威海市婦幼保健院

原創(chuàng)： 婦產(chǎn)科空間作者：郎景和、陳春林、向陽、劉萍、楊鷹、王紹光、戴恩成、馬奔、艾志剛、郭建新、蔣芳、段慧選自：中華婦產(chǎn)科雜志2018 年5月第53 卷第5期第289-293頁子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的生殖系統(tǒng)腫瘤，子宮腺肌病是由于子宮內(nèi)膜及間質(zhì)侵入子宮肌層引起的良性病變，兩種疾病均好發(fā)于30～50歲育齡期婦女，對于有癥狀的患者，根據(jù)患者的年齡、生理及心理需求的不同而有多種診療方案，傳統(tǒng)的治療方法有病灶剔除術(shù)、子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)等。但是對于年輕、有保留子宮需求的子宮肌瘤患者，病灶剔除術(shù)后的兩年復(fù)發(fā)率較高，二次手術(shù)的實施有較大的風(fēng)險及損害。而對于子宮腺肌病患者，一般發(fā)病年齡較年輕，有保留子宮的需求，除了上述病灶剔除術(shù)以外，口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等保守治療不失為可供選擇的方案；但病灶剔除術(shù)對彌漫型子宮腺肌病治療效果欠佳，長期口服避孕藥的依從性較差，宮內(nèi)放置LNG-IUS后的不規(guī)則陰道流血導(dǎo)致患者的耐受度下降，GnRH-a價格高、抑制卵巢功能因而不能長期使用等缺點使之只能作為暫時性的治療方案。因此，對于要求以治療癥狀為主的患者，如果患者要求保留子宮、口服或注射藥物的依從性差、不愿意手術(shù)治療、極度害怕手術(shù)或有其他原因不能接受手術(shù)（如內(nèi)外科合并癥或有宗教信仰），可選擇使用子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization,UAE）的方法。Ravina 等在1995 年首次報道了UAE治療癥狀性子宮肌瘤，劉萍等[1]于2000年首次報道了UAE治療子宮腺肌病，均獲得了較好的療效。介入栓塞技術(shù)在國內(nèi)開展有近20年的歷史，并取得了滿意的臨床療效[2-4]。這項技術(shù)具有可以保留子宮、操作簡便、患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點，成為癥狀性子宮肌瘤及子宮腺肌病治療中有效的備選方案之一。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）已推薦將UAE作為安全有效的治療方案用于希望保留子宮的子宮肌瘤患者（A級證據(jù)）[5]。但目前UAE的應(yīng)用仍存在較多的不統(tǒng)一性，致使療效不一，雖然并發(fā)癥并不多，但嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)致殘或致死性的并發(fā)癥。為了使治療更加規(guī)范有序，本共識根據(jù)UAE在子宮肌瘤及子宮腺肌病治療中的進展，結(jié)合國內(nèi)開展的情況及治療經(jīng)驗，就子宮肌瘤及子宮腺肌病患者選擇UAE治療的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、并發(fā)癥防治以及隨訪問題進行討論，并形成專家共識，供臨床參考。一、UAE治療子宮肌瘤及子宮腺肌病的原理子宮肌瘤組織與正常子宮組織相比生長分裂活躍；子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜基底層的腺體和間質(zhì)侵犯肌層引起周圍平滑肌和纖維結(jié)締組織彌漫性或局灶性增生，并且異位內(nèi)膜由于緣自子宮內(nèi)膜的基底層，處于增生期。上述病灶具有較為豐富的新生血管網(wǎng)且對缺血缺氧的耐受力差，但是正常子宮組織有豐富的血管交通網(wǎng)，正常子宮肌層對缺血缺氧有較強的耐受能力，通過雙側(cè)子宮動脈將病灶血管網(wǎng)栓塞后，阻斷了病灶的血液供應(yīng)（血供），導(dǎo)致病灶缺血性壞死，繼而溶解、吸收，最后病灶縮小甚至消失，而病灶的縮小使得子宮體積和宮腔面積縮小，能有效減少月經(jīng)量，從而達到緩解癥狀的目的。二、UAE的適應(yīng)證與禁忌證1. 適應(yīng)證：符合下述條件（1）及其他任何1項均可選擇行UAE[6]。（1）患者愿意接受UAE治療，并理解相關(guān)可能的并發(fā)癥。（2）無生育要求的癥狀性子宮肌瘤，包括月經(jīng)量多，疼痛，壓迫周圍器官繼發(fā)尿頻、便秘和腹脹等。（3）無生育要求的癥狀性子宮腺肌病，包括痛經(jīng)及月經(jīng)量多。