口腔科

腮腺脂肪瘤是一種少見的疾病，由于其部位特殊，對其診斷和治療目前較少有規(guī)范的大病例報道，作者收集1992年至今就診與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔腫瘤科的32例發(fā)生于腮腺區(qū)的脂肪瘤患者，并對其進行了總結(jié)和分析并進行了文獻綜述。希望對以后的臨床診療工作有所幫助。南通市第一人民醫(yī)院口腔科唐小榮一，臨床資料收集1992年至今就診與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔腫瘤科的經(jīng)術(shù)后病理證實為腮腺脂肪瘤的患者32例。其中男性20例，女性12例。男/女為1.67。平均年齡53.12歲（最大84歲，最小11歲），沒有一例患者有高血壓/糖尿病等基礎(chǔ)疾病。位于左側(cè)者18例，右側(cè)14例，位于腮腺后下極者8例，位于副腮腺者3例，位于腮腺淺葉中間者20例，還有1例位于腮腺深葉，延及咽旁。術(shù)前檢查在病變區(qū)檢查見：位于皮下組織內(nèi)的脂肪瘤大小不一，大多呈扁圓形或分葉狀，分界清楚，與皮膚無粘連。穿刺抽吸無內(nèi)容物。腫瘤最大者90*60*30mm。最小者15*15mm。術(shù)前檢查包括超聲及CT和MRI。術(shù)前診斷大部分考慮脂肪瘤或良性病變。典型病例術(shù)前MRI見（圖1，2）手術(shù)方式都為解剖面神經(jīng)的腮腺腫瘤的切除術(shù)（圖3，4）。術(shù)中均保留面神經(jīng)，術(shù)后回放未見面癱和涎漏等腮腺手術(shù)常規(guī)并發(fā)癥，未見術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后病理報告單純脂肪瘤者26例。2例病理報告脂肪瘤伴血管和脂肪增生；1例報告為纖維脂肪瘤，1例報告為粘液脂肪瘤，1例報告為脂肪瘤伴嗜酸粒細胞腺瘤樣增生，1例考慮為脈管瘤萎縮后局部脂肪堆積導(dǎo)致的脂肪瘤。二，討論1，概述。脂肪瘤（ｌｉｐｏｍａ）是一種來源于脂肪組織的與皮膚無黏連的，生長緩慢的良性腫瘤，是成人最常見的軟組織良性腫瘤，約占所有軟組織腫瘤的50％。好發(fā)于肩、背、臀及四肢的皮下層。由薄的結(jié)締組織纖維膜包繞良性的脂肪團構(gòu)成的，無自覺癥狀，內(nèi)有被結(jié)締組織束分成葉狀成群的脂肪細胞。有的脂肪瘤在結(jié)構(gòu)上除大量脂肪組織外，還含有較多結(jié)締組織或血管，即形成復(fù)雜的脂肪瘤。大多對機體無嚴重不良影響，惡變者甚少。位于皮下組織內(nèi)的脂肪瘤大小不一，大多呈扁圓形或分葉狀，分界清楚（邊界分不清者要提防惡性脂肪瘤的可能）。而位于黏膜者可呈泛黃色，穿刺抽吸無內(nèi)容物。位于深部者，外形常不規(guī)則，可呈沙鐘形或為啞鈴狀，體積相對較大，直徑常大于５ｃｍ，但超過10cm者罕見。本組病例亦未見大于10cm者。頜面部發(fā)病多見于頸部、面頰部等脂肪較多的地方，據(jù)資料統(tǒng)計，脂肪瘤極少累及腮腺區(qū)【1.】，約占腮腺腫瘤的1.3%【2.】占腮腺良性腫瘤的２％～２.6%【3.】其中以發(fā)生于腮腺淺葉者較多見，而發(fā)生于腮腺深葉者則更少【4】。