普外科

甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的老話題。近年來(lái)由于檢查手段的迅速更新和健康檢查的頻度增加，甲狀腺微小癌的發(fā)現(xiàn)率明顯增加，造成一定程度上的"恐癌癥"流行；美國(guó)學(xué)者更是將甲狀腺微小癌的增加形象地比喻為"海嘯(tsunami)"。以下從甲狀腺微小癌的流行病學(xué)、臨床特征和治療方式等方面，介紹該疾病診治領(lǐng)域的相關(guān)進(jìn)展。 一、甲狀腺微小癌的患病率 所謂甲狀腺微小癌，是指直徑≤1.0 cm的甲狀腺惡性腫瘤；鑒于絕大多數(shù)甲狀腺癌為乳頭狀甲狀腺癌，故甲狀腺微小癌多指乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC) 。Harach等總結(jié)了美國(guó)、日本、加拿大、波蘭、芬蘭和哥倫比亞等國(guó)家的尸檢資料發(fā)現(xiàn)，生前未發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌的患病率高達(dá)5.6%～35.6%，其中微小癌占到67%。Lee等于2014年發(fā)表的薈萃分析中也提到尸檢中甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率為11.5%，且多數(shù)為1～3 mm的微小癌。這些研究一方面說(shuō)明甲狀腺微小癌是惡性程度相對(duì)較低的腫瘤，是人癌共存的典型實(shí)例；另一方面也揭示了甲狀腺微小癌的高患病率。 近些年對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的分析顯示，甲狀腺癌的患病率顯著增加，并以甲狀腺微小癌的增加為主，但是其死亡率并沒(méi)有增加。結(jié)合Harach等和Lee等的報(bào)告，我們認(rèn)為甲狀腺微小癌在人群中的固有患病率即是很高的，只是以往受到健康意識(shí)、檢查手段和檢查頻度的限制而沒(méi)有顯露出來(lái)。 二、甲狀腺微小癌的臨床特征 幾篇臨床綜述和薈萃分析有助于我們認(rèn)識(shí)甲狀腺微小癌的臨床特征。 2008年，Roti等納入17篇文章、9 300余例甲狀腺微小癌患者資料，得到下述臨床特征：(1)女性患者比例為82.9%，遠(yuǎn)高于男性的17.1%；(2)乳頭狀甲狀腺癌比例為65%～99%；高度惡性的病理類型(包括高細(xì)胞亞型)比例為0.8%；(3)診斷時(shí)15.0%的患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，0.37%的患者已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2012年，Pacini綜述了6項(xiàng)甲狀腺微小癌研究，證實(shí)超過(guò)20%的甲狀腺微小癌為多灶性，確診時(shí)平均11%出現(xiàn)腺外侵犯，28%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2014年，Mehanna等的薈萃分析則比較了意外發(fā)現(xiàn)的微小癌與非意外發(fā)現(xiàn)的微小癌的臨床差異，結(jié)果顯示，意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小癌癌灶更小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更低。同年，另一篇綜述發(fā)現(xiàn)超過(guò)半數(shù)的甲狀腺微小癌患者存在BRAF基因突變，后者是與乳頭狀甲狀腺癌發(fā)生、進(jìn)展相關(guān)的基因突變之一。 不過(guò)，盡管部分甲狀腺微小癌表現(xiàn)為高危病理亞型(如高細(xì)胞型等)、癌灶腺外侵犯、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等的臨床特點(diǎn)，但總體而言，甲狀腺微小癌長(zhǎng)期預(yù)后良好。Roti等的薈萃分析顯示，甲狀腺微小癌在經(jīng)過(guò)治療后，隨訪期間局部復(fù)發(fā)率為2.4%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.27%，癌癥相關(guān)死亡率僅為0.34%。Hay等對(duì)Mayo Clinic的900例平均直徑7 mm的甲狀腺微小癌患者進(jìn)行了甲狀腺手術(shù)后平均17.2年的隨訪，結(jié)果顯示20年和40年復(fù)發(fā)率分別為6%和8%，僅3例患者最終死于甲狀腺癌。