疼痛科

全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:28發(fā)表者：鄭擁軍 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是帶狀皰疹（herpes zoster,HZ）合并癥中發(fā)生率最高的合并癥,帶狀皰疹發(fā)病6個(gè)月后仍部分殘留(10%—15%)疼痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者因?yàn)樘弁炊ド鐣?huì)活動(dòng)能力者不占少數(shù)。隨著人們年齡增長(zhǎng),帶狀皰疹發(fā)生率的增加,帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防及治療,已成為我國(guó)目前面臨的重要問(wèn)題。1.PNH概述國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的定義是:帶狀皰疹后伴有皮膚節(jié)段變化的疼痛,對(duì)發(fā)病時(shí)期不作規(guī)定。根據(jù)帶狀皰疹發(fā)病后時(shí)間,對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的定義是從皮損愈合時(shí)起,疼痛殘留一年后的疼痛狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)為：持續(xù)性燒灼痛、陣發(fā)性刺激痛、針刺樣痛，也有觸覺(jué)性痛覺(jué)異常的主訴。帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)的疾病。HZ的發(fā)病率在1.4‰—4.8‰之間（1），HZ患者中有約10％并發(fā)PHN，而60歲以上的患者發(fā)生率高達(dá)50％—75％（2），但目前仍有約50％的PHN患者仍未得到合理、有效的治療（3）。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素（4）包括：年齡、女性、皮疹出現(xiàn)前有前驅(qū)癥狀、帶狀皰疹急性期發(fā)生嚴(yán)重的皮疹和疼痛、帶狀皰疹部位嚴(yán)重感覺(jué)障礙、糖尿病、更顯著的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)、發(fā)燒、較大的傳入神經(jīng)損害、心理上的壓抑等。2.治療 2.1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防措施 2.1.1 及時(shí)有效的抗病毒治療 抗病毒治療對(duì)加快帶狀皰疹急性期皰疹的消散、促進(jìn)皮損愈合、控制炎癥和減輕臨床癥狀已取得較滿意的療效,并可降低PHN的發(fā)生率?？共《舅幵瓌t應(yīng)在皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)給藥，在HZ的前驅(qū)癥狀或皮疹出現(xiàn)48h內(nèi)給藥效果更好。目前常用的抗病毒藥物阿昔洛韋、萬(wàn)乃洛韋、泛昔洛韋均能減少帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時(shí)間和發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)性（10，11）。目前推薦大劑量療法：阿昔洛韋800mg，口服，每天5次，連續(xù)7天；或靜脈點(diǎn)滴10-15mg/kg，每8h一次；萬(wàn)乃洛韋1000mg，口服，一天3次，連續(xù)7天，泛昔洛韋500mg，口服，一天3次，連續(xù)7天。萬(wàn)乃洛韋在緩解HZ臨床癥狀優(yōu)于阿昔洛韋，在控制皮損和預(yù)防帶狀皰疹性眼炎并發(fā)癥的療效相似，但用量小于阿昔洛韋。而萬(wàn)乃洛韋和泛昔洛韋在減少HZ疼痛持續(xù)時(shí)間和減少PHN發(fā)生率及其疼痛程度的療效顯著優(yōu)于阿昔洛韋。 2.1.2 適量應(yīng)用皮質(zhì)激素 楊健等（12）,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明在帶狀皰疹早期應(yīng)用小劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇能預(yù)防或減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生：機(jī)制是它可抑制水痘—帶狀皰疹病毒抗體的產(chǎn)生，減輕神經(jīng)組織的炎癥損傷，同時(shí)小劑量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇不會(huì)引起感染擴(kuò)散。但Whitley等（13）所做的關(guān)于潑尼松治療帶狀皰疹的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明單獨(dú)應(yīng)用皮質(zhì)激素并不能有效預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛。 