有文獻報道，腮腺區(qū)脂肪瘤的高發(fā)年齡是50 ～70 歲，其中男性居多，男女比例約3 ∶1; 左側(cè)多于右側(cè)，大約比例為5∶1【2,5】國內(nèi)外迄今為止最大系列報道腮腺區(qū)脂肪瘤是由Sidney J. Starkman 等【6】在2012 年報道的70 例腮腺區(qū)脂肪瘤。朱秀華等【7】在2017年檢索2000 年1 月至2016 年3 月中文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、同方、萬方數(shù)據(jù)庫; 檢索關(guān)鍵詞為腮腺、脂肪瘤。資料完整者10 例，加上患者自己報道的共11 例，其中，男性8 例，女性3 例，男女比例為2. 67∶1; 平均年齡47. 60 歲，平均病程約3. 56 年。其中，位于腮腺下極9 例、耳前區(qū)2 例; 腮腺淺葉10 例、腮腺深葉1 例?；顒涌?，質(zhì)地中等，與周圍組織無粘連。2，病因及分型腮腺脂肪瘤病因尚未完全明確，本組患者未發(fā)現(xiàn)明顯的誘因。目前報道大多歸因于遺傳、肥胖、放射線、糖尿病、內(nèi)分泌失調(diào)以及創(chuàng)傷刺激等【5】。有少量國外文獻報道, 脂肪瘤病可與糖尿病、肝硬化、慢性嗜酒、營養(yǎng)不良和激素紊亂相伴隨【8】。Teymoortash的研究認為腮腺脂肪瘤是一種發(fā)病概率較低的良性病變，其原因可能與遺傳、肥胖、放療、內(nèi)分泌失調(diào)以及外傷等因素有關(guān)【9】王宏偉等【10】報道一例患者自述發(fā)病一年以來由于情緒低落而導(dǎo)致食欲低下, 消化不良, 食量銳減, 認為長期的營養(yǎng)不良可能是誘發(fā)本病的重要因素。脂肪瘤的形成機理一種理論是吸收乙酸酯和脂肪合成增加的病理性過度增殖【11】。另一種理論是脂肪瘤形成于脂肪母細胞錯位增殖或者是結(jié)締組織轉(zhuǎn)化進入脂肪組織增殖【12】。也有學(xué)者認為【5,13】其發(fā)病與炎癥刺激致結(jié)締組織變性組織內(nèi)纖維小梁的腺管周圍脂肪浸潤或由于組織的淋巴供應(yīng)和血液循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致脂肪組織沉積有關(guān)。組織結(jié)構(gòu)上，腮腺脂肪瘤由大量的聚集在一起的成熟的脂肪團構(gòu)成被覆一層薄的結(jié)締組織包囊，以此與單純的脂肪團聚集相區(qū)別【1,14,15】。除常見的經(jīng)典型脂肪瘤外，脂肪瘤還有多種形態(tài)學(xué)亞型，包括血管脂肪瘤、肌脂肪瘤、軟骨樣脂肪瘤、梭形細胞/ 多形性脂肪瘤、脂肪母細胞瘤/ 脂肪母細胞瘤病、髓脂肪瘤、冬眠瘤，以及一些新近報道的亞型，如DFML(樹突狀纖維黏液脂肪瘤)、含鐵血黃素性纖維組織細胞性脂肪瘤和硬化性(纖維瘤樣)脂肪瘤。腮腺區(qū)的脂肪瘤，90％符合病理上經(jīng)典型的脂肪瘤，還有一些罕見的變異型。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腮腺脂肪瘤的其中一種變異型是由涎腺良性肥大癥(sialadenosis)引發(fā)的，涎腺良性腫大往往繼發(fā)于一些代謝性疾病(如糖尿病、酗酒、營養(yǎng)失調(diào)、吸毒的副作用)但是也有報道稱，它是先天性疾病。