血管外科

前幾天，在臨床工作過程中，碰到這樣一位老年患者，患者約七八十歲，1年前曾在我科行雙下肢髂動(dòng)脈支架植入手術(shù)，術(shù)后患者好轉(zhuǎn)出院，此次因?yàn)樽笙轮[痛半月前來就診。剛見到該患者時(shí)，患者被家屬推著輪椅進(jìn)來，通過一些簡(jiǎn)單的查體及臨床的經(jīng)驗(yàn)判斷，可以得出：該患者此次又是下肢血管堵塞，不排除支架內(nèi)閉塞可能。雖然，支架內(nèi)的閉塞或者狹窄，隨著時(shí)間及年齡的增大，有時(shí)候不可避免。但通過與患者子女的深入交流后，我們發(fā)現(xiàn)，該患者出院后每天照樣煙酒不離手，而且不愛運(yùn)動(dòng)，雖然第一次手術(shù)支架植入后，患者血流改善明顯，但由于怕痛，常習(xí)慣性的坐著，特別是冬天怕冷，輪椅邊常放著油汀暖腳暖身子。所以，綜合這些情況，我們能判斷出患者這些不良的生活習(xí)慣加劇了此次血管受阻的情況，而且從臨床的專業(yè)角度分析，患者先下肢疼痛不適，發(fā)冷，無脈，背曲功能障礙可以間接的得出患肢很可能保不住，需要截肢來保命，通過急診行雙下肢動(dòng)脈CTA血管成像，也證實(shí)了我們的判斷，患者下肢動(dòng)脈血管堵塞的一塌糊涂。從該患者的診療情況，及目前病情發(fā)展走到如今這一步，我們是否應(yīng)該反思，特別是出院后的護(hù)理方面，由于這些老年人常由于這樣或那樣的原因?qū)е轮T多不便，那么我們做子女的是否能給他們更多的關(guān)心與呵護(hù)。那么下面幾點(diǎn)小編結(jié)合血管科普保健的角度來給大家科普這些常識(shí)，希望作為子女，特別是家中存在下肢血管問題方面疾病的老人家能養(yǎng)成好的生活習(xí)慣，關(guān)注身邊家人朋友等的血管健康。第一：對(duì)于基礎(chǔ)疾病的控制。特別是合并有其他如糖尿病，高血壓，腦卒中等病史的老人家。嚴(yán)格控制血壓血糖血脂等等，對(duì)于合并腦卒中等需清淡飲食，忌高脂油膩類食物。第二：若存在下肢潰瘍的處理。此處的潰瘍包括靜脈性潰瘍及動(dòng)脈性潰瘍。對(duì)于下肢靜脈性潰瘍，常常合并靜脈曲張，潰瘍多位于足靴處，同時(shí)合并較大的色素沉著，肢體瘙癢等等。對(duì)于動(dòng)脈性潰瘍，常常因動(dòng)脈血管老化引起，好比自來水管生銹一樣，日積月累造成血流供應(yīng)不暢導(dǎo)致的缺血，該潰瘍多位于足趾區(qū)，后腳跟等動(dòng)脈血管末梢處多見，嚴(yán)重者出現(xiàn)足趾發(fā)黑壞死等等。那么處理方面不管動(dòng)脈性潰瘍或靜脈性潰瘍，均建議每1～2天勤換藥，可在家中自備碘伏消毒藥水及棉球，將腳趾隔開等做一些簡(jiǎn)單的清創(chuàng)操作，若家里社區(qū)醫(yī)院近，可就近處理。而不要時(shí)間很久，這樣會(huì)造成潰瘍面的加大，因?yàn)榧?xì)菌的不斷入侵造成感染加重。第三：日常泡腳，暖腳等問題。對(duì)于存在下肢血管病變的老人家，特別是動(dòng)脈性疾病，我們建議在家不要過冷或過熱的水刺激下肢皮膚，若要清潔，建議溫水足夠了，因?yàn)樘浠蛘咛珶峋鶗?huì)造成末梢血管的收縮及擴(kuò)張，造成缺血加重趨向。開頭這位患者就存在油汀這一類的加熱裝置在溫自己的下肢血管，這對(duì)血管的健康是非常錯(cuò)誤的方法。第四：關(guān)于運(yùn)動(dòng)。老年人，對(duì)于下肢血管病變的患者而言，對(duì)于動(dòng)脈性疾病，如下肢動(dòng)脈硬化閉塞等，我們建議常規(guī)行走鍛煉即可，每次行走適量為主，因人而異，但需每天多次行走，這里的量即是：患者行走一段時(shí)間后，若出現(xiàn)下肢酸脹痛感加重，即可坐下休息，無需仍痛繼續(xù)行走，若休息片刻后疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，則可繼續(xù)下一循環(huán)行走，這樣每天多次鍛煉的目的是通過加強(qiáng)側(cè)支血管的代償來彌補(bǔ)主路血管供血不足的影響。而對(duì)于靜脈性疾病，特別是存在靜脈曲張的患者，不建議久坐久站，如長(zhǎng)時(shí)間坐著打麻將等這一類娛樂性活動(dòng)，由于長(zhǎng)時(shí)間的坐著或站著等等常引起靜脈回流減慢，造成靜脈迂曲進(jìn)一步加重，甚至靜脈血栓形成。本文系余鉆標(biāo)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

