胸外科

___訪2011年度醫(yī)療領軍人物、洛陽市第一人民醫(yī)院胸外科主任王宏偉近日，筆者到洛陽市第一人民醫(yī)院胸心外科(以下簡稱市一院胸心外科)門診采訪，一進門，就看到有一位老人正在和王宏偉主任親切的交談。當老人聽說我們要采訪王主任時，就迫不及待的說“我是王主任手術過的的患者，他們科室和王主任的技術真好，你們看我已經(jīng)術后兩年多了，身體多健康，我每天都要騎自行車從老城到龍門去轉一圈，要沒有王主任他們，就沒有我老漢的今天。我是專門來看望王主任的，你們一定要好好的宣傳一下市一院胸心外科的王主任?！睋?jù)了解，老人姓梁，今年已經(jīng)80高齡了，2008年11月因患慢性阻塞性肺病、氣胸入住胸外科，生命危在旦夕，雖然當時老人身體條件差，王主任他們抱著對患者極端負責的態(tài)度，不顧風險為，為高齡患者行胸腔鏡下肺減容術，梁老漢康復后很是感激，隔一段時間就要到市一院胸外科看看。技術創(chuàng)新 永恒追求市一醫(yī)院胸心外科是在醫(yī)院大外科的基礎上發(fā)展起來的,七十年代醫(yī)院專門成立胸外科，是洛陽市最早創(chuàng)建的胸外專科之一。該科在發(fā)展的進程中，始終把創(chuàng)新發(fā)展先進技術作為自己不懈的追求。五十年代在洛陽率先開展胸下段食管腫瘤切除手術；七十年代該科的食管病手術可以到洛陽任何醫(yī)院去挑選病人，標志該疾病手術處以洛陽醫(yī)療的前沿；八十年代至九十年代中期開展了胸中段食管腫瘤頸部吻合術、賁門腫瘤切除術、肺腫瘤切除手術及縱膈腫瘤切除術。1995開展了我省首例電視胸腔鏡手術，同年開展了全胃切除食管-空腸吻合術。2001年開展了重癥肌無力胸腺切除術、2002年開展了小切口不停跳心臟外科手術。2003年開展了胸部小切口食管腫瘤根治術、肺腫瘤根治術。2004年與北京安貞醫(yī)院聯(lián)合、并經(jīng)河南省衛(wèi)生廳批準，掛牌成立“洛陽市心血管疾病診療中心”，能開展各類性臟病手術。治療胸部腫瘤的首選和最有效的手段是手術切除。目前，外科手術朝著微創(chuàng)領域發(fā)展，胸外科也不例外，從大切口到小切口，尤其是近年來胸腔鏡技術的迅猛發(fā)展，使該技術在胸外科的應用領域更加拓寬，胸部手術的外科治療由傳統(tǒng)手術到小切口，再到今天的胸腔鏡下手術，不開胸做胸部手術已經(jīng)成為現(xiàn)實。進入21世紀，市一院胸心外科開展了賁門腫瘤聯(lián)合臟器切除術、心包內肺腫瘤切除術、慢性阻塞性肺病肺減容手術及小兒先天性胸部畸形微創(chuàng)矯治手術。手術提倡肺腫瘤、食管腫瘤的規(guī)范化治療，特別注重對肺腫瘤、食管腫瘤手術淋巴結清掃的徹底性。擅長各類微創(chuàng)手術，包括胸腔鏡治療肺腫瘤、食管腫瘤、賁門失緩癥、各類縱隔腫瘤、肺大皰、手足多汗癥、漏斗胸、縱隔腫瘤等。手術方式以微創(chuàng)為主，2009年開展經(jīng)左頸、右胸、腹三切口食管癌根治加系統(tǒng)性淋巴結清掃術30余例，開創(chuàng)了洛陽的先河。2010年11月9日為一名72歲高齡女性患者實施了胸腔鏡胸上段食管癌根治+系統(tǒng)性淋巴結清掃手術，奠定了我市胸部外科手術的領先地位。目前，市一院胸外科胸腔鏡手術占整個手術量的70%以上，居洛陽市領先地位。王宏偉主任講：作為胸心外科醫(yī)生，只有追求技術的不斷創(chuàng)新，才能始終站在醫(yī)療陣地的最前沿，用先進的醫(yī)術造?；颊?，做到大醫(yī)精誠。尊重生命 不變信仰在和王主任的交談中，他說：“作為每天都和病魔打交道的醫(yī)生，他們的所作所為鏈接著一條條鮮活的生命，這就要求他們要做到醫(yī)者仁心，把尊重生命作為第一信仰，把一切為了患者健康作為工作的最高標準，在手術中要敢于承擔風險，盡自己所能為病人解除病痛”。