心血管內(nèi)科

(一)疑似病例 結(jié)合以下流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。有流行病學(xué)史中任意 1 條，符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條(1+2);無明確流行病學(xué)史的，符合臨 床表現(xiàn)中的 3 條(0+3)。 1.流行病學(xué)史 (1)發(fā)病前 14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他病例報(bào)告社區(qū)的 旅行史或居住史。 (2)發(fā)病前 14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性)有接 觸史。 (3)發(fā)病前 14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或有病例報(bào) 告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。 (4)有聚集性發(fā)病。 2.臨床表現(xiàn): (1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀; (2)胸部影像學(xué)表現(xiàn):早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺 外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí) 變，胸腔積液少見。 (3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。 (二)確診病例 疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者: (1)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性;(2)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠 狀病毒高度同源。

長期而有效地控制血壓對病人的預(yù)后至關(guān)重要。但在治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)不少高血壓病人反映：吃了不少藥，血壓也控制不理想，不是降不下來，就是忽高忽低。這是怎么回事呢? 原因一：白大衣效應(yīng)。有些人一見到醫(yī)生就緊張，血壓也隨之升高，甚至服用降壓藥后，也無濟(jì)于事，醫(yī)生一量血壓就高。這部分“患者”在家里自測血壓是正常的，24小時動態(tài)監(jiān)測血壓也在正常范圍內(nèi)。這種高血壓在醫(yī)學(xué)上被稱為：“白大衣高血壓”，顯然這是一種偽高血壓。 對策：通過心理疏導(dǎo)，消除精神緊張。因不是真正的高血壓故無需藥物治療。 原因二：忽視非藥物治療?，F(xiàn)已知道，高血壓除與遺傳有關(guān)外，與不良的生活方式也有很大關(guān)系。精神緊張、食鹽過多、吸煙酗酒、缺乏運(yùn)動、身體超重等因素均可導(dǎo)致血壓升高，并使降壓藥物的療效降低。 對策：改善生活方式，也即我們常說的“非藥物療法”，包括合理膳食、適量運(yùn)動，戒煙限酒、心理平衡。具體飲食方面，應(yīng)該低鹽(每日不超過5~6克)、低脂肪、適當(dāng)增加鉀與鈣的攝入，運(yùn)動項(xiàng)目最好選擇有氧代謝運(yùn)動(如快步走、慢跑、游泳、騎自行車等)，但不宜做劇烈運(yùn)動。 原因三：藥物使用不當(dāng)。其中包括：藥物用量不足、劑量偏小;單一藥物療效不佳時，未采取聯(lián)合用藥;不了解藥物代謝的半衰期，服用間隔過長;服藥依從性差，經(jīng)常漏服或未堅(jiān)持長期治療;其他藥物的拮抗作用，比如擬交感神經(jīng)藥中的麻黃素，非甾體類消炎藥消炎痛、布洛芬等，避孕藥、糖皮質(zhì)激素等本身都有升壓作用，若與降壓藥聯(lián)用，將會使后者的療效大打折扣。 對策：遵循個體化用藥原則，從小劑量的單一藥物開始，逐漸加量，如果效果仍不理想，考慮不同種類的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。提倡使用長效制劑，注意藥物的合理配伍。 原因四：腎損害對高血壓治療的影響。研究證實(shí)，長期高血壓可致腎小動脈硬化，使腎臟血流減少而受損;腎損害反過來又能加重高血壓，形成惡性循環(huán)，給降壓治療帶來困難。 對策：調(diào)整改善腎功能，選擇對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑開搏通、洛汀新等，鈣離子拮抗劑拜心同等，同時可配合使用利尿劑雙氫克尿噻等，以減輕水鈉潴留。需要強(qiáng)調(diào)的是，對高血壓的治療一定要從早期開始并持之以恒，惟有如此，才能最大限度地減少高血壓對靶器官的損害。 原因五：繼發(fā)性高血壓未針對病因治療。繼發(fā)性高血壓約占全部高血壓病人的5%，發(fā)病年齡較輕，均由某些特定的病因引起，常見的有兩大類，即腎性高血壓由急慢性腎炎、腎囊腫、腎動脈狹窄等引起，內(nèi)分泌性高血壓由嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、甲亢等引起。繼發(fā)性高血壓往往血壓長期居高不下，藥物治療很難奏效。 對策：明確病因并徹底祛除(包括手術(shù)治療)，血壓即可恢復(fù)正常。當(dāng)然，有些因病變特殊，其原發(fā)病無法根治，血壓亦難以控制。 原因六：藥品本身質(zhì)量有問題：如過期、變質(zhì)及假冒偽劣藥品，病人服用了非旦起不到治療作用，反而還會引起不良反應(yīng)。 對策：提高自我保護(hù)意識，看病要去正規(guī)醫(yī)院，徹底杜絕假冒偽劣藥品，當(dāng)然還要靠行政執(zhí)法部門及全社會的共同努力。