2.1.3 及早的神經(jīng)阻滯治療 神經(jīng)阻滯可治療帶狀皰疹痛并預(yù)防PHN的發(fā)生，其機(jī)理為（14）：①親神經(jīng)的皰疹病毒是通過(guò)逆行軸突方式進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)的，逆行軸突轉(zhuǎn)運(yùn)本是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞交換信息的通用而重要的生理機(jī)制，在帶狀皰疹的發(fā)生過(guò)程中實(shí)際上是親神經(jīng)病毒濫用了這種機(jī)制，神經(jīng)阻滯阻止了病毒的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)，急性期可預(yù)防PHN的發(fā)生。②阻斷疼痛的惡性循環(huán)。③阻斷交感神經(jīng)，支配脊神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管擴(kuò)張，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況改善。常用方法有：①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：頭頸、上肢及顏面部有效，方法是應(yīng)用0.1%-0.25%布比卡因（或0.5%-1%的利多卡因）于第6 頸椎橫突部位穿刺，觸到橫突后注藥，劑量視病人而定，一般5-10ml。②硬膜外阻滯：T4以下可以在PHN相應(yīng)節(jié)段行硬膜外阻滯，藥物濃度同上，可以持續(xù)給藥也可以間斷給藥。Wong等（15）應(yīng)用嗎啡、氯胺酮、布比卡因聯(lián)合硬膜外腔給藥，也收到了滿意的治療效果（嗎啡1mg、氯胺酮10mg、0.1%布比卡因6ml）。③椎旁神經(jīng)根阻滯：在PHN相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)神經(jīng)根給藥阻滯，能收到來(lái)良好效果。神經(jīng)阻滯宜盡早采用，一般應(yīng)持續(xù)7-12d，或更長(zhǎng)時(shí)間，以患者的疼痛減輕和睡眠改善為成功。 2.1.4 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示：早期應(yīng)用小劑量阿米替林可縮短帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時(shí)間并降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛的長(zhǎng)期發(fā)生率；抗病毒藥與阿米替林同時(shí)應(yīng)用療效優(yōu)于抗病毒藥加安慰劑（16）。 2.1.5 聯(lián)合治療 李麗萍等(17),臨床對(duì)照試驗(yàn)表明早期應(yīng)用更昔洛韋、強(qiáng)的松等聯(lián)合治療老年人帶狀皰疹，其皮損愈合及止痛時(shí)間均縮短，帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率降低。另外!在阿昔洛韋聯(lián)合激素治療帶狀皰疹療效觀察中發(fā)現(xiàn)其療效確切、病程短，同時(shí)降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率（18）。預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛上明顯優(yōu)于對(duì)照組。 2.1.6疫苗接種 近來(lái)一種活的Okastrain疫苗被用于預(yù)防水痘和帶狀皰疹。這種療法也許對(duì)預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛有較好的效果（19）。預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生是一種新的有前途的預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的措施，疫苗接種也許會(huì)最終減少帶狀皰疹的發(fā)生。2.2 PHN的治療 迄今，仍然沒(méi)有一種起決定性作用、長(zhǎng)期治愈PHN的方法。目前對(duì)PHN的主要目標(biāo)是（3）：①緩解疼痛；②改善睡眠；③提高生活質(zhì)量。而且以綜合治療為主。2.2.1藥物治療 是目前治療PHN的主要方法，主要包括：抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、NMDA受體拮抗劑、利多卡因等。 2.2.1.1 抗抑郁藥 目前,三環(huán)類(lèi)藥物為用于PHN的規(guī)范化治療,尤其是用于緩解持續(xù)燒灼痛，可能機(jī)制是阻斷能增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)元，具有止痛作用，其還能封閉α-腎上腺素受體和鈉離子通道，針對(duì)PHN發(fā)揮作用。三環(huán)類(lèi)藥物主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林等。阿米替林對(duì)帶狀皰疹最為有效。根據(jù)不同的病例其最適劑量也有所不同,青年和老年患者分別從25mg和10mg開(kāi)始,隨時(shí)觀察是否收到減輕疼痛的效果,如無(wú)效可增至出現(xiàn)副作用前的最大劑量。本藥還具有良好的睡眠作用,為防止白天出現(xiàn)睡意,每日就寢前用藥。阿米替林的副作用有困倦、眩暈感、疲倦、口干、便秘、震顫、直立性低血壓。為持續(xù)用藥,事先應(yīng)向患者說(shuō)明這些副作用。隨著持續(xù)用藥困倦、疲倦?？蓽p輕。