乳腺外科

(一) 基本原則1．所有的乳腺癌患者均應(yīng)接受定期復(fù)查。2．時(shí)間間隔：術(shù)后2年內(nèi)3-4月一次，3-5年6月一次，五年后每年一次。3．常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、鎖骨上頸部淋巴結(jié)，其次是肝、胃腸、腦等。出現(xiàn)癥狀應(yīng)隨時(shí)就診。(二) 復(fù)查主要內(nèi)容1．雙乳及淋巴引流區(qū)彩超或鉬靶：了解有無(wú)局部復(fù)發(fā)或?qū)?cè)癌。2．胸部X線，必要時(shí)CT、MRI。3．腹部彩超，必要時(shí)CT、MRI。4．腫瘤標(biāo)志物CA125、CA153等：對(duì)判斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有一定意義，供參考。5．全身骨掃描：無(wú)骨痛癥狀的早期癌不推薦。6．頭部CT：無(wú)癥狀者或早中期癌患者不推薦。（三）注意事項(xiàng)1.乳腺癌大多預(yù)后良好，綜合治療后鼓勵(lì)積極恢復(fù)正常生活、工作。2.強(qiáng)調(diào)平衡飲食（淀粉、蛋白、脂肪、纖維合理搭配），可多食素菜水果，忌高脂高蛋白過(guò)度營(yíng)養(yǎng)。ER陽(yáng)性乳腺癌患者應(yīng)避免含雌激素類食物。3.絕經(jīng)前接受他莫昔芬內(nèi)分泌治療者應(yīng)每年接受婦科檢查了解子宮內(nèi)膜。4.絕經(jīng)后接受芳香化酶抑制劑內(nèi)分泌治療者，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加，必要時(shí)查骨密度。

乳腺癌是指癌細(xì)胞來(lái)源于乳腺組織的疾病。乳腺主要位于胸肌前，它包括乳腺腺體、乳管、脂肪組織。乳腺腺體構(gòu)成了乳腺小葉，乳汁由乳腺小葉分泌。乳汁經(jīng)小葉產(chǎn)生后經(jīng)乳管流到乳頭。位于乳頭周?chē)钌つw區(qū)域稱之為乳暈。在乳管與乳腺小葉之間填充著具有保護(hù)作用的脂肪組織。女性乳腺在生理周期前后可能會(huì)表現(xiàn)得有所不同，月經(jīng)期前幾天有時(shí)會(huì)有類似腫塊樣改變。在不同的年齡階段，乳腺構(gòu)成也不完全相同。年輕女性乳腺主要由乳管及小葉構(gòu)成，較致密，富有彈性；老年女性乳腺主要是脂肪組織，較疏松。乳腺組織也包括淋巴結(jié)及淋巴管。淋巴系統(tǒng)具有抗感染作用。淋巴液由淋巴管流至淋巴結(jié)。淋巴結(jié)能對(duì)細(xì)菌、癌細(xì)胞和有害物質(zhì)具有誘捕作用。而乳腺周?chē)牧馨徒Y(jié)主要位于腋下、鎖骨下和胸肌前。常見(jiàn)的乳腺癌是導(dǎo)管癌和小葉癌，而導(dǎo)管癌是最常見(jiàn)的類型，其他類型還有炎性乳癌和佩吉特病等，表現(xiàn)各有不同，其治療也各有特點(diǎn)。乳腺癌的主要臨床癥狀表現(xiàn)如下：（1）乳腺上長(zhǎng)有質(zhì)地較硬、形狀不規(guī)則或者質(zhì)地柔軟的腫塊；（2）腋窩發(fā)現(xiàn)有腫塊；（3）乳腺大小或者形狀發(fā)生改變；（4）乳腺皮膚發(fā)生改變（例如：酒窩征、紅腫、瘙癢等）；（5）乳頭發(fā)生改變，如凹陷、脫皮或者結(jié)痂等。當(dāng)然，其他疾病也能引起類似癥狀。像乳腺腫塊這是十分常見(jiàn)的，以月經(jīng)期前最為常見(jiàn)。大部分的乳腺腫塊并不是乳腺癌，因此，為了確診，相關(guān)的檢查是必不可少的。1、影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查能讓你的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)詳細(xì)的查看你的組織、器官和骨頭等情況。