紹興市中醫(yī)院

你是否有過這樣的經(jīng)歷，嘴巴突然張不開，張口疼痛，張口咔咔響，或者面部咀嚼肌、關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛……如果您有這些癥狀，您可能正是患了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。接下來，就讓我們來詳細了解該疾病的相關(guān)知識。定義：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibulardisorders，TMD）是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)的，具有相關(guān)臨床問顳（如疼痛、彈響、開口受限等）的一組疾病的總稱，是口腔頜面部常見疾病之一。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要的臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和下頜運動障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍，并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時明顯。彈響在張口活動時出現(xiàn)。響聲可發(fā)生在下頜運動的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的運動阻礙為張口受限，張口時下頜偏斜，下頜左右側(cè)運動受限等。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。解剖：顳下頜關(guān)節(jié)（TemporomandibularJoint，TMJ）TMJ是人體中最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，它行使著最復(fù)雜的生理功能，在語言咀嚼感情的表達中起重要的作用。當您大張嘴的時候，可以在耳朵前面摸到的活動的地方，便是TMJ的所在區(qū)域。由于和我們的耳朵相接近，當關(guān)節(jié)出現(xiàn)異位時，能清楚地聽到“咔咔”聲。顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）由下頜骨髁突、顳骨關(guān)節(jié)面、二者之間的關(guān)節(jié)盤，關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成。在進行張嘴和閉合的過程中，下頜髁突與關(guān)節(jié)盤有規(guī)律地滑動。顳下頜關(guān)節(jié)正?；颊哧P(guān)節(jié)盤形態(tài)呈“雙凹”或“領(lǐng)結(jié)”形狀，關(guān)節(jié)盤前、中、后帶及雙板區(qū)的組織結(jié)構(gòu)清晰可見，閉口位關(guān)節(jié)盤后帶位于下頜髁突頂部。而開口位時髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，關(guān)節(jié)盤呈領(lǐng)結(jié)狀，其中間帶位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及髁突之間。該病發(fā)病原因目前尚未完全明確。一般與咬合因素、精神因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負荷過重、解剖因素、誘發(fā)因素等有關(guān)。常見病因包括：1、筋膜痛（轉(zhuǎn)移痛）：咀嚼的肌肉存在疼痛。2、關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂：關(guān)節(jié)盤脫位，下巴脫臼或損傷髁突。易出現(xiàn)保護性痙攣，加重疼痛，造成一種惡性循環(huán)。3、關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)運動的時候發(fā)出“咔吧響”。常見誘發(fā)因素：1.長期單側(cè)咀嚼2.長期托下巴及口腔副功能（咬牙，咬頰，咬唇，玩下巴，咬指甲等3.長期（慢性）磨牙4.脊柱側(cè)彎、頭頸歪斜對于普通人呢來說，單側(cè)咀嚼所造成的TMD最為常見，長期使用單側(cè)進行咀嚼，會使下頜骨出現(xiàn)單側(cè)過度平移，同時，兩側(cè)肌肉力量、張力出現(xiàn)偏差，使得每次張嘴、閉合，下頜骨都會出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，引發(fā)關(guān)節(jié)運動障礙。精神因素在TMD的發(fā)生和加重過程中起到了非常重要的作用。精神緊張，或者壓力大時人們往往會不自主的聳肩和緊咬牙，這樣肩膀脖子和咀嚼肌都會緊張，如果一直維持會發(fā)生關(guān)節(jié)運動紊亂，積累細微的損傷，誘發(fā)此病。同時還有一些創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病等其他因素。如受外力撞擊、突咬硬物、張口過大（打哈欠、打噴嚏）等急性創(chuàng)傷；經(jīng)常咀嚼硬食、夜間磨牙以及單側(cè)咀嚼等習慣；系統(tǒng)性疾病如類風濕性關(guān)節(jié)炎也可以引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。臨床上主要有可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位兩大類。可復(fù)行盤前移位：閉口位關(guān)節(jié)盤部分呈正?！半p凹”形，大部分變形呈“魚鉤狀”，且關(guān)節(jié)盤前移至髁突前下方；處于開口位時，關(guān)節(jié)盤恢復(fù)正常位置。不可復(fù)性盤前移位：閉口位關(guān)節(jié)盤形態(tài)大部分扭曲呈“魚鉤”狀，且關(guān)節(jié)盤位于髁突前下方；開口位關(guān)節(jié)盤形態(tài)仍見變形，關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方，不能恢復(fù)正常位置。

在可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位引起的往復(fù)性彈響患者中，沒有肌功能亢進表現(xiàn)，故我們建議進行以下訓練方案。1.囑患者張口至彈響發(fā)生之后，因為在這個位置上移位的關(guān)節(jié)盤已經(jīng)恢復(fù)到一個相對于髁突頂更加合適的位置。2.然后囑患者做盡可能大的張口運動，繼而前伸下頜、閉口到對刃位，以避免閉口過程中關(guān)節(jié)盤又出現(xiàn)移位。3.之后囑患者做一個歷時3min的從該對刃位張口到最大張口位的張口運動，每天重復(fù)5~6次。臨床醫(yī)師必須檢查運動情況，以確保這個前伸張口運動沒有受限(運動應(yīng)達到的幅度)，并且在運動中確實不出現(xiàn)往復(fù)彈響。建議:這項訓練的理論依據(jù)是髁突頂對于這個“已復(fù)位的”關(guān)節(jié)盤具有生物力作用，以此“重塑”關(guān)節(jié)盤。如果移位是最近(6個月內(nèi))才發(fā)生的，本訓練方案因為容易實施，故值得一試。如果患者合作，采用本方法通常能消除絞鎖(被卡住的情況)及伴隨的功能性疼痛等癥狀。多數(shù)情況下彈響即使不能完全消失，其程度也會有所緩解。

術(shù)后前2周的目標包括控制疼痛和腫脹、開始膝關(guān)節(jié)活動及恢復(fù)股四頭肌活動。術(shù)后2~6周，患者仍然需要使用鉸鏈式膝關(guān)節(jié)支具，但可以開始增加膝關(guān)節(jié)屈曲活動訓練至90°，以及開始肌力訓練。在術(shù)后第6周及之后，患者可以逐步脫掉支具，并且繼續(xù)恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)活動及肌力訓練。通常在術(shù)后3個月左右，患者能夠開始恢復(fù)單軸運動(如自行車和跑步);術(shù)后6個月左右，患者能夠開始進行膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。