衢州市中醫(yī)醫(yī)院

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作壓力增加，以及精神和社會(huì)因素的影響，便秘的發(fā)病率顯著上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2008年制定的"便秘外科診治指南（草案）" ，對(duì)規(guī)范便秘的診斷和外科治療起到了重要的指導(dǎo)作用。近年來(lái)，隨著便秘基礎(chǔ)和臨床研究水平的提高，對(duì)慢性便秘的認(rèn)識(shí)也逐步深入。我們這次對(duì)"便秘外科診治指南（草案）"作相應(yīng)的修訂。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表現(xiàn)為持續(xù)排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少。排便困難包括排便量少、干結(jié)、排便費(fèi)時(shí)和費(fèi)力、排便不盡感，甚至需要用手法幫助排便。排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次或長(zhǎng)期無(wú)便意。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃腸內(nèi)容物以正常的速度通過(guò)消化道各段，及時(shí)抵達(dá)直腸，并能刺激直腸肛管，誘發(fā)排便反射。排便時(shí)盆底肌肉協(xié)調(diào)活動(dòng)，完成排便。以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)障礙，均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1．結(jié)直腸外因素： （1）胃腸運(yùn)動(dòng)控制中樞：長(zhǎng)期抑制便意、精神病、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、認(rèn)知障礙或癡呆；腦出血、占位、外傷[3]。（2）神經(jīng)傳導(dǎo)：自主神經(jīng)病變引起的傳入、傳出神經(jīng)支配異常。 2．結(jié)直腸因素： （1）壁內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)：先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性巨結(jié)腸、巨直腸。（2）腸神經(jīng)系統(tǒng)：慢傳輸型便秘、功能性排便障礙[10]。（3）終末效應(yīng)器：藥物：如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽堿能制劑等[11]；局部排便感受器缺如、糖尿??；甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、垂體功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤、尿毒癥、慢性腎病等；離子通道拮抗劑、激動(dòng)劑[3]。（4）肌肉組織：假性腸梗阻、肛裂、肛管或直腸狹窄、老年、內(nèi)括約肌失遲緩、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚、皮肌炎等[12]。（5）間質(zhì)組織：硬皮病、淀粉樣變性、系統(tǒng)性硬化病等[13]。（6）黏膜層：炎性腸病、瀉劑結(jié)腸、直腸黏膜內(nèi)脫垂[6]。（7）直腸形態(tài)改變：直腸全層內(nèi)脫垂、直腸前突。 3．結(jié)直腸內(nèi)因素： （1）黏膜表層：腸炎、偽膜性腸炎[14,15]。（2）腔內(nèi)：膳食纖維攝入不足、環(huán)境改變、腸道菌群失調(diào)；結(jié)腸崩解的藥物[16,17]。 三、便秘的檢查方法和評(píng)估 1．詢問(wèn)病史： 詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)便秘的癥狀及病程、飲食和排便習(xí)慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀以及用藥情況；便秘有關(guān)癥狀包括便次、便意、是否困難或不暢、便后有無(wú)排不盡、肛門墜脹及糞便形狀；注意詢問(wèn)有無(wú)腫瘤的預(yù)警癥狀，如便血、黑便、腹痛、貧血、消瘦、發(fā)熱等。 2．一般檢查： 肛門直腸指診能了解直腸有無(wú)糞便滯留及形狀，肛管括約肌和恥骨直腸肌的功能狀況，肛管和直腸有無(wú)狹窄和占位病變，有無(wú)直腸前突和直腸內(nèi)脫垂；鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查是排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變的重要檢查；血常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)是排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變的重要而又簡(jiǎn)單的檢查；必要時(shí)行激素水平和代謝方面檢查。 