（4）非手術(shù)治療失敗或拒絕手術(shù)或有多次手術(shù)史而再次手術(shù)治療難度大的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者。（5）同時合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫）的患者，需告知UAE對上述疾病無效，在患者充分理解并要求的情況下，可選擇行UAE治療子宮腺肌病聯(lián)合腹腔鏡治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫）。（6）有生育要求的癥狀性子宮肌瘤或子宮腺肌病患者，慎用UAE；如果患者強烈要求UAE 治療，必須明確告知UAE可能導(dǎo)致卵巢壞死或子宮內(nèi)膜壞死而繼發(fā)不孕，雖然少見，但仍有可能發(fā)生。（7）研究顯示，UAE術(shù)后的并發(fā)癥與肌瘤大小無明確關(guān)系，故以下情況在充分評估和醫(yī)患溝通后可應(yīng)用UAE：①黏膜下子宮肌瘤的直徑>5 cm 慎用UAE，術(shù)后需積極復(fù)查以及時發(fā)現(xiàn)并處理肌瘤脫落后可能形成的嵌頓；②直徑>10 cm的肌壁間肌瘤慎用UAE；③外突>50%的漿膜下肌瘤；④子宮頸肌瘤。（8）UAE術(shù)后復(fù)發(fā)患者，經(jīng)CT血管成像數(shù)字化三維重建提示子宮動脈已復(fù)通，無卵巢動脈參與病灶供血的患者可行二次UAE治療。2. 禁忌證：UAE的禁忌證包括[7]：（1）妊娠期子宮肌瘤；（2）合并泌尿生殖系統(tǒng)感染；（3）有肌瘤惡變可能或者高度懷疑子宮肉瘤者；（4）已知或可疑的婦科惡性腫瘤并存；（5）介入栓塞治療的一般禁忌證，如：造影劑過敏、穿刺點皮膚感染、腎功能不全或機體嚴(yán)重的免疫抑制；（6）帶蒂的漿膜下肌瘤；（7）經(jīng)CT血管成像數(shù)字化三維重建提示病灶主要由雙側(cè)卵巢動脈供血的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者；（8）絕經(jīng)后婦女患子宮肌瘤也應(yīng)當(dāng)避免行UAE。三、UAE的術(shù)前評估1. 病史詢問及評估：患者需要進行全面的評估，包括詳細的婦科病史，如月經(jīng)史、既往妊娠情況、生育計劃、婦科疾病情況、既往盆腔手術(shù)史；內(nèi)科病史以明確各種合并癥，包括有無出血史、糖尿病、高血壓、服用抗凝藥等情況。需要充分與患者進行知情告知，并簽署手術(shù)操作知情同意書，了解治療的優(yōu)勢和不足、預(yù)期的效果和潛在的并發(fā)癥。2. 痛經(jīng)的評估：使用疼痛的視覺模擬評分法（VAS）及慢性疼痛分級量表對子宮腺肌病患者進行痛經(jīng)程度的評估。VAS疼痛評分主要是對患者最近1次痛經(jīng)程度的評分，慢性疼痛分級量表主要是對近半年痛經(jīng)的程度及對生活和日?；顒拥挠绊懺u分，兩者結(jié)合可較為全面地評估痛經(jīng)程度。3. 月經(jīng)量的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)過多是指每個月經(jīng)周期月經(jīng)量>80 ml（所用衛(wèi)生巾多于20片）；月經(jīng)過少是指每個月經(jīng)周期月經(jīng)量<5 ml（所用衛(wèi)生巾少于1片）。4. 治療前的檢查：除了全血細胞計數(shù)、凝血功能、肝腎功能、感染、心電圖等常規(guī)檢查外，建議患者在術(shù)前于月經(jīng)第2～4天行性激素水平檢測以評估卵巢功能。子宮腺肌病患者于治療前后均建議行血CA125水平檢測。術(shù)前對于較大子宮（如孕3個月以上）或有肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥、有血栓形成風(fēng)險的患者，建議行雙下肢的靜脈彩超檢查以評估術(shù)前有無血栓情況，此尤為重要。5. 影像學(xué)評估：MRI檢查是目前最清晰和準(zhǔn)確的評估方法，MRI檢查[8-9]能提供更好的空間分辨率和對比分辨率，且不受聲影的影響，可以準(zhǔn)確評估病灶的大小、位置、數(shù)量，可作為子宮腺肌病與子宮肌瘤的有效鑒別診斷的方式之一，也有助于判斷是否為肉瘤或子宮肌瘤惡變。超聲檢查是可以接受的替代方法，其優(yōu)勢是價格便宜。根據(jù)子宮的大小，有時需要經(jīng)腹和經(jīng)陰道B超檢查同時評估。CT能清晰顯示盆腔各級血管的情況，相比于數(shù)字化血管造影（DSA）的有創(chuàng)性和滯后性，CT血管成像結(jié)合數(shù)字化三維重建技術(shù)能在術(shù)前評估子宮肌瘤及子宮腺肌病病灶的供血動脈來源，進行手術(shù)入路的規(guī)劃，減少手術(shù)的盲目性，從而可提高手術(shù)成功率[10-11]。