通過(guò)超聲、CT掃描、骨骼成像或者核磁共振，能看清楚腫瘤的大小以及是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移。診斷性鉬靶即在乳腺篩查性鉬靶上的不正常部位采集多張X線片。也許做鉬靶檢查會(huì)讓你感覺(jué)到不舒服，因?yàn)槿橄賹?huì)壓在兩塊玻璃板之間。而且，你至少得保持這樣的姿勢(shì)1分鐘以上直到檢查完成。2、病理活檢：病理活檢是確診乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。從腫塊取出的細(xì)胞將會(huì)在顯微鏡下被仔細(xì)觀察。如果發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞有類似癌變，還將會(huì)被進(jìn)一步的檢測(cè)。乳腺病理活檢有以下幾種方法：（1）穿刺活檢：使用一根細(xì)針取腫塊里的細(xì)胞或液體。這個(gè)過(guò)程很迅速，但是你也許不舒服，因?yàn)槿橄偈置舾?。?）粗針穿刺活檢：你的主管醫(yī)生將通過(guò)乳腺皮膚上一個(gè)小切口插入一根穿刺針取適量的乳腺組織標(biāo)本。必要情況下，將采取B超或x線引導(dǎo)穿刺。穿刺采用局麻，術(shù)后穿刺部位可能會(huì)有刺痛或淤青等不適。（3）手術(shù)活檢：通過(guò)手術(shù)切除部分或整個(gè)乳腺腫塊或者疑似病變組織。有兩種手術(shù)活檢方式。切片活檢是取部分腫塊或者不正常區(qū)域樣本，切除活檢是切除整個(gè)腫塊或疑似病變組織。這種活檢在醫(yī)生診室或著在醫(yī)院門(mén)診內(nèi)就能完成，活檢采用局麻即可。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：如果在病理切片上發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞，那么醫(yī)生將會(huì)對(duì)切下來(lái)的乳腺組織進(jìn)行更多的實(shí)驗(yàn)室檢查。這些檢查將有助于醫(yī)生詳細(xì)的了解癌癥特征以及為你提供最佳的治療方案。（1）激素受體狀態(tài)檢測(cè)將顯示這個(gè)細(xì)胞是否有應(yīng)答的激素受體。乳腺癌細(xì)胞的受體需要雌激素及孕激素結(jié)合才能使癌細(xì)胞生長(zhǎng)。如果病理切片發(fā)現(xiàn)了這些受體，那么這個(gè)腫塊叫做激素受體陽(yáng)性。了解腫瘤的激素受體狀態(tài)將有助于預(yù)測(cè)腫瘤引起的臨床表現(xiàn)及癌癥是否對(duì)激素治療有效。激素受體陽(yáng)性的腫瘤在絕經(jīng)后的女性中更常見(jiàn)。（2）HER-2檢測(cè)即尋找控制HER-2蛋白表達(dá)的癌基因。HER-2即人表皮生長(zhǎng)因子受體2。HER-2是乳腺細(xì)胞表面上的蛋白質(zhì)，具有控制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。如果癌組織具有更多的HER-2蛋白或具有更多的控制其表達(dá)的基因，那么稱這腫瘤為HER-2陽(yáng)性。HER-2陽(yáng)性的乳腺癌細(xì)胞較其他類型的癌細(xì)胞表現(xiàn)有所不同，需要特殊治療。乳腺癌的治療1、手術(shù)：腫瘤大小及生長(zhǎng)部位決定了怎樣手術(shù)。手術(shù)范圍可以是切除整個(gè)乳房或者腫瘤及周?chē)糠纸】等橄俳M織。術(shù)后，你需要呆在醫(yī)院治療幾天。手術(shù)是乳腺癌最常見(jiàn)的治療方式。主要有2種手術(shù)方式。（1）乳房腫瘤切除術(shù)（保乳術(shù)）——完整切除瘤體，而不是整個(gè)乳房。（2）乳房切除術(shù)（根治術(shù)）——切除整個(gè)乳房。在這個(gè)術(shù)式中，醫(yī)生將會(huì)切取腋窩淋巴結(jié)送檢，判斷癌細(xì)胞是否有轉(zhuǎn)移。