腮腺脂肪瘤的其他變異型包括纖維脂肪瘤、血管脂肪瘤和sialolipoma。如果腫瘤中纖維組織所占比例較多，則稱纖維脂肪瘤。Sialolipoma 是一種非常罕見的腮腺脂肪瘤，它在組織結(jié)構(gòu)上構(gòu)成于成熟的脂肪細胞包繞正常的腮腺組織【16】。它們最常影響腮腺，并且一般出現(xiàn)在成年人，表現(xiàn)為緩慢增長的無癥狀的腫大。血管脂肪瘤曾被報道為先天性的腫物【1】，而腮腺區(qū)的軟骨脂肪瘤和髓脂肪瘤還未被報道過。在國內(nèi)外報道中，腮腺脂肪瘤中占比例最大的是標準的脂肪瘤，本組患者除正常的脂肪瘤外還報道了2例脂肪瘤伴血管和脂肪增生；1例報告為纖維脂肪瘤，1例報告為粘液脂肪瘤，1例報告為脂肪瘤伴嗜酸粒細胞腺瘤樣增生，1例考慮為脈管瘤萎縮后局部脂肪堆積導(dǎo)致的脂肪瘤。3，臨床和影像檢查一般臨床檢查可見腫瘤多發(fā)生于皮下，瘤體質(zhì)地柔軟，圓形或分葉狀，可以推動；瘤體大小不等，小的如棗大，用手摸方能觸之知，大的可隆起皮面，但表面皮膚正常。腫瘤單發(fā)或多發(fā)，多無自覺癥狀。腫瘤一般不侵犯神經(jīng)，不引起面癱癥狀，只有在腫物較大時壓迫面神經(jīng)，但一般也不引起面癱癥狀。腮腺腫瘤由于部位特殊，穿刺存在腫瘤組織破裂，發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，臨床上不推廣使用【17】。因此，影像學(xué)檢查在腮腺腫瘤的鑒別中起到了重要的作用，在檢查腫瘤的同時了解腫瘤與周圍組織的聯(lián)系，為臨床診斷和治療提供科學(xué)的依據(jù)【18．】。腮腺腫物常用的輔助檢查手段有超聲、CT、MRI 等。超聲由于其快速、簡捷、低廉等優(yōu)點，應(yīng)用較為廣泛。A,朱秀華等【7】認為在彩色超聲中，脂肪組織多表現(xiàn)為腮腺組織內(nèi)均質(zhì)混合性低回聲，圓形或橢圓形，輪廓清楚，包膜多較完整。Dispenza等認為超聲常表現(xiàn)為圓形或卵圓形的低回聲包塊，但偶爾也可表現(xiàn)為等回聲或高回聲【5.】大部分的研究者認為脂肪瘤的CT影像表現(xiàn)為低密度影(在- 150H 到- 50H 之間)【19-20】。王基海等【21】認為在脂肪瘤的診斷上，因CT的分辨率較高，對密度的區(qū)別極為敏感，具有特異性，脂肪瘤密度均勻，CT值-90～-120，增強后一般無變化，因人體組織的CT 值僅脂肪在這個范圍，從而一般不需要鑒別，可直接診斷。而且脂肪瘤的壁常有纖維組織環(huán)繞，中間可有纖細的纖維索條分隔。改變體位掃描可見腫塊形態(tài)有輕度改變。CT表現(xiàn)腮腺區(qū)域內(nèi)可見低密度的脂肪性腫塊，其邊界清楚；脂肪瘤與腮腺之間可有或無間隙，若有間隙其常狹窄；腮腺組織的CT值與脂肪瘤相差較大，因而可較好的分辨。朱莉等報道腮腺CT表現(xiàn)為腮腺區(qū)團片狀低密度灶，其CT值約為－１００ＨＵ，對于發(fā)生于腮腺區(qū)的脂肪瘤則首選CT檢查【22.】。CT檢查對腮腺脂肪瘤可以確診，圖像為邊界清晰的低密度占位性病灶，有時可見分葉狀，密度均勻一致，CT值約－108.3-7.8HU，增強后無變化【23】。如果腫瘤內(nèi)出現(xiàn)軟組織密度成分和粗大的分隔，則應(yīng)提示脂肪肉瘤可能【4】王芳等報道【24】了7 例腮腺脂肪瘤中，左側(cè)3 例，右側(cè)4 例，增強CT 表現(xiàn)為腮腺內(nèi)脂肪密度腫塊影，病灶邊界清晰，內(nèi)部可見分隔，增強CT 密度值為-88~-112 HU。