沈陽市中醫(yī)院

馬凡氏綜合癥簡介從醫(yī)學角度說，有明顯的生理缺陷，如美國女排明星海曼、俄羅斯滑冰選手格林科夫死后尸解顯示，他們都患有馬凡氏綜合征，而格林科夫的父親，也死于同樣的疾病 據(jù)英國牛津詞典稱，馬凡氏綜合征（marfan's syndrome）又名蜘蛛指（趾）綜合征，屬于一種先天性遺傳性結締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，有家族史。主要表現(xiàn)為骨骼、眼和心血管系統(tǒng)受累。心血管方面表現(xiàn)為大動脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動脈或腹總主動脈擴張，形成主動脈瘤或腹總主動脈瘤。主動脈擴張到一定程度以后，將造成主動脈大破裂死亡。發(fā)病率約0.04‰～0.1‰。馬凡氏綜合癥發(fā)病機理是什么？ 本病原發(fā)缺陷不明。有人認為是彈性蛋白和膠原組織肽鏈之間的橫向聯(lián)合受損，即賴氨酰氧化酶缺陷。此外與酸性粘多糖沉積、唾液酸增多、透明質酸堆積、硫酸軟骨素形成不良或過度破壞有關。馬凡氏綜合癥有哪些臨床表現(xiàn)？1、骨骼肌肉系統(tǒng) 主要有四肢細長，蜘蛛指（趾），雙臂平伸指距大于身長，雙手下垂過膝，上半身比下半身長。長頭畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不發(fā)達，胸、腹、臂皮膚皺紋。肌張力低，呈無力型體質。韌帶、肌腱及關節(jié)囊伸長、松弛，關節(jié)過度伸展。有時見漏斗胸、雞胸、脊柱后凸、脊柱側凸、脊椎裂等。2、眼 主要有晶體狀脫位或半脫位、高度近視、白內障、視網膜剝離、虹膜震顫等。男性多于女性。3、心血管系統(tǒng) 約80%的患者伴有先天性心血管畸形。常見主動脈進行性擴張、主動脈瓣關閉不全，由于主動脈中層囊樣壞死而引起的主動脈竇瘤、夾層動脈瘤及破裂。二尖瓣脫垂、二尖瓣關閉不全亦屬本征重要表現(xiàn)。可合并先天性房間隔缺損、室間隔缺損、法樂氏四聯(lián)征、動脈導管未閉、主動脈縮窄等。也可合并各種心律失常如傳導阻滯、預激綜合征、房顫、房撲等。診斷標準 現(xiàn)代的診斷標準是在 1986 年第七屆人類遺傳學國際大會上建立，并在 1988 年第一次國際馬凡綜合征專題討論會上明確規(guī)定的標準，1996年，de Paepe A 重新修正被視為統(tǒng) 一標準。1. 標準的具體內容 (1)骨骼系統(tǒng) 主要標準：以下表現(xiàn)至少有 4 項——雞胸；漏斗胸需外科矯治；上部量/下部量的比例減少，或上肢跨長/身高的比值大于 1.05；腕征、指征陽性；脊柱側彎大于 20 度，或脊柱前移(側彎計)；肘關節(jié)外展減小(〈170度)； 中踝中部關節(jié)脫位形成平足；任何程度的，髖臼前凸(髂關節(jié)內陷)(X 片上確定)。次要標準：中等程度的漏斗胸：關節(jié)活動異常增強；高腭弓，牙齒擁擠重疊；面部表征：長頭——正常頭顱指數(shù)為 75.9 或以下、顴骨發(fā)育不全、眼球內陷、縮頜、瞼裂下斜。 骨骼系統(tǒng)受累需符合的條件：至少有兩項主要標準或一項主要標準加兩項次要標準。 (2) 眼睛系統(tǒng) 主要標準：晶狀體脫位。 次要標準：異常扁平角膜(角膜曲面計測量)；眼球軸長增加(超聲測量)；虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致瞳孔縮小。