你也有可能接受另外一種叫作前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的附加手術(shù)。術(shù)后你可能會(huì)有短暫的疼痛、惡心、食欲下降等不適，但這些都能得到有效的控制。術(shù)后你乳房外形由術(shù)中切除的乳腺組織多少來(lái)決定。當(dāng)然，你也可以選擇術(shù)中或術(shù)后就做乳房重建手術(shù)。你可能會(huì)帶著術(shù)中放置的引流管回家，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)告訴你回家后怎么對(duì)傷口和引流管進(jìn)行護(hù)理。當(dāng)引流液很少時(shí)就可以拔出引流管了。如果你做了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，那么有可能在腋窩積聚淋巴液，稱作淋巴水腫，這有可能在術(shù)后馬上發(fā)生，或是術(shù)后幾月甚至幾年都有可能。2、放療：體外放射治療中，用儀器精準(zhǔn)定位腫瘤組織，然后發(fā)射一束射線，破壞這一路徑上的細(xì)胞——包括腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞。體外放療主要用于保乳術(shù)后。在少數(shù)病例中，乳腺癌根治術(shù)后及淋巴結(jié)清除后區(qū)域也采用放療。放療的副作用一般是很輕微的。但是不同的身體部位接受放療后也會(huì)有不同的表現(xiàn)。你可能容易疲乏，接受放療部位的皮膚出現(xiàn)濕疹，乳房的大小有所改變等，這些副作用通常會(huì)隨著療程的結(jié)束而消失。腋窩接受放療會(huì)增加淋巴水腫的幾率。3、化療：化療采用藥物治療癌癥?；熕幫ǔ２捎米⑸浠蛑谱鞒伤幫鑱?lái)治療?；熕幬锼幚頇C(jī)制主要是干擾癌細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，同樣也對(duì)正常細(xì)胞有損害。盡管正常細(xì)胞在隨后一段時(shí)間能恢復(fù)正常，但是在治療期間，你將經(jīng)歷骨髓抑制、惡心嘔吐、脫發(fā)、食欲不振等副作用。4、激素治療：激素是由身體內(nèi)分泌腺分泌的或由實(shí)驗(yàn)室合成的化學(xué)物質(zhì)。激素治療是通過(guò)抑制身體激素分泌或著阻斷它們的作用途徑，從而達(dá)到控制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。通過(guò)藥物或者手術(shù)能夠改變激素水平。激素藥物能以注射液或者口服藥丸的方式給予。不同的激素藥物引起不同的副作用。你可能會(huì)有惡心嘔吐或者絕經(jīng)綜合癥，如潮熱、盜汗、陰道溢液等。這些副作用是可控的，通常在治療結(jié)束后能消失，但是絕經(jīng)是永久的。對(duì)于絕經(jīng)前婦女，通過(guò)手術(shù)切除卵巢是另外一種治療乳腺癌的激素治療方式。如果卵巢被切除，那么你立馬進(jìn)入絕經(jīng)期。而且，相比于正常生理絕經(jīng)，你的副作用將會(huì)更加嚴(yán)重。5、生物治療：生物治療是利用你免疫系統(tǒng)對(duì)抗癌細(xì)胞或者幫助控制治療癌癥后的副作用。體內(nèi)物質(zhì)以及由體內(nèi)物質(zhì)合成的藥物都能增加自身對(duì)疾病的免疫力。生物治療乳腺癌是用藥物控制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)以及利用身體免疫系統(tǒng)破壞癌細(xì)胞的繁殖。生物治療主要用于HER-2陽(yáng)性類型的乳腺癌。副作用主要表現(xiàn)為流感癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、易疲勞等。

