自貢市第四人民醫(yī)院

繆繼東（右二）與同事研究治療方案自貢網訊（記者 繆靜）“剛學醫(yī)的時候，認為要做好一名醫(yī)生，掌握好醫(yī)療技術最重要，但隨著時間的流逝，明白了醫(yī)療中最難和最重要的是抉擇；剛畢業(yè)的時候，覺得自己什么都會，過了一些日子，覺得自己什么都不會，這才知道什么叫‘如臨深淵’和‘如履薄冰’……”被同事和學生們譽為“學院派”醫(yī)生的自貢市第四人民醫(yī)院腫瘤科副主任、副主任醫(yī)師繆繼東，從醫(yī)19年，在面對死亡最多的科室里，在生死抉擇的每一個關頭，一步步體味著醫(yī)者仁心的神圣。接手17歲惡性腫瘤病人冒著巨大風險挽回生命腫瘤科醫(yī)生面對的死亡，恐怕是所有科室里最多的。經歷多了，抉擇和處理也就程序化了。然而，這次生死之間的抉擇，實在難辦。有一天，繆繼東在查房時接到胸外科負責人的電話，說有一名年輕患者的胸部長了一個巨大的包塊，無法通過手術方法來解決，推薦到腫瘤科進一步診治。“行，沒問題！”繆繼東一口答應下來，但他沒料到他將面對的是一個巨大的挑戰(zhàn)。17歲男孩小周，刺激性干咳，呼吸困難，縱膈內巨大占位。家人帶他從云南昭通過來，在轉到華西醫(yī)院的途中堅持不了，臨時決定來到自貢醫(yī)治。搶救室醫(yī)生經過初步檢查，對小周做出了初步診斷：神智清楚，呼吸30次/分，心率135次/分，指氧90%，氣促明顯，端坐呼吸，斜躺幾秒鐘都不行。另外，院外的CT顯示前縱隔的腫塊直徑有近20cm，占了胸廓的一半多，氣管、心臟都移位了。小周的父親對繆繼東說，小周出現(xiàn)這樣的情況已經有好幾天了?！昂脦滋炝耍繌哪壳扒闆r看，已經十分危險，簡直就是生死邊緣，怎么辦？”在繆繼東的從醫(yī)經歷中，這樣的病人并不多。他的頭腦里迅速閃過幾個念頭——一是講明病情的嚴重性，對癥處理，叫家屬準備后事或轉院；二是講明病情的嚴重性，積極治療，死馬當活馬醫(yī)，試試運氣?！俺醪焦烙嬍菒盒阅[瘤，目前已經很嚴重了，隨時都會有生命危險，我們的辦法不多了，生存的希望很小。下一步，我們有幾個建議。”繆繼東對小周的父親說。來自云南地震災區(qū)的小周父親老實淳樸，聽了醫(yī)生的幾種建議，語調平靜地說：“我也不怎么懂，孩子病那么重，聽醫(yī)生的吧?！薄斑@孩子才17歲，為人父母的養(yǎng)一個兒子這么大，實在不容易！他的病情這么重，腫瘤進展如此快，他有希望熬過這幾天嗎？”一時間，繆繼東的腦海里一片翻騰。在這面對著生命和死亡、風險和糾紛的抉擇中，他想起了學醫(yī)生涯中，各位師長的教誨，以及多年來接受的醫(yī)學和人文教育?！拔蚁?，我是沒有選擇的，一名優(yōu)秀的醫(yī)生，必須是能承擔責任，勇于擔當?shù)??！庇谑?，一次冒著巨大醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛風險的搶救治療隨即展開?！胺浅r期，采用非常手段，責任和風險由我來承擔。”繆繼東立馬準備穿刺活檢。由于小周的情況不允許去CT室，一次與死神賽跑的活檢就在搶救室里開始了。溝通、活檢、聯(lián)系相關科室、積極支持治療、診斷性激素治療……3天后，病理結果明確為“縱膈淋巴瘤”。小伙子也挺爭氣，這幾天挺了過來。接下來，繆繼東牽頭主持確定了化療方案、化療、預防并發(fā)癥、密切觀察等?；煯斖?，小周的呼吸困難和咳嗽有所緩解，呼吸和心率朝著正常方向靠攏。化療第3天，小周基本停止咳嗽，能平躺休息，呼吸、心率恢復到正常范圍內，血液指標也在好轉。10天后，小周轉回云南進行后續(xù)治療。很幸運，小周被醫(yī)生們從生死邊緣拉了回來。