眼睛系統(tǒng)受累需符合標準：主要標準或至少兩項次要標準。 (3) 心血管系統(tǒng) 主要標準：升主動脈擴張伴或不伴主動脈瓣返流，以及至少 Valsava 氏竇擴張；升主動脈夾層。 次要標準：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動脈擴張( 在無瓣膜或外周肺動脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于 40 歲)；二尖瓣環(huán)鈣化(年齡小于 40 歲)；降主動脈或腹主動脈擴張或夾層(50 歲以下)。 心血管受累需符合的條件：有一項主要標準或一項次要標準即可。 (4) 肺系統(tǒng) 主要標準：無。 次要標準：自發(fā)性氣胸；肺尖肺大泡(胸片證實)。 如果一項存在即可認為肺系統(tǒng)受累。 (5) 皮膚和體包膜 主要標準：無。 次要標準：皮紋萎縮(牽拉痕)，與明顯超重、妊娠或反復受壓等無關；復發(fā)性疝或切口疝。 一項次要標準存在即可認為皮膚或體包膜受累。 (6) 硬腦(脊)膜 主要標準：CT 或 MRI 發(fā)現(xiàn)硬脊膜膨出。 次要標準：無。 (7) 家族或遺傳史 主要標準：父母、子女或兄弟姊妹之一符合該診斷標準；FBNI 基因中存在已知的導致馬凡綜合征的突變；存在已知的與其家族中馬凡綜合征患者相同的 FBNI 基因單倍型。 次要標準：無。 由于家族或遺傳史在診斷中意義重大，主要標準中必須有一項存在。2. 馬凡綜合征的診斷前提 對特定病例：如果無家族或遺傳史者，至少需有兩個不同系統(tǒng)的不要標準以及三分之一的器官受累；如果檢出一個已知馬凡綜合征的基因突變，一個系統(tǒng)中有一項主要標準和第二項系統(tǒng)受累即可診斷。 對特定病例的家屬：在家族史中有一項主要標準、一個系統(tǒng)的一項主要標準和第二個系統(tǒng)受累即可診斷。如何診斷及治療馬凡氏綜合癥？ 馬凡氏綜合征的主要危害是心血管病變，特別是合并的主動脈瘤，應早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)骨骼、眼、心血管改變三主征和家族史即可診斷。臨床上分為兩型：三主征俱全者稱完全型；僅二項者稱不完全型。診斷此病的最簡單手段是超聲心動圖，有懷疑者均可行此檢查，進一步確診則需要通過MRI（磁共振顯像）。目前尚無特效治療。 有人主張應用男性激素及維生素，對膠原的形成和生長可能有利。對先天性心血管病變宜早期手術修復，對心功能不全、心律失常者宜內科治療。一旦確診為合并有主動脈瘤或心臟瓣膜關閉不全，則應視情況考慮手術治療，因為藥物是不能去除此病的。由于動脈瘤有破裂出血的危險，心臟瓣膜關閉不全也有致心衰死亡的危險，所以盡管手術有一定風險，專家們還是建議手術治療。事實上，隨著科技進步，目前手術成功率已在90％以上。若提示有主動脈夾層動脈瘤破裂者，應及時手術治療。病程與預后 病變發(fā)展速度個體差異很大，但總體看預后險惡。據(jù) Mardoch 等調查，有 1/3 的馬凡綜合征病人死于 32 歲以前，2/3 死于 50 歲左右。1995 年Sileverman JL 報告平均年齡僅 40 歲。死亡的主要原因絕大多數(shù)是心血管病變造成的。最常見的是主動脈瘤破裂、心包壓塞或主動脈瓣關閉不全和二尖瓣脫垂而 致的心力衰竭或心肌缺血。