溫曉玲等【25.】報道了腮腺脂肪瘤3例，左側(cè)1例，右側(cè)2例。CT表現(xiàn)為腮腺內(nèi)脂肪密度腫塊影，邊界清楚，其CT值為-90~113 HU，邊界清晰，病變內(nèi)部可見分隔。唐芳【26】報道腮腺脂肪瘤患者2 例，CT 表現(xiàn)為脂肪密度腫塊影，邊界清晰，CT 值為－92 ～-115 HU，無增強表現(xiàn)，病變組織內(nèi)部可觀察到纖維分隔的現(xiàn)象。而纖維脂肪瘤例外，它可表現(xiàn)為高密度，這可能因為此腫瘤中含有大量的纖維結(jié)締組織【27】脂肪瘤信號并不因為注射了造影劑而增強，但血管脂肪瘤除外【28】。CT 不但可輔助脂肪瘤的診斷，也可確定腫瘤的位置及大小。在MRI，脂肪瘤表現(xiàn)為高的T1和低的T2 信號特征，這與皮下脂肪組織形成明顯的信號對比。王恒琨等【29】認為MＲI 影像檢查通過比較T1與T2 加權(quán)上的信號強度從而在術(shù)前準確的診斷處脂肪瘤，脂肪瘤的邊緣在MＲI 圖像上呈“暗邊”，將其與周圍的脂肪組織區(qū)分開來，而這種區(qū)別在CT影像中是沒有的【30】MRI 與CT 相比，同樣提供了腫瘤的位置及大小的信息，并讓病人不遭受CT 掃描的電離輻射【31,32】4，診斷及鑒別診斷腮腺脂肪瘤的診斷和鑒別診斷主要依據(jù)臨床檢查、影像學(xué)診斷和病理診斷。脂肪瘤應(yīng)與先天性浸潤型脂肪增殖癥相鑒別。先天性浸潤型脂肪增殖癥，又稱脂肪過多癥。為脂肪組織成浸潤性增生的瘤樣病變，多見于嬰幼兒或青少年。臨床上可在頭頸部一個或多個區(qū)域脂肪組織大量增生，并向周圍組織尤其肌內(nèi)浸潤。此瘤極罕見，可引起面部嚴重畸形。如波及咽部時，可引起呼吸困難（33.）。腮腺區(qū)脂肪瘤還應(yīng)與腮腺區(qū)血管瘤相鑒別，腮腺血管瘤是因腺體組織內(nèi)血管的異常增生所致的良性腫瘤。海綿狀血管瘤可顯示靜脈石，是其特征性所見。CT 掃描病變形態(tài)多數(shù)不規(guī)整，邊界不清晰；增強掃描時不同類型血管瘤因其所含成分不同，增強程度亦有不同的表現(xiàn)。還有一種脂肪瘤樣多形性腺瘤需要鑒別。它是一種極為罕見的含有大量脂肪瘤成分的腫瘤【34-37．】腫物HE 染色后鏡下見腫瘤組織包膜完整，腫瘤實質(zhì)由肌上皮細胞、黏液軟骨樣基質(zhì)及大量的脂肪組織構(gòu)成。脂肪組織彌漫均勻分布于瘤組織內(nèi)，呈蜂窩狀結(jié)構(gòu). 目前，國內(nèi)脂肪瘤樣多形性腺瘤的報道罕見【38】，國外也僅有9 例報道，其中大部分發(fā)生在腮腺，其余分別發(fā)生在頜下腺、唇腺、腭腺等唾液腺【39．】吳俊偉等報道的病例的腫瘤組織除了含有肌上皮細胞、黏液樣和軟骨樣基質(zhì)成分外，還有大量脂肪組織彌漫分布，這就是脂肪瘤樣多形性腺瘤的特點。該腫瘤的組織起源目前還不清楚。有研究認為肌上皮細胞化生為脂肪細胞或者類脂肪組織可能是該腫瘤的轉(zhuǎn)化機制【40．】Seifert 等【39】首次提出脂肪瘤樣多形性腺瘤有別于傳統(tǒng)的多形性腺瘤，診斷依據(jù)為腫瘤組織中超過90% 的細胞是脂肪細胞，同時指出含有大量脂肪瘤樣基質(zhì)成分的多形性腺瘤極為罕見、必須與其他類型的脂肪瘤和非腫瘤性的脂肪瘤樣病加以區(qū)分。