其還可以對病灶的供血類型進行有效分類：（1）依據(jù)雙側(cè)子宮動脈對病灶供血的程度分為：雙側(cè)子宮動脈供血均衡型、一側(cè)子宮動脈供血為主型、單獨一側(cè)子宮動脈供血型；（2）根據(jù)病灶的血管化程度分為：富血管型、一般血流型、非富血流型/乏血流型。根據(jù)上述特點，可以指導(dǎo)栓塞劑規(guī)格的選擇、分配和量化，以充分栓塞病灶血管網(wǎng)。因此，在術(shù)前評估子宮腺肌病病灶的血供是否豐富以及病灶的供血來源能預(yù)測子宮腺肌病UAE治療的療效。建議有條件的醫(yī)院于UAE前行CT血管成像數(shù)字化三維重建，明確子宮腺肌病病灶的供血動脈及供血類型以輔助篩選適合行UAE的患者并指導(dǎo)手術(shù)操作；準(zhǔn)確判斷子宮肌瘤的供血類型有助于在術(shù)前對治療效果進行預(yù)測[12-13]。四、UAE的操作流程常規(guī)插管操作成功后，先行動脈造影檢查，明確腹盆腔血管的結(jié)構(gòu)、有無變異、子宮動脈開口及病灶的血供和血管網(wǎng)情況，具體流程。1. 栓塞劑的選擇：UAE 可供選擇的栓塞劑較多，一般選擇顆粒型栓塞劑，總體可分為可吸收和不可吸收兩種，可吸收栓塞劑以海藻酸鈉微球顆粒（KMG）為代表，不可吸收栓塞劑以聚乙烯醇（PVA）為代表。而其他器官的常用栓塞劑如鋼圈、無水乙醇、超液態(tài)碘油等不建議在UAE中使用。栓塞劑顆粒大小的選擇：栓塞劑的顆粒直徑以500～700 μm為主，部分也可選擇300～500 μm或700～900 μm。例如，對于子宮肌瘤患者的UAE，一般選擇直徑500～700 μm的顆粒進行單一栓塞；也可以選擇直徑300～500 μm的顆粒進行內(nèi)層血管網(wǎng)栓塞，再用500～700 μm的顆粒進行外層血管網(wǎng)的栓塞，最后用700～900 μm的顆粒進行主干栓塞的“三層栓塞法”[14]。而子宮腺肌病由于內(nèi)層血管網(wǎng)較為細小，外層血管網(wǎng)不明顯，為達到較好的栓塞效果可適當(dāng)選擇較小顆粒的栓塞劑。動脈栓塞的效果與栓塞劑顆粒大小成反比。2. 栓塞程度：栓塞分為完全性栓塞和不完全性栓塞兩種。判斷不完全性栓塞，其根據(jù)是盡可能地只栓塞病灶的血管網(wǎng)而不栓塞子宮的正常血管網(wǎng)，在DSA中影像學(xué)表現(xiàn)為病灶血管網(wǎng)全部或部分消失，子宮的血管網(wǎng)存在，子宮動脈顯影。另1種為完全性栓塞，即將栓塞劑盡可能多地釋放，將病灶血管網(wǎng)和子宮動脈對病灶主要供血的分支動脈主干完全栓塞，在DSA中影像學(xué)表現(xiàn)為病灶染色完全消失，子宮動脈的主干僅部分顯影或完全不顯影。為獲得更好的臨床療效，子宮腺肌病的栓塞程度要明顯高于子宮肌瘤，而且必須是完全性栓塞。3. 術(shù)中用藥：由于子宮體經(jīng)子宮頸、陰道與外界相通，子宮肌瘤或子宮腺肌病患者由于長期月經(jīng)過多的原因，可能同時合并隱性的子宮內(nèi)膜炎，尤其是黏膜下肌瘤患者，術(shù)后可能存在肌瘤壞死排出或子宮肌瘤部分壞死而加重感染，因此，UAE術(shù)中可使用抗生素預(yù)防感染。五、UAE的術(shù)后處理穿刺點壓迫止血，可用彈力膠布等加壓包扎穿刺點，下肢制動6 h；如使用了血管閉合器，可縮短制動時間，提前下床活動。術(shù)后需觀察雙下肢皮膚顏色及皮溫，捫及足背動脈搏動并進行標(biāo)記，定時觀察，防止血栓形成。術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用抗生素。六、UAE的并發(fā)癥1. 術(shù)中并發(fā)癥：（1）局部出血或血腫：穿刺部位出血或血腫是較為常見的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為穿刺部位的皮下腫脹，但嚴(yán)重者可造成盆腔腹膜后大血腫。除術(shù)前排除凝血功能障礙，多采用壓迫止血即可處理。（2）動脈痙攣：術(shù)中導(dǎo)絲多次反復(fù)刺激血管或操作時間過長，可能引起動脈痙攣，引起肢體麻木、疼痛，會影響術(shù)中操作，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體缺血壞死?？梢允褂弥雇此幬镏雇春托g(shù)中應(yīng)用2%利多卡因5 ml局部動脈內(nèi)注射。（3）動脈穿刺傷：術(shù)中出現(xiàn)因操作不當(dāng)或暴力操作導(dǎo)致的動脈穿刺傷雖然少見，但由于盆腔動脈位于腹膜后，一旦發(fā)生，將難以壓迫止血，可形成腹膜后血腫，不及時發(fā)現(xiàn)將威脅患者生命，需急診行開腹手術(shù)止血。