疼痛科

癌性疼痛，或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段，患者身心處于相當(dāng)?shù)耐纯嘀校喈?dāng)多的患者不是直接死于癌癥，而是死于嚴(yán)重疼痛。大約80％晚期癌癥患者有劇烈疼痛，估計每天世界上至少有1500萬人經(jīng)受著疼痛的煎熬。癌性疼痛已被認(rèn)為是一種疼痛性疾病。 多數(shù)癌痛患者經(jīng)三階梯治療原則（口服鎮(zhèn)痛藥物為主），疼痛緩解率提高；但是，部分癌痛患者，在嚴(yán)格應(yīng)用"三階梯藥物治療方案"后，仍有劇烈疼痛，或因不能進(jìn)食，有藥物禁忌，不能耐受鎮(zhèn)痛藥副作用，服藥經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過大等原因，無法充分接受"三階梯方案"的治療，稱為頑固性癌痛或難治性癌痛，均是神經(jīng)毀損性阻滯的適應(yīng)癥。 神經(jīng)毀損性阻滯為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。這些神經(jīng)阻滯的成功有賴于患者的理解合作、其他科（腫瘤科等）的認(rèn)同、以及疼痛科醫(yī)生的經(jīng)驗技術(shù)，經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和操作，在影像設(shè)備（ＣＴ、Ｃ型臂）精確引導(dǎo)下治療顯著提高了安全性。常用方法如下：１. 周圍神經(jīng)毀損性阻滯 癌癥疼痛較局限，應(yīng)用藥物治療效果不佳時，使用不同濃度的酚、乙醇、阿霉素和絲裂霉素溶液阻滯周圍神經(jīng)，或用射頻毀損神經(jīng)，常可獲得滿意的療效。周圍神經(jīng)松解術(shù)在治療惡性原因所致的疼痛中雖然有所限制，但其作用明確肯定，要保證有效的鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯必須位于刺激原近端。 可在門診或病人家中進(jìn)行。主要用于疼痛較局限或用具它方法阻滯后殘留局部疼痛者。常用的神經(jīng)阻滯包括上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、胸神經(jīng)、肋間神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)。２. 蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)毀損性阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔酚或乙醇阻滯的鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時間都優(yōu)于局部神經(jīng)阻滯和神經(jīng)根阻滯。此種方法控制癌痛有效，但需要有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師操作。酚甘油阻滯是目前比較常用。鎮(zhèn)痛效果優(yōu)者占50％~60%，良者占21%~30%，差者占18%~20%。效果的好壞與腫瘤位置、穿刺間隙、注藥劑量與疼痛的評價方法有密切關(guān)系。 大多數(shù)報道的疼痛緩解時間為2周至3個月，少數(shù)患者可持續(xù)4~12個月。阻滯后的并發(fā)癥主要是非痛覺神經(jīng)受損害所引起。治療均應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。雙側(cè)阻滯的并發(fā)癥包括尿潴留、直腸功能障礙和肌肉癱瘓，多在一周內(nèi)減輕或消失。３. 硬膜外腔神經(jīng)毀損性阻滯 硬膜外腔阻滯系將神經(jīng)毀損藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛的方法。與末梢神經(jīng)阻滯相比，硬膜外腔阻滯可同時阻斷軀體和自主神經(jīng)，阻滯范圍較大，且效果確切; 與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，則可避免腦膜刺激與脊髓或脊神經(jīng)損傷，且因神經(jīng)毀損藥不直接接觸神經(jīng)根，系在硬膜之外發(fā)揮作用，故膀胱與直腸括約肌受累的可能性較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯少，但其效果也不如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。此外，還可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入神經(jīng)毀損藥。 ４. 腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯 腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯治療腹部腫瘤引起的疼痛，特別是胰腺癌痛，約60－85％的患者可獲得無痛。需在X光透視下進(jìn)行。 腹腔神經(jīng)叢阻滯能很好地緩解前腸源性惡性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛。最常用于胰腺癌，與傳統(tǒng)的觀點相反，胰腺癌最常見的癥狀是疼痛而不是無痛的黃疸。NCPB對遠(yuǎn)端食管、胃、肝、膽管、小腸、近端結(jié)腸、腎上腺和腎的腫瘤性疼痛也有效。 腹腔內(nèi)惡性腫瘤引起的疼痛，用其他方法治療效果不佳，應(yīng)考慮采用腹腔神經(jīng)叢阻滯。已有報告指出，腹腔神經(jīng)叢阻滯對結(jié)腸和直腸癌疼痛也有效。 總之，癌痛患者有的人每天要面對數(shù)十上百片鎮(zhèn)痛藥，但仍無法有效緩解疼痛或不能耐受副作用，忍受著身體的和精神的雙重痛苦，他們常因治療方法的不合適而困擾，希望奇跡的發(fā)生，。神經(jīng)毀損性阻滯為控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。

定義 偏頭痛（血管神經(jīng)性頭痛〉是最常見和最重要的為血管性頭痛，呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動脈隆起，搏動增強，壓迫后頭痛可減輕。常在青春期發(fā)病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經(jīng)期等誘發(fā)。偏頭痛病因病理 偏頭痛的發(fā)病機制至今尚未清楚，(1)血管源性假說(2)神經(jīng)源性假說：癥狀 典型者（眼型偏頭痛）頭痛發(fā)作前先有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內(nèi)血管痙攣有關(guān)。約10-20分鐘后，繼以顱外血管擴張，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，并可有情緒和行為等改變；頭痛至高峰后惡心、嘔吐、持續(xù)數(shù)小時至一天恢復(fù)。發(fā)作頻率不等。 無上述先兆者稱“普通型偏頭痛”。較為常見，發(fā)作長者可達(dá)數(shù)日。 偏頭痛病人的頭痛發(fā)作常在白天，但夜間仍可發(fā)作。頭痛發(fā)作時，一般都局限于頭的一側(cè)，有的病人每次發(fā)作時頭痛的部位可有變化，有時可見枕部和頭頂疼痛，也有的病人表現(xiàn)為面部和頸部疼痛。但不能只從頭痛部位作出是否偏頭痛的診斷。病人頭痛發(fā)作時，疼痛逐漸加重，幾分鐘到1～2小時頭痛達(dá)到高峰，可持續(xù)幾個小時乃至幾天，隨后頭痛逐漸減弱或消失。 也有少數(shù)病人，無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，在幾秒鐘內(nèi)即達(dá)到高峰，疼痛可持續(xù)數(shù)小時甚至幾天。疼痛時常有搏動感，有些病人表現(xiàn)為非搏動性鈍痛，少數(shù)病人表現(xiàn)為頭部刺痛，或有打擊感。壓迫頭痛部位的動脈或病側(cè)頸動脈或眼球可使頭痛減輕，不壓迫后疼痛恢復(fù)原狀?；顒涌墒诡^痛加劇，臥床休息可使疼痛減輕，短期睡眠可使疼痛完全消失。診斷病史；體征；一般檢查；超聲檢查；腦電圖；影像學(xué)檢查。治療 治療偏頭痛首先應(yīng)在精神上放松，其次要排除誘發(fā)因素，如含有脂肪、酒、酪胺的食物應(yīng)避免，注意勞逸結(jié)合，保持環(huán)境安靜，避免日光照射、饑餓等。 精神緊張時，應(yīng)及時給予鎮(zhèn)靜劑（如安定）與鎮(zhèn)痛劑（如去痛片）合用可使頭痛較快緩解。嘔吐明顯時可給胃復(fù)安或嗎叮琳等。 頭痛發(fā)作時還可給予非類固醇抗炎止痛劑，如阿司匹林每日600毫克，或消炎痛每日75～150毫克。該藥有抗前列腺素作用，能抑制血小板凝集，在頭痛發(fā)作早期應(yīng)用效果較好。 咖啡因麥角胺片為偏頭痛特效藥，每次1～2片。若不能緩解發(fā)作，0．5～1小時后追加1次。單次發(fā)作勿超過6片，一日總量勿超過12片（兒童減半），過量會產(chǎn)生麥角中毒，妊娠及嚴(yán)重心肺腎患者禁用。 預(yù)防性治療 由于偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性頭痛，如果每月有2～3次以上發(fā)作應(yīng)長期給藥預(yù)防。 心得安每日30～120毫克； 鈣離子桔抗劑：硝苯啶每日30毫克，西比靈5mg,qn; 苯噻啶0.5mg,tid； 尼莫地平每日90毫克； 二甲麥角新堿，初時每日0．5毫克，一月內(nèi)漸增至每次7毫克，每日4次。 高血壓可誘發(fā)或加重偏頭痛，應(yīng)同時治療， 有抑郁或焦慮者，也要及時給予抗抑郁或焦慮藥物。疼痛科治療 除前述治療方法外，疼痛科有些特色治療可以結(jié)合起來，療效更好。 頭頸部痛點注射； 頸神經(jīng)阻滯、枕大神經(jīng)阻滯等； 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯； 合并頸源性頭痛患者還可以進(jìn)行影像引導(dǎo)下微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)。

