精神科

20世紀(jì)90年代，第二代抗精神病藥物出現(xiàn)，并在精神障礙領(lǐng)域（包括雙相障礙、精神分裂癥、抑郁癥和焦慮癥）得到了廣泛的應(yīng)用，然而它們對生殖安全性的可靠數(shù)據(jù)寥寥無幾。 抗精神病藥物對妊娠的影響，在妊娠的早期主要影響胎兒的生長發(fā)育，造成胎兒器官畸形，如先天性心臟病，多指或少肢畸形等；在妊娠中期，主要影響器官的功能，稱之為功能畸形，因為在妊娠的早期胎兒的各種器官已基本發(fā)育成型，不會導(dǎo)致器官畸形，但可影響器官的功能，也就是說胎兒的器官在解剖學(xué)或大體外表看不出什么問題，但其功能可能有異常，如兒童多動癥等；在妊娠晚期，藥物的影響就更小了，主要是藥物中毒。美國食品藥品管理局（FDA）頒布了藥物的妊娠安全性分級標(biāo)準(zhǔn)，其分級標(biāo)準(zhǔn)如下 ： A級：在妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象。 B級：在動物生殖性研究中（并未進(jìn)行孕婦的對照研究），未見到對胎兒的影響。 C級：在動物的研究證明它有對胎兒的副作用，但并未在對照組的婦女進(jìn)行研究。 D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)。 X級：在動物或人體研究中表明，它可使胎兒異常。 長期以來，相較于抗抑郁藥，第二代抗精神病藥（SGAs）的生殖安全性存在較大的不確定性?，F(xiàn)有的第二代抗精神病藥物的安全數(shù)據(jù)大部分是源于案例研究、生產(chǎn)商的報告以及最近的大數(shù)據(jù)研究。近年來有關(guān)SGAs妊娠期應(yīng)用的安全性數(shù)據(jù)正在不斷增加，證據(jù)等級也在發(fā)生改變。懷孕期間是停止還是繼續(xù)使用第二代抗精神病藥物，情況比較復(fù)雜，醫(yī)生和患者必須權(quán)衡其潛在風(fēng)險。最近FDA也對妊娠登記的重要性發(fā)布了指導(dǎo)意見，嚴(yán)格設(shè)計、精心收集的數(shù)據(jù)以及病人需求、臨床治療史等會有助于醫(yī)生和患者做出最佳治療選擇。 4月10日在線發(fā)表于CNS Drugs的一項綜述中，丹麥的研究者分析了23項研究，共涉及14,382名妊娠期暴露于SGAs的女性，旨在回顧常用抗精神病藥對主要生育轉(zhuǎn)歸的影響?；狙芯拷Y(jié)果如下表：

2017-11-28來源：醫(yī)脈通 作者：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神病學(xué)科 張燕 現(xiàn)代社會的巨大壓力和快節(jié)奏使得抑郁焦慮障礙等情緒障礙的發(fā)生率飛增，與此同時，睡眠問題尤其是失眠也是現(xiàn)代人的另一重大困擾：難以入睡，睡眠不深，易醒，多夢，早醒，醒后不易再睡，醒后不適、疲乏或白天困倦，是清晨的地鐵車廂和醫(yī)院門診常常聽到的抱怨。 那么，這些疾病之間是否有聯(lián)系？ 在近期的J Clin Psychiatry雜志上，佛羅里達(dá)臨床研究中心Cutler AJ.的一篇綜述引用大量數(shù)據(jù)，充分闡述了睡眠障礙與焦慮抑郁的發(fā)生、病程進(jìn)展以及治療和預(yù)后的相互影響。 睡眠障礙是焦慮抑郁常見的臨床癥狀 睡眠障礙是廣泛性焦慮障礙（GAD）的常見癥狀，并被作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。一項13年的大型隨訪研究顯示，睡眠問題是焦慮抑郁患者第二常見的癥狀。另有調(diào)查顯示，睡眠障礙者發(fā)生抑郁焦慮的比例高于無睡眠障礙者。西班牙一項全國前瞻性橫斷面多中心調(diào)查顯示，GAD患者中失眠的發(fā)生率高達(dá)85.3%。