泌尿外科

本篇精簡2018年我國《前列腺癌經(jīng)典內(nèi)分泌治療安全共識》，多角度推薦前列腺癌患者經(jīng)典內(nèi)分泌治療的原則意見。一、實施操作方案選擇1.治療前患者評估推薦前列腺癌患者在確定內(nèi)分泌治療方案前均需完成對患者身體和疾病基線狀態(tài)的評估。推薦所有患者在確定治療方案前利用磁共振成像（MRI）、骨顯像、CT、正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像（PETCT），甚至前列腺特異性膜抗原-PETCT（MA-PETCT）、MRI等檢查手段及腫瘤相關(guān)血生化指標(biāo)如前列腺特異抗原（PSA）、睪酮等，準(zhǔn)確全面評估腫瘤狀態(tài)。推薦采用美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）或歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）的風(fēng)險評估模型評估局限性前列腺癌患者的疾病風(fēng)險。推薦參考現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)評估轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的腫瘤負(fù)荷狀態(tài)，并鼓勵有條件的中心探索適合中國人群的腫瘤負(fù)荷評估標(biāo)準(zhǔn)。同時，強調(diào)針對可能長期接受內(nèi)分泌治療患者，尤其是合并骨轉(zhuǎn)移患者骨質(zhì)密度（DEXA）和骨折風(fēng)險（FRAX）的評估，以及心腦血管和代謝等基礎(chǔ)疾病的評估。2.局限性前列腺癌的內(nèi)分泌治療適應(yīng)證和方案的合理化選擇針對接受根治性放療的局限性前列腺癌患者，需根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險決定是否同期聯(lián)合內(nèi)分泌治療及內(nèi)分泌治療的療程。低?；颊吒涡苑暖煏r，無需聯(lián)合內(nèi)分泌治療；中?；颊吒涡苑暖煏r建議同期聯(lián)合短療程內(nèi)分泌治療；高?；颊吒涡苑暖煏r建議同期聯(lián)合長療程內(nèi)分泌治療。對于根治術(shù)后淋巴結(jié)陽性的患者，推薦長療程輔助內(nèi)分泌治療；對于根治術(shù)后具有其他不良因素的患者，大部分專家建議術(shù)后應(yīng)及時全面評估患者腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。對高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，應(yīng)在充分考慮患者身體狀況和意愿后，盡早制定個性化的術(shù)后輔助治療方案，多數(shù)專家推薦長療程內(nèi)分泌治療或輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。前列腺癌根治術(shù)前的新輔助治療應(yīng)在患者充分了解其潛在獲益以及安全性風(fēng)險的情況下，選擇適當(dāng)患者人群應(yīng)用。對于根治性放療的患者，放療前的新輔助內(nèi)分泌治療方案值得推薦，并建議可以考慮6個月的內(nèi)分泌治療療程。在不具備接受根治性治療的情況下，高危局限性前列腺癌患者在充分評估風(fēng)險的基礎(chǔ)下可選擇單獨內(nèi)分泌治療。3.根治性治療后生化復(fù)發(fā)患者內(nèi)分泌治療適應(yīng)證和方案的合理化選擇對于接受補救性放療的根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者，推薦同期聯(lián)合3個月單純?nèi)葜委熁?年大劑量比卡魯胺口服，以增加補救性放療的療效。若考慮長療程內(nèi)分泌治療，間歇內(nèi)分泌治療也有相當(dāng)?shù)呐R床療效。同時，對根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)患者單獨使用內(nèi)分泌治療的長期療效需要更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實。4.晚期/轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療適應(yīng)證及方案合理化選擇去勢聯(lián)合雄激素阻斷的內(nèi)分泌治療應(yīng)該作為晚期/轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的首選治療。藥物去勢和手術(shù)去勢療效相當(dāng)，但手術(shù)去勢具有不可逆性，而且會對患者心理造成一定影響。因此，越來越多的臨床醫(yī)生將藥物去勢做為臨床首選。