3．特殊檢查： 對(duì)于長(zhǎng)期慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查。需要注意的是，針對(duì)有關(guān)便秘的特殊檢查，應(yīng)在詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行各種常規(guī)檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查除外結(jié)直腸器質(zhì)性病變后選用。 （1）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)[2,18,19,20]： 常用不透X線標(biāo)記物。檢查前3 d禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X線的20個(gè)標(biāo)記物，服標(biāo)記物后6、24、48、72 h各拍攝腹部X線平片1張，根據(jù)結(jié)腸內(nèi)標(biāo)記物數(shù)量計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和排出率。正常值為72 h排除80%的標(biāo)記物。根據(jù)結(jié)腸的分布，有助于評(píng)估是慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）。采用核素法可檢測(cè)結(jié)腸各節(jié)段的傳輸時(shí)間，但因價(jià)格昂貴而難以普及。 （2）排糞造影： 將一定量的鋇劑注入直腸內(nèi)，模擬正常的生理排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)的變化[21,22]。主要用于診斷肛門直腸的功能性疾病，如直腸內(nèi)脫垂（直腸黏膜脫垂和直腸內(nèi)套疊）、直腸前突、會(huì)陰下降、盆底肌痙攣綜合征等。盆腔多重造影包括直腸、盆底、膀胱和陰道造影，有助于診斷盆底疝和直腸內(nèi)套疊，了解膀胱和子宮的形態(tài)變化[23]。排糞造影是決定手術(shù)方式的可靠依據(jù)。 （3）磁共振排糞造影： 該技術(shù)多平面成像、分辨率高、無(wú)輻射[24]。能夠完整地分析排糞時(shí)肛直腸角、肛管開放、恥骨直腸肌功能、盆底位置以及會(huì)陰下降程度等，可準(zhǔn)確定量評(píng)價(jià)排糞速度和顯示排糞過(guò)程盆底細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變[25,26]。 （4）肛管直腸測(cè)壓[27,28,29]： 該方法評(píng)估肛管和直腸的動(dòng)力和感覺(jué)功能。測(cè)定指標(biāo)包括直腸壓力、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和肛門直腸抑制反射，還可以測(cè)定直腸感覺(jué)功能和直腸順應(yīng)性。有助于評(píng)估肛管括約肌壓力、直腸有無(wú)動(dòng)力和感覺(jué)功能障礙；監(jiān)測(cè)用力排便時(shí)肛管括約肌有無(wú)不協(xié)調(diào)收縮；評(píng)估有無(wú)先天性巨結(jié)腸癥。 （5）盆底肌電圖測(cè)定： 能夠記錄肛管括約肌的肌電圖波幅和動(dòng)作電位，可以判斷有無(wú)肌源性病變；陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定能顯示陰部神經(jīng)有無(wú)損傷[30]；以及模擬排便時(shí)的肛門外括約肌矛盾性收縮[31]。 （6）球囊逼出試驗(yàn)[32]： 能夠反映肛門直腸對(duì)球囊的排除能力。50 ml的球囊排出時(shí)間大于5分鐘者為陽(yáng)性。球囊逼出試驗(yàn)作為功能性便秘的初篩檢查，簡(jiǎn)單易行。對(duì)于判斷直腸無(wú)力有重要意義。 （7）結(jié)腸壓力測(cè)定[33]： 將壓力傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相應(yīng)生理的情況下連續(xù)24~48 h監(jiān)測(cè)結(jié)腸壓力變化，從而確定有無(wú)結(jié)腸無(wú)力。對(duì)選擇外科手術(shù)方式有指導(dǎo)意義[34]。 （8）肛門超聲內(nèi)鏡檢查： 可了解肛門括約肌有無(wú)缺損和功能異常。為手術(shù)定位提供線索。 四、便秘的診斷 對(duì)便秘的診斷應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查和便秘的特殊檢查，以及排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變和藥物導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[35]；見表1。在上述基礎(chǔ)上還要了解便秘的病因和（或）誘因、程度及便秘類型。