神經外科

低鈉血癥為臨床常見的水電解質平衡紊亂，中樞性低鈉血癥包括腦性耗鹽綜合征(CSWS) 和抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)，兩者臨床表現(xiàn)很相似，通過傳統(tǒng)診斷標準較難區(qū)分,故易將CSWS與SIADH相混淆，因而加重病情,甚至造成不良后果。 1資料與方法 診斷標準：（１）有中樞神經系統(tǒng)疾病存在；（２）血清鈉<130mmol／l；（３）尿鈉>20mmol／L 或>80mmol／L 24 h，尿滲透壓>血漿滲透壓；（４）尿量>1800ml/d；（５）低血容量；（６）全身脫水表現(xiàn)(皮膚干燥、眼眶下陷、血壓下降等)。 2臨床表現(xiàn) 患者傷后或術后 1～12 d病情加重、精神異常、昏迷或昏迷加深。復查ＣＴ均未發(fā)現(xiàn)顱內有遲發(fā)出血征象，多見腦腫脹或腦水腫加劇。化驗檢查見明顯的低鈉血癥，尿鈉異常增高，尿鈉值＞血鈉值。當血鈉進一步降低時表現(xiàn)為驚厥、癱瘓甚或死亡。患者心率＞110次/ｍｉｎ,血壓12～13/6～8ｋＰａ,24h尿量>3000,血鈉101～123mmol/Ｌ;血氯73～87mmol/ L;血漿滲透壓216～2547mmol/kg;尿鈉70～78mmol/ L;尿比重1.010～1.015。血容量均呈下降表現(xiàn)。體重下降并有明顯脫水征。 3治療方法 低鈉血癥患者診斷為CSWS后立即予以充分補鈉、補液治療，先根據(jù)公式計算出所需要補充的總鈉量(mmol)：［血鈉正常值142(mmol／L)］一［血鈉測得值(mmol／L)］×體重(kg)×0.6(女性為0.5)，第1天補給約2／3鈉缺失量和日需量4.5g，其中缺失量以3％氯化鈉高滲液補給，24h內分2～3次完成，其余以等滲液補充，第2天開始依據(jù)鈉缺失量足量補鈉。部分重度顱腦損傷合并不同程度尿崩，最多每天尿量達7000ml，在補鈉同時根據(jù)尿量充分補充丟失液體，成人每小時尿量超過200ml時加用垂體后葉素。治療中每天監(jiān)測24h出入水量、血液生化等。 4 討論 中樞性低鈉血癥是神經外科患者中常見的并發(fā)癥之一， 可發(fā)生于顱腦損傷（ 特別是重型顱腦損傷），常見于SIADH及CSWS，又以CSWS更為常見。CSWS是指繼發(fā)于中樞神經系統(tǒng)病變，腎臟保鈉功能下降，血容量沒有增加而引起的低鈉血癥。CSWS發(fā)生可能與利鈉肽的作用有關。SIADH是中樞神經受損后，刺激下丘腦-神經垂體軸興奮，引起抗利尿激素過度釋放，水潴留，導致高血容量性低鈉血癥。SIADH也常見于中樞神經系統(tǒng)疾病中，與CSWS都表現(xiàn)為血清鈉<130mmol／l以及尿鈉增加。根據(jù)palmer等提出的診斷標準：(1)血清鈉<130mmol／l；(2)尿鈉>20mmol／L 或>80mmol／L 24 h；(3)尿滲透壓>血滲透壓；(4)中心靜脈壓>12cmH2Ｏ；(5)血尿素氮、肌酐和白蛋白濃度在正常低限或低于正常；(6)紅細胞壓積<0.35；(7)周圍水腫。兩者主要鑒別為csws患者中心靜脈壓下降、存在低血容量表現(xiàn)、脫水征明顯及尿鈉持續(xù)升高；siadh患者中心靜脈壓升高、血容量增加、無脫水征及尿鈉早期升高、晚期下降。二者鑒別診斷相當重要，因為在治療上完全相反，siadh患者采用限水治療，而csws患者治療宗旨是及時補充鈉與水，糾正低血鈉與低血容量，改善腦灌注壓與腦供血供氧。 腦性耗鹽綜合征一經確診，應根據(jù)每日血生化結果，補充高濃度氯化鈉溶液以維持水、電解質的平衡，同時注意補鉀及糾正酸堿平衡，經治療多數(shù)患者的血鈉在2周左右可恢復正常。需要說明的是盡管低鈉血癥糾正過慢可增加致殘率或病死率，但治療速度過快則會伴發(fā)CPM(中樞性腦橋脫髓鞘)，表現(xiàn)為隱匿性四肢軟癱、意識改變、腦神經異常及假性延髓性麻痹。因此在調整血鈉時應避免過于快速，治療過程中每日應嚴密監(jiān)測電解質、尿鈉及24h尿量

在肌力沒有減退的情況下，肢體運動的協(xié)調動作失調，不平穩(wěn)與不協(xié)調，稱為共濟失調。病因和機理機體任何一個簡單的運動必須有主動肌、對抗肌、協(xié)同肌、固定肌四組肌肉的參與才能完成，并有賴于神經系統(tǒng)的協(xié)調與平衡。脊髓后索的薄束與楔束貫穿脊髓之全長，薄束傳導軀干下段與兩下肢的深感覺，楔束傳導軀干上段與兩上肢的深感覺。從后索發(fā)出的纖維在延髓交叉，經對介的丘腦而到大腦皮質，后束傳導肌肉、關節(jié)與肌腱的深感覺、肢體在空間中的位置、肢體運動的力與范圍的沖動、以及部分感覺與兩點鑒別感覺。前旋系統(tǒng)向心傳導平衡信息，引起平衡反應。小腦是維持軀體平衡、共濟運動和肌張力的重要中樞。這些結構的功能又都是在大腦皮質的統(tǒng)一控制下完成的。深感覺、前旋系統(tǒng)、大腦和上腦的病損均可發(fā)生共濟失調，分別稱為感覺性、前旋性、小腦性和大腦性共濟失調。臨床表現(xiàn)1.感覺性共濟失調:共濟失調在睜眼時減輕，閉目時加劇，伴有位置覺，震動覺減低或消失。因深感覺障礙下肢重而多見，故站立不穩(wěn)和步態(tài)不穩(wěn)為主要表現(xiàn)?；颊咭归g行路困難，洗臉時軀體容易向臉盆方向傾倒（洗臉盆征陽性）。行走時雙目注視地面舉足過高，步距寬大，踏地過重，狀如跨閾，故稱跨閾步態(tài)。閉目難立征陽性，指鼻試驗，跟膝脛試驗不正確。2.小腦性共濟失調:小腦及其傳入傳出纖維病變都可引起共濟失調，特點是既有軀干的平衡障礙而致站立不穩(wěn)，也有肢體的共濟失調而辨距不良、輪替運動障礙、協(xié)調不能、運動起始及終止延遲或連續(xù)性障礙。小腦性共濟失調不受睜眼、閉目或照明度影響，不伴感覺障礙，有眼球震顫、構音障礙、訥吃和特殊小腦步態(tài)，即行走時兩足分開，步距大小不一，步態(tài)蹣跚不穩(wěn)易傾倒。