針對多種不同的聯(lián)合內(nèi)分泌治療方式，在臨床選擇時需要綜合考慮患者體力狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、腫瘤負(fù)荷、腫瘤分子表型、藥物的毒副反應(yīng)、患者經(jīng)濟(jì)狀況及意愿等因素，盡量做到精準(zhǔn)的個性化治療。5.去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）內(nèi)分泌治療適應(yīng)證在CRPC階段，無論是否接受其他治療，患者都應(yīng)該繼續(xù)維持去勢治療。二、臨床操作1.手術(shù)去勢的規(guī)范化操作及安全性前列腺癌患者的雙側(cè)睪丸切除手術(shù)需嚴(yán)格按照《吳階平泌尿外科學(xué)》或《Campbell泌尿外科學(xué)》手術(shù)操作步驟進(jìn)行，要求做好充分術(shù)前準(zhǔn)備和評估，并詳細(xì)告知患者家屬該手術(shù)的必要性及危險性。同時，術(shù)中規(guī)范化手術(shù)操作，完整剝除睪丸實質(zhì)無殘留，結(jié)扎止血確實，嚴(yán)防術(shù)中術(shù)后出血及陰囊血腫形成。此外，對于高轉(zhuǎn)移負(fù)荷患者，建議在患者轉(zhuǎn)運、麻醉及復(fù)蘇過程中要重視防止病理性骨折等危險的發(fā)生。2.藥物去勢的護(hù)理規(guī)范化操作及安全性進(jìn)行去勢藥物注射前，護(hù)士需仔細(xì)檢查藥物包裝是否完整、注射針頭是否彎曲、藥物是否在有效期內(nèi)等。嚴(yán)格按照“三查七對”和“無菌操作”原則進(jìn)行操作。注射前應(yīng)與患者充分溝通，使其了解注射可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除對治療的緊張和恐懼，首次接受注射的患者，詳細(xì)詢問過敏史，按照過敏反應(yīng)搶救預(yù)案和流程充分準(zhǔn)備搶救器材和藥品。請嚴(yán)格按照不同類型和劑型藥物說明書上操作流程完成藥物的配置和注射過程。三、療效評估1.生化指標(biāo)評估（1）PSA：接受內(nèi)分泌治療期間，應(yīng)規(guī)律檢測PSA。結(jié)合PSA變化和臨床癥狀、影像學(xué)改變綜合評估治療效果。（2）睪酮：接受去勢治療的前列腺癌患者都應(yīng)定期檢測血清睪酮水平，以確保維持有效的去勢治療狀態(tài)。（3）其他化驗：為保證內(nèi)分泌治療安全持續(xù)進(jìn)行，建議接受治療的患者除了在治療前檢測血紅蛋白、堿性磷酸酶及其他生化指標(biāo)外，在治療期間應(yīng)每3~6月或出現(xiàn)病情進(jìn)展或相關(guān)癥狀時及時復(fù)查有關(guān)指標(biāo)。2.影像指標(biāo)評估在按照常規(guī)影像指標(biāo)評估原則對不同疾病階段的前列腺癌患者進(jìn)行評估以外，對一些可能接受新的治療方案的前列腺癌患者，鼓勵采用包括PSMA-PETCT、whole-boby MRI等新興檢測技術(shù)更加精準(zhǔn)地對患者病情進(jìn)行評估。3.患者報告結(jié)局患者報告結(jié)局（PROs）是來自患者自我評價內(nèi)分泌治療療效的重要指標(biāo)，在內(nèi)分泌治療過程中，需要重視PROs的記錄和分析。PROs仍然算是新鮮事物，鼓勵大家組織力量開展多中心研究，建立適合中國人群的前列腺癌患者報告結(jié)局測量工具（PROMs）。4.不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策（1）急性不良事件前列腺癌內(nèi)分泌治療的急性不良事件大多數(shù)是可以預(yù)防的。對于高齡、慢性貧血一般情況較差的患者，手術(shù)風(fēng)險較高，推薦首選藥物去勢治療；已有骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫或腫瘤相關(guān)梗阻性腎病的患者，以及年老體衰、合并癥嚴(yán)重的患者，選擇藥物去勢時，為避免血清睪酮水平一過性升高可能導(dǎo)致的病情加重，在接受藥物去勢治療前常規(guī)使用非甾體類抗雄藥物進(jìn)行2~3周的預(yù)處理。（2）骨質(zhì)疏松與骨不良相關(guān)事件內(nèi)分泌治療前，建議行骨質(zhì)密度測定（DEXA檢查）以了解患者骨質(zhì)基線水平，并在治療后每1~2年進(jìn)行骨質(zhì)變化監(jiān)測。同時，建議適當(dāng)體育鍛煉，戒煙酒、補充鈣劑及維生素D。此外，推薦采用WHO的FRAX量表評價骨折風(fēng)險，并建議骨折風(fēng)險高的患者（＞3%）在內(nèi)分泌治療同時聯(lián)合唑來膦酸或地諾單抗治療防治骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生。若以預(yù)防或糾正骨質(zhì)疏松為目的使用唑來膦酸時，推薦每6~12個月輸注1次即可；若以延緩SREs為治療目的使用唑來膦酸時，推薦每月輸注1次標(biāo)準(zhǔn)劑量，并建議用藥前評估下頜骨壞死風(fēng)險和腎小球濾過功能，以保證患者安全。