因此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，遇到阻力時需辨認血管方向，順勢而為。2. 術(shù)后并發(fā)癥：（1）疼痛：幾乎所有的患者術(shù)后會出現(xiàn)疼痛。目前認為，疼痛與UAE 后病灶及子宮的缺血相關(guān)。疼痛的程度從輕度至重度絞痛不等。止痛方法取決于疼痛的嚴(yán)重程度，可選擇使用非甾體類抗炎藥物、自控鎮(zhèn)痛、阿片類藥物口服或胃腸外給藥。疼痛的持續(xù)時間長短不等，一般術(shù)后2～5 d逐漸緩解。若疼痛超過1周并較為劇烈時，應(yīng)警惕繼發(fā)感染、誤栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。（2）栓塞后綜合征：栓塞后綜合征表現(xiàn)為盆腔疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、乏力、肌痛、不適和白細胞增多等。多數(shù)發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，并在7 d內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。是常見的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱一般不高于38 ℃，為術(shù)后吸收熱，通常不需要抗生素治療。（3）血栓形成：分為動脈及靜脈血栓。動脈血栓形成主要為過度壓迫穿刺點，或栓塞劑誤栓等造成組織器官及肢體缺血壞死，是危害較大的并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)于術(shù)后1～3 h。及時發(fā)現(xiàn)尤其重要，應(yīng)術(shù)后每30分鐘了解足背動脈搏動情況。如已血栓形成或栓塞，需要平衡溶栓與繼發(fā)出血的風(fēng)險，有條件的單位建議請相關(guān)科室會診，做好手術(shù)除取血栓的準(zhǔn)備。靜脈血栓多在下肢制動后或臥床過程中形成下肢靜脈血栓，表現(xiàn)為下肢腫脹、膚色及皮溫改變；血栓形成后栓子脫落，可導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，需做好搶救準(zhǔn)備。（4）動脈破裂或動脈夾層：為嚴(yán)重并發(fā)癥，需行外科手術(shù)修補。（5）誤栓血管：因髂內(nèi)動脈前干不僅發(fā)出子宮動脈，還有膀胱動脈、陰道動脈、陰部內(nèi)動脈等，當(dāng)誤栓雙側(cè)髂動脈及上述動脈，可出現(xiàn)大小陰唇壞死、膀胱局部壞死等并發(fā)癥。（6）感染：UAE的操作為Ⅰ類切口，切口感染較為少見，主要為栓塞后病灶壞死，形成無菌性炎癥。但由于宮腔與外界相通，UAE術(shù)后陰道排液增多，護理不當(dāng)可發(fā)生宮腔感染，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎和（或）子宮積膿、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、病灶繼發(fā)感染。此時，抗生素治療常常有效，必要時需手術(shù)引流或切除子宮，嚴(yán)重者可發(fā)生致命性的膿毒血癥。遠期并發(fā)癥可見宮腔粘連。（7）過敏反應(yīng)或皮疹：可予抗過敏治療。（8）陰道分泌物：部分患者術(shù)后會出現(xiàn)持續(xù)的陰道血性分泌物，通常在兩周內(nèi)，極少數(shù)也可能會持續(xù)數(shù)月。短期的分泌物較為普遍，而分泌物持續(xù)時間較長則不常見。（9）月經(jīng)過少：術(shù)后部分患者因子宮動脈血管網(wǎng)栓塞而出現(xiàn)子宮內(nèi)膜部分壞死，可出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少，但行激素檢查未見明顯異常，此部分患者如無生育要求，可予觀察，無需處理。（10）閉經(jīng)：為UAE的遠期并發(fā)癥，分為卵巢性閉經(jīng)及子宮性閉經(jīng)。卵巢性閉經(jīng)主要是供血于卵巢的動脈如子宮動脈卵巢支或卵巢動脈血流阻斷而導(dǎo)致卵巢缺血壞死，卵巢功能衰竭而出現(xiàn)閉經(jīng)，需長期口服激素類藥物維持體內(nèi)激素的水平。子宮性閉經(jīng)為子宮內(nèi)膜缺血壞死，內(nèi)膜生長受損而導(dǎo)致，不影響激素分泌，可予觀察，但患者無法生育。（11）其他：其他嚴(yán)重的并發(fā)癥罕見。靜脈血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.4%。