Haskell 等【41】提出當口腔病變中包含成熟的黏液軟骨樣基質(zhì)和脂肪組織，又伴有大量梭形細胞增殖時，應(yīng)首先考慮脂肪瘤樣多形性腺瘤的診斷。5，治療及預(yù)后腮腺脂肪瘤的治療主要為手術(shù)切除，同腮腺區(qū)良性腫瘤一樣，一般行保留面神經(jīng)的腮腺部分及全葉切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)腫物所在位置及大小以及復(fù)發(fā)率，決定腮腺切除的范圍。一般認為脂肪瘤的治療效果較佳，一般不易復(fù)發(fā)。Ethunandan等【42】回顧性分析1975年至2003年頜面部638例腮腺切除術(shù)8例腮腺的脂肪瘤性病灶，淺腮腺切除術(shù)是治療的選擇，在我們的系列中沒有復(fù)發(fā)，暫時性面神經(jīng)麻痹和弗雷綜合征是最常見的并發(fā)癥。。;但也有文獻報道，認為年齡＜18 歲的該病患者術(shù)后較易復(fù)發(fā)，且多次復(fù)發(fā)后可發(fā)生惡變【8】，因此對于年齡較小、腫物生長較快的患者，將其作為具有臨界性的腫瘤處理，腫物外緣2 cm 擴大切除腫物，延長患者術(shù)后的隨訪時間，為進一步的治療提供指導(dǎo)性意見。三，結(jié)論腮腺脂肪瘤盡管是一種少見的腮腺區(qū)腫瘤，可能與遺傳、肥胖、放射線、糖尿病、內(nèi)分泌失調(diào)以及創(chuàng)傷刺激等有關(guān)， CT及MR基本可以在術(shù)前明確診斷。手術(shù)采用與腮腺其他良性腫瘤一樣的區(qū)域性切除，治療效果較好，一般不易復(fù)發(fā)及惡變。

舌系帶過短（ankylogolssia）是兒科及口腔科門診的常見的先天性畸形，主要表現(xiàn)為舌系帶附著點前移，伸舌時舌尖呈“V”/“W”型，從而導(dǎo)致舌運動及功能障礙。經(jīng)典的治療方法是在局麻或全麻下行舌系帶矯正術(shù)，即行舌系帶橫切縱縫術(shù)。常因患兒不配合或手術(shù)時間較長而發(fā)生一些并發(fā)癥。我科自2008年起運用高頻電刀行舌系帶矯正術(shù)，取得了較滿意的療效。1，病例與方法。1.1 臨床資料 患者90例，其中男性50例，女性40例。年齡3月--5歲，平均3.5歲。所有患兒均在門診行口腔外科局部檢查和相關(guān)的全身系統(tǒng)檢查，排除了局部急性炎癥、智力發(fā)育異常和聽力障礙者。后所有患者均在門診無麻醉或表面麻醉下用高頻電刀行舌系帶矯正術(shù)。1.2 設(shè)備 高頻電刀1.3 方法 患兒仰臥于父/母親的身體上，父母仰臥在門診牙科椅，在他們之間放置高頻電刀的電極板，在患兒大哭張口時用彎血管鉗夾住舌系帶并緊靠舌腹，用電刀頭在電凝+電刀模式下緊貼血管鉗下方切斷舌系帶至口底，松開血管鉗，查無活動性出血并確認舌前伸時舌尖V/W型消失，舌活動自如。結(jié)束手術(shù)，囑半小時后予冷流質(zhì)飲食。2，結(jié)果 所有患兒術(shù)后第1天復(fù)診均未有診間出血，飲食基本正常，術(shù)后半年電話隨訪，得知所有患兒均未有明顯術(shù)后感染征象，舌活動自如，語言與正常兒童無差別。3，討論3.1 舌系帶過短診斷和分類 舌系帶過短是常見的舌部先天性畸形，文獻報道的發(fā)病率差異較大，嬰幼兒就診者較多。