對(duì)制定治療方法和預(yù)測(cè)療效至關(guān)重要。 1．便秘的程度： （1）輕度：癥狀輕，不影響生活，經(jīng)一般治療能好轉(zhuǎn)，無(wú)需藥物或少用藥。（2）重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效。（3）中度：介于兩者之間。所謂難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘（OOC）、結(jié)腸無(wú)力以及重度便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。 2．便秘的類型： 根據(jù)便秘癥狀，便秘分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最為常見，STC和OOC同時(shí)存在稱為混合型。 （1）STC：排便次數(shù)減少，少便意，糞便堅(jiān)硬，因而排便困難。肛門直腸指診時(shí)直腸內(nèi)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬糞便，而肛管括約肌縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)；缺乏OOC的證據(jù)，如排糞造影和肛腸測(cè)壓正常。符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的b、f項(xiàng)中之1項(xiàng)或以上，而無(wú)c、d、e項(xiàng)。 （2）OOC：糞便排出障礙，可表現(xiàn)為排便費(fèi)力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛門直腸指診時(shí)直腸內(nèi)有糞便，力排時(shí)肛門括約肌、恥骨直腸肌可能呈矛盾性收縮或痙攣性收縮；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間正常，多數(shù)標(biāo)記物可潴留在直腸內(nèi)；排糞造影可呈現(xiàn)異常；肛腸測(cè)壓顯示，用力排便時(shí)、肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺(jué)閾值升高等。符合分型依據(jù)癥狀a、c、d、e項(xiàng)項(xiàng)中之1項(xiàng)或以上，而無(wú)b、f項(xiàng)。 （3）混合型便秘：同時(shí)具備STC和OOC便秘特點(diǎn)；羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀可全部或交替出現(xiàn)。 （4）腸易激綜合征的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關(guān)的便秘，同時(shí)也可能有以上各類型的特點(diǎn)。 五、便秘的治療 治療原則：根據(jù)便秘輕、中、重程度、病因和類型，采用個(gè)體化綜合治療，恢復(fù)正常排便。 （一）非手術(shù)治療 1．運(yùn)動(dòng)： 增加體力活動(dòng)可部分改善便秘患者的癥狀。 2．飲食： 便秘患者增加更多的水和食物中纖維素的攝入，是最基礎(chǔ)治療[36]。不過(guò)膳食纖維對(duì)于改善輕度至中度便秘是有效的，但對(duì)于嚴(yán)重便秘效果不明顯[37]。 3．建立良好的排便習(xí)慣： 患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾[38]。 4．藥物治療： 首選容積性瀉劑，如膳食纖維制劑，包括植物纖維素和甲基纖維素，尤其適用于孕婦、兒童及老年患者[39]。通過(guò)口服微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，對(duì)緩解便秘和腹脹起到一定的作用[40]。當(dāng)上述治療無(wú)效時(shí)，可使用滲透性瀉劑，增加排便次數(shù)、改變大便形狀、緩解腹痛[41]。刺激性瀉藥的應(yīng)用，在短期內(nèi)作為二線藥物治療慢性便秘；長(zhǎng)期使用刺激性緩瀉劑可造成腸道平滑肌萎縮，使腸道蠕動(dòng)功能更差，并可能對(duì)腸道造成慢性損害，如結(jié)腸黑變病[42]；比沙可啶治療慢性便秘是有效的、可耐受的，但長(zhǎng)期應(yīng)用刺激性瀉藥的療效未作評(píng)估[43]。 通過(guò)肛門灌注甘油制劑，適合直腸糞便嵌塞。當(dāng)飲食調(diào)節(jié)和應(yīng)用各類緩瀉劑均無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用促動(dòng)力藥及促分泌藥，如普蘆卡必利[44]、魯比前列酮[45]和利那洛肽[46]。其中魯比前列酮可以有效治療嗎啡引起的便秘。其他新藥物如elobixibat和plecanatide目前正處于研究中。雖然歐洲的研究顯示這些藥物具有一定的療效，但治療便秘的最終效果還有待長(zhǎng)期的結(jié)果和隨訪。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中藥（包括中成藥制劑和湯劑），能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 5．