指鼻試驗時共濟失調極為明顯，可見上肢呈弧形擺動與意向性震顫，并有肌張力減低或消失、關節(jié)運動過度、快復動作障礙、肌肉反跳現(xiàn)象。3.前庭性共濟失調:因前庭系統(tǒng)損害引起，以平衡障礙為主。特征為靜止與運動時均出現(xiàn)平衡障礙。與小腦性共濟失調有相同點，如站立時兩足基底寬、身體不穩(wěn)、向側方或后方傾倒、步行時偏斜等。但一般都有明顯眩暈、眼震和前庭功能試驗異常等可資鑒別。4.遺傳性共濟失調:為中樞神經系統(tǒng)慢性疾病，病因不明，大多有家族史，常染色體隱性或顯性遺傳，偶為伴性遺傳。病理變化以脊髓、小腦、腦干變性為主，周圍神經、視神經、大腦和小腦等也可受累。臨床以共濟失調、辨距不良為主要表現(xiàn)。鑒別診斷一、感覺性共濟失調（一）周圍神經病變 臨床上常見于各種原因引起的多發(fā)性神經炎，如中毒性、代謝性、遺傳性多發(fā)神經炎等。主要表現(xiàn)為四肢遠端對稱性的感覺、運動和營養(yǎng)障礙、肌張力減低、腱反射消失、肌肉有壓痛等。其共濟失調的主要特點是四肢的共濟失調，下肢重于上肢，遠端重于近端，閉目時加重。本型有深感覺障礙，無Argyll-Robertson氏瞳孔，無括約肌障礙，以上三點可與后束型或脊髓癆鑒別。（二）后根病變 多發(fā)性神經根炎病例可出現(xiàn)共濟失調，伴有感覺異常，末稍型感覺障礙、肌痛、肌張力減低、腱反射消失等癥狀和腦脊液蛋白增高。脊髓癆損害后根及后束，出現(xiàn)典型的感覺性共濟失調。并可有閃電樣疼痛，軀體束帶感、括約肌功能障礙、Argyll-Robertson氏瞳孔、膝、跟腱反射減低或消失，血和腦脊液華康氏反應陽性。（三）后束病變 各種原因損害脊髓后束者都可出現(xiàn)感覺性共濟失調，如亞急性合并變性，脊髓后方腫瘤，脊髓型遺傳性共濟失調等。其特點是感覺分離，即觸覺、溫痛覺無損害，而位置覺、壓覺及震動覺減低或消失。亞急性合并變性者常合并錐體束損害而有兩下肢肌力減退、腱反射亢進和病理征陽性，也可有多發(fā)性神經炎表現(xiàn)和惡性貧血，胃液分析常有游離酸減低。脊髓后方腫瘤常先有神經根痛，以后逐漸發(fā)生感覺性共濟失調癥狀，往往伴有傳導束型淺感覺障礙和錐體束征，腰空有椎管阻塞癥狀，腦脊液中蛋白質增多。（四）腦干病變 凡損害延須后束或其核或橋腦和中腦的內側丘系時均可發(fā)生感覺性共濟失調。延髓病變其共濟失調在同側，橋腦、中樞病變共濟失調在對側，其特點是伴有病變同側的顱神經損害癥狀，且大多伴有小腦性共濟失調。（五）丘腦病變 丘腦性共濟失調的病因可為血管性、腫瘤和外傷等。除可有對側半身感覺性共濟失調外，尚可有對側半身自發(fā)性疼痛及淺感覺障礙，其共濟失調上肢重于下肢。因丘腦中間腹核與小腦有聯(lián)系，故丘腦病變時還伴有小腦癥狀。丘腦病變引起深感覺障礙。可見到手足徐動樣動作，尤其是在手部明顯，即所謂丘腦性不安手，在閉眼時手不能保持一定的姿勢而出現(xiàn)手指呈指劃運動，這是由于手的位置覺障礙所致（假性手足徐動）。（六）頂葉病變 頂葉病變引起感覺性共濟失調可見于對側肢體，或肢體的一部分，如手或手指等。其病因可有血管性、腫瘤等。頂葉病變引起的共濟失調與深感覺障礙無平行關系，即共濟失調明顯而深感覺障礙卻極輕微。頂葉病變的深感覺障礙主要是空間定向感覺障礙。二、小腦性共濟失調（一）小腦蚓部病變 小腦蚓部病變主要引起平衡障礙，表現(xiàn)軀干共濟失調,站立及行走不穩(wěn)，而四肢共濟運動近于正?；蛲耆?，稱小腦蚓部綜合征。急性進行性小腦蚓部病變以腫瘤為常見，尤其是兒童，如髓母細胞瘤、星形細胞瘤、室管膜瘤等。成人則以轉移性腫瘤多見，臨床特點為進行性顱內壓增高及軀干共濟失調。表現(xiàn)為在患者站立與步行時最為明顯，通?？梢娚眢w向后搖晃和傾跌，特別是在轉身時可見明顯步態(tài)不穩(wěn)，上肢共濟失調不明顯，常伴有眩暈和肌張力減低。慢性進行性小腦蚓部病變，起于幼兒期的有進行性小腦共濟失調，其特點是伴有眼球毛細血管擴張；成人則有進行性小腦變性、癌性小腦萎縮、酒精中毒性小腦變性等，臨床主要表現(xiàn)為軀干共濟失調和言語障礙。（二）小腦半球病變 主要表現(xiàn)為肢體的共濟失調，而軀干平衡障礙不明顯。小腦半球病變常見的有星形細胞瘤、轉移性腫瘤、膿腫及結核等，臨床上以慢性進行性病側肢體共濟失調及顱內壓增高為特征。表現(xiàn)為早期出現(xiàn)顱內壓增高的癥狀，有病側肢體協(xié)調動作障礙、動作苯掘、不穩(wěn)、快復輪替動作障礙、指鼻試驗和跟膝脛試驗陽性，并有肢體辨距不良、肌肉反跳現(xiàn)象。頭頸常固定在一個特殊位置，頭常向前傾俯，并轉向病側，搖頭或轉頭時可發(fā)生惡心與嘔吐。口齒訥吃，構音困難，眼震明顯、行走時步態(tài)蹣跚、常向病側傾跌。閉目難立征陽性。肌張力減低，腱反射遲鈍或消失。兩側小腦半球病變引起四肢共濟失調。多發(fā)性硬化癥為中樞神經系統(tǒng)白質的多處髓鞘脫失與膠質疤痕形成。除有小腦性共濟失調、眼震外，常有肢體無力、癱瘓、可伴有視神經炎或球后視神經炎的癥狀。以病灶多發(fā)和病程反復發(fā)作及緩解為特點。（三）全小腦病變 主要病變軀干的平衡障礙和肢體共濟失調。急性損害以急性小腦炎和小兒中毒多見（如苯妥英納中毒、巴比妥類中毒、急性汞、鉛中毒等）。前者病前有感染史，急性起病腦脊液中白細胞增多，常在2～8周內痊愈。后者有接觸史。慢性全小腦病變多見于小腦變性及萎縮性病變，常見的為遺傳性共濟失調，其特點是有家族史，起病隱襲而呈進行性，并可有錐體束及脊髓后束損害的癥狀。小腦發(fā)育不全早期表現(xiàn)是當患兒開始伸手取物時出現(xiàn)共濟失調，坐、站、走均遲晚。伴有智力發(fā)育遲緩、癲癇及錐體外系癥狀等其他腦發(fā)育不全的表現(xiàn)。（四）小腦橋腦角病變 常見病因是腫瘤，以聽神經瘤多見，約占80～90%。開始有病側耳鳴、進行性聽力減退或眩暈癥狀。以后出現(xiàn)同側局部感覺障礙、面神經輕癱、小腦共濟失調與顱內壓增高癥狀。