根據(jù)患者伸舌時舌尖呈“V”/“W”型的表現(xiàn)，舌系帶的診斷一般不困難，但需注意口-面-指綜合癥（Oral-facial-digital syndrome OFM）,這是一組包括系帶增生，舌多分頁，上唇正中假裂，指畸形及精神遲鈍的綜合癥，可以根據(jù)遺傳方式和臨床表現(xiàn)分為Papillon-Leage-Psaume綜合癥（Ⅰ型）和Mohr綜合癥（Ⅱ型）[1]根據(jù)臨床檢查，舌系帶過短可以分為薄膜型和粗厚型。薄膜型系帶表現(xiàn)為僅有兩層粘膜層貼合在一起，外觀呈半透明狀，內(nèi)無血管或雖有個別血管穿行, 但直徑小于0. 5 mm 者)；粗厚型系帶較寬厚或/和已有較明顯血管, 其直徑大于0. 5 mm。有學(xué)者 [2]根據(jù)患兒伸舌時的表現(xiàn)將系帶過短分為三度：Ⅰ°，充分張口時舌尖上緣無法到達上腭；Ⅱ°，舌尖上抬時略高于咬合平面；Ⅲ°，舌尖無法上抬。韋靖等[3]認為Ⅱ°為舌系帶距舌尖12 mm, 舌體卷起困難, 舌尖與上腭有較大距離, 舌體不能全部伸出口外, 舌尖呈V形。Ⅲ°為舌系與舌尖平齊, 舌體不能卷起, 舌體不能伸出口外, 用力伸舌時, 舌尖呈W 狀)。還有學(xué)者[4]根據(jù)檢查和舌的功能的情況提出了一個舌系帶的評價標準，指出14分為正常，低于11分為舌功能輕度異常，低于8分為嚴重系帶畸形，需手術(shù)矯正。3.2 舌系帶過短的影響 嬰幼兒時期的舌系帶過短的患兒因舌不能前伸導(dǎo)致口腔封閉差，因而不能完成母乳喂養(yǎng)，長期導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，發(fā)育較正常兒童緩慢。由于吸允方式不正確還可導(dǎo)致下頜發(fā)育異常。在患兒乳牙萌出后，由于牙尖的長期摩擦刺激可導(dǎo)致系帶兩側(cè)慢性潰瘍，即李-弗氏病。年長兒不能正確發(fā)出舌腭音及卷舌音。言語交流是個人才智、 學(xué)習(xí)能力、 人際關(guān)系的基石。患有發(fā)音障礙的小兒與同齡人相比發(fā)輔音和/或元音的技能有明顯缺陷 ,與陌生人交流常有不同程度的障礙。發(fā)音障礙的年長兒由于懼怕別人恥笑自己奇怪的發(fā)音,不愿與人主動交流 ,縮小了交際范圍 ,影響小兒心理健康發(fā)育和將來的學(xué)習(xí)、 社會交往 ,甚至社會地位。[5]還有比較少見的不良影響如頜下腺導(dǎo)管口炎[6]和前文所述的為綜合癥的一種臨床表現(xiàn)。3.3 舌系帶的治療方法和手術(shù)時機舌系帶過短的治療方法包括舌系帶切斷術(shù)（frenotomy)，舌系帶切除術(shù)(frenectomy)和舌系帶矯正術(shù)(frenoplasty)等三種方法。盡管三種方法的目的都是解除系帶對舌活動的制約，但他們還有有各自的特點的。舌系帶切斷術(shù)是最簡單的手術(shù)方法，但可以導(dǎo)致創(chuàng)面重新粘練導(dǎo)致手術(shù)失敗。舌系帶切除術(shù)則完全切除舌系帶，舌系帶矯正舌則要求恢復(fù)異常的頦舌肌的解剖位置。后兩者方法有一定的難度且創(chuàng)傷大，但是手術(shù)效果好且復(fù)發(fā)率低[7]由于文獻數(shù)量和質(zhì)量的缺乏，到底哪種手術(shù)方法是最適宜的，仍然沒有一個明確的結(jié)論[8]。