超聲心動圖檢查證明有 95% 的病人均存在不同程度的心血管病變，Crawford 的研究表明， 當主動脈根部直徑大于6cm 時，則有出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和發(fā)生主動脈內膜剝離癥的危險。合理運動 預防猝死 需要強調的是，健康的年輕運動員猝死是十分罕見的，這點很重要。但在絕大多數(shù)情況下，健康與否是不可能預先知道的。因此希望從事運動生涯的年輕人一定要請資深醫(yī)生做詳細的體格檢查，同時應該由經驗豐富的教練指導練習，避免采取極端的訓練措施，更不可借助藥物來提高運動成績。 對于頻頻發(fā)生的運動員猝死，許多市民也有疑問：除了在對抗激烈的體育場上，平時進行健身運動是否有這種危險呢？猝死能不能預防呢？為此，我們采訪了運動醫(yī)學的專家教授。據(jù)介紹，運動猝死是非常少見的。導致運動猝死的幾種最常見的原因有心臟、大腦、急性肝壞死以及先天馬凡氏綜合癥，猝死者82％都是因心臟性疾病而引起的。另外，一些外部誘因則會引發(fā)心臟出現(xiàn)意外，如體內存在感染灶（扁桃體炎、膽囊炎等）、運動時心臟部位的外傷性出血和疤痕、飽食后運動、高原缺氧、暴曬、運動后立即熱水浴等，嚴重者就會導致猝死。專家告訴我們，大運動量后24小時內，如果沒有遭到意外創(chuàng)傷而突然死亡，均為猝死。一般看來20歲左右的年輕人猝死是因為病毒性心肌炎。40歲以上人群中冠心病成為猝死的主要原因。而且，猝死多發(fā)生在秋冬季之間，具體原因則不詳。猝死這種癥狀出現(xiàn)，幾十秒、幾分鐘時間人就突然死亡了，很難救治，但猝死并不是不可預防的。運動中可能猝死的高危人群是：心血管疾病患者、有猝死家族史者、馬凡氏綜合癥患者、肥厚性心肌病人、多次暈厥發(fā)生者等。預防運動猝死，全面體檢不可少。美國運動員海曼曾在兩次例行的年度體檢時因有比賽而耽誤了，終釀惡果。從健康角度出發(fā)，體檢合格的人才能做運動員，從事劇烈的對抗運動。另外訓練會使心肌變形，心肌血管硬化，最后面臨猝死的可能。經常心律不齊者，要在平時做運動試驗，看看有無心室性顫動，如果有此現(xiàn)象，就不能參加劇烈對抗運動了。 運動的本質是為了提高身體素質，發(fā)掘自己的潛能，從而更準確地了解自己。現(xiàn)在競技體育越來越追求觀賞性，追求票房價值，比賽對抗的程度越來越激烈。如何在讓人欣賞到高層次體育比賽的同時，又能保證參與者的安全，做到科學運動，成為人們關注的話題。競技體育除了公平公正之外，還應該有安全。通過科學的檢查，避免類似的悲劇再次發(fā)生。 市民一般從事的健身活動對抗性不強，危險性也小，但運動不當也會導致休克，嚴重者會猝死。由于工作原因，許多人平時疏于鍛煉，單位組織活動時，就匆忙上陣，這樣對身體很不利。權威人士認為，非運動員參加激烈對抗性體育運動，應在一個月前開始鍛煉，逐步運動量。老年人愛爬山，但運動時心跳每分鐘超過170次，就要注意了。如果這一數(shù)字再上升10％就有危險了。另外，在天氣劇烈變化時，也不要“風雨無阻”地去運動?；忌细忻?、上呼吸道感染、急性扁桃體炎、麻疹等疾病后，要休息一段時間后再鍛煉?？傊?，健身要講科學。