也有UAE操作相關(guān)的致命性膿毒血癥、股神經(jīng)損傷、雙側(cè)髂動脈栓塞、子宮缺血性梗死、大小陰唇壞死、膀胱局部壞死、膀胱子宮瘺、子宮壁損傷、栓塞劑外溢導(dǎo)致雙腳趾或足跟部壞死等罕見并發(fā)癥的發(fā)生。有2.4%～3.5%的患者需要再次入院，1.0%～2.5%的患者需要行計劃外的手術(shù)。但是，總體而言，UAE的死亡率與子宮切除術(shù)相比并未增高[15]。七、UAE治療后的隨訪時間及療效評估1. 隨訪時間：UAE治療后，在1、3、6個月時需要進行復(fù)查評估，此后每年1次[16]。隨訪的內(nèi)容包括：病灶大小的變化、月經(jīng)情況、性激素水平，子宮腺肌病患者同時隨訪痛經(jīng)程度的改變、CA125水平等。2. 臨床療效評估：大量的臨床試驗數(shù)據(jù)[17]表明，98%~100%的患者能耐受并完成手術(shù)，85%~94%的患者異常陰道流血有所改善，77%~79%的患者痛經(jīng)得到改善，60%~96%的患者肌瘤壓迫癥狀得到控制，平均子宮體積減少了35%～60%。隨訪超過5年的患者，約75%或更多的患者術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正?；虻玫礁纳?，5年的累積復(fù)發(fā)率為10%~15%，低于病灶剔除術(shù)的復(fù)發(fā)率。有約20%的患者可能需要進一步治療，如子宮切除、病灶剔除術(shù)或再次行UAE，以控制子宮肌瘤或子宮腺肌病的相關(guān)癥狀。（1）月經(jīng)量的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)[18]：以患者的主觀癥狀評估。顯效：UAE治療后，月經(jīng)量明顯減少。有效：UAE治療后，月經(jīng)量有所減少。無效：UAE治療后，月經(jīng)量減少不明顯。（2）子宮肌瘤體積變化的評估：顯效：肌瘤體積縮小≥50%。有效：肌瘤體積縮小20%～50%。無效：肌瘤體積縮小<20%。（3）痛經(jīng)癥狀的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)：采用慢性疼痛分級問卷量表在術(shù)前、術(shù)后評估痛經(jīng)的程度。并參考中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南疼痛學(xué)分冊，使用VAS評價每次隨訪時間點的痛經(jīng)程度，使用VAS加權(quán)計算法評價UAE治療子宮腺肌病痛經(jīng)的療效。有效：術(shù)后痛經(jīng)消失或術(shù)后痛經(jīng)癥狀存在但慢性疼痛分級量表評分降低2 個級別或以上，①治愈：(術(shù)前VAS 評分-術(shù)后VAS 評分)/術(shù)前VAS 評分×100%≥75%；②顯效：(術(shù)前VAS評分-術(shù)后VAS評分)/術(shù)前VAS評分×100%≥50%且<75%；③有效：(術(shù)前VAS 評分-術(shù)后VAS 評分)/術(shù)前VAS 評分×100%≥25%且<50%。無效：術(shù)后痛經(jīng)癥狀存在，慢性疼痛分級量表評分僅降低1個級別或術(shù)后痛經(jīng)無緩解甚至繼續(xù)加重，或者(術(shù)前VAS評分-術(shù)后VAS評分)/術(shù)前VAS評分×100%<25%。（4）影像學(xué)評估：同術(shù)前評估，評估測量子宮腺肌病病灶或子宮的體積，觀察病灶的吸收情況。八、其他問題1. 對卵巢功能的影響：目前認為，卵巢功能是否受到影響與年齡呈正相關(guān)。45 歲及以下女性UAE后早絕經(jīng)的發(fā)生率為2%～3%，而大于45歲女性的發(fā)生率可達8%?？紤]與栓塞劑沿血流進入卵巢動脈使卵巢功能下降有關(guān)。2. UAE后的妊娠問題：目前，UAE后妊娠的安全性還沒有確切結(jié)論[19-20]。有文獻報道UAE后成功妊娠并至分娩的病例，但也觀察到UAE后妊娠的不良結(jié)局，包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤異常、子癇前期、產(chǎn)后出血等的概率增加，剖宮產(chǎn)率有所增加。其中，部分風(fēng)險增加與接受UAE的婦女中高齡和不孕的比例高有關(guān)。另外，對UAE后3～9個月的患者進行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，UAE后僅有40.2%的患者子宮內(nèi)膜外觀正常。這也會對妊娠結(jié)局造成影響。因此，對于考慮未來生育的婦女，行UAE治療子宮肌瘤或子宮腺肌病時要慎重。3. UAE后的再次UAE治療：可進行重復(fù)UAE治療，但關(guān)于這些操作的證據(jù)有限?