層層篩選參編醫(yī)學教材醫(yī)教研結合成就優(yōu)秀臨床教師繆繼東作為剛剛定版的全國高等職業(yè)教育臨床醫(yī)學專業(yè)（3+2）規(guī)劃教材《內科學》（第八版）《淋巴瘤》章節(jié)的參編編委，他將包括小周的病例在內的多個病案詳細寫入其中，并結合新媒體技術，輔以“數(shù)字融合教材”。這部國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材在業(yè)內受到廣泛關注。 一年多前，經過前期全國1000余人次申請，繆繼東成為遴選出的25位專家之一，參與編寫。作為編委，他不僅負責《淋巴瘤》《多發(fā)性骨髓瘤》《出血性疾病》章節(jié)的編寫，還是該教材第六篇“血液系統(tǒng)疾病”的負責人，為教材的編寫做出了大量卓有成效的工作，體現(xiàn)了我市醫(yī)學界的水平和敬業(yè)精神?！罢f實話，對于小周的病，即便治好了，也不會給我們帶來任何榮譽。一旦治療失敗，醫(yī)療糾紛等恐怕會接踵而來，搞不好，我的行醫(yī)生涯都要提前中止。類似的例子太多了。”時間過了這么久，這位久經“沙場”的腫瘤科醫(yī)生回想起那件病案，依然還有頗多的感觸。在他看來，除了感謝科室整個團隊的努力及各兄弟科室的大力協(xié)作以外，更要感謝小周的父親對自己的無比信任。“如果沒有患者的信任，所有的治療無從談起?！笨娎^東說。經歷了那些危急關頭的艱難抉擇，一直將醫(yī)療與教學工作并重的繆繼東，希望通過自己的臨床工作經驗和從醫(yī)感悟，將醫(yī)、教、研緊密結合起來教學，培養(yǎng)出更多的優(yōu)秀醫(yī)療人才。從醫(yī)19年來，他潛心鉆研業(yè)務技術，注重醫(yī)學人文教育。2008年，繆繼東成為了四川省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教老師。他經常說：“作為一名醫(yī)生，應該首先想到怎樣給患者制定最好的診療方法，然后再去考慮困難、風險等問題，把病人的利益放在第一位，這是根本宗旨?！薄耙蔀橐幻麅?yōu)秀的醫(yī)生，光是自己有精湛的技術是不夠的，更重要的是要培養(yǎng)更多的好醫(yī)生，讓更多的人受益。”繆繼東總是對學生們這樣說。在擔任科室業(yè)務骨干的同時，他承擔了大量臨床教學工作，參與本科理論教學、住院醫(yī)師技能培訓、公共科目及專業(yè)講座等多項課程的教授，以及大量住院醫(yī)師的培訓帶教工作。他密切關注業(yè)界動向，無論國內外對腫瘤的診療指南，還是最新進展，總是如數(shù)家珍。2016年，在北京隆重召開的中國醫(yī)師協(xié)會全國醫(yī)師年會上，繆繼東獲得百名“住院醫(yī)師心中的好老師”嘉獎。整個四川僅有4人獲此榮譽，繆繼東是自貢地區(qū)唯一的一位。一次深談促成新設聯(lián)合門診探索解決腫瘤診治規(guī)范化難題2019年伊始，市第四人民醫(yī)院新開設的肺結節(jié)腫瘤聯(lián)合門診，為腫瘤患者們帶來了更多的便利和希望。這個由胸外科和腫瘤科的兩位主任聯(lián)合坐診的門診，逐漸被人所知，陸續(xù)有患者前來問診。未曾想到，聯(lián)合門診的開設，竟來自于兩位醫(yī)生的一次攀談?！拔覈[瘤發(fā)病率近年來呈持續(xù)上升趨勢，腫瘤患者越來越多，腫瘤已經是常見病了，自貢地區(qū)的淋巴瘤等惡性腫瘤，每年新增病人6730例，許多腫瘤的前期癥狀極易誤診……”不久前，繆繼東和該院胸外科負責人黃主任有過一次深談，他們相互交流了在腫瘤診斷及治療方面的心得。在兩人看來，自貢同全國的情況一樣，腫瘤診治規(guī)范化問題在目前最為棘手，亟待找到一種途徑解決患者“路跑得多卻很難找到最佳治療方向”的問題。