李溪（沈陽市中醫(yī)院 遼寧 沈陽 110003）隨著人們生活水平的不斷提高大量酗酒，盲目使用激素及交通事故頻發(fā)所致的髖關節(jié)外傷的增高，股骨頭壞死已經成為臨床實踐中的常見病。對于中藥治療股骨頭壞死已經有較長的歷史，其療效不盡相同。筆者自1996年以來采用中藥，治療股骨頭無菌性壞死患者35例，對其不同的分期采用不同的治療方法，其有效率達到85.71%，致殘率明顯減少。現(xiàn)報道如下：1.臨床資料1.1一般資料 自1996年以來共收治股骨頭壞死病人35例，其中男性患者28例，女性患者7例。35例患者中年齡在10～20歲2例，21～30歲17例，40歲以上16例。35例患者中一側患病的26例，雙側壞死的9例。1.2 發(fā)病原因 在此組病例中外傷是造成股骨頭壞死主要原因，共有21例占全部的60%；使用激素也是造成股骨頭壞死的另一個主要原因，共8例占23%。有2例患者是由于大量飲酒所致。另有4例患者還無法知道確切原因。1.3分期 根據(jù)Ficat分期: Ⅰ期：X線片表現(xiàn)正常，或有輕度彌漫性骨質疏松，患者有疼痛和髖關節(jié)活動受限癥狀，骨的功能性檢查可能檢測出陽性結果，本組患者計13例。 Ⅱ期：X線片示廣泛的骨質疏松，有骨硬化或囊性變，股骨頭的輪廓正常，髓芯活檢有組織病理學的改變，臨床癥狀明顯，本組患者9例Ⅲ期：X線片示股骨頭內硬化、囊變，股骨頭塌陷，有新月征，關節(jié)間隙正常，臨床癥狀明顯加重，本組患者8例。Ⅳ期：骨關節(jié)炎期，X片示股骨頭塌陷，關節(jié)間隙變窄，臨床癥狀疼痛明顯，髖關節(jié)各向活動明顯受限，本組患者5例。2，中醫(yī)分期及治療方法：2.1氣滯血瘀期：常見于股骨頭壞死Ⅰ、Ⅱ期病人，患側髖關節(jié)疼痛劇烈，多為脹痛或刺痛，有時表現(xiàn)為休息痛，或久坐、久臥后初動時疼痛加重，稍活動后疼痛減輕，超過髖關節(jié)活動范圍后疼痛亦加重，痛處固定不移。可見筋脈拘緊，關節(jié)屈伸不利。舌質紫暗，脈弦澀。治則：行氣活血、祛瘀止痛。方藥：乳香 沒藥 紅花 透骨草 伸筋草 寄生 杜仲 牛膝 獨活 當歸 黨參 川芎 熟地 枸杞子。2.2肝腎虧損期：常見于股骨頭壞死Ⅲ、Ⅳ期雖然疼痛沒有明顯減輕，但出現(xiàn)活動受限。股骨頭出現(xiàn)塌陷，關節(jié)間隙變窄，患者出現(xiàn)鴨步行走。方以：乳香 沒藥 紅花寄生 杜仲 牛膝 獨活 當歸 熟地枸杞子 肉蓯蓉 白術 鱉甲 龍骨 牡蠣 鹿角膠 狗脊為主。3.療效評定標準及結果：3.1療效判定標準：療效標準根據(jù)國內外文獻，制定的標準是以疼痛緩解、功能的恢復和改善，X光片變化為依據(jù)。具體標準：①優(yōu)：疼痛明顯減輕或消失，X光片或CT、MR顯示骨結構特別是塌陷股骨頭出現(xiàn)恢復，新骨生長，骨小梁的承載和張力系統(tǒng)形態(tài)近于正常，其強度和密度改善視為優(yōu)。②良：疼痛明顯緩解或消失，各項功能明顯好轉或基本恢復，X光片顯示壞死區(qū)破壞已停止，囊變區(qū)明顯縮小，出現(xiàn)骨小梁生長和改建；③可:疼痛緩解，髖關節(jié)活動范圍和步態(tài)較前改善，X光片壞死區(qū)已穩(wěn)定，死骨有吸收，骨小梁的結構有重新改建的趨勢；④劣:疼痛、髖關節(jié)各項功能無改變，X光片顯示較治療前惡化；3.2治療結果35例患者中氣滯血瘀期的患者計22例；肝腎虧虛期的患者13例。采用分期治療后，氣滯血瘀期：優(yōu)為4例，占18.18%；良：9例，占40.91%；可：7例，占31.82%；劣：2例，占9.09%。有效率為：90.91%。