生物電反饋治療： 生物反饋療法是一種生物行為療法，主要用于功能性排便障礙中的不協(xié)調(diào)性排便和大便失禁，也用于治療其他類型的功能性便秘，如肛門痙攣、慢性盆底疼痛綜合征、直腸肛門抑制反射消失、直腸感覺(jué)缺陷、大便失禁、STC、孤立性直腸潰瘍等[47]。 6．心理治療： 功能性便秘與抑郁型和焦慮型心理障礙有密切關(guān)系，應(yīng)強(qiáng)調(diào)精神心理治療的重要性，包括健康教育、心理治療、認(rèn)知行為治療、藥物治療等。對(duì)于伴有明顯抑郁、焦慮和睡眠障礙的患者，需要選擇抗焦慮抑郁藥物治療[48]。 7．針灸、按摩推拿治療： 均有助于改善便秘癥狀[49]。有報(bào)道采用骶神經(jīng)刺激可治療經(jīng)內(nèi)科綜合治療無(wú)效、無(wú)肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者[50]。 （二）外科治療 針對(duì)經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療后收效不大、經(jīng)便秘特殊檢查顯示有明顯異常的患者，可考慮手術(shù)治療。但應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)病變選擇相應(yīng)的手術(shù)，如有多種病變同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)手術(shù)解決引起便秘的主要病變，但也同時(shí)解決次要的續(xù)發(fā)病變。術(shù)前需進(jìn)行預(yù)測(cè)療效，應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重的心理障礙，有無(wú)結(jié)腸以外的消化道異常。 1．慢傳輸型便秘（STC）的外科治療 經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，系統(tǒng)非手術(shù)保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響日常生活工作的STC患者，建議采用外科手術(shù)治療[51]。STC手術(shù)方式主要有以下幾種：（1）全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)：是改善排便困難最有效的術(shù)式[52,53]，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。（2）結(jié)腸次全切除術(shù)：主要重建方式包括順蠕動(dòng)升結(jié)腸或盲腸直腸端端吻合術(shù)和逆蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)[53,54,55,56]，保留回盲部是為了保留回盲瓣的功能，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，保留回盲部的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)盲直腸吻合部位和方式的不同來(lái)掌握[57]。（3）結(jié)腸曠置術(shù)：對(duì)于老年及不能耐受大手術(shù)STC患者，國(guó)內(nèi)率先采用結(jié)腸曠置術(shù)，并演變出多種不同的術(shù)式可供選擇[58,59]。（4）回腸造口術(shù)：對(duì)于行結(jié)腸曠置術(shù)后出現(xiàn)盲袢綜合征者、年大體弱的STC患者可建議采用回腸造口術(shù)[60]。 STC的微創(chuàng)治療：腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短且具有美容效果等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛地運(yùn)用于STC的治療[61]。STC手術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，主要包括：（1）粘連性腸梗阻[62]：多發(fā)生在結(jié)腸（次）全切除術(shù)后。手術(shù)創(chuàng)面腹膜化、應(yīng)用防粘連的藥物與制劑及腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用等可降低腸梗阻發(fā)生率；（2）腹瀉[52]：多在2周至3個(gè)月逐漸緩解。腹瀉嚴(yán)重者可應(yīng)用思密達(dá)或易蒙停等止瀉藥物治療；（3）腹痛、腹脹[54,63,64]：可能與小腸蠕動(dòng)過(guò)快、結(jié)腸次全切除術(shù)中保留結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)、結(jié)腸曠置后盲袢綜合征等有關(guān)；（4）便秘復(fù)發(fā)：主要因手術(shù)切除結(jié)腸范圍不夠、混合性便秘未糾正OCC等導(dǎo)致；（5）手術(shù)創(chuàng)面淋巴漏：保持引流通暢是治療關(guān)鍵，2~3周多可自行閉合，手術(shù)創(chuàng)面的腹膜化和應(yīng)用超聲刀游離可減少淋巴漏的發(fā)生。 