繆繼東認為，腫瘤診治規(guī)范化問題，不是技術條件或經濟條件的問題，而在于患者第一次來醫(yī)院確診后，醫(yī)生應該盡量為他制定醫(yī)治的可行性方案，盡可能避免過度檢查、過度治療等情況。但因當前我國的各醫(yī)院主要以治療為手段作為分科診治，對患者不可避免地會出現(xiàn)過度檢查和過度治療。所以，二人提議組建了聯(lián)合門診，積極探索腫瘤診治的規(guī)范化之路。采訪當日，一位腫瘤患者在家人陪同下前來聯(lián)合門診問診。對于醫(yī)生給出的治療方案，一家人的意見并不統(tǒng)一。加之前期曾接受的社會各方的繁雜信息，真假難辨，究竟該怎么辦，一家人感到非常迷茫。面對迷茫的患者及家人，兩位主任醫(yī)生耐心地向他們講解分析各種方案的利弊。幾輪溝通后，在病人及家人的認可下，終于為病人初步確定了相對精準的一套治療方案……“除了死亡，人生處處充滿抉擇?！笨娎^東發(fā)出由衷的感嘆。他說，在今后的行醫(yī)生涯中，自己還將面臨許多更困難的抉擇。也許，下次的抉擇所帶來的結局不一定會太完美，但他一定勇于擔當。http://www.zgm.cn/html/a/2019/0125/172156.html

在我國淋巴瘤類型中，B細胞淋巴瘤接近60%，其中最常見的是彌漫大B細胞淋巴瘤。在制定治療方案時，我們檢查建議患者在化療的基礎上加用利妥昔單抗(美羅華)，患者檢查有這種疑問：醫(yī)生跟我說需要用RCHOP方案進行治療，但其中的美羅華是一個比較貴的藥，一個療程要兩萬多元錢。我想知道到底要不要花這么多錢用這個藥??？ 衡量一個藥貴不貴，要不要用貴的藥這個問題，應該不是要花多少錢的問題，而應該是花了這么多錢能達到什么樣的預期的問題，也就是治療的經濟獲益是高還是低的問題，也就是性價比。不過‘’性價比‘’的定義太含糊了，各有各的道理。從我們日常生活買東西的經驗來看，優(yōu)質幾乎伴著優(yōu)價。 首先是價格問題，拿最常見的彌漫大B細胞淋巴瘤來舉例，采用6-8周期以利妥昔單抗（美羅華）為基礎的免疫化療治療，一般費用是20-25萬（在利妥昔單抗進入醫(yī)保前），這其中主要的花費可能來源于利妥昔單抗需要12-16萬左右；2017年9月利妥昔單抗進入國家醫(yī)保后，價格降低了50-70%，現(xiàn)在利妥昔單抗的整體費用應該在6-9萬，另外醫(yī)保一般還可以報銷50%左右，現(xiàn)在用藥，經濟成本已經大幅降低了。注：自貢地區(qū)醫(yī)保政策具體還沒落地，暫時需要自費。 再看看療效，剛提到彌漫大B細胞淋巴瘤如果使用6-8周期免疫化療，70%可能治愈的；同時也需要知道利妥昔單抗的加入讓彌漫大B細胞淋巴瘤的中位生存提高了4.9年，無病生存時間提高了6.6年；說到這里，大家應該知道花了這么多錢，是不是值得的。時間是無價的，生命也是無價的，希望大家對于淋巴瘤特別是彌漫大B細胞淋巴瘤這樣一種有治愈希望的亞型的治療經濟獲益比有一個全面的、正確的認識。

1、什么是兒童先天性髖關節(jié)脫位?兒童先天性髖關節(jié)脫位是一種較常見的髖關節(jié)畸形，特點是嬰兒在出生時，部分或全部股骨頭脫出髖臼，病變常累及髖臼、股骨頭、關節(jié)囊及髖周韌帶肌肉。在我國，每500-1000 個新生兒中就有一個患有先天性髖關節(jié)脫位，男女比例約為1∶6-8。由于患此病的兒童出生時不具備明顯體征，大多數(shù)醫(yī)院也未建立新生兒體檢普查和登記制度，導致此病常有漏診，有很多患兒早期也到過醫(yī)院尋求診治，得到的回答往往是“兒童缺鈣、軟骨病”或者“長大就好了”等，作出髖關節(jié)沒有異常的診斷。