肝膽外科

疝外科的技術(shù)發(fā)展經(jīng)歷了傳統(tǒng)的組織拉攏縫合修補(bǔ)，開放的無張力疝修補(bǔ)（使用疝補(bǔ)片）和腹腔鏡疝修補(bǔ)3個(gè)階段，目前腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，可用于多種類型腹外疝的修補(bǔ)。 就腹股溝疝而言，現(xiàn)在最常用的有三種方法，即腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP），腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)（TEP），還有一種是腹腔鏡下全腹腔內(nèi)疝修補(bǔ)(IPOM)，后者植入的補(bǔ)片直接接觸腸管及腹內(nèi)器官，必須使用較昂貴的防粘連復(fù)合補(bǔ)片，多用于切口疝的治療。腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)（TEP），需要在腹膜外和腹壁之間通過人為的建立隧道創(chuàng)造操作空間，將疝囊分離后拖回腹腔，將補(bǔ)片放置在腹壁肌肉的后方。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）則是經(jīng)腹腔操作，在疝環(huán)上方局部小范圍打開腹膜，游離腹膜前間隙，將疝囊游離后拉回腹腔，將補(bǔ)片植入腹膜前間隙再縫合腹膜完成手術(shù)。 腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)是目前廣泛開展的手術(shù)方式，具有以下優(yōu)點(diǎn)：損傷小、修補(bǔ)是在直視下進(jìn)行后入路精準(zhǔn)修補(bǔ)，復(fù)發(fā)率低，符合物理靜水壓原理，補(bǔ)片可以不用過多固定，疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后第二天即可出院回家。其次對(duì)于前次做過開放修補(bǔ)手術(shù)后的復(fù)發(fā)疝及嵌頓疝，腹腔鏡有著強(qiáng)大的探查優(yōu)勢。

經(jīng)常有患者問 成人疝氣，發(fā)現(xiàn)就要手術(shù)嗎？有沒有保守治療的辦法呢成人疝氣發(fā)現(xiàn)了就要手術(shù)，這是國際公認(rèn)的。因?yàn)轲逇饩拖窈帽雀贡谏掀屏艘粋€(gè)洞，無法用吃藥和打針的方法來補(bǔ)救。一歲以內(nèi)的小孩子，因?yàn)楦贡谶€沒有完全長好，有可能自然痊愈，如果沒有特殊情況，不用發(fā)現(xiàn)后就立即手術(shù)。手術(shù)是怎么治好疝氣的？以前疝氣手術(shù)都是有張力縫合，現(xiàn)在都是采用無張力人工材料修補(bǔ)。那么什么是有張力縫合，什么是無張力修補(bǔ)呢？打個(gè)比方，就像衣服袖子破了一個(gè)洞，以前的辦法就是直接用線縫起來，要把兩邊的布料“扯”過來，縫好了之后周圍會(huì)有皺褶，患者穿上之后感覺縫合的地方有點(diǎn)緊；并且，直接縫好了之后破洞周圍都是褶，再開線的可能性很高。如果不直接縫合，而是拿一塊布（修補(bǔ)材料）把窟窿堵住，這樣補(bǔ)好后衣服還是平整的，相對(duì)來說舒適性比較好，再破的幾率也比較低。治療成人疝氣，手術(shù)方式有哪些？疝氣手術(shù)分兩種，一種是現(xiàn)在流行的局麻下開刀小切口手術(shù)，另一種就是需要全身麻醉的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，兩種手術(shù)各有它的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉，在肚子上開三個(gè)小口，把手術(shù)要用的器械送到腹腔內(nèi)，將疝回納后在腹膜前放置補(bǔ)片。一個(gè)小口在肚臍旁邊，大約1公分，通過它把攝像頭送進(jìn)去，觀察腹腔里面的情況；其他兩個(gè)在肚子兩側(cè)或者下方，大約0.5公分，用來放操作器械，器械的粗細(xì)類似平常用的筆桿。腹腔鏡的優(yōu)勢是可以同時(shí)治療雙側(cè)疝氣，術(shù)后恢復(fù)較快，復(fù)發(fā)率較低，傷口比較美觀。開放小切口手術(shù)只需要局部麻醉就可以，手術(shù)切口只有3~4公分左右。開放小切口手術(shù)相對(duì)來說花費(fèi)比較低，但一次手術(shù)只能治好一側(cè)疝氣，要想治好雙側(cè)疝氣，就要開兩個(gè)切口；并且，為了防止會(huì)陰區(qū)發(fā)生淋巴水腫，通常一次手術(shù)只做一側(cè)疝氣。專家門診時(shí)間：周四上午門診二樓，歡迎各位患者前來咨詢手術(shù)

?近20年來，腹壁切口疝的外科治療在我國的發(fā)展非?？焖?，初步估計(jì)目前年手術(shù)量已超過15萬例，腹壁重建修復(fù)手術(shù)已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但腹壁切口疝手術(shù)仍然存在一些問題和爭議，主要集中在以下幾個(gè)方面：（1）手術(shù)方式的選擇：包括修復(fù)材料放置于哪個(gè)層次，怎樣重建腹壁的功能，開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)。（2）術(shù)后復(fù)發(fā)率：早期1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約為10％，但隨著隨訪年數(shù)的增加（＞3 年），復(fù)發(fā)率明顯升高。（3）術(shù)后并發(fā)癥：隨著術(shù)后時(shí)間增長，手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高。補(bǔ)片產(chǎn)生的不良事件，尤其是感染問題，已引起了極大的關(guān)注。（4）圍手術(shù)期死亡：這是腹壁切口疝外科治療中的一個(gè)不能回避的事實(shí)，尤其是對(duì)于巨大和復(fù)雜腹壁疝而言。