中國(guó)香港學(xué)者完成的一項(xiàng)回顧性研究納入1964—2003年間的185例甲狀腺微小癌和443例非微小癌患者，平均隨訪時(shí)間8.2年，生存曲線提示甲狀腺微小癌的術(shù)后生存率顯著高于非微小癌患者。 三、甲狀腺微小癌的治療方式 鑒于甲狀腺微小癌的高發(fā)性和上述臨床特征，我們應(yīng)當(dāng)看到，相當(dāng)一部分甲狀腺微小癌具有惰性進(jìn)展的特點(diǎn)，對(duì)生存幾乎不構(gòu)成威脅。因此，如何對(duì)甲狀腺微小癌進(jìn)行"合理"的治療，引起了學(xué)界和公眾的關(guān)注和爭(zhēng)論。 1．手術(shù)方式： 長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，甲狀腺全切/近全切除術(shù)是甲狀腺癌的主流手術(shù)方式。但是，越來(lái)越多的研究提示，對(duì)于低危甲狀腺癌(多數(shù)甲狀腺微小癌屬于低危甲狀腺癌)而言，甲狀腺切除范圍一味擴(kuò)大并未帶來(lái)顯著的臨床預(yù)后獲益。在Bilimoria等對(duì)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)1985—1998年間52 173例甲狀腺癌患者的分析中，發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切術(shù)比腺葉切除術(shù)輕度改善甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和病死率，但該研究未排除影響預(yù)后的某些混雜因素(如腺外侵襲等)。隨后，Adam等對(duì)同一數(shù)據(jù)庫(kù)中1998—2006年進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)治療的61 775例患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)校正甲狀腺癌臨床病理特征后，甲狀腺全切術(shù)與腺葉切除術(shù)對(duì)

下肢靜脈曲張性潰瘍(variceal ulcer of lower extremities，VULE)是臨床常見(jiàn)的周?chē)懿。冒l(fā)于小腿下段，尤以內(nèi)踝部居多。下肢靜脈高壓及交通支瓣膜功能不全所引起的血液反流，是造成VULE的主要原因。腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforating surgery，SEPS)及靜脈腔內(nèi)激光治療( endovenous laser treatment , EVLT)具有微創(chuàng)、安全、治療徹底等特點(diǎn)，已成為處理下肢交通支靜脈及淺靜脈反流的重要手段[1]。我院于2007年1月至2008年12月對(duì)27例(29條患肢)下肢靜脈曲張合并靜脈性潰瘍患者施行SEPS手術(shù)聯(lián)合EVLT治療，療效滿意。1 資料與方法1．1一般資料 2007年1月至2008年12月，我院收治下肢靜脈曲張合并靜脈性潰瘍患者27例(29條患肢)，其中男17例(19條)，女10例(10條)，年齡40~81（56±10.6）歲。下肢淺靜脈曲張病程6~50(15.4±9.3)年，潰瘍病程1~10(3.8±1.2)年。均表現(xiàn)為小腿有明顯淺靜脈曲張、色素沉著、及活動(dòng)性潰瘍(C6級(jí))，潰瘍直徑約1~10cm大小。初次治療21條，傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)6條，硬化劑注射治療后復(fù)發(fā)2條。所有患肢均經(jīng)下肢順行靜脈造影或彩色多普勒超聲探查提示深靜脈主干通暢，排除深靜脈血栓。1．2治療方式1．2．1 SEPS手術(shù)方法 硬膜外麻醉后，平臥位，抬高患肢l0~l5°。消毒術(shù)野、鋪巾。屈膝，在脛骨粗隆下6 cm，脛骨內(nèi)側(cè)3~4 cm作1.0cm左右橫切口，切開(kāi)深筋膜，鈍性分離筋膜下間隙，置入Trocar及腔鏡，充氣，維持壓力在12～15 mmHg。在第一切口內(nèi)下側(cè)3~4cm處做一約0.5cm切口置人Trocar，插入分離棒，在腔鏡引導(dǎo)下，分離深筋膜下疏松結(jié)締組織，向前達(dá)脛骨，向后達(dá)中線，直至靠近內(nèi)踝。游離交通靜脈，使用電凝鉤燒灼、電凝止血后離斷，對(duì)直徑大于3mm血管可用鈦夾夾閉后再離斷。