最近根據(jù)阿米替林與去甲替林對(duì)比的結(jié)果提示,減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛的效果二者相同,但后者副作用的發(fā)生率較低。其他三環(huán)類(lèi)藥物米帕明、地昔帕明、多塞平及驪普替林等也可有效治療PHN。由于選擇性5-HT再攝取抑制藥其副作用比三環(huán)類(lèi)藥物少,人們已開(kāi)始使用它們治療PHN。這類(lèi)藥物包括氯丙咪嗪、氯呱三唑酮、氟氧丙胺、氟甲沙明及舍曲林等。不幸的是,大多數(shù)已公布的研究結(jié)果都未能證實(shí)其治療作用,也許只有同時(shí)抑制5-HT及去甲腎上腺素再攝取的藥物才是有效的藥物。2.2.1.2抗驚厥藥 抗驚厥藥已成功用于治療PHN。它們似乎是治療PHN針刺樣痛的最為有效的藥物。其主要是通過(guò)各種不同的途徑抑制受損的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元及其軸突異位沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物為卡馬西平，其對(duì)減輕撕裂樣痛、刀刺樣痛有效，但對(duì)持續(xù)痛無(wú)效。最近資料表明加巴噴丁作為一種新藥，有良好的止痛作用，目前已用于PHN的治療。它是一種GABA類(lèi)似物，主要的機(jī)理是減少谷氨酸能神經(jīng)的傳導(dǎo)，改善GABA能神經(jīng)的傳導(dǎo)，與電壓依賴性鈣離子通道相結(jié)合，阻止鈣離子的內(nèi)流（20）。也有人認(rèn)為（21），加巴噴丁的鎮(zhèn)痛作用與阻止NMDA受體激活有關(guān)，因?yàn)楣劝彼崮苌窠?jīng)亞型AMPA和神經(jīng)肽觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，從而拔掉了NMDA受體上的鎂離子塞子，允許Ca2+向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，Ca2+作為第二信使，誘導(dǎo)蛋白激酶、磷脂酶C和NO合酶的產(chǎn)生和原癌基因的表達(dá)。NMDA受體的激活增加傷害性感受系統(tǒng)的反應(yīng)性，加巴噴丁作用于突觸后背角神經(jīng)元處的電壓依賴性Ca2+通道，防止NMDA受體的激活。它的主要副作用有頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)，一般在2-3周后逐漸消失。用法：每次200-600mg，口服，每天三次，最大劑量可遞增至3200mg/d。 2.2.1.3 鎮(zhèn)痛藥 ①麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以嗎啡為代表的鎮(zhèn)痛藥物,可通過(guò)激動(dòng)中樞阿片樣受體,選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類(lèi)藥物對(duì)治療神經(jīng)源性疼痛包括PHN療效明顯不及傷害性疼痛?？晒┻x擇藥物有嗎啡(美施康定)、羥考酮(奧施康定)、二氫嗎啡酮、美散痛、左嗎喃、芬太尼(多瑞吉)、羥基嗎啡酮、可待因及復(fù)方制劑路蓋克等。不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、多汗、縮瞳、口干、惡心嘔吐、便秘、膽絞痛等等,劑量過(guò)大或久用還易產(chǎn)生呼吸抑制、耐受、欣快及成癮。臨床用藥表明,阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及程度與用藥途徑有關(guān),注射用藥易于產(chǎn)生上述不良反應(yīng)。因此,治療慢性疼痛包括PHN應(yīng)選擇非侵入性給藥途徑,如口服、經(jīng)皮膚吸收、舌下含化、鼻腔及氣管?chē)婌F吸入、直腸栓劑等。②非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,包括NSAIDs、曲馬多、生物堿類(lèi)等。NSAIDs類(lèi)類(lèi)藥物對(duì)治療PHN效果不佳。曲馬多是中樞作用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,適用于中度至重度疼痛的治療,其鎮(zhèn)痛作用和阿片類(lèi)（ｕ受體激動(dòng)劑）及單胺能類(lèi)的（同時(shí)抑制去甲腎上腺素及5-HT的再吸收）作用有關(guān)。曲馬多可明顯減輕神經(jīng)源性疼痛,而對(duì)睡眠異常、體質(zhì)虛弱、精神障礙及總的功能狀態(tài)無(wú)改善作用。其劑量的增加應(yīng)該根據(jù)下面的進(jìn)度表逐步進(jìn)行，75歲以下的病人，至少需要48h內(nèi)從階段1（100mg）進(jìn)入階段2（200mg），至少需要72h從階段2進(jìn)入階段3（300mg），或者從階段3進(jìn)入階段4（400mg）。超過(guò)75歲的病人，從階段1進(jìn)入階段2至少需要72h，從階段2進(jìn)入階段3至少需要120h。2.2.1.4 鎮(zhèn)靜藥 吩噻嗪類(lèi)及苯二氮卓類(lèi)藥物本身不能有效治療PHN,但因其有抗焦慮及止吐作用,可與三環(huán)類(lèi)藥物及止痛藥協(xié)同使用。2.2.1.5 NMDA受體拮抗劑 氯胺酮作為一種NMDA受體的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果是確切的，不但可以全身應(yīng)用，還可以局部應(yīng)用，目前已被臨床采用。