（3）代謝相關(guān)不良事件①潮熱：接受內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)潮熱副作用的患者，一般不需要給予特殊處理，特別嚴(yán)重者可適當(dāng)使用藥物治療。②糖/脂代謝異常及代謝綜合征：由于前列腺癌合并代謝綜合征的患者并不少見，這類患者在接受內(nèi)分泌治療后其代謝異常加重的可能性大。因此，在啟動內(nèi)分泌治療前應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無糖尿病等代謝綜合征病史，并在病史中予以記錄；對于術(shù)前合并糖尿病或糖耐量異常的患者，治療前應(yīng)詳細(xì)了解空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素使用情況及肝腎功能等；接受內(nèi)分泌治療期間，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)并適當(dāng)鍛煉，保持體重；內(nèi)分泌治療后，應(yīng)對患者血糖密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并進(jìn)行干預(yù)治療；必要時應(yīng)用降脂藥物糾正脂代謝異常；對于合并代謝綜合征或糖尿病的患者，內(nèi)分泌治療期間，應(yīng)積極監(jiān)測空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂，必要時請內(nèi)分泌?？漆t(yī)師協(xié)助會診制定個性化治療方案。③貧血：前列腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)貧血多為正色素性貧血，一般無需處理，貧血嚴(yán)重但骨髓造血功能正常者，可考慮使用促紅細(xì)胞生成素。④乏力、肌肉萎縮及活動障礙：要重視內(nèi)分泌治療前的患者心理干預(yù)，推薦患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，并適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉；有條件的患者可選擇在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉或制定適合個體的自我監(jiān)督鍛煉。（4）心（腦）血管不良事件針對沒有合并心血管基礎(chǔ)疾病的患者，接受內(nèi)分泌治療期間，建議調(diào)節(jié)飲食和鍛煉控制體重和體重指數(shù)；戒煙；高血壓患者同時控制血壓；定期監(jiān)測血糖和血脂改變，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并采取適當(dāng)治療。對于合并心血管基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)根據(jù)美國心血管協(xié)會指南，建議患者采取調(diào)節(jié)飲食、減少飽和脂肪及膽固醇攝入、控制體重、戒煙，并積極控制高血壓，使用低劑量阿司匹林等綜合防治措施，特別建議合并癥較重的患者應(yīng)在治療期間同時在泌尿外科、腫瘤科和心血管內(nèi)科就診，必要時申請聯(lián)合會診。（5）性功能異常在開展內(nèi)分泌治療之前，醫(yī)護(hù)人員需仔細(xì)評估患者的勃起功能和影響性功能的相關(guān)危險因素，深入了解患者夫妻雙方對性功能的需求，并向夫妻雙方詳細(xì)解釋治療對性功能必然的影響，使其達(dá)到充分的心理認(rèn)知。對有性功能需求的患者，可在病情允許的情況下選擇間歇內(nèi)分泌治療，其他選擇包括服用磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑、陰莖海綿體內(nèi)注射、負(fù)壓縮窄裝置以及陰莖假體植入等。（6）身心（精神）改變醫(yī)護(hù)人員需加強患者心理干預(yù)，關(guān)注患者的心理和社會需要，讓患者在家人的支持下提升其生活質(zhì)量。推薦抗阻練習(xí)結(jié)合有氧運動改善認(rèn)知功能障礙，不推薦內(nèi)分泌治療同時口服雌二醇。（7）其他非特異性改變膽紅素高于1倍ULN，或AST/ALT＞1.5倍ULN且ALP＞2.5倍ULN時，應(yīng)盡量避免或謹(jǐn)慎使用具有肝毒性的內(nèi)分泌治療藥物，對合并肝功能異常的患者在用藥期間建議定期復(fù)查肝功能，若肝功能損害加劇，應(yīng)更換內(nèi)分泌治療藥物類型或終止治療，優(yōu)先考慮保肝治療。來源：中國醫(yī)促會泌尿健康促進(jìn)分會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會.前列腺癌經(jīng)典內(nèi)分泌治療安全共識（J）.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2018，23（4）：248-258.