一般術(shù)中可見(jiàn)交通支靜脈3~6條,交通支多位于近脛骨內(nèi)側(cè),且靠近潰瘍處多較粗大。將小腿深筋膜下的交通支靜脈逐一離斷后，撤出器械，驅(qū)走C02，縫合切口，結(jié)束SEPS手術(shù)。1．3．2 腔內(nèi)激光治療方法 在患肢內(nèi)踝處以18G套管針穿刺大隱靜脈，插入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)入5F血管造影導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，置換600μm激光光纖。個(gè)別穿刺不順利者，可經(jīng)皮膚小切口（0.5cm）行大隱靜脈切開(kāi)插管。連接ARC.Surgilas半導(dǎo)體激光治療儀，將光纖頂端置于腹股溝韌帶下1~2 cm處。根據(jù)指示光點(diǎn)位置，高位結(jié)扎大隱靜脈根部。以間斷脈沖模式，設(shè)定發(fā)謝功率為12W，以0.5~1.0 cm/s速度行大隱靜脈主干腔內(nèi)漸行漸退激光治療，直至穿刺處取出。當(dāng)小腿靜脈迂曲嚴(yán)重或硬化劑注射后導(dǎo)致大隱靜脈主干節(jié)段性閉塞時(shí)，如無(wú)法一次性將光纖導(dǎo)入預(yù)定位置，則采用分段切開(kāi)后激光灼閉。小腿的分支曲張靜脈則采用多點(diǎn)穿法，引入光纖，設(shè)定功率為10W灼閉。明顯擴(kuò)張的靜脈團(tuán)則予小切口剝除，切口均采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合。刀片刮除潰瘍表面壞死組織，碘仿紗條包扎創(chuàng)口。術(shù)后沿大隱靜脈行徑予彈力繃帶加壓包扎，72h后解開(kāi)彈力繃帶改穿醫(yī)用彈力襪3個(gè)月。2 結(jié)果患肢下肢酸脹及沉重感逐漸減輕，局部瘙癢及創(chuàng)面疼痛緩解，曲張靜脈支及靜脈團(tuán)消失，切口均一期愈合。術(shù)后2~3天潰瘍面滲出逐漸減少，肉芽組織生長(zhǎng)，患者于術(shù)后4~10 d出院,出院后繼續(xù)門(mén)診或當(dāng)?shù)負(fù)Q藥, 其中2例潰瘍直徑達(dá)10cm的于術(shù)后1周行自體皮膚植皮術(shù)，潰瘍均于1~4周內(nèi)愈合。全部病例隨訪4~18個(gè)月，無(wú)靜脈曲張形成及潰瘍復(fù)發(fā)，部分病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自覺(jué)皮下條索狀牽拉感；4例有小腿內(nèi)側(cè)皮膚麻木感，于3個(gè)月內(nèi)消失。3 討論下肢靜脈性潰瘍多由深、淺靜脈和交通支靜脈功能不全引起，其中交通支靜脈功能不全與潰瘍發(fā)生的關(guān)系最為密切。一方面，在發(fā)生淺靜脈反流時(shí)，如交通支靜脈功能正常則向深靜脈系統(tǒng)的血流增多，引起靜脈高壓，深靜脈擴(kuò)張，繼而發(fā)生深靜脈功能不全。另一方面，如交通支靜脈功能不全，則下肢靜脈血液向淺靜脈反流引起小腿靜脈淤血，局部微循環(huán)改變，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的潰瘍[2]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)常不能將全部交通支抽斷，未能有效解決交通支倒流，常導(dǎo)致術(shù)后潰瘍不愈或復(fù)發(fā)。而開(kāi)放性筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)( Linton 手術(shù)) 創(chuàng)傷大，且術(shù)后常有切口延遲愈合、皮膚壞死和切口感染等并發(fā)癥，故其應(yīng)用受到限制。1985 年Hauer 等首先將腔鏡技術(shù)引入下肢靜脈的治療( SEPS 術(shù))，因其在遠(yuǎn)離病變部位的皮膚上作切口，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)離斷交通支靜脈，有效地解決了術(shù)后切口并發(fā)癥的難題。與Linton手術(shù)相比，SEPS手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕，遠(yuǎn)離病變皮膚，能有效地降低切口并發(fā)癥；術(shù)中可清晰顯示交通支，離斷結(jié)扎準(zhǔn)確可靠，術(shù)后潰瘍愈合快。王文統(tǒng)等[3]通過(guò)多普勒超聲技術(shù)對(duì)105例168條下肢靜脈性潰瘍患肢的下肢靜脈系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有162條(96％)存在淺靜脈反流，可見(jiàn)淺靜脈反流在靜脈性潰瘍的形成中起著十分重要的作用。