各個(gè)年齡段的婦女都會(huì)遇到這個(gè)問(wèn)題：我摸到了乳房腫塊，怎么辦？我們說(shuō)，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)乳房腫塊的時(shí)候也不必過(guò)于緊張，因?yàn)榇蠖鄶?shù)是乳腺增生、良性的腫塊，當(dāng)然，即使是得了乳腺癌，也有高達(dá)80%的治愈機(jī)會(huì)，所以不必驚慌。其實(shí)最好的方式是交給專業(yè)的乳腺科醫(yī)生咨詢?cè)\斷。X線檢查H常用的有兩種方法，鉬靶乳房攝影和干板攝影。此外，乳腺超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則塊影；結(jié)合專業(yè)醫(yī)生的臨床檢查，診斷符合率可達(dá)95%。乳房自檢最好安排在月經(jīng)結(jié)束后的3～7天，因?yàn)榇藭r(shí)乳房充血量少、柔軟，比較容易摸到腫塊。您先要看雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、外形是否異常、皮膚有無(wú)炎癥樣改變及橘皮樣水腫等，然后用左手檢查右乳，右手檢查左乳。用手指指腹，平壓在乳腺上，觸摸順序是由乳房?jī)?nèi)上象限開(kāi)始，依次為內(nèi)下、外下、外上象限、乳暈區(qū)，最后觸摸腋尾部。觸摸時(shí)不能用手抓捏，否則易將正常乳腺組織誤認(rèn)為腫塊。之后用手指擠壓乳頭，看有無(wú)異常溢液。最后用左右手交叉觸摸腋下及鎖骨區(qū)淋巴結(jié)，看看有無(wú)腫大及紅腫疼痛。乳房自檢時(shí)若觸到高低不平的組織塊，片塊狀或顆粒狀，有彈性感，大小可從數(shù)毫米到1厘米不等，很可能為正常的乳腺小葉塊，通常月經(jīng)前可大一些，月經(jīng)后縮小，有時(shí)有觸痛，不要把它當(dāng)作腫瘤。腫塊的性質(zhì)很多女性朋友發(fā)現(xiàn)自己的乳房有了腫塊，都驚慌失措，乳房腫塊的患者大多為年紀(jì)在30到50歲之間的女性。乳房腫塊的成因很多。但是，絕大多數(shù)都是無(wú)害的，或者是問(wèn)題不大的。月經(jīng)之前，腫塊更是比較可能出現(xiàn)。稍后，腫塊的大小可能會(huì)發(fā)生改變。曾經(jīng)，人們會(huì)認(rèn)為乳房出現(xiàn)腫塊是一種病態(tài)，甚至稱它為“纖維囊型乳房疾病”，但是，隨后科學(xué)證明了這個(gè)情形其實(shí)是很普遍的，因而它得以正名。更年期后，通常就不會(huì)再出現(xiàn)乳房腫塊的，但可能出現(xiàn)另外成因的乳房腫塊。囊腫型腫塊據(jù)河南省中醫(yī)專家醫(yī)院乳腺科的專家介紹，這類腫塊是因?yàn)槿榉績(jī)?nèi)生有含有膿的囊腫。有手指按摩腫塊處，會(huì)感到很平滑。這類型的腫塊會(huì)引起比較大的疼痛，但有些情況，也不會(huì)引起疼痛。調(diào)節(jié)月經(jīng)的荷爾蒙分泌失調(diào)可能就會(huì)導(dǎo)致囊腫型腫塊。50歲以上的女性通常不會(huì)生長(zhǎng)這種腫塊，而這類型的腫塊也并非癌性的。通過(guò)專業(yè)抽膿，可以消除疼痛與腫塊。皮脂囊腫是由毛囊的導(dǎo)管堵塞而引起的。它的觸感與囊腫型腫塊大致一樣。荷爾蒙的刺激或者外傷都會(huì)導(dǎo)致情形惡化。如果該類腫塊不引起其他并發(fā)癥，那么就不需要進(jìn)行治療。如果要進(jìn)行治療，只需要在突出處開(kāi)一個(gè)小孔，把堵塞物抽離就可以解決。膿腫膿腫是因?yàn)槿榉績(jī)?nèi)感染而產(chǎn)生的。這類腫塊會(huì)有疼痛感，除此，乳房表面的皮膚也會(huì)發(fā)紅發(fā)熱。你也可能全身發(fā)熱。通過(guò)服用抗生素，或者開(kāi)刀抽取感染組織，可以治愈。脂肪腫塊這類情形只是乳房的脂肪正在發(fā)生改變，因而變成圓形的腫塊。