，女性比男性更為多見。 不同嚴(yán)重程度的GAD均伴發(fā)不同程度的失眠 （引自Behav Sleep Med. 2016 May 11:1-11. Fig 1） 睡眠障礙與焦慮抑郁等精神障礙之間存在相互作用。如抑郁障礙可通過多種方式影響睡眠，包括影響睡眠效率，導(dǎo)致進(jìn)入睡眠的時間增加，夜間清醒的時間增加，整體睡眠時間縮短，導(dǎo)致睡眠慢波減少，改變REM睡眠（快相睡眠）等。而失眠可增加患者發(fā)生焦慮或抑郁的風(fēng)險，還可降低焦慮抑郁患者對心理治療干預(yù)的應(yīng)答，并增加其癥狀的復(fù)發(fā)風(fēng)險。 睡眠障礙與焦慮抑郁的相互影響 失眠對于焦慮抑郁患者造成的影響涉及功能損傷和多種健康問題，包括全身炎癥及內(nèi)分泌系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌異常等等多方面。無論失眠是早于還是晚于抑郁或焦慮發(fā)生，其對患者的日常生活、工作和情緒都是明顯的負(fù)面影響。更重要的，睡眠障礙可增加心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、慢性疼痛、代謝性疾病等疾病發(fā)生的風(fēng)險。 以慢性疼痛為例，一項前瞻性研究顯示，在3171例成年人中，超過10%的參與者出現(xiàn)慢性廣泛性疼痛，新發(fā)慢性廣泛性疼痛的幾率隨著基線睡眠問題、抑郁和焦慮的幾率增加而增加。再如，研究發(fā)現(xiàn)，失眠者的C反應(yīng)蛋白水平更高，而睡眠效率高的人IL-6水平低，提示好的睡眠有助于增強(qiáng)免疫力。 MDD患者伴隨失眠可導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作、發(fā)作期持續(xù)、以及預(yù)后較差。一項為期一年的前瞻性研究顯示，失眠增加新發(fā)抑郁風(fēng)險。與基線不失眠者相比，基線時失眠者發(fā)生抑郁的幾率增加30多倍。MDD患者失眠的另一個嚴(yán)重后果是增加自殺風(fēng)險。 焦慮抑郁伴隨失眠的治療 研究顯示，精神障礙患者經(jīng)治療獲得緩解后，殘留癥狀越多，復(fù)發(fā)風(fēng)險越大。而睡眠障礙是殘留癥狀中最常見的。 加拿大一項研究觀察了一組伴隨失眠的GAD患者，結(jié)果顯示，成功治療GAD可一定程度改善患者的睡眠，與此同時，增加針對睡眠的治療措施可進(jìn)一步改善患者的情緒和睡眠質(zhì)量。焦慮與MDD經(jīng)常合并存在。大量臨床研究證實，對于伴隨失眠的MDD患者，輔助應(yīng)用治療失眠的藥物對抗抑郁治療也有幫助，可促進(jìn)抗抑郁治療應(yīng)答更快出現(xiàn)，且療效更佳。 鑒于抑郁患者伴隨睡眠障礙的普遍性，對于伴隨睡眠障礙的抑郁焦慮患者，建議臨床醫(yī)師應(yīng)注重評估抑郁焦慮患者的睡眠障礙，抗抑郁焦慮治療的全程中，應(yīng)密切監(jiān)測功能損傷和合并的醫(yī)療問題等，并適時給予失眠治療，包括睡眠衛(wèi)生教育、心理治療（如認(rèn)知行為治療）、選擇對失眠有益的抗抑郁藥物，或增加催眠或睡眠藥物如艾司佐匹克隆、唑吡坦等。 在既有的抗焦慮/抑郁藥物中： ▲ 傳統(tǒng)的抗焦慮藥物苯二氮?類雖兼具睡眠改善作用，但易產(chǎn)生耐受性，長期應(yīng)用產(chǎn)生依賴，驟?？梢鸾鋽喟Y狀。 ▲ 一些有鎮(zhèn)靜作用的新型抗抑郁藥，如米氮平、曲唑酮等，可通過阻斷5羥色胺2（5-HT2）受體和組織胺H1受體改善睡眠。 ▲ 三環(huán)類（TCA）藥物中，多塞平、阿米替林、去甲米嗪也有鎮(zhèn)靜催眠作用。 ▲ 一些近年上市的較新的藥物如維拉佐酮、伏硫西汀等對伴隨睡眠問題的患者也有幫助。 ▲ 選擇性5-HT1A受體部分激動劑坦度螺酮可有效改善焦慮患者精神和軀體化癥狀，安全性好，沒有前述TCA、SSRI類藥物的諸多不良反應(yīng)，尤其是性功能障礙等，且長期應(yīng)用無耐受性和依賴性，并兼具一定的睡眠改善作用，適用于伴隨睡眠問題的焦慮患者。 選擇性5-HT1A受體部分激動劑坦度螺酮可有效改善焦慮患者精神和軀體化癥狀 小結(jié) 失眠是焦慮抑郁等情緒障礙患者常見和殘留的癥狀，可導(dǎo)致功能損傷、多種機(jī)體系統(tǒng)障礙以及抑郁焦慮患者反復(fù)發(fā)作、預(yù)后差等多種負(fù)面結(jié)局，但目前其在抑郁焦慮患者治療中的重要性尚未被充分認(rèn)識。有效治療失眠可同時改善患者的情緒癥狀。選擇對睡眠有益的抗抑郁焦慮藥物是這類患者治療的重要環(huán)節(jié)，推薦選擇米氮平、曲唑酮、維拉佐酮、伏硫西汀、坦度螺酮等藥物，并可適當(dāng)增加催眠藥物如艾司佐匹克隆、唑吡坦等合并治療。 參考文獻(xiàn) 1. Cutler AJ. The Role of Insomnia in Depression and Anxiety: Its Impact on Functioning, Treatment, and Outcomes. J Clin Psychiatry, 2016, 77(8): e1010. 2. Winkelman JW. CLINICAL PRACTICE. Insomnia Disorder. N Engl J Med, 2015, 373(15): 1437-1444. 3. Ferre Navarrete F, et al. Prevalence of Insomnia and Associated Factors in Outpatients with Generalized Anxiety Disorder Treated in Psychiatric Clinics. Behav Sleep Med, 2016, 11: 1-11. 4. Belleville G, et al. Sequential Treatment of Comorbid Insomnia and Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychol, 2016, 72(9): 880-896. 5. 李清偉, 陸崢. 失眠癥與焦慮障礙和抑郁障礙的關(guān)系及其治療. 中華全科醫(yī)師雜志, 2016, 15（7）: 505. 6. Lan L, et al. Efficacy of tandospirone in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea and anxiety. World J Gastroenterol, 2014, 20(32): 11422-11428. 贊 (4) 為您推薦 癡呆患者睡眠障礙的管理：證據(jù)更新 帕金森病患者的睡眠障礙需要更多關(guān)注 尋找癡呆與睡眠障礙之間的關(guān)聯(lián)，或需注意以下4個細(xì)節(jié)

近期，二胎政策全面放開，產(chǎn)后抑郁的就診人次明顯增加。這是最近門診來的幾位產(chǎn)后媽媽的部分有代表性的談話內(nèi)容，看了你可能會吃驚的。1.“孩子哭一下我就特別煩躁，真想拿起枕頭把他的嘴巴......我意識到這種想法不對，所以我就打自己的臉”2.“不知道為什么，生完寶寶后，我就特別的煩躁，看什么都不順眼，無緣無故地想發(fā)脾氣，有時還會感到悲傷，控制不了要哭”，3.“要是有個人販子帶走我家的小孩，我就輕松了，醫(yī)生，你說我這種想法變態(tài)不”，“前面看到有報道說，有媽媽抱著孩子一起跳樓，不瞞醫(yī)生，其實這樣的想法我也有過，有過很多次，我靜下心來感到恐懼，告訴了家人，他們帶我過來看一下”。