晚期因腦干與顱神經受累，出現(xiàn)言語與吞咽障礙、對側錐體束征與感覺障礙。（五）腦干病變 其共濟失調可為感覺性、小腦性或前庭性，以小腦性者常見。腦干與小腦半球的聯(lián)系較蚓部多，故腦干損害所致的小腦性共濟失調以四肢共濟失調為顯著，由于代償不如小腦半球，因此持續(xù)時間久。其特點是同時伴有腦干鄰近結構如運動、感覺傳導束與顱神經損害之各種癥狀。（六）大腦病變 大腦的額葉、顳葉和頂葉損害臨床上都可有小腦性共濟失調。1.額葉性共濟失調:額葉病變時可發(fā)生對側肢體的共濟失調，主要在站立或步行時出現(xiàn)。特點是伴有肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性，并可有精神癥狀和強握反射。而與小腦病變者肌張力減低、腱反射減退或釧擺樣、無病理反射的臨床表現(xiàn)不同。2.顳葉性共濟失調:系顳葉中平衡中樞受損所致，也可由顱內壓增高壓迫而繼發(fā)。顳葉性共濟失調的特點是共濟失調癥狀輕，早期不易發(fā)現(xiàn)，有同向偏盲，失語等癥狀。3.頂葉共濟失調:頂葉病變除有深感覺障礙、皮質感覺障礙外，因頂葉是小腦和前庭的高級中樞，故頂葉旁中央小葉損害時可引起小腦性共濟失調及大小便障礙。三、前庭性共濟失調（一）周圍性前庭病變 內耳前庭至前庭神經的病變稱為周圍性前庭病變。急性單側的周圍性病變如美尼爾病、前庭神經元炎、各種性質的迷路炎等。表現(xiàn)為急性起病，旋轉性的劇烈眩暈，有惡心、嘔吐、眼震（慢相向病側）?？砂橛卸Q、耳聾。有明顯的軀干平衡障礙，站立時傾倒及示指偏斜試驗均與眼震慢相方向一致，傾到方向隨頭位改變而變化,推頸試驗從健側向病側推時易出現(xiàn)傾倒,當閉目循直線行走時和一側小腦半球病損患者一樣向病側偏斜，睜眼行走由于隨意矯正而呈鋸齒狀步伐。閉目原地踏步伐時則以體軸中心緩慢地向健側旋轉。單側慢性損害如聽神經痛，遷延性內耳炎等，一般無軀干平衡障礙。眩暈少見，如有為非旋轉性，每于軀體活動或閉眼時有輕度搖晃感。急性兩側性周圍性前庭損害如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素中毒，兩側美尼爾病等，站立及行走不穩(wěn)等平衡障礙顯著，閉目后加劇，但無自體的自發(fā)性偏斜，旋轉性眩暈，但有劇烈的動搖或浮動感。兩側性慢性周圍性前庭損害如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素中毒的表現(xiàn)和急性相同，但程度較輕。無論急性或慢性的周圍性前庭損害，誘發(fā)性前庭功能性試驗均有障礙。（二）中樞性前庭損害 前庭神經核及其中樞聯(lián)系的病變稱為中樞性前庭損害。見于多種原因所致的腦干病變時，表現(xiàn)為站立時向后或側后方傾倒，與眼震慢相方向不一致，與頭位無關，與自體的自發(fā)性偏斜方向不同。因此中樞性前庭損害的特點是各種前庭反應不一致，癥狀亦較輕，誘發(fā)性前庭功能試驗無障礙，可與周周圍性前庭損害鑒別。四、遺傳性共濟失調（一）脊髓型 本型以弗利德來（Friedreich）氏共濟失調最常見。主要病變?yōu)榧顾韬笏骷皞人?、脊髓小腦束與錐體束慢性變性多在5～15歲隱襲起病，進展緩慢。最早癥狀為兩下肢共濟失調，走路不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，容易跌倒，站立時兩腳分得很寬，向兩側搖晃。因后索深感覺傳導束受損故閉目難立征陽性。以后兩上肢出現(xiàn)共濟失調，可有意向性震顫，但上肢癥狀往往輕于下肢。也可有軀干性共濟失調。站立或起時身體搖擺不穩(wěn)，講話含糊不清或呈吟詩狀。肢體無力?？沙霈F(xiàn)脛前肌和手小肌輕度輕度萎縮，縮深覺明顯減退，膝反射減弱或消失，肌張力胝下，錐體束征陽性。多數(shù)患者有眼震，常有脊柱后側突和弓形足，并可有脊柱裂、指（趾）并合等。疾病早期即有心電圖異常，但只有1/3病例有心臟病的癥狀或體征。（二）小腦型 以Narie型遺傳型痙攣性共濟失調多見。病理改變主要在小腦，可見對稱性小腦萎縮，浦肯野細胞脫落，而顆粒細胞受累較輕。多在成年后隱襲起病，進展緩慢，共濟失調是首先癥狀，表現(xiàn)有上肢意向性震顫，共濟失調性步態(tài)及構音困難，亦可有軀干共濟失調。下肢張力增高，形成共濟失調-痙攣步態(tài)，可有腱反射亢進和病理反射。少數(shù)患者伴有眼球震顫和視神經萎縮。無骨骼畸形。（三）橄欖橋腦小腦萎縮(olivo-ponto-cerebellar atrophy)為中年后起病的遺傳性共濟失調中較常見的一型。病理變化累及下橄欖核、橋腦底和小腦。癥狀包括肢體共濟失調、構音障礙、頭部軀干的震顫等。少數(shù)患者可有軟腭陣攣。后期出現(xiàn)肌張力增高，腱反射增高和Babinski征。常有眼震和視神經萎縮。尚有肢本遠端的感覺障礙、眼肌癱瘓、強直、震顫、精神異常和智能減退等。

Ossama Al-Mefty 著，清風 譯1. Remove the bone, leave the brain alone. 盡可能保護腦組織，可能需要更多切除顱骨。2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛網膜是你的朋友，要在蛛網膜間隙分離。3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 顯微外科技術對于神經外科手術是不可缺少的。4. Sharp dissection is the safest dissection. 銳性分離是最安全的分離。5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle.盡量減少推壓或牽拉腦組織的任何部位。6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 顱底解剖很復雜，實驗室的學習很重要。