STC手術(shù)指征[65,66]：（1）符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明顯延長(zhǎng)；（3）經(jīng)過(guò)2年以上的系統(tǒng)非手術(shù)治療無(wú)效；（4）排糞造影或盆腔四重造影能夠明確有無(wú)合并出口梗阻型便秘；（5）鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾??；（6）嚴(yán)重影響日常生活工作，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)；（7）無(wú)嚴(yán)重的精神障礙。 2．出口梗阻型便秘（OOC）的外科治療 直腸內(nèi)脫垂：直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)分為經(jīng)肛門手術(shù)和經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)。經(jīng)肛門手術(shù)包括經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)包括各種直腸懸吊固定手術(shù)如直腸腹側(cè)固定術(shù)等[67,68]。手術(shù)指征：（1）OOC癥狀明顯；（2）經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療包括提肛鍛煉、飲食調(diào)節(jié)、軟化糞便、適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑及生物反饋治療等無(wú)效；（3）排糞造影檢查顯示明顯的直腸內(nèi)脫垂。 直腸前突：直腸前突修補(bǔ)術(shù)主要包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰三種入路[6]。經(jīng)直腸入路手術(shù)包括STARR、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)（Bresler術(shù)）[69]；經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)；經(jīng)會(huì)陰直腸前突修補(bǔ)術(shù)，常同時(shí)進(jìn)行肛提肌成形，可改善并存的肛門失禁癥狀。直腸前突手術(shù)指征：（1）前突深度應(yīng)>3 cm；（2）排糞造影顯示直腸前突內(nèi)有造影劑存留；（3）有明顯OOC癥狀；（4）需要用手輔助排便[66]。單純的直腸前突少見，常合并有直腸內(nèi)脫垂。對(duì)直腸前突合并直腸內(nèi)脫垂患者，可選擇STARR或經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)，但術(shù)前合并肛門失禁者應(yīng)慎用STARR。對(duì)盆底腹膜疝常伴有直腸內(nèi)脫垂患者，建議經(jīng)腹直腸懸吊固定同時(shí)，抬高盆底腹膜，修復(fù)盆底疝。骶神經(jīng)刺激術(shù)治療OOC的療效尚需進(jìn)一步研究[70]。 盆底疝：往往同時(shí)伴隨直腸內(nèi)脫垂，處理方法同直腸內(nèi)脫垂全層套疊，但重點(diǎn)是盆底抬高，修復(fù)盆底疝。 恥骨直腸肌痙攣綜合征（puborectalis syndrome，PRS）：也稱為盆底肌痙攣綜合征，是指排便時(shí)恥骨直腸肌異?；蚍闯Ｊ湛s或不能松弛的行為障礙。它易診斷卻難以治療。建議生物反饋結(jié)合擴(kuò)肛治療為主，也可以采用肉毒素A注射法，手術(shù)應(yīng)慎重?？蛇x擇的手術(shù)方法有經(jīng)肛門或骶尾入路的恥骨直腸肌束切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌筋膜恥骨直腸肌融合術(shù)。手術(shù)指征：（1）排糞造影和肛腸肌電圖診斷恥骨直腸肌痙攣；（2）排便困難癥狀嚴(yán)重。 3．混合型便秘的外科治療 在手術(shù)處理STC便秘的同時(shí)，處理伴隨的OOC便秘。如果伴隨有痙攣性便秘，應(yīng)術(shù)前進(jìn)行生物反饋治療及擴(kuò)肛治療。 值得注意的是，外科手術(shù)的治療后，務(wù)必重視采取非手術(shù)治療的措施，以便鞏固治療效果，防止便秘癥狀復(fù)發(fā)。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)指南工作委員會(huì)，致力于推動(dòng)結(jié)腸直腸肛門疾病的研究、預(yù)防和治療，由學(xué)會(huì)經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)直腸盆底外科專家組成，根據(jù)可獲得的最佳證據(jù)制定臨床實(shí)踐指南，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療。