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，1.8%的患者接受了再次UAE治療。如果選擇合適，90%的患者在二次UAE操作后可以成功控制癥狀。因此，對于再次UAE的患者，建議先行CT血管造影檢查后行數(shù)字化三維重建，以評估盆腔血管網(wǎng)的情況，尤其是子宮動脈是否復(fù)通或有無其他血管對病灶進行供血，以評估能否再次UAE。執(zhí)筆專家：劉萍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科），蔣芳（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）參考文獻：略本文編輯：沈平虎

前言甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與檢出率大幅度上升，使之成為臨床常見病。以高頻超聲檢查為主的現(xiàn)代影像技術(shù)的普及使用，使得大量的甲狀腺生理性結(jié)節(jié)（如膠質(zhì)潴留性囊腫）、良性結(jié)節(jié)（如腺瘤、腺腫、炎癥）和惡性結(jié)節(jié)（甚至是數(shù)毫米大小的亞臨床型甲狀腺微小癌）被檢出。與發(fā)病率升高和檢出率增高相隨的必然是治療需求的增長，尤其是保護甲狀腺功能、免除手術(shù)疤痕的治療理念贏得患者的傾心，多元化、微創(chuàng)化成為甲狀腺結(jié)節(jié)治療手段的發(fā)展方向。超聲影像引導(dǎo)和熱消融凝固治療技術(shù)正是實現(xiàn)多元化、微創(chuàng)化治療的重要技術(shù)保障。國內(nèi)經(jīng)過12年的探索與研究，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)步入逐步成熟、逐步興盛的初級階段，數(shù)以萬例計的甲狀腺結(jié)節(jié)患者受益于熱消融治療的多重微創(chuàng)效果。雖然目前被外科切除的病例數(shù)依然占據(jù)優(yōu)勢構(gòu)成比，但是由于甲狀腺結(jié)節(jié)在數(shù)量、大小、性質(zhì)以及發(fā)病年齡等方面的多樣性和復(fù)雜性，外科切除單一的方法越來越難以滿足患者的需求，超聲引導(dǎo)下熱消融治療一定會成為絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的優(yōu)先選擇?？茖W(xué)研究、規(guī)范實踐、有序推廣，是促進熱消融技術(shù)健康發(fā)展必須持有的態(tài)度。一、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)證1、甲狀腺良性結(jié)節(jié)：腺瘤、結(jié)節(jié)性腺腫、2cm以上的膠質(zhì)潴留性囊腫、腫塊狀橋本氏炎癥。良性結(jié)節(jié)消融治療遵循外科手術(shù)的基本原則，強調(diào)“癥狀性、隆突性（影響美觀）、功能性”結(jié)節(jié)為治療的三基準(zhǔn)。突出特殊體質(zhì)人群、特殊年齡人群、特殊發(fā)育人群、特殊治療史人群優(yōu)先的四特殊價值理念。2、甲狀腺功能亢進：外科手術(shù)切除是治療甲亢的重要手段，熱消融可作為外科手術(shù)的替代治療手段應(yīng)用于甲亢。但是對于甲亢應(yīng)該秉持“先內(nèi)科，后外科”的治療順序，在病情進入外科治療階段后，則探索“重消融、輕切除”的治療方式。應(yīng)該抵制“不管病情和病期，一律熱消融”的冒進行為。3、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)：主要針對診斷已經(jīng)明確的分化型癌。⑴直徑小于1cm的微小癌（TMC），單發(fā)、多發(fā)均可，推薦強度A級⑵直徑大于1cm甚至與包膜有粘連但與周圍結(jié)構(gòu)無浸潤，推薦強度A級⑶伴有同側(cè)不超過3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，推薦強度B級。⑷伴有雙側(cè)頸部多個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，不推薦。4、分化型癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。在甲狀腺全切除術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、碘清甲治療后重新出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，除非超聲影像顯示不清病灶，否則皆適用熱消融治療。