肝腎虧虛期的患者計13例，治療后，優(yōu)：1例，占7.69%；良：3例，占23.08%；可：6例，占46.15%；劣：3例，占23.08%。有效率為76.92%。綜合兩組的治療結果數(shù)據(jù)總有效率為85.71%。治 療 結 果 （例）分期病例數(shù)優(yōu)良可劣總有效率氣滯血瘀224（18.18%）9（40.91%）7（31.82%）2（9.09%）20（90.91%）肝腎虧虛131（7.69%）3（23.08%）6（46.15%）3（23.08%）10（76.92%）合計355（14.29%）12（34.29%）13（37.14%）5（14.29%）30（85.71%）討論在以往的討論中常見的是把股骨頭壞死分成多種分型，如氣滯血瘀型多見于外傷后所致的股骨頭壞死；濕熱蘊結型多見肥胖或長期大量飲酒者；瘀毒內蘊型多見大量或較長時間應用激素者。這些分型對于指導用藥固然重要，但由于分型過于繁雜在臨床中又難以掌握，筆者將股骨頭壞死依據(jù)臨床癥狀和現(xiàn)代醫(yī)學病理分期，僅將其分為氣滯血瘀和肝腎虧虛兩型，不僅能很好的指導臨床用藥同時也可以為將來制作新劑型分型治療普及應用打好基礎。當然在臨床中還要根據(jù)具體情況隨癥加減。 中藥治療股骨頭壞死在臨床中已經積攢了一定的經驗，并取得了較好的成績。黃昌林等［1］用中藥對股骨頭壞死病人進行了系統(tǒng)的觀察治療認為：0、1、2期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效顯著,對3、4期療效較差。對非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期進行中藥治療,可以顯著提高股骨頭壞死的治愈率,晚期病例雖然不能治愈,但均能取得很好的療效。毛碧峰［2］也曾使用中藥治療股骨頭壞死并取得了優(yōu)良率92%的好成績。齊振熙 康靖東 李樹強［3］等人使用活血化瘀中藥對激素性股骨頭壞死模鼠TGF-β1表達的實驗研究也說明了中藥可促進股骨頭壞死修復。加強功能鍛煉也是治療股骨頭壞死的重要一步，股骨頭壞死患者雖不能久站、久坐或長時間行走，但在身體允許的情況下，適時進行床上功能鍛煉，如屈髖分合、直腿抬高、雙肢內外旋及牽引等。適時進行戶外活動，如騎自行車、三輪車、曬太陽等。因為正確的運動有利于促進股骨頭壞死的再生和修復，改變髖關節(jié)功能，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。參考文獻：［1］ 黃昌林; 高旺; 黃濤; 解放軍醫(yī)學雜2009年05期［2］ 毛碧峰 中藥治療股骨頭壞死療效觀察 中華中醫(yī)藥學刊 2008年5月第26卷 增刊。［3］ 齊振熙 康靖東 李樹強活血化瘀中藥對激素性股骨頭壞死模鼠TGF-β1表達的實驗研究 中國骨傷 2009年第22卷 第8期

糖尿病是一種常見的內分泌疾病，是由于體內的一種激素——胰島素的絕對缺乏或相對不足，或胰島素本身質量及其他原因造成不能發(fā)揮正常生理作用，而引起的以糖代謝為主的糖類、脂肪、蛋白質三大物質的代謝混亂的一種綜合病癥。1999年9月世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的糖尿病診斷標準為： (1)有“三多一少”(多飲、多食、多尿、體重減輕)癥狀，且符合以下三條之一者，即可診斷為糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol／L；隨機(一天中任意時間)血糖≥11.1mmol／L；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，餐后 2小時血糖≥11.1mmol／L。