該指南就疾病概述、研究方法和具體建議等方面依次闡述，對(duì)專科醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員和希望了解指南中所包含的相關(guān)疾病治療的患者具有重要指導(dǎo)意義。 疾病概述 肛周膿腫和肛瘺形成的機(jī)制是肛腺阻塞感染形成膿腫，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘺。肛周膿腫的定義取決于膿腫發(fā)生的解剖間隙，其中肛周皮下和坐骨直腸窩膿腫較為常見，而括約肌間、肛提肌上及直腸黏膜下的膿腫相對(duì)較少。肛周膿腫的發(fā)病率男性多于女性，且在任何年齡段均可發(fā)病，發(fā)病的高峰年齡通常在20-40歲。原則上，肛周膿腫的處理是及時(shí)切開和引流。30%-70%的肛周膿腫患者會(huì)伴發(fā)肛瘺，即使沒(méi)有伴發(fā)肛瘺的患者，仍有1/3患者會(huì)在膿腫引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺【1-2】。 肛周膿腫和肛瘺的初步評(píng)估 1、詢問(wèn)病史和體格檢查，了解癥狀、危險(xiǎn)因素、病變部位、繼發(fā)性感染蜂窩織炎和肛瘺的存在。 肛周膿腫的診斷通?；诓∈泛腕w格檢查。淺表膿腫往往表現(xiàn)為肛周疼痛和腫脹，但很少發(fā)熱。深部膿腫如坐骨直腸窩或者骨盆直腸間隙的膿腫可有會(huì)陰、腰骶部脹痛。其診斷上有時(shí)需要借助指診檢查或者肛門鏡進(jìn)行確診。當(dāng)患者清醒因疼痛或壓痛檢查受限時(shí)，需要在鎮(zhèn)靜或麻醉下完成。肛周膿腫的鑒別診斷包括肛裂、血栓痔、藏毛竇、汗腺炎、肛管癌和癌前病變、克羅恩病以及性傳播疾病?；颊卟∈凡杉闲枰ǜ亻T括約肌功能、肛門直腸部手術(shù)史以及相關(guān)胃腸道、泌尿道、婦科病史等信息，會(huì)陰部檢查應(yīng)包括探查手術(shù)疤痕、肛門直腸畸形、克羅恩病肛周表現(xiàn)和外口的部位。瘺管探查有助于確定瘺道的位置，但需注意動(dòng)作輕柔，避免造成假道。Goodsall’s定律對(duì)于判斷肛門前方瘺管走行較肛門后方準(zhǔn)確率高【1-2】。 2、肛管直腸周圍腫脹疼痛，伴有發(fā)熱或不適，疑似為肛管直腸周圍膿腫。淺表膿腫表現(xiàn)局部紅腫，可觸及腫塊，或有波動(dòng)感；深部膿腫直腸指檢有觸痛，可觸及有波動(dòng)感的腫塊，盆腔CT、MRI或盆腔超聲檢查可做出鑒別診斷。 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、超聲、磁共振成像（MRI）或瘺管造影對(duì)于診斷隱匿性膿腫，復(fù)發(fā)性肛瘺以及克羅恩病肛周病變是有效的。MRI 對(duì)于肛周膿腫及其瘺管的診斷優(yōu)于 CT。經(jīng)直腸超聲（EUS）,無(wú)論是否使用過(guò)氧化氫增強(qiáng)，對(duì)肛周膿腫和肛瘺的診斷和分類都是有效的。經(jīng)會(huì)陰超聲（TPUS），作為非侵襲性的檢查方式與EUS診斷肛周膿腫的價(jià)值相似。肛瘺瘺管造影術(shù)也是判斷瘺管的有效辦法。以上診斷方法聯(lián)合使用可提高診斷肛瘺的準(zhǔn)確性，EUS、MRI和麻醉下檢查的準(zhǔn)確率分別為91%、87%、和91%，而兩種技術(shù)聯(lián)合使用的準(zhǔn)確率可達(dá)100%【1-2】。 肛周膿腫的治療 1、肛管直腸周圍膿腫的治療就是切開引流，一旦診斷為肛管直腸周圍膿腫應(yīng)及時(shí)切開引流，不管有沒(méi)有成膿（有無(wú)波動(dòng)感），膿腫沒(méi)有及時(shí)引流會(huì)播散引起周圍間隙的感染和全身感染。 外科引流依然是肛周膿腫最基本的治療。原則上，切口應(yīng)緊靠肛緣，以縮短潛在瘺管的長(zhǎng)度并確保引流通暢。坐骨直腸窩膿腫，或向上蔓延引起提肛肌上方膿腫，在肛周盡量靠近括約肌復(fù)合體外緣作引流切口。括約肌間膿腫，或向上蔓延引起提肛肌上方膿腫，或是盆腔膿腫向下蔓延，應(yīng)經(jīng)肛從直腸腔內(nèi)引流，也可以置管引流或掛線引流，避免形成經(jīng)括約肌瘺或括約肌外瘺【3】。 外科引流后，約有44%-50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且大多發(fā)生在初始治療后的1 年內(nèi)。引流不暢、形成分隔馬蹄形膿腫以及初次瘺管切開失敗均是肛周膿腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。馬蹄形膿腫多來(lái)源于括約肌間和肛后深間隙的感染，但可以蔓延到肛前深間隙，也可以蔓延至單側(cè)或雙側(cè)的坐骨直腸窩。1965 年首次介紹的Hanley 手術(shù)治療馬蹄形膿腫是有效的，在后正中作放射狀切口，通過(guò)主管切開引流肛后深間隙膿腫，如果需要再加兩側(cè)坐骨直腸窩切開完全引流，但該術(shù)式損傷大，大宗的病例報(bào)道還缺乏對(duì)肛門括約肌功能長(zhǎng)期影響的綜合評(píng)估。