7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手術中積極尋找完全切除的可能，第一次手術是患者獲得治愈的最佳時機。8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨鉆的使用在神經外科手術中是必不可少的。多進行實踐. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一個血管外科醫(yī)師,在需要時保護，修復或重建血管。10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.盡可能保留靜脈,靜脈比想象的還重要。11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function. 保護功能區(qū)對神經外科醫(yī)生是最大的技術挑戰(zhàn)。12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 維持正常腦灌注壓。13. Plan the closure before the opening. 手術前要計劃好如何結束。14. Repair defects with vascularized tissue. 修復缺損要用帶血管蒂的組織。15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once. 腫瘤會破壞正常解剖關系，要始終留意移位的結構。說錯“它在這兒”一百次也比說對“它曾經在這兒”一次要好。 16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是重建的最好方法。盡可能保留每一個結構。17. Learn from others. It saves you a lot of grief. 多向他人學習，可以使你少走彎路。18. The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference. 治療結果的差別可能只存在于最細小的區(qū)別，甚至是皮膚縫合。19. Postoperative care is part of the operation and is equal to fine surgical technique. 術后監(jiān)護是手術的一部分，它和良好的手術技術同樣重要。20. Eliminate intraoperative surprises; extensively extract all the information from the preoperative studies. 手術前極力搜尋病人的所有信息，減少術中的猝不及防而缺少準備。21. Intraoperative monitoring is invaluable. Use it. 術中監(jiān)護的應用很重要。22. The success of surgery is inextricably interwinded with flawless administractin of anesthesia. Team up. 手術的成功與平穩(wěn)麻醉息息相關,與麻醉科醫(yī)生結成良好團隊。23. Above all else, the patient's well-being is your duty. It requires your full commitment without distraction. 你必需全力以赴以求病人的安全，不容分心。顱腦損傷手術器械的應用(摘自盧亦成教授講稿)1. 吸引管與其他神經外科手術操作一樣，吸引管在顱腦損傷的手術中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手術野的血液，保持清潔的手術野，尋找出血點，切開腦組織，清除血腫，清除失活的碎化腦組織，協(xié)助探查顱底腦表面，吸干壓在明膠海綿上的棉片協(xié)助止血。吸引管的操作過程中，吸引力的調節(jié)是至關重要的環(huán)節(jié)。一般在切開頭皮時可用較粗的吸引管，吸引力也可強一些，有利于頭皮的止血。而在腦部操作時應更換較細的吸引管，并根據(jù)吸引對象的不同調節(jié)吸引力。清除硬腦膜外血腫時吸引力可大一些，但不宜用強吸引力去吸除緊密粘連在硬腦膜上的小血塊；吸除棉片中的水分時，吸引力也可大一些。在腦組織上直接操作時，吸引力應調節(jié)到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸動腦組織、血管和神經的程度。在所有的操作中最好吸引管下始終有棉片保護。在清除失活的碎化腦組織時吸引力也不能太大，以免損傷正常的腦組織和腦血管。吸引力的調節(jié)可通過墻壁吸引器的調節(jié)或通過吸引管側壁開孔的多少來調節(jié)。2. 雙極電凝由于顱腦損傷的手術很少采用顯微外科技術，雙極電凝很少用到尖端很細的鑷子。根據(jù)物理上尖端放電的原理，過尖的雙極電凝鑷只能用于弱電流情況下的電凝，功率稍有增大便可引起被凝組織的焦化，也易引起組織與鑷子的粘連。因此顱腦損傷的雙極電凝鑷最好采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子。雙極電凝功率的大小應以被電凝組織不被焦化為宜，電凝開啟后2－3秒鐘組織變黃為較好的功率選擇。雙極電凝的鑷子切忌用刀片或銳器去削刮，以免損傷鑷尖的功能。盡管雙極電凝比單極電凝對組織的熱損傷小多，但皮層和重要功 使用雙極電凝仍應及時用生理鹽水沖洗降溫。3. 腦壓板在清除腦內血腫和探查顱底時常需要用腦壓板協(xié)助顯露手術野，腦壓板的形狀應盡可能與接觸面的腦組織形態(tài)相吻合，切忌將用力點集中在腦壓板的尖端，否則極易造成受壓腦組織的挫傷，甚至于插入腦組織內。