泌尿系結(jié)石是影響人類健康的一種嚴(yán)重疾病，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，尿路結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。依據(jù)水質(zhì)、氣候和地理環(huán)境的不同，總體發(fā)病率在 3-15%。去除尿路結(jié)石的方法包括排石、溶石、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡碎石（ureterorenoscope lithotripsy, URL）、經(jīng)皮腎鏡取石（percutaneous nehprolithotripsy，PCNL）、腹腔鏡取石（laparoscope lithotomy）或開放手術(shù)取石等方法。20 年來，由于各種微創(chuàng)方法的不斷發(fā)展和推廣，體外沖擊波碎石 ESWL、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石 PCNL 等技術(shù)的應(yīng)用越來越普及，大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過上述微創(chuàng)方法得到有效治療，即使對于復(fù)雜性尿路結(jié)石，單次手術(shù)凈石率也可達(dá) 90% 以上。然而，泌尿系結(jié)石的臨床特征之一是反復(fù)的復(fù)發(fā)，并且復(fù)發(fā)率隨時間的推移而有所提高。該病在美國 5-10 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約為 50%，在中國則超過 80%。其復(fù)發(fā)多發(fā)生在排石等治療后 2-3 年，5 年累積總復(fù)發(fā)率達(dá) 50%，9 年時則超過 70%，因此泌尿系結(jié)石尤其注重治療后的預(yù)防。人體結(jié)石中最常見的結(jié)晶相是草酸鈣（CaOxa），約占尿石組份的 70%，尿酸結(jié)石約占尿結(jié)石的 5-10%，其中純尿酸結(jié)石約占 75-80%。低尿枸櫞酸、高尿鈣與尿液酸化是尿石形成機制中的重要因素，而低枸櫞酸尿是尿石癥病人新發(fā)與復(fù)發(fā)的獨立危險因素，成為尿石癥病人最常見的生化異常之一，其發(fā)生率可高達(dá) 63%。因此，枸櫞酸及其鹽在泌尿系結(jié)石，尤其是草酸鈣結(jié)石與尿酸結(jié)石的防治中起著十分重要的作用。國外同型產(chǎn)品枸櫞酸鉀緩釋片，商品名 Urocit-K，早于 1985 年 7 月即已獲得美國 FDA 的批準(zhǔn)，用于治療低枸櫞酸尿性草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、輕中度高尿酸尿性草酸鈣結(jié)石及遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。臨床報道長期服用枸櫞酸制劑，顯著提高尿枸櫞酸濃度與尿 pH 值，可預(yù)防高達(dá) 90% 患者的結(jié)石形成，顯著降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。單獨應(yīng)用或配伍其它藥物 / 方法，均取得了良好的泌尿系結(jié)石治療效果。上世紀(jì) 90 年代，時任全國人大常委會副委員長的吳階平院士從國外了解到枸櫞酸鉀緩釋片，開始在國內(nèi)尋找合適廠家研發(fā)枸櫞酸鉀緩釋片。蘇州東瑞公司于 2000 年受托, 開始研究枸櫞酸鉀緩釋片生產(chǎn)技術(shù)，并在 2004-2006 年由那彥群教授牽頭在北京大學(xué)第一醫(yī)院等全國 7 家醫(yī)院進(jìn)行了隨機、雙盲、安慰劑對照評價枸櫞酸鉀緩釋片治療低枸櫞酸尿癥的多中心臨床試驗。該臨床研究針對低尿枸櫞酸、低尿 pH 值的體外碎石或手術(shù)后結(jié)石患者，考察了枸櫞酸鉀緩釋片在提高尿枸櫞酸、尿 pH 值以及調(diào)節(jié)尿離子方面的臨床療效，同時考察該藥物的臨床安全性。臨床研究結(jié)果表明，每日口服 3.24g，經(jīng)過 2 周的治療，患者的尿枸櫞酸水平與尿 pH 值明顯提高，同時藥物明顯降低患者尿鈣濃度，并顯著升高尿鉀，與國外同型產(chǎn)品的臨床試驗結(jié)果相一致。同時，緩釋制劑對血鉀濃度影響甚微，顯著降低了鉀離子相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率。飯后 30 分鐘內(nèi)服用或就餐時服用可明顯減輕本品的胃腸道刺激等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全可靠。十年磨一劍！由蘇州東瑞制藥有限公司研制生產(chǎn)的枸櫞酸鉀緩釋片終于在 2011 取得生產(chǎn)批件和新藥證書（批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字 H20110140（0.54g）國藥準(zhǔn)字 H20110139（1.08g）。新藥證書編號 H20110060），并于 2011 年上市。該產(chǎn)品的上市打破了進(jìn)口類似藥物的市場壟斷，填補了國內(nèi)泌尿系結(jié)石治療藥物的空白，作為手術(shù)治療的有效補充，必將對我國廣大泌尿系結(jié)石患者的防治提供了更有力的保障。吳階平醫(yī)學(xué)基金會秉承吳階平院士嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、服務(wù)于健康事業(yè)發(fā)展的精神，積極開展泌尿系結(jié)石治療新觀念的推廣。通過與葉章群教授領(lǐng)導(dǎo)下的中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟合作，開展多中心臨床研究觀察泌尿系結(jié)石病人去除尿路結(jié)石后的預(yù)防性治療與復(fù)發(fā)率的關(guān)系。強調(diào)泌尿系結(jié)石的治療理念要從單純的碎石、排石，到教育病人改變生活習(xí)慣，通過藥物治療，預(yù)防結(jié)石病復(fù)發(fā)，減少醫(yī)療費用。

綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評價cTNM分期，根據(jù)cTNM分期初步制定治療原則。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍進(jìn)行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）評價，如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案。㈠局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術(shù)時，不推薦加區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。⒈根治性腎切除手術(shù) 是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法[18-20]。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點認(rèn)為,如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤＜8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)[21-23]。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺[24]。根治性腎切除術(shù)可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢[25]。根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2%[26]，局部復(fù)發(fā)率1%~2%[27-29]。⒉保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS) 推薦按各種適應(yīng)證選擇實施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù) [30-33]。