如何逐步解決上述問題， 做到有效治療、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量并為其帶來長期受益，是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。此外，如何創(chuàng)新發(fā)展、趕上國際先進(jìn)水平也是另一個(gè)困擾我國腹壁外科發(fā)展的難點(diǎn)。本文結(jié)合我國已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗(yàn)，從以下幾個(gè)方面談?wù)劰P者對(duì)我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預(yù)想。?? 一、 腹壁切口疝外科治療的目的 腹壁切口疝會(huì)導(dǎo)致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受損會(huì)產(chǎn)生不適和疼痛，并會(huì)反復(fù)發(fā)作，最終可能導(dǎo)致難復(fù)性疝，產(chǎn)生漸進(jìn)性梗阻；疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓。近年發(fā)現(xiàn)，一些肥胖和糖尿病患者會(huì)發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染，導(dǎo)致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎。上述癥狀均提示需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。梗阻和絞窄則是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證［2］。切口疝外科干預(yù)前，需要進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分掌握手術(shù)的禁忌證。我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在編寫指南時(shí)將這一觀念寫進(jìn)指南，目的就是要告訴手術(shù)醫(yī)生，在這種狀況下，巨大切口疝患者的手術(shù)具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備。此外，極端的肥胖是手術(shù)禁忌證之一。心肺功能失代償和嚴(yán)重的糖尿病也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)異常困難，并會(huì)大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅生命。減少切口疝的圍手術(shù)期病死率是一個(gè)重點(diǎn)問題。值得強(qiáng)調(diào)的是，選擇手術(shù)前需充分權(quán)衡利弊，重視嚴(yán)重并發(fā)癥及外科手術(shù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如僅為了改善功能、提高生活質(zhì)量和美觀而進(jìn)行切口疝的外科干預(yù)，最終導(dǎo)致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治療應(yīng)當(dāng)遵守的原則 與腹股溝疝不同，切口疝的手術(shù)治療不強(qiáng)調(diào) “無張力”的原則，因?yàn)楦贡诒旧硎冀K存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形。切口疝修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是兩個(gè)最基本的目的：（1）通過手術(shù)重建腹壁的完整性，即通過手術(shù)消除疝的體征，消除“第二 腹腔”；（2）恢復(fù)腹壁的功能，即經(jīng)過手術(shù)后，腹壁仍能保持原有的伸展、收縮、協(xié)同調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、排糞等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)方法的選擇 （一）開放修補(bǔ) 1. 直接縫合修補(bǔ)：即使是重建了正常結(jié)構(gòu)的腹 壁縫合修補(bǔ)，直接縫合修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率仍然可達(dá) 43％～100％。因此，選擇直接縫合修補(bǔ)方式前，關(guān)鍵要考慮缺損的最大徑，一般認(rèn)為橫徑＜3cm為妥。 2.橋接修補(bǔ)（direct repair with mesh）：應(yīng)用假體修補(bǔ)材料的橋接修補(bǔ)手術(shù)可達(dá)較好的效果，其中補(bǔ)片放置的層次相當(dāng)重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）雖然手術(shù)技術(shù)較為簡單，但復(fù)發(fā)率較高，不能令人滿意；腹壁肌后腹膜前間隙放置（即 sublay）或腹腔內(nèi)修補(bǔ)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治療效果和更低的復(fù)發(fā)率，也是目前我國應(yīng)用最多的手術(shù)方法。此外，我們?cè)絹碓蕉嗟貜?qiáng)調(diào)，腹壁需盡可能縫合關(guān)閉；如果不能完全關(guān)閉，雙圈的固定縫合是降低復(fù)發(fā)極為重要的措施。目前我國的外科醫(yī)生都已有了這個(gè)概念。 3.