有報(bào)道長(zhǎng)期口服氯胺酮，用于PHN鎮(zhèn)痛達(dá)4年之久（23），收到了良好的效果。有人應(yīng)用氯胺酮在PHN相應(yīng)的皮膚部位皮下持續(xù)注射，收到了很好的效果。具體方式是：通過(guò)一個(gè)便攜式注射泵，以固定的速率注射，注射速率為0.05mg/kg/h時(shí)，持續(xù)疼痛可減輕，根據(jù)病人的疼痛和對(duì)氯胺酮的反應(yīng)情況，可以把注射速率調(diào)整在0.075、0.10或0.15mg/kg/h。該方法可以作為病人自控止痛來(lái)應(yīng)用。主要副作用有注射部位發(fā)癢和局部皮膚硬結(jié)，其他副作用可有惡心、疲勞及頭暈，但仍不失為一種可行的方法(24)。2.2.1.6 利多卡因 Baranonski（25）等靜脈輸注利多卡因治療PHN，具體用法：0.5mg/kg，2小時(shí)內(nèi)用完，可明顯減輕疼痛和痛覺(jué)超敏。更大劑量的利多卡因，治療效果提高不明顯，而全身毒性卻明顯增加。門(mén)診病人可口服美心律，被認(rèn)為是一種革命性的新藥，它和加巴噴丁一起被認(rèn)為是未來(lái)治療PHN的希望之星。2.2.2 物理治療2.2.2.1 微波治療：微波具有增加局部血液循環(huán)、加速新陳代謝、降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性的作用，從而減輕患者疼痛。此療法無(wú)痛苦，方法簡(jiǎn)便，患者順應(yīng)性強(qiáng)。2.2.2.2 激光治療：常用氦—氖亞激光治療，早期應(yīng)用低能量激光照射可預(yù)防PHN的發(fā)生.氦—氖亞激光治療神經(jīng)痛的機(jī)制在于（22）：增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，具有抗炎消腫等作用；使鉀離子致痛反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，使激肽、5-HT等致炎致痛物質(zhì)活性降低，激活內(nèi)源性咖啡樣抗痛物質(zhì)，整和中樞神經(jīng)的痛覺(jué)信號(hào)起到鎮(zhèn)痛作用。2.2.3 局部治療 2.2.3.1 局麻藥 利多卡因、丁卡因等加解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林等）制成貼劑，用于患處收到了較好的效果，有報(bào)道（26），單用5%利多卡因制成無(wú)紡膏，貼于患處皮膚，對(duì)于PHN疼痛和痛覺(jué)超敏又非常好的效果，一次應(yīng)用藥力可持續(xù)12h，無(wú)明顯全身副作用。血液中利多卡因最高水平為0.1mg/ml，說(shuō)明全身吸收較少。它的作用機(jī)理為阻止鈉通道，降低外周傷害性感受器的敏感性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。副作用為局部灼熱感。 2.2.3.2 辣椒素 辣椒素（27）能選擇性的興奮Ｃ纖維引起Ｐ物質(zhì)的釋放,長(zhǎng)期應(yīng)用,可以使神經(jīng)末梢中Ｐ物質(zhì)或其他貯存物質(zhì)耗竭,從而減少或消除刺激從周?chē)窠?jīng)到高級(jí)中樞傳遞。外用辣椒素局部有短暫的熱痛和燒灼感,推薦濃度從0.025%～0.10%不等。2.2.3.3 皮內(nèi)注射治療 皮內(nèi)注射（28）是阻滯交感神經(jīng)末梢來(lái)治療帶狀皰疹及帶狀皰疹神經(jīng)痛，其阻斷交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)，使血管擴(kuò)張，解除局部血管痙攣，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛，并保持一段較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)痛。皮內(nèi)注射鎮(zhèn)痛液，內(nèi)含0.5%布比卡因5ml，彌可保500ug，0.9%生理鹽水10ml，共16ml，行點(diǎn)狀包圍法或片狀包圍法注射。每點(diǎn)注入鎮(zhèn)痛液0.2-0.4ml，每日注射1次，連續(xù)3天，3次為一個(gè)療程，一般需要4-6次，最少3次，最多10次。2.2.4 神經(jīng)阻滯治療 2.2.4.1 鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍 首先由日本學(xué)者Kotani（31）使用：蛛網(wǎng)膜下腔注射醋酸甲基強(qiáng)的松龍60mg和3%利多卡因3ml，每周一次，最多四次，隨訪二年，發(fā)現(xiàn)患者痛覺(jué)明顯減退，鎮(zhèn)痛藥的用量也顯著減少。雖然有各種理論上的并發(fā)癥，但對(duì)于難治性病例，它為我們提供了一種新的治療手段。 2.2.4.2交感神經(jīng)阻滯 目前認(rèn)為適宜的選擇是,胸脊神經(jīng)分布區(qū)水平以上的PHN可選擇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,胸、腰脊神經(jīng)分布區(qū)的PHN宜選擇同階段的交感神經(jīng)叢阻滯。胸腰段交感神經(jīng)阻滯操作比較復(fù)雜,應(yīng)注意避免損傷周?chē)匾Y(jié)構(gòu)。2.2.5 離子電透入療法 離子電透入療法可能是未來(lái)治療神經(jīng)病性痛包括難治的PHN頗有前景的方法之一。