用手扶持腦壓板時用力要均勻，時松時緊很容易造成受壓區(qū)域的腦挫傷和腦出血。另外還應時刻牢記任何時候都不能用腦壓板強行推壓腦組織一些國內外的專業(yè)書都多少提到手術器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4冊提到不同手柄器械的使用差異；Perneczky熱衷于在手術中顯微器械的旋轉與器械在手中的平衡，把手柄設計成圓形。Rhoton常寫手術器械的使用方法，有些多數(shù)醫(yī)師認為正確的簡單操作，也應推敲。如我看到過很多神經外科醫(yī)師（包括我自己）在開顱后，在顱骨和硬膜間填塞明膠海綿，然后懸吊硬膜。但Rhoton指出應該不分離硬膜，把窄條明膠海綿放在骨緣處，然后懸吊硬膜。電凝完善1．血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性；2．血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；3．電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連；4．一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。要領1．較寬的鑷尖（最常用0.9mm）和較低的電凝輸出（最常用2.5）；2．間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復多次，直至達到電凝完善標準；3． 移行遞增電凝法：從血管近端向遠端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為止，發(fā)黑處剪斷血管；4．阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動脈或血流異?？焖俚难埽ㄈ鏏VM），先用血管夾暫時阻斷血流再進行電凝；5．血管灼閉區(qū)的長度爭取大于其直徑的2~3倍。6．電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁。腦內血腫須提防動脈瘤大家急診常常能碰到 “外傷性？高血壓？”腦內血腫，當高血壓出血部位不典型及外傷性出血與受傷方式不大吻合時，要考慮到腦血管畸形和動脈瘤的可能，手術前備血充分，并把動脈瘤夾或暫時血流阻斷夾準備上，以免搞個措手不及。1年共碰到了3個動脈瘤（1個大腦中假性動脈瘤，1個大腦中動脈瘤，1個大腦前動脈遠端動脈瘤），其中大腦中假性動脈瘤出血最為迅速，隨便找了個瘤夾碘擦了下就夾上去了，后來一看是個國產的瘤夾，血管損傷較重，此后一看到可疑的就都把物品先準備好了，呵呵。cool 兄有關腦內血腫須提防動脈瘤的意見.我體會是必要的不過術前詳問病史先頭痛后摔倒還是先摔后頭痛很重要，同時動脈瘤出血多在珠網膜下腔，腦內動脈瘤出血位置多在幾個位置1額極內側面近前縱列處2外側列附近，3外側列與中央溝連線附近動脈瘤出血都較淺表高血壓腦出血位置較深關于沖水器的使用,電凝的使用,吸引器使用等技巧，建議多找些書細心讀一讀，從Yasargil和Rand的著作，到國內的各種手術學，關于各種手術的技巧，真是不一而足。但讀過卻不一定懂，須與實踐相結合。關于翼點入路的keyhole鉆孔，記得Seeger早在1986或1988年就描述過。還有隨著神經外科發(fā)展，有些技術不斷改進，有些逐漸淘汰；根據(jù)患者情況，有些技術也應改變，不宜一味照搬。比如做翼點入路，Yasargil本人也在改變，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就設想經枕骨顆入路，到90年代枕下極外側入路發(fā)展成熟，很多人知道Sehker,Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger?得分又算得什么？應提醒的是：國內的書中有些手術技巧是錯的，不知道作者當初是否清楚。只有進行比較，不斷實踐，才能明白。另外，有些技巧不宜照搬，如打開外側裂的蛛網膜，動脈瘤手術和高血壓腦出血手術是有區(qū)別的。／ ＼○ ○上圖兩個圓圈是指眶上顱骨鉆的孔，一般我們都盡量往低處開，鉆孔后我們可以用剝離子試探骨孔距離顱底還有多遠，如果已經在顱底，就直接拿線鋸開顱，如果還有距離，通常不超過半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上圖所示的／ ＼兩個斜形豁口，剪的距離就不用我說了吧，這時候你再放入線鋸，鋸開后就會發(fā)現(xiàn)，哇，太完美了！另外，因為此處硬膜同顱骨接觸比較松散，盡管線鋸可能沒在線鋸導板上，一般不會劃破硬膜，反正我是沒干過這種事。這些是神經外科醫(yī)生必須得掌握的基本功.至于具體的方法,就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴展方向，沒有一成不變的東西，包括我們自已在不斷總結。1、骨孔盡可能靠顱底，鋸時盡可能朝顱底方向拉；2、對于某些大型的腫瘤，或向后顱窩、海綿竇等方向生長的病變可采用去眶外側緣的辦法，一同將眶緣鋸開。3、如果骨窗實在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內側洗去，以增加顯露，必要時可以重新將眶緣做一骨辦。4、Samii教授做垂體瘤時，位置有時也高（小腫瘤），可他采用不斷調整顯微鏡的辦法，達到很好的顯露。如果腫瘤很大就不一樣了。保持術野干凈保持術野干凈是一個良好的手術習慣，尤其是深部手術，對順利完成手術非常重要。所謂干凈其實就是術野無活動性出血，現(xiàn)在的止血技術使得每個人都能做得到這一點，只是手術觀念不同而已，不是做不到，而是沒去做。從切開頭皮開始，每完成一步都要在止血徹底的情況下進行下一步，術野出血點不能超過一個，直至手術結束。