同時，很多產(chǎn)婦的家人會抱怨脾氣太大了，甚至說產(chǎn)婦很是嬌氣，生完寶寶后，就像變了一個人似的，變得格外的挑剔。其實這都是產(chǎn)后抑郁的表現(xiàn)，所以要提醒產(chǎn)婦和家人，一定不能任其這種不良情緒發(fā)展，否則會影響到寶寶和產(chǎn)婦的身心健康的，甚至危及到生命安全，同時也會危及到家庭關(guān)系，加劇家庭矛盾，惡化夫妻關(guān)系，婆媳關(guān)系，甚至讓本來美滿的婚姻就此畫上句號。產(chǎn)后抑郁和普通抑郁的癥狀大致相同，表現(xiàn)為情緒低落、快感缺乏、悲傷哭泣、擔(dān)心多慮、煩躁不安、容易因小事發(fā)脾氣，睡眠減少，嚴(yán)重時失去生活自理和照顧嬰兒的能力，悲觀絕望、自傷自殺。但產(chǎn)后抑郁也有自己的特點。從時間上來說就是出現(xiàn)在產(chǎn)后，一般在產(chǎn)后6周內(nèi)第一次發(fā)病，通常持續(xù)兩周至半年或者更長時間。據(jù)統(tǒng)計,我國產(chǎn)后抑郁發(fā)病率高達(dá)5.45%～37.14%,但卻往往被產(chǎn)婦、家庭乃至全社會所忽視。相關(guān)人士呼吁,應(yīng)提高對產(chǎn)后抑郁的認(rèn)知水平,破除誤區(qū),及時加以科學(xué)識別和診療。有些以情緒易激惹，發(fā)脾氣為主要表現(xiàn)的產(chǎn)后抑郁，更加得不到家人的理解或者同情，更得不到診治，通常會被說成“無理取鬧”、“沒病，看不出來有病”、“小題大做”等。簡單的產(chǎn)后抑郁的評估工具：愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)是應(yīng)用廣泛的產(chǎn)后抑郁自評量表，包括10項內(nèi)容，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重度,每項內(nèi)容分4級評分(0,1,2,3分)，于產(chǎn)后6周進(jìn)行，完成量表評定約需5min。10個項目分值的總和為總分?？偡衷?2～13者可能患有不同程度的抑郁性疾病?？偡窒嗉印?3分者可診斷為產(chǎn)后抑郁癥。指導(dǎo)語：你剛生了孩子，我們想了解一下你的感受，請選擇一個最能反映你過去七天感受的答案。1．我感到開心，并能看到事物有趣的一面（1）像以前一樣——0分（2）不如以前多——1分（3）明顯比以前少——2分（4）完全不能——3分2．我對未來保持樂觀態(tài)度（1）像以前一樣——0分（2）不如以前——1分（3）明顯比以前少——2分（4）完全不能——3分3．當(dāng)事情出錯時，我會對自己產(chǎn)生不必要的責(zé)備（1）大多數(shù)時候這樣——3分（2）有時候這樣——2分（3）很少這樣——1分（4）從不這樣——0分4．我無緣無故感到焦慮和擔(dān)心（1）從來沒有——0分（2）偶爾這樣——1分（3）有時候這樣——2分（4）經(jīng)常這樣——3分5．我無緣無故感到驚慌和害怕（1）經(jīng)常這樣——3分（2）有時候這樣——2分（3）偶爾這樣——1分（4）從來沒有——0分6．很多事情沖著我來，我無法應(yīng)付（1）大多數(shù)時候都是——3分（2）有時候會這樣——2分（3）很少這樣——1分（4）從不這樣——0分7．我很不開心，以至于影響睡眠（1）大多數(shù)時候這樣——3分（2）有時候這樣——2分（3）偶爾這樣——1分（4）從不這樣——0分8．我感到難過和悲傷（1）大多數(shù)時候這樣——3分（2）有時候這樣——2分（3）偶爾這樣——1分（4）從不這樣——0分9．我因為心情不好而哭泣（1）大多數(shù)時候這樣——3分（2）有時候這樣——2分（3）偶爾這樣——1分（4）從不這樣——0分10．