----談?wù)勁菽不瘎┲委燆球就?，俗稱：下肢靜脈曲張?；颊叱８杏X腿部皮膚青筋暴露，特別是隨著生活及工作壓力的增大，很多年輕患者由于常守著電腦旁久坐久站，越來越多的靜脈曲張呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。而對(duì)于那些愛美的女性朋友來講，擁有一雙美腿是多么的渴望，但當(dāng)大夏天來臨之時(shí)，常為這些煩人的青筋懊惱，不能穿上漂亮的裙子。那么今天，我們就來聊聊這些惱人的青筋，如何通過打針也能有很好的治療效果。所謂打針，實(shí)際上就是通過一種特殊的藥物，將其注射至曲張的青筋上，通過藥物與靜脈血管壁的化學(xué)反應(yīng)，驅(qū)趕靜脈內(nèi)的血管，同時(shí)將其血管壁纖維化，而達(dá)到治療的目的。這種治療方法臨床上稱為：靜脈曲張泡沫硬化劑治療術(shù)?，F(xiàn)階段，我們寧波二院血管外科常規(guī)注射的泡沫硬化藥物為---聚桂醇注射液（自費(fèi)藥物），它具有可重復(fù)，經(jīng)濟(jì)，簡(jiǎn)單及安全等優(yōu)點(diǎn)，在靜脈曲張方面治療較為廣泛。具體操作步驟： 1.先讓患者站立位后，對(duì)擬行點(diǎn)狀注射的曲張?zhí)幭刃袠?biāo)記。 2.囑患者平躺操作臺(tái)后，抬高患肢，同時(shí)予以壓脈帶位于注射處上方約5cm處壓迫并進(jìn)行驅(qū)血過程。 3.消毒注射處后，先予以生理鹽水試穿曲張靜脈處，待回血滿意后，予以注射聚桂醇藥物（聚桂醇與空氣的比值為1:3或1:4左右），注射期間慢慢松開壓脈帶，同時(shí)助手沿靜脈流向的皮膚輕柔按摩，目的是使藥物與靜脈壁充分接觸并反應(yīng)，以達(dá)到治療效果。 4.一處注射畢后，在換另一處注射，多點(diǎn)注射畢后，用紗布及無菌繃帶壓迫，同時(shí)穿上醫(yī)用彈力襪。 5.囑患者下床快速沿病房走廊來回行走至少半小時(shí)，觀察有無胸悶氣促及酸脹不適感。（目的是，通過快速行走，促進(jìn)血液流動(dòng)，預(yù)防血栓形成，同時(shí)觀察是否出現(xiàn)胸悶氣促等肺栓塞等現(xiàn)象發(fā)生。） 6.患者半小時(shí)后若無明顯不適，即可回家觀察，待三天后，期間無需脫下彈力襪及繃帶，3天后來院拆除內(nèi)部繃帶，并繼續(xù)穿醫(yī)用彈力襪至少3月以上。注意點(diǎn)：患者若回家觀察3天內(nèi)出現(xiàn)明顯下肢脹痛不適且有加重傾向，建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行靜脈B超檢查，以排除是否出現(xiàn)遲發(fā)的靜脈血栓形成。一般硬化劑治療輕度的疼痛偶爾會(huì)有，有時(shí)一些患者也常訴繃帶繃太緊等等多種因素。泡沫硬化劑治療哪些患者適宜應(yīng)用呢（適應(yīng)癥）第一，對(duì)于輕度的曲張靜脈，多為C1期患者，靜脈曲張較少，局部凸起為主。第二，注射的曲張靜脈直徑多小于5mm左右，若太大，硬化劑治療后容易復(fù)發(fā)。第三，既往靜脈曲張術(shù)后局部的殘留或復(fù)發(fā)情況。第四，存在無功能的曲張靜脈，且分支較多的毛細(xì)血管網(wǎng)。哪些患者不適宜該治療呢（禁忌癥）第一，對(duì)硬化劑過敏，或存在局部皮膚潰瘍，淺表血栓性靜脈炎，下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞等情況。第二，存在卵圓孔未閉。第三，妊娠及哺乳期患者，血凝狀態(tài)較高，易血栓患者，或過敏體質(zhì)者。該手術(shù)的并發(fā)癥有哪些第一，點(diǎn)狀注射處?？梢娋植坑矇K及色素沉著。色素的產(chǎn)生與血管內(nèi)和周圍血管炎癥導(dǎo)致紅細(xì)胞外滲、血栓形成、含鐵血黃素沉積有關(guān)。色素沉著一般在術(shù)后6周內(nèi)即可消退，僅 1％的色素沉著會(huì)持續(xù) 1 年以上。處理方面：患者可局部對(duì)硬塊處時(shí)常熱水敷或按摩等護(hù)理，以減小硬塊，對(duì)于色素沉著的，可予以口服維生素E類的抗氧化藥物，或維生素E軟膠囊，甘油等涂抹色素沉著處。