這類腫塊的觸感會(huì)比較硬。而表皮也可能會(huì)變紅。通常這類這類腫塊都會(huì)不治而愈。腺瘤腺瘤并非癌癥，只是乳房的腺組織肥正常增長(zhǎng)而已。很多時(shí)候，20歲左右的非洲女性比較容易會(huì)出現(xiàn)這類情況。用手指感受，可以感到腫塊比較圓、硬，甚至可以左右移動(dòng)。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤這類腫瘤是乳房導(dǎo)管內(nèi)有瘤生長(zhǎng)。它們通常生長(zhǎng)在乳頭下面，甚至導(dǎo)致乳頭出血。更年期附近的婦女可能會(huì)有一邊乳房出現(xiàn)這類情況。而年輕的婦女可能兩邊乳房都會(huì)出現(xiàn)這類情形。通常是乳房出現(xiàn)很硬的硬塊，形狀沒(méi)有規(guī)律性。而它會(huì)黏附著皮膚或者深層的組織。因此，你不能用手指推動(dòng)這類腫塊。但是，乳癌的腫塊是不會(huì)引起疼痛的。以上列舉了乳房腫塊的常見(jiàn)病因，如果你有了乳房腫塊，專家提醒，只是用手指觸感并不能確認(rèn)所有的乳房腫瘤的成因，應(yīng)該去乳腺?？茩z查就醫(yī)。怎樣辨別乳房腫塊的良、惡性?乳房腫塊是女性較常碰到的問(wèn)題。由于乳房腫塊有良、惡性之分，因此患者自身根據(jù)腫塊的位置、大小、質(zhì)地、形狀、活動(dòng)度做個(gè)初步判斷是很重要的，可為惡性腫瘤早期診斷、早期治療爭(zhēng)取時(shí)間。乳房良性腫塊常見(jiàn)的有乳腺小葉增生、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，還有漿細(xì)胞性乳腺炎、結(jié)核、潴留性囊腫等。良性腫塊具有發(fā)展較慢，邊界清楚、規(guī)則，活動(dòng)度大的特點(diǎn)。纖維晾瘤好發(fā)年齡為15—30歲，通常不痛，也不隨月經(jīng)周期變化而變化。乳腺小葉增生在育齡期間多發(fā)，常在月經(jīng)來(lái)潮前出現(xiàn)乳房脹痛與分泌物，檢查時(shí)好象平時(shí)觸摸盤(pán)子里的豆子一樣。當(dāng)乳腺導(dǎo)管里液體積聚，形成囊腫，檢查可發(fā)現(xiàn)散在的大結(jié)節(jié)，邊界比較清楚，質(zhì)地比較軟，有時(shí)還有波動(dòng)感。漿液性乳腺炎常在乳暈周?chē)霈F(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，并有輕度乳頭凹陷，急性期表面多有紅腫，腫塊有觸痛，質(zhì)地也比較軟。乳房惡性腫塊最常見(jiàn)的首推乳腺癌，腫塊往往發(fā)展速度較快。約有10%左右的腫塊可發(fā)生疼痛和觸痛。如果腫塊侵犯到乳腺懸韌帶時(shí)，使韌帶縮短，便可引起腫瘤表面皮膚凹陷，人們戲稱為“酒窩征”。若腫塊長(zhǎng)在乳暈或乳頭后時(shí)，又會(huì)引起乳頭凹陷。有的腫塊長(zhǎng)大后，會(huì)使乳房表面靜脈擴(kuò)張.形如蚯蚓。假如腫塊造成淋巴管回流受阻，皮膚便發(fā)生腫脹，但由于局部毛囊和皮脂腺處的皮膚與皮下組織比較致密，使皮膚呈點(diǎn)狀凹陷，醫(yī)學(xué)家們稱之為“橘皮征”。如果腫塊向后方累及胸嘰筋膜，使得腫塊的活動(dòng)度受到限制，就不易推動(dòng)了。5%一10%乳腺癌患者還會(huì)發(fā)生乳頭排液現(xiàn)象，常是一個(gè)乳晾導(dǎo)管排出水樣、漿液樣、漿液血性或血性液體。乳房是表淺器官，容易檢查，如果每個(gè)婦女能定期自查，辨別其良惡也不是一件容易事，就像你不能判斷明天股市是否會(huì)漲一樣，如今的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向是專業(yè)化個(gè)體化，有專業(yè)的乳腺科治療乳腺疾病。寧波市第二醫(yī)院乳腺科 副主任醫(yī)師 史生鴻