組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（direct repair with mesh reinforcement）：當(dāng)今的腹壁外科更加強(qiáng)調(diào)，重建腹壁的正常結(jié)構(gòu)聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，才能獲得更滿意 的療效。該技術(shù)今后將越來越多地應(yīng)用于切口疝修補(bǔ)手術(shù)中，包括中線的疝 CST、腹橫肌分離技術(shù) （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中線分離技術(shù) （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技術(shù)）等。 4. 減容和臨時(shí)關(guān)腹再修補(bǔ)技術(shù)：這個(gè)概念在復(fù)雜腹壁疝的治療中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能（如腸壞死切除）時(shí)，被動(dòng)減容是必須的。而主動(dòng)減容（即切除正常的疝內(nèi)容物，如部分小腸或結(jié) 腸）目前仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為，臨時(shí)關(guān)腹后的擇期再修補(bǔ)是可以應(yīng)用的方法，需進(jìn)行二次手術(shù)再修補(bǔ)。減容后應(yīng)非常慎重使用假體補(bǔ)片進(jìn)行再修補(bǔ)，可考慮選擇生物材料類型的補(bǔ)片。 （二）腹腔鏡修補(bǔ)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔鏡修補(bǔ)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)在我國的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)目前已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇。有前瞻性的研究結(jié)果顯示，LIVH具有更低的復(fù)發(fā)率。雖然多數(shù)研究表明其 效果有待進(jìn)一步隨訪證實(shí)，但沒有證據(jù)顯示LIVH的復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)。且 LIVH 的感染率明顯低于開放手術(shù)，能顯著縮短患者術(shù)后住院時(shí)間 以及術(shù)后返回工作崗位的時(shí)間，早期生活質(zhì)量也明顯高于開放手術(shù)。雖然很多外科醫(yī)生樂觀地認(rèn)為 LIVH 將可能成為腹壁切口疝手術(shù)的首選，但應(yīng)重視的是，LIVH的嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后病死率還是高于開放手術(shù)。 四、腹壁切口疝的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 中國已經(jīng)有了相應(yīng)的《腹壁切口疝質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，適用于全國二級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。腹壁切口疝的診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)包括：(1) 腹壁切口疝的定義；(2) 分類和分型；(3) 診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)； (4)治療方法； ( 5 ) 預(yù)后和隨訪； (6)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)； (7)外科醫(yī)師的?？苹嘤?xùn)和患者的健康教育。 質(zhì)量控制工作是目前我國疝和腹壁外科領(lǐng)域比較薄弱的方面。 在今后的發(fā)展中進(jìn)一步深化質(zhì)量控制工作，是提高我國疝與腹壁外科整體水平的重點(diǎn)。 五、優(yōu)化疝病患者的全程管理 由于疝病患者眾多，疝病外科治療已不僅是一個(gè)醫(yī)療問題，更是一個(gè)社會(huì)問題?；颊呦Ｍ谧詈线m的時(shí)間接受最安全的、最有效的手術(shù)，且術(shù)后不良反應(yīng)最少、花費(fèi)最小、療效最持久。為優(yōu)化疝病中臨床診療實(shí)踐，達(dá)到可持續(xù)的臨床質(zhì)量改進(jìn)，目前國際上，尤其在歐美，多提供“以人為中心”的醫(yī) 療保健協(xié)調(diào)制度，發(fā)展醫(yī)療保健管理者，在患者、患者家屬和醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間建立溝通，確保醫(yī)療安全和治療效果。我們可以借鑒上述做法，結(jié)合我國國情，建立疝病專科，構(gòu)建疝病治療的全程管理團(tuán)隊(duì)，使腹壁切口疝的治療更加?？苹?。 隨著外科技術(shù)水平的不斷提高、材料學(xué)的進(jìn)步以及各類輔助器械的快速發(fā)展，腹壁切口疝的修補(bǔ)治療方式正在不斷改進(jìn)。目前我國一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術(shù)水平已經(jīng)達(dá)到或接近國際先進(jìn)水平，但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距。我國疝和腹壁外科領(lǐng)域亟待在數(shù)據(jù)的積累 （腹壁切口疝患者注冊(cè)體系）、質(zhì)量控制、技術(shù)創(chuàng)新、新材料的研發(fā)以及修復(fù)材料植入體內(nèi)后的不良事件監(jiān)測等方面做好工作，全面提升我國疝和腹壁外科在國際上的地位。