心血管內(nèi)科

心房顫動（房顫）可以通過消融根治已經(jīng)為眾所周知，不少患者房顫陣發(fā)時想等等再看，一直等到轉(zhuǎn)為持續(xù)性，才決定徹底手術(shù)治療。持續(xù)性房顫消融成功率較陣發(fā)性明顯降低，但是要想恢復(fù)正常心率，只能通過消融手術(shù)實現(xiàn)。手術(shù)做完是不是就大功告成了呢？我術(shù)后床邊訪視患者時，會交代嚴(yán)密隨訪，對此類患者——“七分手術(shù)，三分隨訪”。術(shù)后需要長期進(jìn)行監(jiān)測、評估和治療，特別是半年到一年之內(nèi)的藥物調(diào)節(jié)或電復(fù)律非常重要。能否有效的專業(yè)房顫門診隨訪，決定了持續(xù)性房顫術(shù)后的竇性心律維持率。我下面著重強(qiáng)調(diào)幾點： 1，建立資料庫，制定隨訪計劃在房顫門診規(guī)律隨訪，一般隨訪時間安排在術(shù)后1個月、3個月、6個月；持續(xù)性房顫要求更頻繁，術(shù)后1月內(nèi)每周1次心電圖檢查，術(shù)后第2、3個月每兩周1次心電圖，可以在門診檢查，也可以就近醫(yī)院檢查，并將資料發(fā)給手術(shù)醫(yī)生評估。通過網(wǎng)絡(luò)化建立自己的個人資料庫，比如現(xiàn)在的好大夫網(wǎng)站中，患者可以將資料同步上傳保存，便于醫(yī)生分類管理隨訪。一旦3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，立即和手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系復(fù)律治療，3到6個月的空白期內(nèi)復(fù)發(fā)都是允許的，如果1年后復(fù)發(fā)，才提示真正意義的復(fù)發(fā)。隨訪復(fù)查根據(jù)術(shù)后時間安排對應(yīng)內(nèi)容，主要包括心電圖、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖等檢查。服用華法林者復(fù)查凝血指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），服胺碘酮者查甲狀腺功能和胸片等。 2，了解癥狀恢復(fù)情況消融目的是轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，但復(fù)律并非唯一目的，主要為使患者心悸、氣短等癥狀好轉(zhuǎn)。我強(qiáng)調(diào)患者無論手術(shù)與否，均要愉悅生活。如果手術(shù)后患者舒適感降低，出現(xiàn)失眠、焦慮，需要門診有效對癥處理。當(dāng)然這些癥狀的發(fā)生與性格、環(huán)境及術(shù)后的過于關(guān)注等諸多原因相關(guān)，這些患者如果檢驗檢查都正常，就需要抗焦慮、鎮(zhèn)靜安神治療。術(shù)后的整體康復(fù)管理通過嚴(yán)密隨訪進(jìn)行，醫(yī)生可以進(jìn)行生活質(zhì)量分析，患者能夠愉悅地生活工作，這才是醫(yī)患通力合作的目的。 3，嚴(yán)格抗凝藥物管理房顫導(dǎo)管消融術(shù)后由于射頻能量對心房內(nèi)膜的損傷易于誘發(fā)血栓，同時心房機(jī)械功能也需要1～3個月恢復(fù)，所以房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的患者應(yīng)繼續(xù)堅持抗凝。術(shù)后抗凝的時間一般為3個月，3個月之后需根據(jù)患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險而采取個體化的抗凝方案。部分持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫患者，術(shù)后無論房顫有否復(fù)發(fā)，為防范突發(fā)的卒中事件，需要終生抗凝。華法林抗凝的標(biāo)準(zhǔn)為INR2.0－3.0，但2.0－2.5較為適合國人。新型口服抗凝藥物（NOAC）價格昂貴，根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力酌情考慮選擇。 4，維持竇律、及時復(fù)律胺碘酮是目前最常用于維持竇性心律的口服抗心律失常藥物，與其它抗心律失常藥物相比維持竇性心律的效果較好。胺碘酮也存在不少可能的副作用，比如可致甲狀腺功能異常，罕見肺纖維化，因此服藥期間需定期復(fù)查。當(dāng)發(fā)生心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯時，需立即停藥。對于無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，也可選擇普羅帕酮。胺碘酮的衍生物決奈達(dá)隆，具有不影響甲狀腺功能的優(yōu)點，但是控制房顫的療效劣于胺碘酮，且不建議用于心衰患者。從安全性角度考慮，決奈達(dá)隆仍然受到指南認(rèn)可成為一線抗心律失常藥物。β受體阻滯劑也有助于減少房顫復(fù)發(fā)。 5，“上游”治療、預(yù)防復(fù)發(fā)處理誘發(fā)房顫的可控因素，積極控制高血壓、糖尿病，減輕體重，戒煙限酒，如有鼾癥者做呼吸睡眠檢測，存在夜間低氧血癥必須使用無創(chuàng)呼吸機(jī)?？