第二，過敏反應(yīng)。其發(fā)生與泡沫硬化劑有關(guān)，因?yàn)榕菽不瘎?本身就是過敏原，注射過程中有可能誘發(fā)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，引起皮膚過敏，臨床以瘙癢、紅斑、丘疹、蕁麻疹、心慌等為主要表現(xiàn)，但發(fā)生率較少見。處理方面：予以口服抗過敏藥物，嚴(yán)重者，來院就診。第三，下肢深靜脈血栓形成。臨床常表現(xiàn)為患肢突然腫脹、軟組織張力增高、下肢皮膚發(fā)亮，腫脹在下地 行走等活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕；同時(shí)患肢伴有疼 痛，壓痛位置常是血栓部位，是一種發(fā)生率較少但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，行B超檢查可發(fā)現(xiàn)。處理方面：解除繃帶，同時(shí)抬高患者，避免下床行走，建議就近醫(yī)院晚上下肢靜脈B超，以排除該血栓風(fēng)險(xiǎn)，一般局部膝下小血栓，可口服華法林或利伐沙班片抗凝治療（須遵醫(yī)囑服用該類抗凝藥物）第四，肺栓塞。發(fā)生率僅僅僅為0.02％左右。偶有患者治療后出現(xiàn)一過性的胸悶不適癥狀，其發(fā)生可能與泡沫硬化劑的氣體成分在肺泡內(nèi)擴(kuò)散、氣體交換、肺空氣栓塞或者肺部毛細(xì)血管損害有關(guān)。處理方面：臥床休息，需立即來院就診，并晚上肺動(dòng)脈CTA，排除栓塞情況，并囑臥床休息為主，禁劇烈活動(dòng)。第五，其他反應(yīng)，如毛細(xì)血管擴(kuò)張，腦卒中，較為罕見。泡沫硬化劑治療的注意事項(xiàng)第一，術(shù)前需準(zhǔn)備一套合適尺寸的醫(yī)用彈力襪。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，讓其掌握彈力襪的正確使用方法。 3 d 后解除彈力繃帶 , 改穿醫(yī)用彈力襪 3 個(gè)月 ，第一周24小時(shí)穿戴，1周后白天穿 , 晚上不穿。第二，患者術(shù)前常規(guī)行三大常規(guī)，下肢深靜脈造影或B超檢查，心電圖等晚上相關(guān)檢查。關(guān)于復(fù)發(fā)問題部分硬化劑治療患者仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其因素主要?dú)w結(jié)以下幾點(diǎn)。第一，患者術(shù)后未遵醫(yī)囑常規(guī)行彈力襪治療。第二，由于迂曲靜脈較多，時(shí)常存在復(fù)發(fā)。第三，術(shù)后常久坐久站，或行重體力勞動(dòng)。第四，部分復(fù)發(fā)，可能存在穿通支較為豐富等。對(duì)于該類復(fù)發(fā)的患者，若效果欠佳者，部分可再次行硬化劑反復(fù)注射，或行手術(shù)治療，以根除大隱靜脈，當(dāng)然不管哪種方式，均存在一定比例的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們寧波第二醫(yī)院血管外科常規(guī)開展此項(xiàng)泡沫硬化劑注射的微創(chuàng)治療，優(yōu)勢(shì)明顯。優(yōu)勢(shì)一，患者治療期間無需在醫(yī)院住院觀察，一般辦理加床流程，減少住院治療費(fèi)用，方便患者出行。術(shù)前完善相關(guān)檢查后，治療3天后，一般周六來住院處拆除繃帶即可回家。優(yōu)勢(shì)二，我科靜脈曲張治療業(yè)務(wù)量在寧波地區(qū)排在首位，走在浙江省前列。并擁有強(qiáng)大的醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)后期的并發(fā)癥的處理上經(jīng)驗(yàn)豐富且及時(shí)。優(yōu)勢(shì)三，患者的治療滿意度高。本文系余鉆標(biāo)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