不要小看頭皮出血，因為這種出血貫穿手術始終，即使是小的出血，有時可能會影響手術效果。不要求快，最重要的是手術效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位醫(yī)生做手術快的美名。當然，實踐多了，自然就快了。我始終相信，保持清晰的術野，不是技術問題，而是觀念問題。關于術野干凈的問題在一般手術時的確是這樣的但是在外傷手術時，時間是極為重要的，不能拘泥于頭皮止血，而慢慢來，一定要大刀闊斧地快速入顱，鉆孔后立即切開硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓?；剡^頭來再漫漫止血，鋸骨板，暴露術野，常規(guī)程序暴露術野，這樣可以爭取時間，避免顱壓增高腦組織受壓時間過長，對病人術后恢復程度有交好地影響。有時就是這寶貴地幾分鐘決定患者的生命和預后。但是并非說外傷手術就不要術野干凈，是在予予一定的減壓后，再做。也并非說外傷手術都要這樣，對于顱壓不高的還是應該每步都止好血，保持術野干凈，對于保持術野干凈談一點自己的學習體會：1 保持術野干凈的必要性不必多言，個人覺得能否保持術野干凈反映一名神經外科醫(yī)師的基本素質，是基本功，有時可能也是skill。2 個人體會保持術野干凈在開顱時最主要的是嚴格按解剖層次操作，比如帽狀腱膜下、后正中入路的白線等，操作熟練后正中入路的切開可用尖刀迅速完成，而不必使用電刀分離；硬膜下的操作需要熟練的顯微外科操作技術完成腦池的分離切開，另外根據(jù)不同病變的性質和病理特點完成病變切除硬至關重要，可是自己鮮有這方面的體會。另外一些小的動作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開的長度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過程中循序漸進；縫合頭皮時宜分段去頭皮夾等。好的習慣可保證手術既快又美，就不會有費動作。3 對于緊急情況下的處理，個人不完全同意飄云的做法。個人覺得如屬萬分緊急，可先少許切開如2cm切口（一般設計在切口線上，不宜另外切開），鉆孔減壓；之后仍應按原則迅速操作。否則在遇到出血來源不明、出血快或腦組織膨出時可能術野狼藉、手忙腳亂，結果事倍功半，欲速則不達，手術時間長、出血多是必然的。導師常講，快即慢、慢即快，義可能在此。初學者的體會，歡迎交流指正！！手術體位患者手術體位不當將直接影響手術顯露,顱內壓,血流動力學,甚至手術效果.選擇恰當?shù)捏w位應充分考慮到幾個方面:1,最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對腦組織的牽拉2,充分考慮到體位對顱內壓,腦血流和呼吸的影響,3,避免過渡扭轉頸部防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙,同時避免頸部關節(jié)及神經損傷.4,要照顧到術者操作的舒適性,以及病人體位的舒適性.頭部應高于心臟平面,這樣可降低雙側頸靜脈壓和顱內壓.手術床的上半部抬高或頭高腳低位約15~30度,不要超過45度,否則有氣栓的危險.可根據(jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值,這樣有利于在主要靜脈竇或其附近的手術操作.麻醉中調節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈壓.常用的5種頭位擺放可利用重力作用增加顯露1,仰臥位頭后仰10~15度,有利于前顱底和鞍區(qū)顯露.2,側臥位頭折向地面15~20度,有利于中顱底顯露.3,矢狀方向平行于地面,可增加縱裂入路的顯露.4,側臥或側俯臥位時,矢狀方向與地面呈45度夾角,有利于枕葉與大腦廉及其直竇附近顯露.5,坐位及半坐位有利于小腦上入路.1.我體會在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術時，應在進入血腫腔中央輕柔吸出血塊，不要去勉強吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經核團，可能加重損傷，只要達到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內幾乎不會滲血，生理鹽水沖洗就行。2.高血壓腦出血（基底節(jié)）患者，頭顱CT明確出血部位后，經常手術進去發(fā)現(xiàn)在血腫邊緣－－－－這是因為出血形成的血腫緣密度低的神經纖維（內囊）擴展移位所致，因此開顱時一定要注意這點。1.我們在開顱手術鉆孔，剪開硬膜時，經常見到由于鉆頭所致腦軟膜受損，軟膜下正在出血，這時應該用棉片壓迫出血處，出血會停止，以減少術后癲癇發(fā)生率。2.經額垂體瘤手術，鉆孔時主要應該注意“外側角突處”這個骨孔，在此處（外側角突外轉角處）鉆孔優(yōu)點：Ａ. 位置低，在顱底；B.可以很好的暴露外側裂，釋放csf。組織分離要求實施分離的無出血或不損傷周圍血管及正常腦結構.鈍性分離應在相對無血管區(qū)域進行,并沿著可以分辨的界面進行.術者應細致地感觸操作區(qū)域的反饋應力,并避免不恰當?shù)挠昧坷?當發(fā)現(xiàn)組織損傷較明顯時,或當周圍結構不能耐受更多的牽拉時,必須改鈍性分離為銳性分離,用顯微剪或顯微刀進行分離,這在血管和顱神經被腫瘤明顯粘連或包裹時尤其通用.曾看武漢協(xié)和張教授做手術一上臺布置雙極電凝（教授做這事很少的喲^_^），右手輕握線左手拿電凝往下拉，至肘關節(jié)時右手掐住線，左手持電凝與之一對折，再掐住線固定在臺緣，想來如此線的長度正好與術者手臂相當，手術時線不會太短也不過長顯得零亂。后來一問的確是這樣，為朱教授所授。臨床模擬運用也感覺得心應手。關于吸引器的使用，看看日本Sugita設計的吸引器，F(xiàn)ukushima設計的吸引器，都會有啟發(fā)。