一、降壓藥物治療原則 藥物治療降低血壓可以有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，作用各異，但其治療高血壓時的共同指標(biāo)為降低血壓。 根據(jù)目前的認(rèn)識，藥物治療高血壓應(yīng)采取以下原則：1. 采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。2. 為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50％，即給藥后24小時仍保持50％的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加治療的依從性。3. 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。 二、降壓藥物的選用 降壓藥的選擇主要取決于藥物對患者的降壓效應(yīng)和不良反應(yīng)。對每個具體患者來說，能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。在選擇過程中，還應(yīng)該考慮患者靶器官受損情況和有無糖尿病、血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其它使用藥物之間的相互作用。另一個影響降壓藥選擇的重要因素是患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和藥物供應(yīng)狀況。就目前我國的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和較低的治療率而言，盡可能在一般高血壓患者中推薦使用價(jià)廉的降壓藥物。首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。 根據(jù)已有的國內(nèi)外臨床試驗(yàn)和有關(guān)研究證據(jù)，從提高降壓療效、減少并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量的角度，在我國通過降壓治療尤其大幅度地降低腦卒中的發(fā)病率與死亡率，臨床醫(yī)師可以根據(jù)具體患者的病情首先選擇利尿劑、β阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑，或者由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。 （一）利尿劑 利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)?？蛇x擇使用雙氫氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg，每日1-2次；吲噠帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。 （二）β-阻滯劑 β阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用?？蛇x擇使用美托洛爾(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛爾(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛爾(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛爾(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。β-阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)加注意。 （三）鈣拮抗劑 鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平（Felodipine）緩釋片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控釋片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；維拉帕米(Verapamil)緩釋片120-240mg，每日1次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。 （四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dL）患者禁用?？梢赃x擇使用以下制劑：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；賴諾普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。 （五）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，纈沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。適用和禁用對象與ACE-I同，目前主要用于ACE-I治療后發(fā)生干咳的患者。 三、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 近年來研究認(rèn)為最大程度取得治療高血壓的療效要求更大程度地降低血壓，而做到這一點(diǎn)單藥治療常力不能及，或是劑量增大而易出現(xiàn)不良反應(yīng)。國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥可以用兩種或多種降壓藥，每種藥物的劑量不大，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時所用的藥物種數(shù)不宜過多，過多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)?，F(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為：1、ACE-I（或血管緊張素II受體拮抗劑）與利尿藥；2、鈣拮抗劑與β-阻滯劑；3、ACE-I與鈣拮抗劑；4、利尿藥與β-阻滯劑；5、α-阻滯劑與β阻滯劑。合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時間的一致性。合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量，另一種是采用固定配比的復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的順從性。1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、降壓0號等等，多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達(dá)靜、雙氫克尿噻為核心。因其降壓有一定效果，服用方便價(jià)格低廉，在各醫(yī)療單位，尤其人群防治中已廣泛應(yīng)用多年，面對八十年代以來新藥的不斷涌現(xiàn)，我國對新的復(fù)方降壓藥亟待加以研究以適應(yīng)新形勢的需要。 