淺靜脈曲張治療最新的微創(chuàng)方法之一是靜脈腔內(nèi)激光治療(EVLT) ，其主要原理是通過(guò)靜脈腔內(nèi)光纖輸送激光,導(dǎo)致光纖周?chē)难t蛋白吸收能量,產(chǎn)生蒸汽氣泡,引起內(nèi)膜廣泛的熱損傷和收縮,最終導(dǎo)致靜脈閉塞、纖維化和被吸收,從而達(dá)到治療的目的[4] 。這種手術(shù)具有安全可靠,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,無(wú)瘢痕,曲張靜脈復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),已替代傳統(tǒng)手術(shù)。本組病例在SEPS手術(shù)的同時(shí)均聯(lián)合采用EVLT治療淺靜脈曲張，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)的病例也同時(shí)使用激光處理大隱靜脈殘留主干，術(shù)后下肢酸脹及沉重感逐漸減輕，局部瘙癢及創(chuàng)面疼痛緩解，所有患肢潰瘍均于手術(shù)后1～4周內(nèi)愈合。全部病例隨訪4～18個(gè)月，無(wú)靜脈曲張形成及潰瘍復(fù)發(fā)，可見(jiàn)此兩種微創(chuàng)治療方法聯(lián)合應(yīng)用可取得更為滿意的臨床效果?？偨Y(jié)本組病例的操作體會(huì)，我們認(rèn)為應(yīng)注意：(1) SEPS 術(shù)切口選擇是手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵。們將第一切口選擇在脛骨粗隆下6 cm，內(nèi)側(cè)3～4cm，第二切口則位于第一切口下內(nèi)側(cè)3～4cm，這樣切口遠(yuǎn)離脛骨嵴，有利于深筋膜下間隙分離及術(shù)中腔鏡調(diào)整，以充分暴露術(shù)野。切忌在脛骨前方或外側(cè)作切口,因?yàn)檫@容易導(dǎo)致手術(shù)后切口愈合不良和難以暴露交通支靜脈。(2) 交通支靜脈的處理應(yīng)“懸空”操作，避免副損傷。特別是采用電凝、電灼時(shí)，如直接接觸肌肉、深筋膜及皮膚可造成局部組織損傷，更不可在視野不清時(shí)盲目燒灼。(3) 對(duì)于潰瘍直徑較大者，術(shù)后經(jīng)局部換藥處理，肉芽組織新鮮后，可施行自體游離植皮術(shù)，以加快潰瘍愈合速度。(4) 先處理交通支再處理淺靜脈。因下肢淺靜脈的處理有損傷深筋膜的可能，使SPES操作時(shí)術(shù)野不清晰或漏氣形成皮下氣腫，以及將皮膚潛在的污染帶至深筋膜下，造成筋膜下感染。(5) 深筋膜下注氣壓力不要過(guò)高，一般不超過(guò)15 mmHg，否則可增加皮下氣腫及氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)較大靜脈出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止操作，排出氣體，以防氣體栓塞。(6) EVLT術(shù)中撤出光纖時(shí)應(yīng)壓迫已治療的大隱靜脈，更好地使靜脈內(nèi)血栓形成，但應(yīng)避免壓迫發(fā)光點(diǎn)，以免擊穿靜脈壁引起皮下出血或瘀斑。(7) 小腿的分支曲張靜脈所用激光功率要適宜（約10W），否則可能會(huì)損傷小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)引起麻木及局部皮膚燙傷。 (8) 術(shù)后使用彈力繃帶加壓包扎，防止靜脈曲張復(fù)發(fā)；同時(shí)按摩腓腸肌以預(yù)防深靜脈血栓形成[5-7]。總之，腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療可有效地阻斷淺靜脈系統(tǒng)及交通支靜脈系統(tǒng)的異常反流，治療下肢靜脈曲張性潰瘍創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全可靠、療效確定，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。參考文獻(xiàn)[1] 褚雪峰，宗朝暉，圣小平，等.腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)聯(lián)合鈥激光治療下肢靜脈曲張性潰瘍[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008, 24(7):1181-1183.