我有傷害自己的想法（1）經(jīng)常這樣——3分（2）有時候這樣——2分（3）偶爾這樣——1分（4）從來沒有——0分評分解釋得分范圍0～30分9分以下：絕大多數(shù)情況為正常；9～13分：產(chǎn)后抑郁癥的高危人群，建議去綜合醫(yī)院精神科或精神病?？漆t(yī)院檢查；13分以上：可考慮為產(chǎn)后抑郁癥，建議去綜合醫(yī)院精神科或精神病?？漆t(yī)院就診。下面是從度娘那里獲得的產(chǎn)后情緒的調(diào)適方法，可以借鑒（小編這方面做的不夠，自我批評一下）：1.注意心理調(diào)適在有了孩子以后，年輕媽媽的價值觀會有所改變。抱著坦然的態(tài)度接受這一切，有益于幫助產(chǎn)婦擺脫消極情緒?？梢宰鲆恍┳约合矚g做的事情，沉浸在自己的愛好中而忘記煩惱。2.放松自己的情緒產(chǎn)婦在產(chǎn)后應(yīng)努力讓自己的心情放松，等待著體內(nèi)激素水平調(diào)整，總會形成平衡，而使自己適應(yīng)新的生活。3.尋求家人幫助產(chǎn)婦要學(xué)會尋求丈夫、家人和朋友的幫助，盡量讓家人明白，不要只顧沉浸在增添新寶貝的快樂中而忽略了產(chǎn)婦的心理變化。請他們多陪自己說說話，及時告訴自己一些育兒的經(jīng)驗。4.正確面對問題如果產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥的癥狀，要科學(xué)地治療，及時在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗抑郁類藥物，不要輕視抑郁癥的危害性。5.保持積極心態(tài)孩子是年輕媽媽的希望之源，孩子的健康與幸福是媽媽的責(zé)任和義務(wù)。所以你肯定會遇上困難與煩惱，在壞日子時你也要保持好心情，相信一切都會變好的，努力做好每件事。生育和養(yǎng)育是家庭事件而非女性一人的職責(zé)，故整個家庭每一個成員須調(diào)整自己，共同經(jīng)歷角色轉(zhuǎn)換。6.夫妻相互支持鼓勵有了孩子，丈夫會感到壓力很大，他們會更勤奮地工作，妻子要理解丈夫；而丈夫也應(yīng)該理解妻子產(chǎn)后身體的變化與照顧孩子的辛苦，主動分擔(dān)家務(wù)。夫妻之間要相互理解和交流。7.好一個好的睡眠產(chǎn)婦要學(xué)會創(chuàng)造各種條件，讓自己睡覺。當(dāng)孩子安然入睡時，產(chǎn)婦不要去洗洗涮涮，而是要抓緊時間閉目養(yǎng)神。8.好環(huán)境當(dāng)產(chǎn)婦從醫(yī)院回家時，要限制來探望的人，尤其是要關(guān)掉電話，為自己創(chuàng)造安靜、舒適、衛(wèi)生的休養(yǎng)環(huán)境。9.飲食好產(chǎn)婦要吃營養(yǎng)豐富而又清淡的食物；與此同時，享受被親人照顧的親情，在感謝其愛心中，使自己得到心靈的調(diào)養(yǎng)。10.適當(dāng)運(yùn)動產(chǎn)婦可以帶著快樂心情做適量家務(wù)勞動和體育鍛煉。這能夠轉(zhuǎn)移注意力，不再將注意力集中在寶貝或者煩心的事情上，平日多運(yùn)動，保持快樂的心情可促進(jìn)體內(nèi)制造安多芬素，預(yù)防憂郁的發(fā)生，因為“喜樂的心，乃是良藥”。產(chǎn)后抑郁癥可以說是孕婦們的殺手，家庭成員要做到了解這個疾病，才能互相體諒，預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生幾發(fā)展，才能使家庭變得和睦。如果已經(jīng)比較嚴(yán)重，對生活、工作等造成比較大的影響，或者有自罪自責(zé)甚至消極想法，還是建議尋求專業(yè)醫(yī)生幫助，必要時藥物治療。