改良 Hanley手術(shù)是通過(guò)切開部分括約肌結(jié)合分次緊線的方法治療馬蹄形膿腫，在兩側(cè)坐骨直腸窩作對(duì)口引流，創(chuàng)傷小，顯示出與 Hanley手術(shù)相似的療效，且保護(hù)了肛門括約肌的功能【1,3,4】。 2、對(duì)內(nèi)口明確伴有瘺管形成的病人，如果是單純性肛瘺，或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的馬蹄型膿腫，可以考慮行肛瘺切開術(shù)（一期手術(shù)）；對(duì)高位復(fù)雜性膿腫、女性前側(cè)膿腫，即使有瘺管形成，還是以切開引流或掛線引流為主，不推薦作一期手術(shù)。 肛周膿腫患者中約有30%-70%會(huì)伴發(fā)肛瘺。膿腫切開引流的同時(shí)行瘺管切開術(shù)仍存在爭(zhēng)議。盡管瘺管切開術(shù)可能處理感染的肛腺隱窩，但炎癥和組織水腫使得內(nèi)口難以辨別，盲目探查可能造成假道或更大創(chuàng)傷。因此，膿腫切開引流術(shù)時(shí)面對(duì)單純性瘺管，是否行瘺管切開術(shù)需要權(quán)衡潛在的獲益（治愈）和風(fēng)險(xiǎn)（肛門失禁），在這種情況下，掛線引流可作為瘺管切開術(shù)的安全替代，待瘺管形成或瘺管成熟后在行確定性手術(shù)或保留括約肌手術(shù)，如松弛掛線技術(shù)、推移瓣、LIFT手術(shù)。 3、對(duì)于肛周和會(huì)陰局部感染嚴(yán)重的肛管直腸周圍膿腫，可考慮使用抗生素，伴全身感染、心臟瓣膜疾病、糖尿病和免疫抑制的病人需要應(yīng)用抗生素。 原則上，身體狀況良好的非復(fù)雜性肛周膿腫患者行膿腫切開引流術(shù)后不推薦常規(guī)使用抗生素，因其并不能改善治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)。然而，對(duì)于伴有蜂窩組織炎、系統(tǒng)性疾病以及免疫抑制的肛周膿腫患者，仍推薦使用抗生素治療。難愈性和復(fù)發(fā)感染創(chuàng)面可行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。對(duì)于艾滋病潛伏感染和非特異性細(xì)菌感染者（如結(jié)核）可從微生物培養(yǎng)中獲益并選擇敏感抗生素。推薦以下患者在膿腔切開引流前使用抗生素：心臟人工瓣膜、先天性心臟病和心臟瓣膜移植患者【1】。 4、大多數(shù)肛管直腸周圍膿腫切開引流的病人，創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)是不必要的，當(dāng)對(duì)選擇抗生素治療有影響或高危耐藥的免疫抑制病人，可以作創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)。 其它特殊類型肛周膿腫的治療 克羅恩病肛周膿腫 藥物治療仍是克羅恩病膿腫和肛瘺的首選。而手術(shù)往往作為控制感染或藥物治療的輔助手段?？股刂委熆肆_恩肛瘺有效，特別是甲硝唑及氧氟沙星治療瘺管性病變可使90%的患者癥狀改善。然而，生物制劑是現(xiàn)代克羅恩病的主要治療方式，英夫利昔單抗可作為一線用藥。1級(jí)證據(jù)顯示英夫利昔單抗治療克羅恩病肛瘺的初始治愈率38%-55%，遠(yuǎn)期治愈率達(dá)39%【1-2】。 1. 松弛掛線可以作為復(fù)雜性克羅恩病膿腫和肛瘺的綜合性治療和長(zhǎng)期姑息性治療 對(duì)于復(fù)雜性克羅恩病肛瘺，長(zhǎng)期掛線引流可以有效地改善炎癥和避免外口閉合。對(duì)于使用英夫利昔單抗治療的患者，何時(shí)拆除掛線存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)隨機(jī)ACCENT2 試驗(yàn)顯示，英夫利西單抗使用 2 周后拆除掛線，結(jié)果有15%的患者再發(fā)膿腫。由此，有學(xué)者建議保留掛線直到英夫利昔單抗治療結(jié)束。 2. 糞便轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)控制克羅恩病肛周膿腫是有效的 對(duì)于復(fù)雜性克羅恩病肛周病變，約有31%-49%的患者需要行糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)。 證據(jù)顯示糞便轉(zhuǎn)流術(shù)后約有81%的患者癥狀得到改善。盡管肛周克羅恩病最佳的治療方式為藥物治療，但仍有68%的患者最終需要行直腸切除術(shù)來(lái)控制難治性癥狀。 伴HIV感染的肛周膿腫 艾滋病肛周膿腫的表現(xiàn)類似于克羅恩病肛周膿腫，研究顯示切開引流有效， 膿腫切開應(yīng)充分，如果伴有肛瘺形成，可作松弛掛線引流，因此伴有肛周膿腫時(shí)不建議保守治療。 伴結(jié)核感染的肛周膿腫 治療原則與肛周膿腫相同，同時(shí)結(jié)合規(guī)范的抗結(jié)核治療。

肛管直腸瘺主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常被稱為肛瘺，是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，任何年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。