隨著人口老齡化及生活水平的提高，動(dòng)脈性疾病越來越多，被人們習(xí)慣性的稱為富貴病。下肢動(dòng)脈硬化閉塞就是典型的一種疾病。其典型的表現(xiàn)就是下肢缺血癥狀，如麻木，疼痛，皮膚溫度發(fā)冷，感覺異常，患者不能行走，或者行走距離不足百米，嚴(yán)重者出現(xiàn)足趾發(fā)黑潰爛，夜間因下肢疼痛而無法入睡等癥狀。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的缺血原因，即是因血管老化，好比自來水管隨著時(shí)間的增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)水管內(nèi)生銹甚至堵塞水管一樣，該疾病也是如此，就目前來講治療的目的當(dāng)然是盡可能的恢復(fù)血管通暢，保證血供恢復(fù)而緩解上述癥狀。目前，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞的疾病，介入下手術(shù)治療是最首選的治療方式。那什么是介入手術(shù)，該手術(shù)又是怎么做的呢？介入手術(shù)就是在微創(chuàng)的前提下，通過對(duì)指定血管進(jìn)行皮下穿刺后，導(dǎo)絲導(dǎo)管深入血管內(nèi)，通過二者的巧妙配合后，將狹窄或閉塞的病變段予以打通，然后將裝載支架的導(dǎo)管深入到目標(biāo)血管病變段，進(jìn)行支架釋放來打通血管的手術(shù)。https://v.qq.com/x/page/l01919m8o9x.html那么介入手術(shù)的操作優(yōu)點(diǎn)有哪些呢？首先，由于患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞疾病的患者多為中老年人群，且唇狀其他基礎(chǔ)疾病較多如高血壓病，糖尿病，腦梗塞后遺癥，慢性支氣管炎，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等等，患者若傳統(tǒng)的切開血管手術(shù)，術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)對(duì)心肺功能差的老年患者必將是一個(gè)嚴(yán)峻考驗(yàn)。第二，由于不像傳統(tǒng)手術(shù)需要切開，避免術(shù)后切口的炎癥感染等，同時(shí)患者臥床24小時(shí)后可下床活動(dòng)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)需臥床休息至少1周，減少了肺部感染及后期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也減少了護(hù)理上的工作任務(wù)。第三，手術(shù)打通血管成功率較傳統(tǒng)切開更高。了解了以上這些方面后，下面我們就講講介入手術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)。首先，術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)1）對(duì)于予行下肢介入手術(shù)的患者，我們常規(guī)術(shù)前予以雙抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片+氯吡格雷片）聯(lián)合降血脂藥物（阿托伐他汀鈣片）等先口服1周左右時(shí)間。其目的是降低介入術(shù)中血栓的風(fēng)險(xiǎn)及穩(wěn)定內(nèi)膜斑塊，降低內(nèi)膜斑塊脫落引起的急性栓塞事件的發(fā)生。2）患者手術(shù)當(dāng)天的飲食情況，由于是微創(chuàng)介入局麻下手術(shù)，一般飲食無需調(diào)整，低鹽低脂飲食即可，無需禁食。（除非醫(yī)生術(shù)前告知患者術(shù)中可能轉(zhuǎn)切開血管全麻手術(shù)外）。3）患者術(shù)前需多飲水，由于介入手術(shù)醫(yī)生通過向血管內(nèi)注射造影劑輔助而使血管顯影，故而手術(shù)操作期間需經(jīng)常注射造影劑藥物，而這些藥物常常通過尿液排出體外，若蓄積在體內(nèi)較多，會(huì)引起嚴(yán)重腎功能損傷，特別是中老年患者腎功能代謝較年輕患者弱，因此更需注意此點(diǎn)事項(xiàng)，我們稱該操作為水化過程。