當然設計個裝置，調節(jié)吸力大小也可以。frankchen 提到可用線鋸鋸開眶緣，根據(jù)鉆孔位置不同，調整鋸開方向，還可鋸開部分眶頂和額骨顴突，但應注意保護眶上神經和眶骨膜。關于高血壓內出血，我同意michel8說的“不要去勉強吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經核團，可能加重損傷，只要達到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內幾乎不會滲血”，且術中切忌動作粗暴。如果采用顯微技術，雖不強求完全清除血腫，但有時能達到清除徹底。慢性硬膜下血腫鉆孔引流我體會慢性硬膜下血腫鉆孔引流時，鉆孔點在頂結節(jié)前下各一公分，大多可行，鉆孔后可咬一骨槽，電凝切開硬膜，見到血性液即將引流管插入，引流管前端應多咬幾個孔，使其變軟，插入后將鉆孔點處于最高，沖洗干凈后夾閉引流管，防止進氣，縫皮后接引流瓶。一點小經驗。我的一個小體會：慢性硬膜下血腫鉆孔引流時患者的頭位應將鉆孔點放在最高位，其優(yōu)點是容易置入引流管。如果鉆孔點位置過底（如顳部鉆孔時取平臥位），切開硬膜后積血流出，腦組織塌陷，可能堵住骨孔，引流管置入時易傷及腦組織。慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后常有顱內積氣,雖對恢復無大影響但還是盡量減少為好.談幾點經驗.1.血腫沖洗完畢后血腫腔內貯滿鹽水排氣2.引流管置于血腫腔的高位.3.更換引流袋時先用止血鉗夾住引流管的近引流袋端再取下舊引流袋更換新引流袋,這樣就能防止更換引流袋的過程中有氣體進入.大伙對懸吊硬膜有什么感覺？好像大部分書籍中懸吊硬腦膜都要在切開硬膜之前進行。如果顱內壓高的話，縫合起來很是困難，眾多經驗豐富的高手是不是也有此感覺？縫淺了－打結時會拉破硬腦膜導致前功盡棄—重縫?？p深了－很容易傷及腦皮質的血管，導致腦組織損傷。我們稍有不同，就是在切開硬膜后再懸吊硬腦膜，也沒有違反什么手術原則。切開硬腦膜后，在硬腦膜下墊腦壓板，用腦膜鑷（有齒的長鑷）拉出硬腦膜，然后隨你怎么縫都能縫合得結結實實，隨你怎么縫都縫不到腦皮質的血管。而且拉出硬腦膜后，還能減少術后縫合硬腦膜時張力過大，不容易縫合的問題。優(yōu)點：1）手術速度增快，懸吊硬膜時間減少。2）縫合牢固，確實。3）沒有副損傷的情況發(fā)生（比如腦皮質血管損傷）。4）給術后縫合硬腦膜作準備，減少硬腦膜張力過大的機會。5）在急重癥，高顱壓情況還可以更早減低顱內壓。＊在急性腦膨出時也可以快速懸吊硬腦膜，不過這樣的病人大部分都預后不好。＊懸吊硬膜的小技巧：本人經過多年手術體會，除非切開硬膜前有明顯出血，一般應在縫合硬膜后懸吊硬膜，這樣縫合硬膜時更容易，如果硬膜與內板間無明顯出血可不必放置明膠海綿，直接懸吊。這樣既避免放置明膠海綿時硬膜與內板分離又減少異物。懸吊時先用針尖將硬膜挑起再用腦膜鑷將挑起硬膜夾住固定，然后再縫合懸吊更準確容易。經典翼點經典頭位：4個位置：1.頭高于胸;2.后仰約10°;3.向對側旋轉約30°;4.向對側肩部傾斜約15°。每個位置均有意義。2.頭位擺放的原則：使額骨顴突處于最高點和視野中心，使術者視線能垂直沿蝶骨嵴達鞍旁的操作區(qū)。3.頭位的一些變化簡述如下，還望大家討論：此入路的頭位根據(jù)顱內病變的部位和性質可略有不同變化；鞍內病變頭應少仰些，而鞍上、上斜坡病變則應稍多仰些；嗅溝腦膜瘤可略向對側多旋轉和向對側肩部多傾斜些；當采用翼點入路與縱裂入路聯(lián)合探查三腦室腫瘤時，頭部的后仰和旋轉，均應減少至最低限度，以兼顧二者需要；也可調節(jié)手術臺的左右傾斜度和背板高度使頭位適應入路的需要。關于術后引流管鎖孔手術或其它小切口手術止血徹底后硬膜外或皮下可不放引流管；傳統(tǒng)的翼點入路、枕下入路、后正中入路、遠外側入路等，術后置硬膜外引流管48-72小時;腦室內腫瘤手術（四腦室除外）、硬膜下血腫清除或引流術后置硬膜下引流管48-72小時;腦溢血顯微手術止血徹底后硬膜下可不置引流管，但亦有置管防萬一的做法；非腦室內腫瘤手術后止血徹底一般硬膜下不放引流管。頭皮切開的一個小技巧。頭皮切開不要一下全切透，并且不要在一個垂直面上，而要分層切，下一個層次的組織要向皮瓣側推移0.5cm，如下圖所示。這樣做的好處是：1 頭皮切開時可以很容易看到出血點，不用助手幫助翻持頭皮來找出血點。因而減少止血時間。2 懸吊硬膜時也很容易同骨膜縫合，沒有蹩手的感覺。因而可以減少硬膜懸吊的時間。3 關顱時可以很容易將骨膜同骨膜，肌肉同肌肉縫合。因為在開顱頭皮止血時骨膜都有不同程度的回縮，如果頭皮切口在同一垂直面上，由于骨膜的回縮，需要助手幫助翻持肌肉和頭皮來暴露骨膜，縫合時也會有挽不過針，別扭的感覺。采用上述的切法就不會有這種尷尬，因而減少了關顱時間。頭皮切開減少出血的一些好的習慣：頭皮切開剝離皮瓣后出血往往較多，有的人拿著雙極電凝看到哪里出血就電凝哪里，弄得手忙腳亂，止血時間長，效果不好，還弄得術野埋汰。除了在切開頭皮前打水外，還要養(yǎng)成良好的手術習慣。將皮瓣翻開后首先不要止皮瓣的血，而是用濕紗布覆蓋皮瓣，然后折向下，皮瓣的血自然就不出了。這時候開始電凝骨膜側，電凝順序由高處向低處。后電凝處用紗布覆蓋。止完血后，用腦棉覆蓋顱骨，再將皮瓣的紗布拿掉，輕輕抬起皮瓣，就會看到出血的地方，有條不紊地止血。待止完血固定皮瓣后，拿掉沾滿血的腦棉，就會發(fā)現(xiàn)一個干凈的術野。頭皮注水的小技巧：頭皮分層注水幾乎每天都做，本人體會以下小技巧：用一較長7號套管針代替一般針，扇形放射狀分層注射，這樣可減少頭皮針眼，一般皮瓣3－4個。每次注完拔針前于皮內注一皮丘可避免針眼出血。關于電刀是不是很多人有這種感覺,用電刀時老是切不開組織,越用力越不行.電凝也是,夾血管就是不凝血.為什么? 呵呵! 其實就是太用力了,電流傳導沒了,沒有產生火花. 要用火花去切,不是用刀尖啦!!