NSS腎實質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~1.0cm[34-36]，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌[36-38]。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冷凍病理檢查[39,40]。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0~10%，而腫瘤≤4cm手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0~3%[41]。需向患者說明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險。NSS的死亡率為1%~2%[41]。NSS適應(yīng)證[1，8]：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等。NSS相對適應(yīng)證[1，8]：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。NSS適應(yīng)證和相對適應(yīng)證對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實施NSS[42]。⒊腹腔鏡手術(shù) 手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)[43，44]。但對≥T3期的腎癌、曾有患腎手術(shù)史以及其他非手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。腹腔鏡手術(shù)也有一定的死亡率。⒋微創(chuàng)治療 射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、冷凍消融（cryoablation）治療腎癌處于臨床研究階段，尚無循證醫(yī)學(xué)Ⅰ~Ⅲ級證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠(yuǎn)期療效尚不能確定，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證慎重選擇，不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案。如進(jìn)行此類治療需向患者說明。適應(yīng)證：不適于開放性外科手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數(shù)研究認(rèn)為適于＜4cm位于腎周邊的腎癌[45，46]。⒌腎動脈栓塞 對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。術(shù)前腎動脈栓塞可能對減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機會有益，但尚無循證醫(yī)學(xué)Ⅰ~Ⅲ級證據(jù)水平證明。腎動脈栓塞術(shù)可引起穿刺點血腫、栓塞后梗死綜合征、急性肺梗死等并發(fā)癥。不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用。⒍術(shù)后輔助治療 局限性腎癌手術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90%以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。pT1b~pT2期腎癌手術(shù)后1~2年內(nèi)約有20%~30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移[47，48]。手術(shù)后的放、化療不能降低轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。㈡局部進(jìn)展性腎癌的治療局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對手術(shù)后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇）為主的化療或（和）放療[2]。⒈區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù) 早期的研究主張做區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，而最近的研究結(jié)果認(rèn)為區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)對術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義；而淋巴結(jié)陽性患者區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益，由于多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)后需聯(lián)合免疫治療或化療。⒉下腔靜脈瘤栓的外科治療 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預(yù)后有直接關(guān)系[49]。建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。腔靜脈瘤栓取出術(shù)死亡率約為9%。靜脈瘤栓尚無統(tǒng)一的分類方法。推薦采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）的五級分類法[50]：0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)；Ⅰ級：瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm；Ⅲ級：瘤栓生長達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。3．術(shù)后輔助治療 局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案，輔助IFN-α或（和）IL-2治療相關(guān)的多中心、隨機對照研究正在進(jìn)行中，尚無定論。2004年德國的一項隨機對照研究表明[51]，術(shù)后輔助性應(yīng)用自體腫瘤疫苗可提高T3期腎癌患者的5年生存率，但需多中心性研究進(jìn)一步證實。國家醫(yī)藥管理局對臨床試驗治療有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，必須嚴(yán)格遵守。腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術(shù)中或術(shù)后放療。㈢ 轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期Ⅳ期）的治療轉(zhuǎn)移性腎癌尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術(shù)而治愈。⒈手術(shù)治療 切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-α或(和)IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險因素（見表Ⅱ-4）的患者可選擇外科手術(shù)治療。對伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時進(jìn)行或分期進(jìn)行。對腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性腎癌手術(shù)死亡率為2%~11%。⒉內(nèi)科治療 隨機對照研究結(jié)果不能證明LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、IFN-γ治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效。目前IFN-α或（和）IL-2為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案，有效率約為15%。（來源于中國泌尿外科診療指南）