對于舌系帶切斷和切除術(shù)國內(nèi)的手術(shù)工具較多，主要包括微波，CO2激光，雙極電凝，電離子和高頻電刀等。他們的主要目的是減少手術(shù)時的創(chuàng)傷和術(shù)中術(shù)后的出血，同時減少了手術(shù)時間。由于高頻電刀可封閉微小血管，有一定的止血作用， 術(shù)中不出血或僅有少量滲血，手術(shù)視野清楚， 便于充分分離舌系帶，因而作者選擇高頻電刀作為本文中患兒的手術(shù)工具，結(jié)果比較滿意。關(guān)于舌系帶矯正手術(shù)，國內(nèi)也有一些改進。蔣欽宇等[9]認為橫切縱縫法對Ⅰ、Ⅱ度舌系帶過短有較好的效果；“Z”及“V-Y”成形術(shù)對Ⅲ度舌系帶過短有較好的效果，術(shù)后舌體形狀正常，伸舌運動及語音功能無障礙。故建議應(yīng)根據(jù)舌系帶過短的嚴重程度選擇不同的手術(shù)方法才能獲得較好的治療效果。Segal 等[10]認為關(guān)于舌系帶矯正手術(shù)的最佳的手術(shù)時機仍未有一個明確的結(jié)論。徐守琴[11]認為新生兒進行舌系帶手術(shù)具有手術(shù)出血少，疼痛輕，無需縫合，盡早解決了哺乳困難的問題，早期奠定了語音發(fā)育的良好的生理解剖基礎(chǔ)等優(yōu)點。因而建議出生時即行手術(shù)治療。Manfro等[12]認為，對會影響哺乳并導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良的嚴重的舌系帶過短的新生兒需盡快進行手術(shù)治療。 由于新生兒的舌系帶發(fā)病率明顯高于幼兒，隨年齡的增長，其患病率會明顯下降，說明人體有一個自我調(diào)節(jié)的過程[13]，因而建議對新生兒的舌系帶過短應(yīng)先觀察。黃春雷等[5]認為6 個月前的小兒手術(shù)可能會有嚴重的術(shù)后出血和影響母乳分泌 ,1 歲后手術(shù)需要大量的語言訓(xùn)練 ,可造成小兒心理創(chuàng)傷及家庭收入減少。因此出生后 6～12 個月為理想的舌系帶過短手術(shù)治療時期。一般認為,在 1~ 2 歲幼兒學(xué)說話之前進行。但是1~ 2 歲幼兒不能夠很好地配合手術(shù),影響手術(shù)的精確程度, 而此時強行手術(shù),又會造成患兒心理的恐懼, 影響其心理健康發(fā)育。2~ 3 歲時的兒童,在家長和醫(yī)護人員的耐心勸導(dǎo)下能夠愉快地接受手術(shù)。因此,喬靜[14]陶震江[15]等認為舌系帶矯形術(shù)的手術(shù)年齡應(yīng)在2~ 3 歲最合適。綜合以上觀點，作者認為對于嚴重的影響哺乳的舌系帶過短畸形需在出生后短期內(nèi)盡早進行舌系帶切斷手術(shù)，否則可以觀察，待2-3歲時再行舌系帶切除或矯正手術(shù)。3.4手術(shù)效果的評價方法和手術(shù)并發(fā)癥舌系帶手術(shù)的主要目的是恢復(fù)舌的活動和功能，解除舌系帶過短患兒的哺乳困難問題和發(fā)音障礙。因而其手術(shù)效果的評價主要包括舌的活動度和語音的恢復(fù)情況。李宏鳴等[16]比較手術(shù)前后舌體運動的測量數(shù)據(jù)（ 舌前伸運動以舌尖超出下切牙切緣的水平距離表示； 舌上舉以大張口舌上舉時舌尖超出下切牙切緣的垂直距離表示。）