Ozawa等（29）報(bào)道用利多卡因和醋酸強(qiáng)的松龍離子電投入治療頑固性PHN197例，其中90.9%的患者經(jīng)過(guò)治療后疼痛明顯減輕，生活能自理。2.2.6 長(zhǎng)效脊神經(jīng)阻滯和破壞術(shù)2.2.6.1 脊神經(jīng)根阻滯或破壞 是治療難治性PHN的一種重要手段，方法是采用神經(jīng)根部注藥，使神經(jīng)根發(fā)生變性，從而達(dá)到長(zhǎng)期阻滯的目的。常用藥物國(guó)內(nèi)曾研究抗腫瘤藥絲裂霉素能引起神經(jīng)根可逆性變性，亞甲藍(lán)也因類(lèi)似作用被應(yīng)用于臨床。另有報(bào)道用抗腫瘤藥阿霉素，神經(jīng)鞘內(nèi)注射，按照部位不同，劑量為10-60ml，濃度為1%-2%，經(jīng)治療后21.5個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在12例PHN神經(jīng)痛病人中，2例效果較好，6例非常好，總的有效率為66.7%，所有病人未出現(xiàn)并發(fā)癥（30）。2.2.6.2 神經(jīng)毀損 是治療PHN最為直接有效的方法。盡管其適應(yīng)證尚缺乏明確的界定,但是療效確切。我們認(rèn)為,經(jīng)以上治療無(wú)效或阻滯治療維持時(shí)間很短(少于3天)則可以考慮行感覺(jué)神經(jīng)干、神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)的毀損治療。出于治療規(guī)范及安全性方面的考慮,一般采用射頻溫控?zé)崮g(shù)行神經(jīng)毀損。設(shè)備為射頻消融治療儀,控制溫度75℃,定時(shí)30～60秒。穿刺到位后先測(cè)定阻抗值,神經(jīng)組織阻抗值明顯低于周?chē)巧窠?jīng)組織,故可微微移動(dòng)電極位置及方向,降低阻抗值,可確保電極貼近神經(jīng)干或神經(jīng)根;還要注意觀察刺激反應(yīng),確保針尖不在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根處。然后固定電極實(shí)施射頻治療,這樣才能達(dá)到最佳的治療效果,并避免不必要的損傷。需要注意的問(wèn)題是,神經(jīng)節(jié)的毀損治療在穿刺成功,注射試驗(yàn)量局麻藥測(cè)定感覺(jué)平面后需間隔20分鐘以上再做射頻熱凝,以消除所注射藥物對(duì)療效可能產(chǎn)生的影響。2.2.7 心理治療 由于PHN病史較長(zhǎng),疼痛劇烈,生活質(zhì)量極其低下,因此對(duì)心理的影響非常突出,故對(duì)PHN患者的心理治療要給予高度的重視。在加強(qiáng)病理因素治療的同時(shí),應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù),打斷疼痛—抑郁—疼痛加劇—嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán),防止自殺傾向的產(chǎn)生。包括安慰劑療法和行為-認(rèn)知療法。2.2.8 其他治療 其他可選擇應(yīng)用的方法還有脊髓電刺激療法、腦部電刺激療法、手術(shù)療法等。脊髓電刺激治療是在局麻下經(jīng)皮穿刺,確定進(jìn)入硬膜外腔后,將電極安置在病變所累及的節(jié)段,給予電刺激。依據(jù)產(chǎn)生麻木的軀體范圍來(lái)調(diào)整電極位置,待疼痛區(qū)域完全覆蓋,再將電極通過(guò)導(dǎo)線連接至體外的便攜式刺激發(fā)生器,術(shù)后24小時(shí)患者即可出院,然后觀察電刺激對(duì)疼痛的治療作用2～3周。適用于其他手段治療無(wú)效的疼痛患者。腦部電刺激方法有導(dǎo)水管及腦室周?chē)屹|(zhì)、尾狀核頭部、杏仁體、邊緣系統(tǒng)刺激鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)久治不愈、非手術(shù)治療無(wú)效的頑固性疼痛患者,可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式可選擇硬脊膜下腔脊髓背根毀損,后根切斷術(shù),開(kāi)放性脊髓前外側(cè)束切斷術(shù),立體定向丘腦切開(kāi)術(shù),扣帶回切斷術(shù)等治療。對(duì)以頑固性灼痛為特點(diǎn)的ＰＨＮ還可做交感干神經(jīng)節(jié)毀損治療。但這些手術(shù)方法創(chuàng)傷大,相對(duì)并發(fā)癥也較多。3結(jié)論 總而言之，早期確認(rèn)PHN非常重要，一旦PHN確診且超過(guò)6個(gè)月就成為一種難治性疾病，我們必須訂下切合實(shí)際而非過(guò)高的治療目標(biāo)，并爭(zhēng)取病人及其家屬的理解。要完全消除疼痛非常困難，但是，聯(lián)合應(yīng)用不同治療方法減輕疼痛至病人可以忍受的程度是可行的，也只有這樣，才能使病人的生活質(zhì)量得到改善。