慢性疼痛不僅給患者造成軀體上的痛苦，同時也產(chǎn)生心理上的反應(yīng)，其中抑郁情緒尤其突出，這極大地影響著慢性疼痛患者的康復(fù)。一般來說，急性疼痛導(dǎo)致焦慮情緒，而慢性疼痛，隨著時間的延長，病人輾轉(zhuǎn)反復(fù)于多家醫(yī)院，接受多種治療方法均不滿意，則有可能使其對疾病能否治愈失去信心，在焦慮的基礎(chǔ)上繼發(fā)抑郁情緒,甚至抑郁情緒成為主要的精神障礙。由于抑郁情緒和疼痛相互影響，可形成惡性循環(huán)，即疼痛→抑郁情緒→痛閾降低→疼痛加重→嚴(yán)重抑郁情緒[1]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)抑郁情緒，就有可能對醫(yī)務(wù)人員及治療方案產(chǎn)生抵觸情緒，進(jìn)而影響到疼痛性疾病本身的治療；另外，因為患者心理狀態(tài)不穩(wěn)定，醫(yī)患沖突以及患者自殺的發(fā)生率大大提高，這將使得治療變得更加困難。 抑郁情緒在慢性疼痛病人中的發(fā)生率多在17.8%～92.4%[2～5]，我們對246例慢性疼痛患者進(jìn)行的一次多中心橫斷面流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示抑郁情緒的發(fā)生率為38.62%[6]。 對合并抑郁情緒的慢性疼痛病人，僅治療疼痛，不認(rèn)識、不治療抑郁情緒，很難從根本上快速、有效地解除疼痛；重視并積極治療抑郁情緒后，鎮(zhèn)痛療效明顯提高。因此，抑郁情緒的治療是慢性疼痛治療中的一個重要組成部分。一、 抑郁情緒治療目標(biāo)（一）、提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率。（二）、提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義上的治愈。（三）、預(yù)防復(fù)發(fā)。二、常用抗抑郁藥： 慢性疼痛病人抑郁情緒的治療：①軀體治療：盡快棄除疼痛病因，徹底治愈原發(fā)?。辉驎簳r不能查明者，要采用有效鎮(zhèn)痛措施，如應(yīng)用藥物、神經(jīng)阻滯等方法先給病人解除疼痛折磨。②心理治療：如通過分析治療、認(rèn)知治療、支持治療等方法，讓患者真正體會到醫(yī)生、護(hù)士關(guān)心、體貼他（她）的疾苦，正竭盡全力積極為其治療，從而幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③抗抑郁藥物治療：抗抑郁藥物指主要用于治療抑郁性精神障礙的藥物，該類藥物對正常人的情緒不產(chǎn)生影響。臨床常用抗抑郁藥：（一）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）： １、常用藥：多塞平（多慮平）、阿米替林、丙米嗪、氯丙嗪。 2、作用機制：①M1受體阻斷作用，②α受體阻斷作用，③H1受體阻斷作用，④抑制5-HT的再攝取，⑤抑制NE的再攝取。 3、常見不良反應(yīng)及處理： （1）外周抗膽堿能效應(yīng)致不良反應(yīng) 主要表現(xiàn)：口干、視力模糊、尿潴留、便秘等。處理：①可減量、換藥或停藥。②對癥處理。③可試用新斯的明對抗。 （2）中樞抗膽堿能效應(yīng)致不良反應(yīng) 常發(fā)生于藥物過量或特殊個體，會出現(xiàn)譫妄、激越、肌陣攣、舞蹈癥或意識模糊、昏迷及癲癇發(fā)作；部分病例可出現(xiàn)妄想、錯覺、幻覺，可伴有面色潮紅、心動過速、瞳孔散大、汗少、高熱、腸鳴音減少等植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 處理：①停藥嚴(yán)密觀察。②激越、譫妄或抽搐狀態(tài)可給予地西泮5～10mg，肌注。③意識模糊或淺昏迷狀態(tài)可給予毒扁豆堿1mg，靜脈緩慢推注或肌注，每小時1～2mg。④一般對癥或支持療法。 （3）心血管不良反應(yīng) １）體位性低血壓及竇性心動過速較為常見，多為α1腎上腺素能受體被阻斷所致，一般不須特殊處理，保持患者平臥，嚴(yán)密觀察。 ２）奎尼丁樣不良反應(yīng)，可發(fā)生于有隱匿性心臟疾病患者；對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響可出現(xiàn)Ⅰ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，可伴有心肌復(fù)極過程延長、繼發(fā)房性早搏、心房撲動或室性心律紊亂。處理：立即停藥，心電監(jiān)護(hù)，對癥處理。預(yù)防：用藥前要嚴(yán)格排除禁忌證。 （４）變態(tài)反應(yīng) 較罕見。處理：立即停藥，對癥抗過敏治療，嚴(yán)重者給予激素治療。 （５）其他不良反應(yīng) 包括體重增加、性欲改變等代謝、內(nèi)分泌紊亂。致畸胎作用尚未確定，孕婦妊娠頭3個月禁止使用。（二）、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)： 1、常用藥：苯乙肼(phenelzine) 、嗎氯貝胺(moclobemide)。 2、作用機制：抑制MAO及其他酶的活性，減少中樞單胺遞質(zhì)的分解，以提高突觸間隙單胺類遞質(zhì)濃度。 3、常見不良反應(yīng)及處理 主要為與TCAs聯(lián)用所致的高血壓危象及肝臟毒性作用。處理則以預(yù)防為主。（三）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)：SSRIs是目前最常用的抗抑郁劑。 1、常用藥：氟西汀(百優(yōu)解)、帕羅西汀(賽樂特)、氟伏沙明(fluvoxamine, 蘭釋)、舍曲林(sertraline,左洛復(fù))、西酞普蘭(citalopram,西普妙)。 2、作用機制：選擇性抑制觸前膜5-羥色胺的再攝取，增加五羥色胺在突觸間隙的濃度，發(fā)揮抗抑郁作用。 3、SSRI類藥物的共同優(yōu)勢：SSRI的特點可歸結(jié)為STEPS:S(Safety)：副作用小，安全性好；T(Tolerability)：耐受性好，安全性高；E(Efficacy)：療效在70%左右；P(Payment)：單劑藥較貴，但按療程計算并不比三環(huán)類、雜環(huán)類貴；S(Simplicity)：使用方便。（四）、5-羥色胺再攝取增強劑：1、常用藥：達(dá)體朗（噻奈普?。?2、作用機制：增加海馬部位錐體細(xì)胞的自發(fā)性活動，并加速其功能受抑制后的恢復(fù)；增加大腦皮質(zhì)和海馬部位神經(jīng)元對5-羥色胺的再吸收作用。3、不良反應(yīng) 罕見，一般并不嚴(yán)重?？沙霈F(xiàn)厭食、口干、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘；失眠、頭暈、頭痛等。 （五）、 5 - 羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再吸收雙重抑制劑（SNRIs）：1、常用藥：鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，商品名怡諾思，是全球第一個5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRIs)，第一個獲得FDA批準(zhǔn)治療廣泛性焦慮（GAD）的抗抑郁藥。2、作用機制：呈劑量依賴性單胺藥理學(xué)特征（１）低劑量（等。 不良反應(yīng)多在治療的初始階段發(fā)生，隨著治療的進(jìn)行，這些癥狀逐漸減輕。表10-1 常用抗抑郁藥劑量范圍藥名常用劑量（mg）用法多慮平阿米替林氟西丁(百憂解) 舍曲林(左洛復(fù)) 帕羅西丁(賽樂特) 達(dá)體朗怡諾思(文拉法辛)25～30025～30020～8050～20020～8012.575～225qnqnqd qd qdtid qd三、選藥原則：（一）使用最熟悉的藥物，盡量避免兩種以上藥物聯(lián)用，充分了解藥物間相互作用。（二）小劑量開始,緩慢加量。（三）個體化原則，根據(jù)年齡、性別、體重、疾病狀況及既往用藥史綜合考慮。（四）鎮(zhèn)靜作用較強的藥物（如多慮平、阿米替林等）適于伴有焦慮或睡眠障礙者，一般宜晚間給藥。（五）MAOIs不宜作為首選，TCAs無效病例需停藥兩周后方可使用MAOIs。四、合并焦慮情緒的治療 臨床上，睡眠障礙、食欲改變、心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀、注意力障礙、易激惹、精力減退是抑郁與焦慮情緒共有的癥狀，常常難以明確區(qū)分，難以徹底治療［７］，這一現(xiàn)象被稱為抑郁與焦慮的共病現(xiàn)象。 對于合并焦慮的抑郁患者，在應(yīng)用抗抑郁藥的同時可使用苯二氮卓類藥物(BZDs)抗焦慮。BZDs的優(yōu)點是可以迅速緩解焦慮癥狀，并且價格便宜，患者的耐受性好；缺點是長期服用可以導(dǎo)致醫(yī)源性藥物依賴，并且影響精神運動性功能。五、結(jié) 語 抑郁情緒在慢性疼痛患者中的發(fā)生率較高，只有充分認(rèn)識、積極治療抑郁情緒才能更有效地治療慢性疼痛，防止自殺等不良行為的發(fā)生。