（二）禁忌證1、結(jié)節(jié)與食管、氣管、神經(jīng)嚴(yán)重粘連，不能分離者。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙，或長期服用活血化瘀藥物停藥時間未達標(biāo)準(zhǔn)者。3、嚴(yán)重的鈣化結(jié)節(jié)，預(yù)計穿刺進針極度困難者。4、結(jié)節(jié)位置異常，致穿刺進針路徑極度危險者。5、嚴(yán)重的咳嗽、哮喘、呃逆者。二、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的多種手段與優(yōu)勢比較1、微波消融升溫速度快、升溫幅度大、適用范圍寬、止血效果強、有斷針風(fēng)險。2、射頻消融升溫速度、幅度慢于微波，消融范圍小于微波，無斷針風(fēng)險但有觸電風(fēng)險。3、激光消融升溫速度快，可致氣化，消融范圍局限，止血效果弱，光纖碳化和斷裂風(fēng)險。三、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的臨床優(yōu)勢與存在的問題（一）臨床優(yōu)勢主要體現(xiàn)在精準(zhǔn)、微創(chuàng)、療效確切、保護功能、復(fù)發(fā)率低、可重復(fù)性強。1、是順應(yīng)病人需求的治療手段。2、是有科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)支撐的科學(xué)治療手段。3、是有安全保障的治療手段。4、是真正意義上的微創(chuàng)甚或是超微創(chuàng)治療手段。（二）存在問題主要問題在于發(fā)展和推廣過程中的規(guī)范性不強。臨床基礎(chǔ)科研仍較薄弱。1、消融區(qū)吸收速度個體差異較大，有待解決促吸收問題。2、手術(shù)名稱不統(tǒng)一，有些稱謂缺乏科學(xué)性，甚至有明顯的誤導(dǎo)，諸如“超導(dǎo)”、“四維”等用語 。3、從業(yè)人員技術(shù)水平差異較大，資質(zhì)論證不足。4、治療場所標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，甚至過于簡陋。5、對消融麻醉管理重視不夠，缺乏專業(yè)麻醉管理措施。四、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的安全隱患與預(yù)防對策（一）安全隱患1、對甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)的熱損傷主要涉及神經(jīng)、氣管、食管、甲狀旁腺。2、對甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)的針刺傷主要涉及血管、食管、氣管。3、出血術(shù)中出血、術(shù)后延遲出血。4、消融不到位、不徹底。5、病灶遺漏未治全。（二）預(yù)防對策1、液體隔離法是防止熱損傷、防止針刺傷極其重要的措施。一次隔離、動態(tài)隔離、對沖隔離。2、針桿撥動法是液體隔離法的重要補充技法。3、針桿拖動法是液體隔離法的重要補充技法。4、帶熱進針法是提高進針順暢度，避免暴力進針誤損傷的極好技法。5、阻斷血流后粗針活檢法是減少富血供結(jié)節(jié)穿刺活檢出血的有效方法。6、阻斷血流后消融法是減少富血供、富膠質(zhì)、質(zhì)地松軟濾泡性結(jié)節(jié)消融中出血有效方法。7、熱消融出血點是術(shù)中快速制止出血的最有效方法。8、有效使用CDFI/CEUS血流觀察模式可以及時覺察消融不到位的區(qū)域，指導(dǎo)徹底消融。9、高清晰度超聲成像儀和多結(jié)節(jié)編號管理。五、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融后即可穿刺活檢的核心特征與優(yōu)勢1、經(jīng)大樣本研究證實熱消融后即刻穿刺取材不影響病理讀片正確性是可以在熱消融后實施穿刺活檢的核心特征。2、熱消融后穿刺活檢的優(yōu)勢：可有效減輕穿刺出血；可提高質(zhì)地疏松、富含膠質(zhì)的濾泡性結(jié)節(jié)的標(biāo)本成形質(zhì)量，有利于病理診斷。六、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融相關(guān)的頸部神經(jīng)保護視結(jié)節(jié)位置所在，應(yīng)高度重視迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、交感神經(jīng)（尤其是交感神經(jīng)節(jié)）、臂叢神經(jīng)、副神經(jīng)、耳大神經(jīng)、舌下神經(jīng)的保護。