全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-22 17:18 發(fā)表者：王祥瑞女性由于解剖及生理特點(diǎn)而產(chǎn)生一些女性特有的疾病，如子宮體炎、附件炎、子宮后傾、子宮脫垂、盆腔腫瘤等?；加羞@些疾病的婦女，常會(huì)有下腰痛癥狀。月經(jīng)期間、盆腔充血、經(jīng)期緊張、懷孕期間均可致下腰部疼痛。婦科疾患之所以能導(dǎo)致下腰痛的原因是：子宮及附件的神經(jīng)來(lái)自腹下與卵巢交感神經(jīng)叢和副交感神經(jīng)的盆內(nèi)神經(jīng)，這些神經(jīng)又起自第2～4骶神經(jīng)，當(dāng)病變累及這些神經(jīng)，就可反射性地引起下腰痛癥狀。上海仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科王祥瑞1）婦科疾患引起的疼痛部位較為局限，一般常位于腰骶部，很少有下肢癥狀。2）婦科疾患引起的疼痛性質(zhì)一般為脹痛、鈍痛、酸痛或隱痛，無(wú)明顯的放射性疼痛。3）下腰痛的癥狀與月經(jīng)期或原發(fā)的婦科疾患有密切關(guān)系。子宮后傾的婦女，在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現(xiàn)下腰痛癥狀。4）婦科的癥狀：下腹部脹痛、墜痛、白帶的增多、痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)律等。5）查體：腰骶部無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，壓痛不明顯，壓痛點(diǎn)不局限，直腿抬高試驗(yàn)為陰性，叩痛不明顯，叩后有舒適感；婦科方面檢查可有子宮后傾、子宮脫垂等陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。6）盆腔部位、子宮及附件的B超等檢查可有影像學(xué)方面的改變，而腰骶部的X線等輔助檢查無(wú)陽(yáng)性征象。

全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-14 08:25 發(fā)表者：王祥瑞可能的病因包括感染、腫瘤、代謝性疾病、化學(xué)治療、外科手術(shù)、放射性治療、神經(jīng)毒素、遺傳性神經(jīng)變性疾病、神經(jīng)受壓、炎癥、腫瘤滲出等。一．生理性下肢痛1．延遲性肌肉酸痛骨骼肌在激烈運(yùn)動(dòng)后均可發(fā)生延遲性肌肉酸痛，因運(yùn)動(dòng)而引起的肌肉酸痛,可分為急性肌肉酸痛與慢性（遲發(fā)性的肌肉酸痛）。①急性的肌肉酸痛是指因肌肉暫時(shí)性的缺血,而造成的酸痛現(xiàn)象,只有肌肉作激烈或長(zhǎng)期的活動(dòng)下才會(huì)發(fā)生,肌肉活動(dòng)一結(jié)束即消失.通常,急性的肌肉酸痛會(huì)拌隨肌肉僵硬的現(xiàn)象. ②遲發(fā)性肌肉酸痛則是指，在運(yùn)動(dòng)後數(shù)小時(shí)到24小時(shí)左右才出現(xiàn)的肌肉酸痛現(xiàn)象，通常肌肉酸痛的持續(xù)時(shí)間在1-3天左右，是一種慢性的反復(fù)積累的微細(xì)損傷。應(yīng)休息與熱療處理，不宜再過(guò)度活動(dòng)，否則易產(chǎn)生更嚴(yán)重的傷害。上海仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科王祥瑞2．生長(zhǎng)痛原因不明，可能與生長(zhǎng)過(guò)快、過(guò)度疲勞、天氣變化或微量元素不足等有關(guān)。疼痛特點(diǎn)：疼痛常出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)上下，酸痛或刺痛，多數(shù)發(fā)生在傍晚或睡前，疼痛多持續(xù)幾分鐘， 很少超過(guò)一小時(shí)。疼痛無(wú)明顯固定部位，不伴有紅、腫、熱、痛，可在熱敷下或輕度按摩下很快消失。臨床要點(diǎn)：（1）不定期、間歇性、突發(fā)性肢體痛；（2）常出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)上、下或小腿；（3）疼痛持續(xù)時(shí)間短，幾分鐘至幾小時(shí)；（4）多發(fā)生在下午或睡覺(jué)時(shí)；（5）局部無(wú)任何炎性表現(xiàn)，檢查無(wú)陽(yáng)性體征；（6）痛過(guò)后一切恢復(fù)正常。（7）患兒常喜歡跑跳，飲食欠佳或挑食如少食蔬菜等。二．病理性下肢痛1.下肢的感覺(jué)，肌力，神經(jīng)異常：胸椎管狹窄疾病，臨床主要表現(xiàn)為胸髓不全壓迫造成的胸段脊髓的血供循環(huán)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙的一系列綜合征。該病主要表現(xiàn)為脊髓受壓的一系列上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損。隱匿起病，逐漸加重，行走一段距離后下肢無(wú)力、發(fā)僵、發(fā)沉、不靈活，一般沒(méi)有重視，明顯的下肢疼痛、麻木，休息片刻又可繼續(xù)行走，我稱(chēng)之為脊髓源性間歇性跛行，與腰椎管狹窄癥中常見(jiàn)的以疼痛麻木為主要特征的神經(jīng)源性間歇性跛行有顯著不同。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)踩棉花感，下肢活動(dòng)僵硬，行走困難，軀干及下肢麻木與束帶感，大小便困難，尿潴留或失禁，性功能障礙等，嚴(yán)重 可出現(xiàn)癱瘓，有一部分患者壓迫位于胸腰段表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，表現(xiàn)下肢肌肉萎縮，下肢無(wú)力感覺(jué)喪失等。2.下肢腫脹和乏力：深靜脈血栓的癥狀之一。