本病若能做到早診斷、早治療，臨床效果滿意;若延誤治療，最終將導致不可逆的痛性骨關節(jié)炎和不同程度殘疾。2、為什么會得髖關節(jié)脫位，什么人容易得病?髖關節(jié)脫位的原因非常復雜，到目前為止還不是十分明確，以下因素有可能導致髖關節(jié)脫位：①遺傳因素。髖關節(jié)脫位的孩子，其家族中的發(fā)病率高達20% ～ 30%，而且在女孩當中更為多見。②韌帶松弛因素。媽媽在生產過程中需要分泌大量的激素，以促使韌帶松弛，便于分娩。超量的激素可能是引起嬰兒髖關節(jié)脫位的重要因素。③胎位與機械因素。髖關節(jié)脫位的嬰兒中，臀位產出的高達16% ～ 30%。臀位產發(fā)生先天性髖脫位較頭位產要高出10 倍。3、先髖脫位有什么癥狀？嬰兒期因患兒未開始行走，難以引起家長和醫(yī)務人員的注意，此時易漏診，但如仔細觀察，仍有異常表現(xiàn),例如外觀：大腿、小腿與對側不對稱，可表現(xiàn)為增粗、變短或變細、外旋(腳尖指向身體外側，見于單側);臀部增寬(見于雙側)。皮紋：臀部、腹股溝與大腿皮紋增多、增深，不對稱。肢體活動：在換尿布時最容易發(fā)現(xiàn)。有問題的那條腿活動少。給寶寶把尿或換尿布時雙腿分開受限等。幼兒及兒童期可出現(xiàn)步態(tài)異常，如開始走路較晚，或開始走路時步態(tài)不穩(wěn)，呈蹣跚、搖擺或搖動步的樣子(單側);雙側脫位則表現(xiàn)為走鴨行步，肢體不等長，軀干側彎或出現(xiàn)髖部彈響等。4、先髖脫位需要進行哪些檢查？髖關節(jié)脫位的檢查主要靠醫(yī)生的手法檢查和X 光照相來診斷。手法檢查的方法有很多，比如：奧托蘭尼(Ortolani)法;巴羅氏(Barlow)法;加里阿齊Galeazzi 或Allis 法;另外還有雙下肢等長檢查、髖關節(jié)外展或4 字實驗。同時，還要根據X 光照片中骨塊的形狀、相互關系和角度判斷脫位的類型和程度。通過家長的情況介紹、手法檢查和分析照相結果，在排除其他疾病后，醫(yī)生就能基本做到確診，并為進一步治療提供指導。5、先髖脫位如何治療， 保守治療措施有哪些？原則上是早診斷、早治療。復位越早，髖臼發(fā)育越好。年齡越小，復位越容易，固定時間越短，效果越理想。1歲以下：嬰兒期發(fā)現(xiàn)，復位后采用連衣支具保持雙髖屈曲外展6～8 周即可治愈;年齡大于6個月，如為完全脫位，復位后，雙髖屈曲外展位支具固定于安全范圍內6 個月，固定期間定期復查。1～3歲：屈髖位雙下肢懸吊牽引2～3周，閉合復位后，作改良蛙式石膏外固定6～9個月，每3個月更換一次石膏，并復查X線照片判斷復位成功與否。6、什么情況下需要手術治療？手術治療適合3歲以上、脫位時間長、復位困難及比較嚴重的畸形;手法復位石膏固定失敗;行走后就診較晚、年齡較大的孩子的患兒等。術前需行骨牽引，視具體病情行選用相應術式。Salter骨盆截骨術、Chiari骨盆截骨術，髖臼周圍截骨術、三聯(lián)截骨術等都是常用的術式，目的是恢復正常的形態(tài)，為髖關節(jié)的進一步發(fā)育提供基礎，避免畸形的發(fā)生。對于嚴重的成年髖關節(jié)發(fā)育不良患者，可以采用人工髖關節(jié)置換手術等辦法來治療。7、先髖脫位預后如何？髖關節(jié)脫位的預后與年齡有很大關系，患兒在6歲以前如果能得到正確的治療，大多數(shù)能治愈，如果超過8歲，關節(jié)病變已經很嚴重，治療效果就不太滿意。保守或手術治療后的護理與功能鍛煉十分重要，關系到最終的治療效果，醫(yī)生的治療只是盡力恢復髖關節(jié)的形態(tài)，而其功能的恢復主要靠家長在醫(yī)生的指導下進行鍛煉，需要家長耐心地配合進行術后的護理及功能鍛煉，才能達到最佳治療效果。