(2)如果沒有明顯癥狀，只要重復兩次血糖化驗結果均達到以上標準，也可診斷為糖尿病。 糖尿病可分為四型：即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病。 1型糖尿病主要由自身免疫損害所致，約占糖尿病患者總數(shù)的5％，發(fā)病年齡較早．多見于兒童和青少年。 2型糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果，約占糖尿病總人數(shù)的90％以上，多見于體型超重或肥胖的中、老年人，有明顯的家族遺傳性。 妊娠糖尿病是指妊娠期間發(fā)生的糖尿病，它是由于患者在懷孕期間雌激素、孕激素等拮抗胰島素的激素分泌增加，導致胰島素絕對或相對不足所致。 特殊類型糖尿病主要包括遺傳性β細胞缺陷、胰島疾病、內分泌疾病以及藥物因素等所致的糖尿病。 一、糖尿病常用治療藥物及其特點 可以說，糖尿病是一種終身疾病，需要終身治療，且很難徹底治愈。治療糖尿病的藥物主要有口服降糖藥和胰島素兩大類，另外還有中藥。 1、口服降糖化學藥： (1)磺酰脲類藥：主要通過促進胰島素分泌而發(fā)揮作用，抑制ATP依賴性鉀通道，使K+外流，β細胞去極化，Ca2+內流，誘發(fā)胰島素分泌。此外，還可加強胰島素與其受體結合，解除受體后胰島素抵抗的作用，使胰島素作用加強。常用的藥物有：格列吡嗪、格列齊特、格列本脲、格列波脲、格列美脲等。 格列吡嗪(美吡達、瑞羅寧、迪沙、依吡達)：為第二代磺酰脲類藥，起效快，藥效在人體可持續(xù)6-8小時，對降低餐后高血糖特別有效；由于其代謝產物無活性，且排泄較快，因此較格列本脲較少引起低血糖反應，適合老年患者使用。 格列齊特(達美康、孚來迪)：為第二代磺酰脲類藥，其藥效比第一代甲苯磺丁脲強10倍以上；此外，它還有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，從而可預防糖尿病的微血管病變。適用于成年型糖尿病、糖尿病伴肥胖癥或伴血管病變者。老年人及腎功能減退者慎用。 格列本脲(優(yōu)降糖)：為第二代磺酰脲類藥，它在所有磺酰脲類藥中降糖作用最強，為甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持續(xù)24小時?？捎糜谳p、中度非胰島素依賴型糖尿病，但易發(fā)生低血糖反應，老人和腎功能不全者應慎用。 格列波脲(克糖利)：較第一代甲苯磺丁脲強20倍，與格列本脲相比更易吸收、較少發(fā)生低血糖；其作用可持續(xù)24小時?？捎糜诜且葝u素依賴型糖尿病。 格列美脲(亞莫利)：為第三代口服磺酰脲類藥，其作用機制同其它磺酰脲類藥，但能通過與胰島素無關的途徑增加心臟葡萄糖的攝取，比其他口服降糖藥更少影響心血管系統(tǒng)；其體內半衰期可長達 9小時，只需每日口服1次。適用于非胰島素依賴型糖尿病。 (2)雙胍類藥：本類藥物不刺激胰島β細胞，對正常人幾乎無作用，而對糖尿病人降血糖作用明顯。它不影響胰島素分泌，主要通過促進外周組織攝取葡萄糖、抑制葡萄糖異生、降低肝糖原輸出、延遲葡萄糖在腸道吸收，由此達到降低血糖的作用。