凝也一樣,你再用力也粘不住血管,是用火花啦!!!!! 有沒有同感呢?一側硬膜下血腫，伴對側硬膜外血腫，中線向硬膜外血腫側偏斜，請問在手術時，先做那側？？對這種病人如果先做硬膜下血腫，術中往往會因為硬膜下血腫側減壓后，出現(xiàn)對側硬膜外血腫突然增大，從而造成術中急性腦膨出，造成嚴重的腦損害。所以對這類病人，我們一般全頭消毒后，先做硬膜外血腫側，懸吊硬膜，注意不剪開硬膜，回納骨瓣，再行硬膜下血腫側手術。硬膜外側皮瓣可以等對側手術后在縫合以節(jié)約時間。這在手術熟練的情況下一般需時不多，卻可以避免嚴重的后果。先做那側要根據(jù)情況，要分析硬膜外血腫形成的原因，在下面幾種情況下硬膜下血腫側減壓后，要注意血腫急劇增大的可能性1，骨折線跨硬腦膜中動脈主干或主要分枝，2，凹陷骨折，骨折線錯位明顯，3，骨折線跨越竇腔。在上面情況下支持硬膜外血腫側先做。這時雖然硬膜外血腫小，但是清除后，按照顱內壓曲線，卻大幅度降低了顱內壓，并且顱內壓會再重新分布，避免了硬膜外血腫側，因為減壓后，血腫集聚增大的情況。如果是線形骨折板障的出血，則可以先做血腫多的硬膜下血腫側。誠如所言。但是在中線結構已經向EDH側移位的情況下呢？這才是提問的重點。我的意見是，在充分考慮硬膜外血腫有可能擴大的一般規(guī)律的前提下，根據(jù)患者的病程時間，顱內壓的高低和產生顱高壓的責任病變等因素來綜合確定。與此問題相類似，在同時存在明顯的幕上，幕下站位性病變時，手術程序是首先處理幕下病變嗎？在同時存在明顯的幕上，幕下站位性病變時，手術程序是首先處理幕下病變嗎？ 先處理幕下病變會引起幕上腦組織進一步向小腦幕切跡疝出。引起重要結構的受壓，進一步，影響呼吸和循環(huán)的功能。很明顯要先處理幕上站位性病變。但是，幕上兩側病變的處理涉及的情況不同。在有中線偏移的情況下，病人面臨的最嚴重的情況是整體的顱內壓的增高，這是首先要處理的問題。硬膜外血腫清除所需花的時間短，清除后，一定程度上降低了整體的顱內壓，為對側血腫清除提供了搶救的時機，顱內壓降低后對側腦供血好轉，缺血改善，避免了腦子嚴重的疝出；缺點是使腦子一定程度向該側方法偏移，這種偏移一定程度損傷的是內側的結構，如下肢肌力受影響。這種可能損害與引起硬膜外血腫急劇擴大，造成腦膨出的損害要輕微的多。臨床上，我們往往見到在腦膨出出現(xiàn)后，很難處理，縱然我們考慮到硬膜外血腫急劇擴大所致，但是這時腦子嚴重膨出已造成嚴重腦損害，對側血腫往往來不急清除。昨天我科就恰逢一例，右額葉減壓后，腦急劇膨出，速度很快，來不急探察遠隔部位，只好草草收場。綜合上面所述，是否該先做那側，要結合病人情況，充分考慮權衡病人出現(xiàn)在減壓后硬膜外血腫急劇擴大的可能性。在出現(xiàn)我上面所述可能性大的情況下就應該先做硬膜外血腫?？赡苄孕≌?，先做硬膜下血腫，并做好對側開顱準備。 另外，對于產生顱高壓的責任病變，并不是說非得清除產生責任病變才能降低顱內壓，按照壓力曲線，在顱高壓情況下，清除任何處一點病變都可以極大的降低顱內壓。要考慮的重要的是清楚病變的順序。臨床上RBR，風險效益比是重要指導因素。請考慮，急性腦膨出對腦的損害性的大小，產生時是否能夠處理，是否能及時的處理？處理時是否很棘手？印象中，國內多數(shù)神經外科醫(yī)生在腦室穿刺時，進針方向大多朝向雙側外耳道連線。而本人在國外學習期間發(fā)現(xiàn)，他們多朝向外耳道前1厘米方向進針。通過本人臨床試用發(fā)現(xiàn)，該穿刺方法能將引流管置于室間孔附近，有利于第三、第四腦室的引流。對腦出血破入腦室的病人，特別是第三、第四腦室有鑄型的病人，引流效果往往很好。一些病人在徹底清除血腫以后，仍發(fā)生嚴重術中急性腦膨出。其最常見于急性硬膜下血腫合并低血壓及缺氧患者。下面我們對該問題的系統(tǒng)處理方法作一闡述。首先應進一步確認氣管內插管的位置正確，作動脈血氣分析。PaO2應高于100mmHg，PaCO2 30－35mmHg。抬高手術床的頭部，盡量減少頭部和頸部的旋轉。嚴重的高血壓應予控制，而輕度的低血壓亦應避免，因為血壓降低往往引起明顯的顱內壓增高。采取上述措施后，應進一步給予麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松劑和甘露醇，并行腦室切開，釋放腦脊液。必須確認是否存在隱形出血而導致對側或同側顱內血腫發(fā)生。如條件允許，可行術中超聲波檢查，并可行對側鉆孔探察。對于特別頑固的病例，可行巴比妥療法：靜脈給予戊巴比妥10mg/kg，持續(xù)20－30min。交替給予短效全身麻醉藥etomidate和propofol，以有效降低顱內壓。如患者有低血壓的危險，可應用etomidate，而propofol和戊巴比妥可能明顯降低患者血壓。腦保護劑的應用在本章的其他部分討論。如果采取以上措施后仍腦膨出仍頑固存在且未發(fā)現(xiàn)明確原因則應該作進一步手術減壓，復查顱腦CT。如果術中根據(jù)術前CT或術中超聲波檢查的結果確信不存在顱內占位性病變，可行顳前葉切除及發(fā)生腦疝顳葉內側復位。在一組嚴重單側大腦半球膨出的10例病人中，行全顳葉切除，其中7例恢復良好，術中可選擇去骨瓣或將骨瓣放置于頭皮下，以獲得更充分的減壓?；蛘邔簳r骨瓣放置于腹部皮下，待以后顱骨修補時應用。是否采用大骨瓣減壓目前仍存在爭議。早期的研究不支持大骨瓣的應用，最近，Miller 和 Gaab及其同事研究指出，對于年齡小于40歲，存在單側腦膨出的患者適用大骨瓣減壓。Gaab報道34例該類型患者，采用去額顳頂大骨瓣減壓和硬膜擴大，68％的患者恢復良好，15％的患者死亡。術后顱內壓明顯降低。即使未發(fā)現(xiàn)術中腦膨出的明顯原因，術后應立即行顱腦CT檢查?？拷]旁手法一定要輕巧，雖然是硬膜外出血，但蛛網膜粒滲血如果嚴重的話，也會影響手術的心情！對于這類出血不可急于操作和盲目止血，一定要仔細找出出血點，用明膠海綿和棉片壓住，仔細懸吊硬膜，必要時用止血紗布！心急的話可能導致出血嚴重甚至損害竇