煽匾蛩氐挠行幚?，有助于預(yù)防術(shù)后房性心律失常的復(fù)發(fā)。預(yù)防心房肌重構(gòu)及炎癥，術(shù)后使用針對腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)及交感-腎上腺系統(tǒng)的藥物，如貝那普利、纈沙坦、厄貝沙坦及美托洛爾等，以及他汀類藥物，這些藥物可能會影響房顫的維持機(jī)制，從上游防范復(fù)發(fā)。 6，術(shù)后復(fù)發(fā)，個性處理消融術(shù)后如果發(fā)作房顫，根據(jù)復(fù)發(fā)的時間可分為早期復(fù)發(fā)（消融術(shù)后3月內(nèi)）、中期復(fù)發(fā)（術(shù)后3月-1年）、晚期復(fù)發(fā)（術(shù)后1年-5年）和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（術(shù)后5年以上）。 （1）、早期和中期復(fù)發(fā)的處理：術(shù)后早期可以發(fā)作頻發(fā)房早、房速、房顫等多種心律失常。有些患者發(fā)作癥狀甚至比術(shù)前更嚴(yán)重，顯著影響其生活質(zhì)量。房顫射頻消融術(shù)后前3個月較易復(fù)發(fā)，這3個月稱“空白期”，有關(guān)文獻(xiàn)報道早期復(fù)發(fā)率高達(dá)35－45%，之后可逐漸減少。早期復(fù)發(fā)的心律失常具有自限性，大多數(shù)患者會逐漸好轉(zhuǎn)直至長期維持竇律，該現(xiàn)象并不代表消融失敗。如果早期復(fù)發(fā)頻繁，則晚期復(fù)發(fā)的風(fēng)險也將增加，因此需要給予藥物預(yù)防早期復(fù)發(fā)，常用藥物有胺碘酮、決奈達(dá)隆、美托洛爾，心律平等。持續(xù)性房顫的觀察可延長至術(shù)后6月至1年，該期間可以口服藥物維持竇律，癥狀嚴(yán)重的患者可在監(jiān)護(hù)下靜脈使用藥物復(fù)律，并維持口服抗心律失常藥物。 （2）、晚期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的處理：相對于術(shù)后早期（3－6個月）復(fù)發(fā)的房性心律失常來說，晚期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)更加重要，它們常常不是自限性的，一旦發(fā)生就有可能會越來越多、越來越持續(xù)。對于首次消融半年后仍有發(fā)作的患者，可根據(jù)前次消融術(shù)中病情建議患者再次消融。第二次消融術(shù)通過補(bǔ)充第一次的消融線上遺留的漏點和擴(kuò)大消融范圍可進(jìn)一步提高成功率，并降低復(fù)發(fā)率。對于高齡、病程長、心房較大及消融術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重的患者，術(shù)后給予抗凝、控制心室率及維護(hù)心功能藥物治療，不再考慮二次消融。 房顫是本世紀(jì)最常見的心血管流行病之一，也是一種慢性進(jìn)展性病變，在治療上有難度，導(dǎo)管消融術(shù)難以達(dá)到全部“根治”的水平，本質(zhì)上更難逆轉(zhuǎn)心房肌的重構(gòu)。因此，對持續(xù)性及長程持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者，需進(jìn)行長期的嚴(yán)密隨訪。通過房顫門診、網(wǎng)上診室、醫(yī)聯(lián)體及遠(yuǎn)程會診等形式，達(dá)到嚴(yán)密準(zhǔn)確、方便快捷的術(shù)后管理，對房顫的立體綜合防治具有重要意義。 作者介紹 ：施林生南通市第一人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，內(nèi)科行政副主任，臨床醫(yī)學(xué)博士，哈佛醫(yī)學(xué)院/麻省總醫(yī)院博士后，碩士生導(dǎo)師。2017年中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會“中國好術(shù)者”全國個人賽冠軍。中華醫(yī)學(xué)會心電和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會委員；江蘇省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會青年委員；南通市醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會候任主任委員。南通市青年醫(yī)學(xué)重點人才；“226 工程”培養(yǎng)對象。擅長各種快速性及緩慢性心律失常的藥物及器械治療，特別是室上速、心房顫動、室性早搏及室性心動過速等復(fù)雜心律失常的三維標(biāo)測及導(dǎo)管消融。近年來在國際心律失常專業(yè)期刊《Circulation: A&E》、《PACE》、《Journal of interventional cardiac electrophysiology》等發(fā)表學(xué)術(shù)論文十余篇。 門診時間：周一上午 房顫門診（專病）；周一下午 心血管門診（專家）； 線上咨詢：https://rfca.haodf.com/