四、其他藥物治療 治療的目標(biāo)是減少總的心血管病危險(xiǎn)性。治療高血壓病人的其他危險(xiǎn)因素和存在的臨床疾病也同樣重要。因此，如有糖尿病，高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病合并存在時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請有關(guān)?？茩z查，或者對上述疾病制訂適宜的生活方式措施和藥物治療。 （一）抗血小板治療 阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險(xiǎn)。根據(jù)HOT研究，如果血壓已得到嚴(yán)格的控制，或者是高危冠心病的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險(xiǎn)，可推薦較小劑量的阿斯匹林治療。 （二）伴脂質(zhì)代謝紊亂，調(diào)理血脂質(zhì) 脂質(zhì)代謝紊亂常與高血壓伴隨，并使高血壓危險(xiǎn)性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加，伴隨冠心病和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)。對伴脂質(zhì)代謝紊亂患者，應(yīng)加以重視并積極治療。 改善生活方式應(yīng)是首要者：減少飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入、減輕體重、加強(qiáng)身體鍛煉。避免使用可影響血脂的降壓藥；大劑量的利尿劑（噻嗪類和絆性）至少在短期內(nèi)可升高血清膽固醇，甘油三酯；小劑量的利尿劑則可避免這類影響。β-阻滯劑能一過性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白膽固醇；但仍顯示出能減少猝死和總死亡率，及防止心肌梗塞再發(fā)的作用。影響血脂比較小者有：鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、α-受體阻滯劑，咪唑啉受體激動劑等。 經(jīng)飲食調(diào)控后，膽固醇仍增高者，首選HMG-C0A還原酶抑制劑（他汀類）治療，隨著低密度脂蛋白膽固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首選貝特類藥物治療，也可選用其他種類的調(diào)血脂藥物。 五、治療隨診 （一）隨診的目的及內(nèi)容：病人開始治療后的一段時間，為了評估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平須加強(qiáng)隨診，診視的相隔時間須較短。 隨診中除密切監(jiān)測血壓及病人的其他危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效外，還要與病人建立良好的關(guān)系，向病人進(jìn)行宣教： 讓病人了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。 為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時應(yīng)強(qiáng)調(diào)按時服藥，讓病人了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早報(bào)告。 深入淺出地耐心向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實(shí)踐，長期堅(jiān)持。 隨診間隔：隨病人的總危險(xiǎn)分層及血壓水平而定。 若病人血壓升高僅屬正常高值或1級，危險(xiǎn)分層屬低危，僅服一種藥物治療，可安排每6個月隨診一次；較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短，經(jīng)治療后，血壓降低達(dá)到目標(biāo)，其他危險(xiǎn)因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個月，血壓仍未達(dá)目標(biāo)，應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診。 應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是：暫時決定不予藥物治療的病人應(yīng)同樣定期隨診和監(jiān)測，并按隨診結(jié)果考慮是否給予抗高血壓藥物，以免延誤。減藥：高血壓病人一般須終生治療。病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將回復(fù)到治療前水平。但病人的血壓若已長期控制，可以試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)或劑量。尤其是認(rèn)真地進(jìn)行著非藥物治療，密切地觀察著改進(jìn)生活方式進(jìn)度和效果的病人。病人在試行這種逐步減藥時，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測血壓。 記錄：一般高血壓病人的治療時間長達(dá)數(shù)十年，治療方案很可能多次變換，包括藥物的選擇。最好建議病人詳細(xì)記錄其用過的治療及療效。醫(yī)生則更應(yīng)為經(jīng)手治療的病人保存充分的記錄，隨時備用。 （二）劑量的調(diào)整 對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快，故開始給小劑量藥物，經(jīng)一月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測定應(yīng)在每天的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時除病人主觀感覺外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)。對于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減小劑量，目的為減小藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。