來評價舌的活動度的緩解情況。目前臨床常用的評價標準為：1，明顯改善: 舌體解剖形態(tài),及活動度明顯改善: 舌體形態(tài)大小正常,舌尖能伸出口外或抵上前牙腭面, 呈弧形;2，改善: 舌體形態(tài)大小基本正常, 伸舌或抵,腭時舌前端仍微凹, 但舌尖活動度明顯增加; 3無效: 伸舌時形態(tài)及活動度與術(shù)前相同。語音評價主要是看術(shù)后語音是否清晰準確。.但是語音研究已證明, 良好的腭咽閉合功能不是正常語音產(chǎn)生的唯一條件, 唇、 舌、 牙齒等口腔器官的協(xié)調(diào)運動及對口腔氣流的精確推測也是正常語音產(chǎn)生的重要條件，因而舌系帶延長術(shù)后也可以長期存在異常語音，且多是與舌肌相關(guān)的音較多,經(jīng)常出現(xiàn)舌位替代音和送氣音困難[17]。為此, 舌系帶延長術(shù)后有異常語音者參與語音訓(xùn)練是必要的,通過語音訓(xùn)練, 糾正異常發(fā)音, 恢復(fù)患兒語音清晰度和語句可懂度也是非常重要的[18]。舌系帶過短手術(shù)是一種相對來說風(fēng)險較小的手術(shù)，但如果操作不仔細也可以發(fā)生很多并發(fā)癥，主要包括術(shù)后出血，感染，疤痕攣縮等一般手術(shù)常見的并發(fā)癥，也可以有一些特殊的少見的意外，如結(jié)扎或損傷頜下腺導(dǎo)管。4.結(jié)論舌系帶過短是兒科及口腔科門診的常見的先天性畸形，常影響患兒的哺乳和發(fā)音，對于嚴重的畸形需盡早行舌系帶切斷術(shù)，否則一般在2-3歲行舌系帶切除或矯正手術(shù)，只要術(shù)中加強術(shù)區(qū)消毒，嚴密止血，規(guī)范操作，術(shù)后預(yù)防感染并在必要時輔助適當?shù)恼Z音訓(xùn)練，那么舌系帶過短是可以治愈的。高頻電刀矯治舌系帶過短具有并發(fā)癥少，效果好等優(yōu)勢。參考文獻(略)

患者毛XX，男，40歲，因左下第二磨牙殘根拔除后1月要求治療【圖1】，考慮患者左下智齒牙周，牙體牙髓無明顯異常，和患者溝通后決定行自體牙移植術(shù)。術(shù)前CBCT掃描，3D打印患者的左下智齒模型【圖2】。浸泡消毒后備用。左下牙槽阻滯麻醉后，在第二磨牙牙槽脊頂切開，翻瓣，根據(jù)3D打印的患者左下智齒模型的測量數(shù)據(jù)，選擇奧齒泰種植工具盒逐級備洞，最終鉆為5.07mm，將3D打印模型放入窩洞【圖3】，并根據(jù)情況對窩洞進行修整，使3D模型能就位與窩洞，且符合術(shù)前設(shè)計的位置和咬合。微創(chuàng)拔除左下智齒，立刻移植與制備的窩洞內(nèi)，再次檢查位置及咬合關(guān)系無誤后復(fù)位牙齦組織瓣，8字縫合固定牙齒后查看咬合及牙位無異常【圖4】。全景片檢查移植牙未見明顯異?！緢D5】。自體牙移植最早由M.L.Hale于1954年提出，是將同一個體的牙齒從口腔的一個位置移植到另一個位置的外科手術(shù)。筆者將三維打印的供牙模型運用在自體牙移植手術(shù)過程中，在拔出供牙前就精確的預(yù)備了受牙區(qū)牙槽窩，從而縮短了供牙離體時間，減少供牙牙周膜損傷。該技術(shù)對于牙槽骨生長的年輕患者的修復(fù)和用天然牙齒代替缺失的牙齒而不是假體或骨集成種植體來說，是一種具有良好功能和美觀效果的極好選擇。