常用藥物有二甲雙胍。 二甲雙胍(格華止，美迪康)：其降糖作用較苯乙雙胍弱，但毒性較小，對正常人無降糖作用；與磺酰脲類藥比較，本品不刺激胰島素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰島素受體、減低胰島素抵抗的作用，還有改善脂肪代謝及纖維蛋白溶解、減輕血小板聚集作用，有利于緩解心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是肥胖型非胰島素依賴型糖尿病的首選藥。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可減少胰島素用量，也可用于對胰島素抵抗綜合征的治療；由于它對胃腸道的反應大，應于進餐中或餐后服用。腎功能損害患者禁用。 (3)α糖苷酶抑制劑：競爭性抑制麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻斷1，4—糖苷鍵水解，延緩淀粉、蔗糖及麥芽糖在小腸分解為葡萄糖，降低餐后血糖。其常用藥物有：阿卡波糖、伏格列波糖。 阿卡波糖(拜唐平)：單獨使用不引起低血糖，也不影響體重；可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。可用于各型糖尿病，以改善糖尿病病人餐后血糖，亦可用于對其它口服降糖藥藥效不明顯的患者。 伏格列波糖(倍欣)：為新一代α糖苷酶抑制劑。該藥對小腸黏膜的α—葡萄苷酶(麥芽糖酶、異麥芽糖酶、苷糖酶)的抑制作用比阿卡波糖強，對來源于胰腺的α—淀粉酶的抑制作用弱?？勺鳛?型糖尿病的首選藥，也可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。 (4)胰島素增敏劑：通過提高靶組織對胰島素的敏感性，提高利用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質代謝，能有限降低空腹及餐后血糖。單獨使用不引起低血糖，常與其它類口服降糖藥合用，能產生明顯的協(xié)同作用。其常用藥物有羅格列酮。 羅格列酮(文迪雅)：新型胰島素增敏劑，對于因胰島素缺乏引起的1型糖尿病患者和胰島素分泌量極少的2型糖尿病無效。老年患者及腎功能損害者服用時無需調整劑量。貧血、浮腫、心功能不全患者慎用，肝功能不全患者不適用。 (5)非磺酰脲類促胰島素分泌劑：是一新型口服非磺酰脲類抗糖尿病類藥物，對胰島素的分泌有促進作用，其作用機制與磺酰脲類藥物類似，但該類藥物與磺酰脲受體結合與分離均更快，因此能改善胰島素早時相分泌、減輕胰島β細胞負擔。其常用藥物有瑞格列奈。 瑞格列余(諾和龍)：該藥不引起嚴重的低血糖、不引起肝臟損害，有中度肝臟及腎臟損害的患者對該藥也有很好的耐受性，藥物相互作用較少，適用于餐后血糖的控制。 2、胰島素： 普通胰島素：從動物胰腺中提取的胰島素河引起變態(tài)反應、脂質營養(yǎng)不良及胰島素耐藥性，不宜長期使用。 基因土程胰島素：由非致病大腸桿菌加入人體胰島素基因中而轉化生成，其結構、化學及生物學特性與人體胰腺分泌的胰島素完全相同。與動物胰島素相比．它不易引起變態(tài)反應和營養(yǎng)不良。 低精蛋白鋅人胰島素(諾和靈N，優(yōu)泌林N)：系通過基因重組技術，利用酵母菌產生的生物合成人胰島素，為中效胰島素制劑。用于中、輕度糖尿病患者：用于治療重度糖尿病患者時可與正規(guī)胰島素合用，以便使作用出現(xiàn)快而維持時間長。 