當(dāng)然包括術(shù)前水化，術(shù)中水化及術(shù)后水化三個(gè)過程。對(duì)于術(shù)前腎功能存在問題的患者更需重視該點(diǎn)，我們常規(guī)介入術(shù)前還需評(píng)估腎功能等各臟器功能。第二，術(shù)中注意事項(xiàng)1）由于患者術(shù)中平躺手術(shù)操作上臺(tái)上，介入術(shù)者操作時(shí)，患者多意識(shí)清醒，在狹小的介入手術(shù)室中，患者常因緊張出現(xiàn)四肢不自主活動(dòng)，從而給醫(yī)生操作帶來很大的不便。如上肢活動(dòng)，造成手術(shù)區(qū)域的污染，增強(qiáng)術(shù)后感染機(jī)率，術(shù)中需再次消毒鋪巾等不便。如下肢活動(dòng)，造成術(shù)中血管路圖下顯影不良，術(shù)者手術(shù)操作困難，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間甚至影響手術(shù)效率等不便。我們建議患者可以語言講話溝通，但盡量不要活動(dòng)四肢，以配合術(shù)者盡快完成手術(shù)操作。第三，術(shù)后注意事項(xiàng)1）術(shù)后仍需囑患者多飲開水，目的是繼續(xù)水化，通過增加尿量促進(jìn)造影劑排除，降低腎功能的損傷。2）由于動(dòng)脈穿刺，故而，對(duì)于哪條腿穿刺則術(shù)后該條患肢則需制動(dòng)12小時(shí)，臥床24小時(shí)。再次需提醒患者，常有患者會(huì)問醫(yī)生為什么術(shù)前這條腿疾病怎么術(shù)后要另一側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)等等問題。再此想告知廣大患者一點(diǎn)，術(shù)后對(duì)于哪條腿按壓取決于手術(shù)操作的穿刺方向而定，順著血管穿刺的時(shí)候，則按壓患側(cè)，反之按壓健側(cè)肢體，有時(shí)候甚至從上肢尋找穿刺點(diǎn)去開通下肢病變血管，所以壓迫區(qū)域是根據(jù)情況而定。第四，術(shù)后遠(yuǎn)期注意事項(xiàng)1）由于該疾病為慢性疾病，手術(shù)的目的是打通病變段血管，但不能阻止血管的老化現(xiàn)象，隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后血管老化問題仍舊存在，所以支架植入術(shù)后，由于內(nèi)膜的增生等等原因，支架內(nèi)的再狹窄，閉塞及血栓形成仍舊時(shí)有發(fā)生，短時(shí)間可能幾周內(nèi)發(fā)生，時(shí)間較長(zhǎng)的可能幾年后發(fā)生，都有可能。故此患者仍需注重的血管及支架等的維護(hù)。那怎么去維護(hù)呢，以下幾點(diǎn)小建議供患者學(xué)習(xí)。（1）患者需長(zhǎng)期服用，我們建議長(zhǎng)期服用抗血小板藥物及降血脂藥物，定期復(fù)查血常規(guī)等，對(duì)于既往慢性胃病的患者建議加用奧美拉唑腸溶膠囊預(yù)防胃出血。（2）患者術(shù)后1月，3月，6月，12月等需不定期門診復(fù)查，了解血管硬化情況及支架內(nèi)是否存在狹窄及血栓形成等等情況。（3）飲食方面，建議患者需要低鹽低脂飲食，少油膩油炸類食物，多吃些燕麥，木耳，果蔬類等，同時(shí)控制三高癥狀。（4）生活習(xí)慣上，建議患肢不要過冷或過熱刺激，特別是老年人習(xí)慣泡腳，溫水即可，減少血管痙攣引起的下肢缺血（5）患者術(shù)后建議適當(dāng)?shù)脑黾有凶咤憻?，目的是通過下肢的行走鍛煉，增加側(cè)支微血管的代償，從而改善下肢微循環(huán)動(dòng)脈的代償，當(dāng)然這需要把握度，此處的行走鍛煉需少量多次，每天鍛煉5至8次。對(duì)于一次性行走鍛煉后，出現(xiàn)下肢疼痛加重則需坐下休息，待疼痛癥狀緩解后再次行走鍛煉。（6）患者坐姿及睡姿的就診，盡量避免翹二郎腿，交叉腿，同時(shí)坐時(shí)椅子稍高點(diǎn)，目的是盡量避免動(dòng)脈血管的彎曲，讓其保持良好的自然姿態(tài)利于動(dòng)脈血流的下行供應(yīng)。