[2] 李曉曦，吳志棉，李松奇，等．腔鏡深筋膜下結(jié)扎交通支靜脈治療慢性下肢靜脈潰瘍[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8)：469—470．[3] 王文統(tǒng)，周劍宇，楊玉敏．下肢靜脈性潰瘍與血流動(dòng)力學(xué)變化的關(guān)系[J]．中國(guó)超聲診斷雜志，2006，7(3)：219—220．[4] 梅家才，汪 昱，伍 波，等．腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張450例報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007, 7 (7) : 617 - 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對(duì)于影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉的管理，是存在爭(zhēng)議的。對(duì)偶爾影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉，放射科醫(yī)生和建議病人做影像學(xué)檢查的臨床醫(yī)師而言，都是個(gè)令人困惑的難題。為了闡明這個(gè)問(wèn)題，歐洲胃腸和腹部放射學(xué)會(huì)（ESGAR）、歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)和其他介入技術(shù)（EAES）、國(guó)際消化外科學(xué)會(huì)-歐盟（EFISDS）和歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）通過(guò)了這個(gè)聯(lián)合指南。 1. 膽囊息肉樣病變≥10 mm，如果適合并接受手術(shù)，推薦膽囊切除術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)， 89％認(rèn)同度）。 2. 膽囊息肉病人癥狀與膽囊相關(guān)，找不到其他原因，且病人適合并接受手術(shù)，建議行膽囊切除術(shù)（低質(zhì)量證據(jù)，89％認(rèn)同度）。 3. 如因上述原因缺乏膽囊切除指征，應(yīng)評(píng)估病人膽囊惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素，這些病人應(yīng)遵循更精細(xì)的管理計(jì)劃。 這些風(fēng)險(xiǎn)因素是：年齡>50歲；原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）病史；印第安族群；無(wú)蒂息肉（包括局限性膽囊壁增厚，厚度>4 mm）（低 - 中等質(zhì)量證據(jù)，78％認(rèn)同度）。 4. 如果病人存在膽囊惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)因素且息肉大小6~9 mm，病人適合且接受手術(shù)，推薦膽囊切除術(shù)（低中等質(zhì)量證據(jù)，78％認(rèn)同度）。 5. 如果病人有下列之一者：沒(méi)有惡變危險(xiǎn)因素且膽囊息肉6~9 mm；或有惡變風(fēng)險(xiǎn)因素，膽囊息肉≤5 mm；建議在6個(gè)月、1年，然后每年直至5年做隨訪超聲檢查；無(wú)惡變危險(xiǎn)因素，且膽囊息肉≤5 mm，建議在第1年、3年和5年做隨訪。（低質(zhì)量證據(jù)，78％認(rèn)同度）。 6. 隨訪期間膽囊息肉增加≥ 2 mm，建議行膽囊切除術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，78％認(rèn)同度）。 7. 隨訪期間膽囊息肉達(dá)到10 mm，建議膽囊切除術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，100％認(rèn)同度）。 8. 隨訪期間膽囊息肉消失則停止隨訪（中等質(zhì)量證據(jù)，100％認(rèn)同度）。 9.基本檢查是用腹部超聲。不建議常規(guī)使用其他影像學(xué)檢查。在某些具備合適的專門(mén)技術(shù)和資源的醫(yī)學(xué)中心，替代性影像學(xué)檢查手段（如內(nèi)鏡超聲）有助于對(duì)困難病例做出決策（低質(zhì)量證據(jù)，100％認(rèn)同度）。