具有以下特點(diǎn)①多見(jiàn)于青壯年患者。②持續(xù)下肢腫脹和乏力。③隨癥狀加重，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重下肢淺靜脈曲張。④多普勒超聲有助于診斷，靜脈造影可確定診斷。3.下肢久立時(shí)出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛原發(fā)性下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全：特點(diǎn)：①大多為長(zhǎng)期站立及強(qiáng)體力勞動(dòng)者，或大隱靜脈剝脫術(shù)后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或短期復(fù)發(fā)發(fā)才。②患肢腫脹，久立時(shí)出現(xiàn)膨脹性劇烈疼痛。具有單純性下肢靜脈曲張的癥狀與體征③靜脈壓測(cè)定、方向性多普勒超聲檢查有助于診斷。下肢放射痛癥狀：可沿著下腰部、臀部、大腿后側(cè)、小腿前或后外側(cè)至足跟。疼痛性質(zhì)以放射性刺痛為主。下肢放射痛可以先于腰痛發(fā)生，亦可能在腰痛癥狀出現(xiàn)后出現(xiàn)，這兩種情況因人而異。4.重度嗜煙青壯年男性下肢疼痛血栓閉塞性脈管炎多發(fā)生于青壯年男性，年齡多在25～45歲間，導(dǎo)致疾病的一個(gè)重要原因就是重度嗜煙。這種病主要侵犯肢體，尤其是下肢的中、小動(dòng)脈及其伴行的靜脈和皮膚淺靜脈，受累血管呈現(xiàn)非化膿性炎癥，管腔內(nèi)有血栓形成，嚴(yán)重者肢端可發(fā)生不易愈合的潰瘍及壞疽，大多患者因此而截肢。5.腰骶部及一側(cè)臀部疼痛骶髂關(guān)節(jié)病變的患者也有腰腿疼的癥狀，其疼痛是以骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域?yàn)橹攸c(diǎn)，出現(xiàn)腰骶部及一側(cè)臀部疼痛。當(dāng)患側(cè)單足站立時(shí)，患者的疼痛加重，腰部過(guò)伸或急速旋轉(zhuǎn)時(shí)腰部疼痛不能彎腰。坐位時(shí)以健側(cè)臀部負(fù)重，重者臥床不能翻身，疼痛可向下肢放射。按壓骶髂關(guān)節(jié)及髂后上棘處有疼痛，叩擊局部疼痛加重，腰肌緊張，但仔細(xì)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)抬高下肢時(shí)以骶髂關(guān)節(jié)部疼痛為主，無(wú)明顯的下肢放射痛的表現(xiàn)。6.一過(guò)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎：也稱(chēng)急性髖骨節(jié)暫時(shí)性滑膜炎。原因不明，可能有輕微傷史、上呼吸道感染等。多見(jiàn)5～10歲，5歲左右常見(jiàn)，以單側(cè)關(guān)節(jié)多見(jiàn)，男多于女。疼痛特點(diǎn)：急性髖部疼痛或向大腿內(nèi)側(cè)及膝部放射，痛性跛行，髖關(guān)節(jié)功能輕度受限。疼痛可在數(shù)小時(shí)或幾日消失。臨床要點(diǎn)：（1）急性起病，多數(shù)無(wú)明顯原因或有輕度的外傷、上感史；（2）跛行，伴膝內(nèi)側(cè)或髖關(guān)節(jié)疼痛；（3）疼痛持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)或幾日；呈現(xiàn)“一過(guò)性”消失；（4）髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、外展可誘發(fā)疼痛或活動(dòng)輕度受限，但屈伸正常；（5）預(yù)后良好。7.老年肢體怕冷、酸痛、乏力、麻木閉塞性動(dòng)脈硬化癥：特點(diǎn)是老年人多見(jiàn)，男性多于女性。由于動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體供血不足，血液循環(huán)不良，最早癥狀是肢體怕冷、發(fā)涼、或酸脹疼痛、乏力、麻木等。有高血壓或糖尿病者易患。①手腳冰冷，常伴有麻木感。②在活動(dòng)或行走一段距離后出現(xiàn)下肢肌肉疼痛、痙攣和疲乏無(wú)力，需休息數(shù)分鐘后才能繼續(xù)活動(dòng)和行走。③腿抽筋，動(dòng)脈發(fā)生硬化時(shí)，腿部血液循環(huán)會(huì)受阻，血液供應(yīng)減少，刺激肌肉收縮引起疼痛抽筋。④靜息痛，下肢重度發(fā)涼、麻木，夜間疼痛加重。⑤下肢嚴(yán)重缺血，足趾、足部和小腿的皮膚顏色出現(xiàn)異常，蒼白、發(fā)紫、瘙癢，小腿潰瘍或腳趾發(fā)黑壞死。肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈波動(dòng)弱，體表溫度低。8.非持續(xù)性腳趾疼痛，伴有胸悶或悶氣不典型心臟病發(fā)病癥狀者，約1/3表現(xiàn)為牙疼、腳趾疼、腿沒(méi)勁、膝關(guān)節(jié)疼、上腹疼等不典型癥狀，原因在于支配心臟的神經(jīng)屬于交感神經(jīng)，由于交感神經(jīng)沒(méi)有定位功能，會(huì)和體表神經(jīng)一起進(jìn)入脊髓，刺激支配心臟的神經(jīng)，傳入大腦時(shí)，由于定位不準(zhǔn)，會(huì)反射到軀體神經(jīng)，產(chǎn)生有腳趾疼、膝關(guān)節(jié)疼痛的表現(xiàn)。