中性可溶性人胰島素(諾和靈R，優(yōu)泌林R)：又．稱中性人短效胰島素，其結構與天然的人胰島索相同，可減少變態(tài)反應、避免脂肪萎縮、避免產生抗胰島素作用。血液中胰島素半衰期僅幾分鐘，因此胰島素制劑的時間作用曲線完全由其吸收特性決定。 雙時相低精蛋白鋅人胰島素(預混人胰島素，諾和靈30R，諾和靈50R，優(yōu)泌林30R)：為可溶性胰島素和低精蛋白鋅胰島索混懸液，以諾和靈30R為例，含30％可溶性胰島素和70％低精蛋白鋅胰島素：可用于各型糖尿病患者。 門冬胰島素(諾和銳)：為一快速作用的胰島素類似物，與人胰島素相比，其氨基酸發(fā)生了改變，阻斷了胰島素之間的相互作用，使六聚體和二聚體能迅速地解離為單體而有效地吸收，迅速發(fā)揮降糖作用，不需在餐前很久就注射，提高了治療的靈活性。 3、中藥： 中藥降糖作用不如西藥，但中藥改善患者臨床癥狀、控制糖尿病慢性并發(fā)癥以及輔助降血糖作用明確，常用的單味中藥有地黃、桑白皮、人參、知母、黃連等；中成藥有玉泉丸、消渴丸(其中含格列本脲)、參芪降糖片等。 二、用藥注意事項 1、注意用藥劑量，預防低血糖：胰島素和大多數(shù)口服降糖藥均有引起低血糖反應的危險，嚴重者可致低血糖性腦病甚至死亡，使用時應根據(jù)病情選用劑量，并且從小劑量開始。輕度低血糖可飲用糖水緩解，嚴重時必須靜注葡萄糖液搶救。 2、注意藥物的不良反應：磺酰脲類藥物的常見不良反應有胃酸分泌增加、惡心、腹痛、腹瀉，偶見粒細胞減少及膽汁淤積性黃疽，相對其它類口服降糖藥更易發(fā)生低血糖反應。二甲雙胍主要不良反應有胃腸道反應和乳酸酸中毒。。糖苷酶抑制劑的主要不良反應有腹脹和腸鳴。而胰島素增敏劑的不良反應主要是肝毒性。 3、根據(jù)糖尿病的不同類型選藥：1型糖尿病患者終身需胰島素治療。2型糖尿病一般選用口服藥治療，但下列情況需要用胰島素治療：飲食、運動及口服降糖藥效果不好時；出現(xiàn)嚴重、慢性并發(fā)癥；處于急性應急狀態(tài)(如嚴重感染、大型創(chuàng)傷及手術等)；妊娠期。 4、老年糖尿病患者用藥注意：老年人往往有肝腎功能下降，因此應盡量選用對肝腎無毒性或毒性較小的藥物，如瑞格列奈、格列喹酮、二甲雙胍等在病人有肝腎功能不全、心衰、缺氧的情況下，容易導致乳酸酸中毒，因此有上述情況的老年人應禁用。老年人不宜選用長效、強效促胰島素分泌劑(如優(yōu)降糖、消渴丸)，以免導致嚴重的低血糖；應盡可能選用半衰期短、排泄快的短效藥物。早期宜聯(lián)合用藥。 5、根據(jù)體重選藥：理想體重(千克)數(shù)=身高 (cm)-105，如果實際體重超過理想體重10％時，則認為體型偏胖，應首選二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑。如實際體重低于理想體重10％時，則認為體型偏瘦，應選用促胰島素分泌劑。 6、根據(jù)高血糖類型選藥：如空腹血糖不高，只是餐后血糖高的患者，則首選。糖苷酶抑制劑；如空腹血糖和餐后血糖均高的患者，治療開始即可聯(lián)合兩種作用機制不同的口服藥物，如“磺酰脲類藥+雙胍類藥”或者“磺酰脲類藥+胰島素增敏劑”。另外，對于初始空腹血糖＞13.9mmol／L，隨機血糖＞ 16.7mmol／L的患者，可給予短期胰島素強化治療，待消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。