5%，比較表明術(shù)前JOA評分對手術(shù)療效有影響，術(shù)前評分越低，療效越差，差異有顯著性（χ2=8.55，P<0.05）。79例CSM中MRI頸髓T2WI信號增高23人，不增高56人，術(shù)后優(yōu)良率分別為39.1%、87.5%，術(shù)前MRI頸髓T2WI高信號的CSM療效明顯較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.55，P＜0.05）。本組79例術(shù)后2~8周頸椎MRI復(fù)查，硬脊膜囊膨脹恢復(fù)完全（圖3、4），未發(fā)現(xiàn)硬脊膜囊膨脹恢復(fù)不全的病例。表1 79例CSM病程與年齡的關(guān)系年齡病程≤6月7~12月＞12月≤40歲62141~50歲1112751~60歲8116＞60歲249χ2=12.60，P＜0.05表2 79例CSM中頸髓MRI T2WI高信號與年齡的關(guān)系年齡高信號+－≤40歲1841~50歲52551~60歲916＞60歲87χ2=8.50，P＜0.05表3 79例CSM中頸髓MRI T2WI高信號與病程的關(guān)系病程高信號+－≤6月3247~121217＞12月815χ2=6.71，P＜0.05表4 79例CSM患者中MRI T2WI高信號與術(shù)前JOA評分的關(guān)系JOA評分高信號+－13~16輕度6348~12 中度1318≤7 重度44χ2=8.02，P＜0.0253 討論頸前路手術(shù)對CSM患者減壓效果好，創(chuàng)傷小，能直接切除硬脊膜前方致壓物，受手術(shù)操作空間的影響，對壓迫嚴重的骨性致壓物切除術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險較高[6]。分析可見，年齡、病程、術(shù)前JOA評分及MR T2WI高信號不但對療效有影響，而且年齡、病程、術(shù)前MR T2WI高信號之間呈正相關(guān)，與術(shù)前JOA評分及術(shù)后JOA評分改善呈負相關(guān)。3．1 年齡病程相互關(guān)系及其對療效的影響分析本組CSM患者年齡與病程間的相互關(guān)系發(fā)現(xiàn)，年齡越大者病程越長（表1）?？赡苡捎诒窘M病人大部分為山區(qū)居民，年齡越大的病人，行動越不方便，出現(xiàn)CSM早期癥狀時不能及時到有條件的醫(yī)院就醫(yī)導(dǎo)致了病程延長。隨著年齡增長，病程越長，導(dǎo)致了療效越差。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張一旦確診CSM，就要手術(shù)處理[2．3．7]。本研究病程≤6個月組，7~12月組，1年以上組術(shù)后優(yōu)良率分別為88.9％、72.4％和56.5％，6個月內(nèi)療效最好，病程>1年者術(shù)后優(yōu)良率僅為56.5％。因此認為CSM患者一經(jīng)確診，就應(yīng)及早手術(shù)。3．2 術(shù)前JOA評分對療效的影響術(shù)前JOA評分與術(shù)后改善率的關(guān)系也是一個研究熱點。一般認為術(shù)前JOA評分越低，頸髓功能恢復(fù)越差。研究分析本組病例也證實了這一點，術(shù)前評分輕度40例、中度31例、重度8例，隨訪評價療效優(yōu)良率分別為85%、67.61%和37.5％。但是術(shù)前JOA評分高低有可逆性及不可逆性的頸髓功能損害之分，可逆性的頸髓功能損害徹底減壓術(shù)后將恢復(fù)，本組8例JOA評分重度頸髓損傷的病例仍有3例恢復(fù)良好。分析認為JOA評分只反應(yīng)頸髓損害的程度，并不能直接反應(yīng)頸髓功能損害可逆與否。3．3術(shù)前MRI頸髓T2WI高信號對療效的影響CSM術(shù)前MRI頸髓信號改變與預(yù)后的關(guān)系爭議較大。Morio等[8]認為CSM頸髓T2WI高信號改變，提示該部位頸髓內(nèi)水腫、炎癥、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增多和脫髓鞘改變，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較差；而Matsumoto等[9]認為有無頸髓T2WI信號改變療效無統(tǒng)計學(xué)差異。本組術(shù)前MRI頸髓T2WI高信號23例，與T2WI信號正常的56例CSM療效比較，優(yōu)良率分別為39.1%、87.5%，后者療效優(yōu)于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.55，P＜0.05）。同時研究發(fā)現(xiàn)，T2WI高信號的CSM發(fā)生在壓迫嚴重、病程長的病例較多（表3）。分析認為長期持續(xù)的頸髓受壓更容易導(dǎo)致頸髓不可逆變性，MRI頸髓T2WI表現(xiàn)為高信號，療效相對較差。3．4 硬脊膜囊膨脹恢復(fù)對手術(shù)療效的影響能否徹底切除病變節(jié)段硬脊膜囊前方壓迫因素直接關(guān)系到CSM頸椎前路手術(shù)的減壓效果及最終療效。受手術(shù)操作空間的影響，對壓迫嚴重的骨性致壓物切除術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險較高[6]。為減輕或避免手術(shù)操作對脊髓的干擾，本組切除椎體及后縱韌帶時，依據(jù)術(shù)前CT及MRI圖像，選擇先切除壓迫相對較輕的周圍部分，然后咬、鑿、刮除壓迫較重的中央部分，術(shù)中小指指腹感受后縱韌帶的彈性，決定是否切除。后縱韌帶彈性好，對硬脊膜囊無機械壓迫可不予切除，否則徹底切除。在致壓物周圍椎管相對較寬的部位進入硬膜外腔，用小槍鉗蠶食切除致壓物周圍部分、讓壓迫嚴重的中間部分致壓物“漂浮”后再切除。本組遇后縱韌帶與硬脊膜粘連時沿硬脊膜鈍性縱向剝離，避免橫向及前后牽拉硬脊膜，未發(fā)生加重頸髓損傷的情況。參考文獻1. 賈連順，徐印坎．手術(shù)治療脊髓型頸椎病的長期療效評價[J]．中國矯形外科雜志，2001，8(8)：735—736．2. 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