多是在勞累后，疼痛癥狀也往往只有幾分鐘，非持續(xù)性疼痛，患者還會(huì)伴有胸悶或悶氣的癥狀。9.交感神經(jīng)興奮性增高嗜鉻細(xì)胞瘤，甲亢，功能性低血糖,腰交感神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致雙腿頑固性夜間疼痛10.血透患者下肢痛尿毒癥患者通過(guò)血透可能會(huì)出現(xiàn)骨骼鈣化，從而引發(fā)下肢疼痛，造成行走困難，這種情況比較普遍；也有的患者，因?yàn)槟蚨景Y毒素的影響，外周神經(jīng)受到傷害，這種情況不屬于綜合征，發(fā)病率大約5%至10%。11糖尿病患者下肢感覺(jué)痛糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：如糖尿病末梢神 經(jīng)炎，主要表現(xiàn)為肢體痛疼、麻木，感覺(jué)異常，如有燒灼感、蟻行感、觸覺(jué)過(guò)敏，還有的病人 述“腳下沒(méi)根”，“像在棉花上”，容易跌到。預(yù)防和治療應(yīng)注意：控制好血糖。大劑量應(yīng)用維生素：如b族、維生素c、維生素e。血管擴(kuò)張劑。可查下肢血流圖或下肢血管彩超看有無(wú)下肢血管栓塞和血流情況，還可查下肢肌電圖以了解疼痛是神經(jīng)原型還是肌原型。并對(duì)癥治療。糖尿病下肢血管病變，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、間歇跛行、下肢休息痛和足部壞疽。早期體檢可發(fā)現(xiàn)下肢供血不足如抬高下 肢時(shí)足部皮膚蒼白，下垂時(shí)由呈紫紅色，足部發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱以至消失。12.腰椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)突出的主要癥狀不是腰痛，為下肢出現(xiàn)疼痛和麻木感。13.腰椎管狹窄癥中年男性多見(jiàn)，早期常有“間歇性跛行”，行走后下肢痛加重，但彎腰行走或休息后癥狀減輕或消失。當(dāng)神經(jīng)根或馬尾受壓嚴(yán)重時(shí)，也可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)痛癥狀及體征、病程呈進(jìn)行性加重，臥床休息或牽引等治療無(wú)效。14.腓總神經(jīng)卡壓綜合征 腓總神經(jīng)通過(guò)腓骨頸的一個(gè)骨筋膜管到小腿前外側(cè)，此處為神經(jīng)受壓的好發(fā)部位。腓骨頸部骨-筋膜管，由腓骨頸外側(cè)面的骨溝與腓骨長(zhǎng)肌起的纖維弓和深筋膜組成。當(dāng)足強(qiáng)力內(nèi)翻時(shí)緊張的腓骨長(zhǎng)肌卡壓腓總神經(jīng)，此外局部囊腫，血管瘤，盤(pán)膝而坐或久蹲等體位壓迫亦可產(chǎn)生。表現(xiàn)為起病緩慢，首先是小腿外側(cè)痛，行走快時(shí)加重，被動(dòng)足內(nèi)翻時(shí)產(chǎn)生痛，久之可出現(xiàn)腓深神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，檢查腓骨頸部Tinel征陽(yáng)性。15.跗管綜合征 脛后神經(jīng)在脛骨內(nèi)踝下后方被屈肌支持帶與跟骨組成的骨一韌帶管受卡壓而引起。常見(jiàn)原因?yàn)殡烨恃?，腱鞘囊腫，脂肪瘤，靜脈怒張，骨折脫位，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其他如先天性異常如拇展肌肥大等。表現(xiàn)為起病緩慢，以一側(cè)為多見(jiàn)，早期足底或跟部有間隙性疼痛，疼痛逐步加重后常有夜間痛醒，活動(dòng)足部后疼痛能緩解，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)受支配的感覺(jué)麻痹。16.腰骶神經(jīng)根炎感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙或勞損，受寒等因素發(fā)病。一般起病較急，受損范圍常常超出坐骨神經(jīng)支配區(qū)域，表現(xiàn)為整個(gè)下肢無(wú)力、疼痛、輕度肌肉萎縮、除跟腱反射外，膝腱反射也常減弱或消失。17.癌性疼痛肺癌晚期下肢疼痛主要有：腫瘤轉(zhuǎn)移致痛；肺源性骨關(guān)節(jié)增生致痛；肺癌引起皮肌炎致痛；抗癌治療致痛。 馬尾腫瘤起病緩慢，逐漸加重。病初常為單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。夜間疼痛明顯加劇，病程進(jìn)行性加重。出現(xiàn)括約肌功能障礙及鞍區(qū)感覺(jué)減退。前列腺痛與前列腺癌性下肢疼痛前列腺周?chē)瓷湫缘南蛩闹芊派湫缘奶弁矗械娜烁亻T(mén)晚上可以疼醒，有的大腿根部疼痛，一側(cè)的大腿疼痛，或者腰疼等。前列腺癌轉(zhuǎn)移造成的，腫瘤癌栓造成的淋巴水腫目前沒(méi)有辦法治療下肢痛伴局部急性腫脹：一般多見(jiàn)于急性蜂窩組織炎，是疏松結(jié)締組織彌漫性化膿性炎癥，可向周?chē)M織擴(kuò)散。若出現(xiàn)界限清楚的片狀紅疹，則可能是丹毒。治宜清熱解毒，活血通絡(luò)，藥用消毒飲：蒲公英30克，紫花地丁30克，敗醬草30克，大青葉20克，金銀花30克，連翹30克，菊花15克，黃柏15克，生地黃20克，當(dāng)歸15克，赤芍15克，丹參30克，虎杖20克，夏枯草20克，黃芩15克，甘草6克，水煎服。中成藥可選黃柏丸、魚(yú)腥草丸口服。