液體隔離法是最主要的保護措施。七、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融穿刺進針的路徑選擇1、穿刺進針路徑應(yīng)遵循最便捷、最安全、最短距的選擇原則。2、穿刺進針超聲影像，切面內(nèi)容應(yīng)包含甲狀腺結(jié)節(jié)、氣管、食管、血管（至少是頸總動脈）。3、提倡橫切面或斜橫切面引導(dǎo)進針，力避甲狀腺縱切面引導(dǎo)進針。4、兩個主要進針路徑：方位由內(nèi)向外進針和由外向內(nèi)進針。具體方位選擇需視結(jié)節(jié)的位置和大小。一般情況下多選用由內(nèi)向外進針，可減少胸鎖乳突肌、吞咽肌群的損傷，可避免直接損傷氣管和食管。八、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療患者體位與術(shù)者方位選擇1、患者體位仰臥位，肩背部下墊高度5cm左右的柔軟物，或者可不墊。頸部輕度過伸。盡可能去除內(nèi)衣（胸罩）。2、術(shù)者方位：可坐于患者頭側(cè)或左右兩側(cè)。坐患者頭側(cè)操作時，需要注意超聲探頭方位與坐于兩側(cè)的不同，避免圖像左右方位混淆。九、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融消毒管理1、應(yīng)該在正規(guī)手術(shù)室或者配置有消毒設(shè)施的介入治療室內(nèi)進行。2、患者應(yīng)佩戴手術(shù)帽遮蓋頭發(fā)。3、頸部消毒范圍足夠大，不宜太局限于頸前區(qū)。4、無菌巾單鋪蓋范圍要足夠大，亦不宜太局限于頸前區(qū)。應(yīng)該覆蓋患者口鼻眼和胸部。因為不使用頭架故盡量避免厚重的甲狀腺外科手術(shù)巾單，盡可能使用輕便的洞巾和方巾組合，推薦使用三月泉牌甲狀腺消融專用手術(shù)包。十、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融麻醉管理1、患者佩戴氧氣面罩或鼻氧管，持續(xù)供氧。2、頸部消融區(qū)提倡局部麻醉，注意控制利多卡因總量；無需頸叢麻醉或者靜脈麻醉，視具體情況使用鎮(zhèn)靜等措施。3、應(yīng)有專業(yè)麻醉師協(xié)助現(xiàn)場管理，控制血壓、心率、呼吸的不穩(wěn)定狀態(tài)，處置突發(fā)事件。十一、甲狀腺多結(jié)節(jié)熱消融的編號管理1、應(yīng)有專門的消融團隊或消融治療組?；颊咝g(shù)前必須經(jīng)過主要術(shù)者的仔細檢查，確定擬治療結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、大小、超聲影像性質(zhì)、血供程度、病理性質(zhì)。2、預(yù)設(shè)每個結(jié)節(jié)的穿刺路徑，做到術(shù)前有數(shù)，術(shù)中不亂。3、對多發(fā)結(jié)節(jié)采用結(jié)節(jié)編號管理方式，在甲狀腺解剖示意圖上標(biāo)記每一個結(jié)節(jié)的大概方位和大小。消融術(shù)中助手及時提醒術(shù)者已消融的結(jié)節(jié)和尚待消融的結(jié)節(jié)編號。十二、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融效果的術(shù)中即刻評估依靠超聲造影技術(shù)，以動態(tài)評估消融的徹底性以及范圍是否足夠。1、消融前即刻超聲造影。2、消融中即刻超聲造影。3、消融后即刻超聲造影。十三、大結(jié)節(jié)的分期消融重在提前與患者溝通告知，減少誤解和糾紛。1、4cm以上的結(jié)節(jié)。2、突入胸骨后的結(jié)節(jié)。3、多發(fā)性結(jié)節(jié)致甲狀腺嚴(yán)重腫大。4、甲亢。十四、消融后患者的隨訪（一）隨訪內(nèi)容1、甲狀腺及頸部超聲檢查。2、甲狀腺功能指標(biāo)及相關(guān)抗體。3、患者的臨床癥狀評分表。（二）療效評估1、結(jié)節(jié)活組織殘存率。2、消融區(qū)壞死徹底性。3、消融區(qū)體積縮小率。4、正常腺體組織保存程度或恢復(fù)程度。5、甲狀腺功能指標(biāo)波動及是否需要臨床處置。6、新生結(jié)節(jié)發(fā)生率或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率。十五、分化型癌消融后復(fù)發(fā)的處置1、復(fù)發(fā)癌的認定超聲影像+穿刺活檢2、復(fù)發(fā)癌的處理局部再次消融3、優(yōu)甲樂的合理配合使用注：本文內(nèi)容來源于公眾號“三月泉超微創(chuàng)研發(fā)與應(yīng)用”