眾所周知，胸部腫瘤的切除要求高、難度大，淋巴結清除的多少直接關系到患者術后生存質量。由于淋巴結直接附著在血管神經(jīng)上，清掃時，首先要游離血管、神經(jīng)，使其達到骨骼化。游離不好，很容易導致血管出血，損傷神經(jīng)會導致出現(xiàn)功能性障礙，損傷器官會致漏?，F(xiàn)進行食管、肺部腫瘤手術時，一般清掃淋巴結10枚左右，就算達到標準。為了最大限度地降低患者術后腫瘤復發(fā)的可能，王主任他們手術時，清掃淋巴結平均都在20枚以上，最多的達到40枚。業(yè)內同行看到王主任手術后的病理切片，感動的說“這才是具有高超技術和良好醫(yī)德的胸外科醫(yī)生”。當筆者問王主任這樣做就不怕?lián)L險嗎，他笑笑說“作為醫(yī)生，為了患者健康，自己承擔風險值得”。他還自豪的告訴我們，經(jīng)他手術過的腫瘤患者，術后生活質量都比較高，有的都生存了10年以上，看到他們，自己特別高興。胸中上段食管腫瘤患者，右側第二、第四淋巴結緊貼上腔靜脈、奇靜脈、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、鎖骨下動脈區(qū)域，清掃時不但難度大，而且風險高，一般醫(yī)生不愿做胸腔鏡下手術，但王主任考慮到行此手術患者痛苦小、恢復快，尤其對于高齡患者更適應，他就敢為人先，大膽去做，自2010年開展洛陽市首例胸腔鏡食管中上段腫瘤根治手術以來，現(xiàn)胸腔鏡下食管手術已成為市一院胸外科的常規(guī)手術。為人師表 打造團隊“一人強不算強，眾人硬才叫硬”。王宏偉在擔任科主任期間，不但自己嚴以律己，刻苦學習，努力鉆研，創(chuàng)新進取，還十分注重科室的團隊建設，他所在的科室，是市一院的優(yōu)秀科室，同時在洛陽的同行中也具有一定影響。注重用先進理念統(tǒng)一大家思想。王主任說，現(xiàn)在醫(yī)療科學的發(fā)展日新月異，如果不樹立超前的意識，就必定被動挨打。他平時除了工作外就是刻苦學習專業(yè)理論，吸取他人的先進經(jīng)驗，在自己學好的同時，不管工作再忙，每周都要組織科室人員集體學習和討論病例，瞄準醫(yī)學前沿開展工作，使全科人員牢固樹立危機意識，超前意識，以此推動各縣工作的開展，一視同仁，言傳身教。王主任說“有的人講‘教會徒弟，餓死師傅’，但我不這樣認為，說這話的的人說明自己沒有自信，說明他不善于學習創(chuàng)新，只要你不斷進步，即使他把你現(xiàn)在的東西學走了，你又掌握了新的技術，他就永遠不會超過你。換句話說，別人就是把你的技術學會了，只要能為病人治好病，也是我們做學科帶頭人應該具有的品德和責任”。他是這樣說的也是做樣做的，他平時會把自己的技術毫不保留的教給下級醫(yī)生，有外出學習和觀摩的機會盡量安排科室其他人員參加，凡是手術盡量讓下級醫(yī)生去做?，F(xiàn)在市一院胸心外科的醫(yī)護人員，相互尊重，團結向上，比學趕幫。大家都講，跟著王主任工作我們成長進步快，這樣的領導我們信服。牢固樹立對病人的責任意識。都說現(xiàn)在醫(yī)患關系不好處，但在市一院胸心外科卻不存在，為什么他們能夠做好，關鍵是樹立了對病人的高度責任意識?？剖乙?，只要病人入院，作為主管醫(yī)生就要全程對病人負責，主動做好溝通工作，凡是患者提出的問題要耐心答復，凡是患者需要解決的問題要及時協(xié)調。王主任不但要求大家這樣做，對于危重患者自己也親自過問，只要需要，隨叫隨到。凡在該科住過院的病人都和醫(yī)護人員都建立了深厚友誼，本文開頭的一幕，就是最好的例證。德技雙馨 患者信服采訪中我們了解到，王主任不但有高超的醫(yī)療技術，還具有崇高的醫(yī)德，他在平時工作中在做到廉潔行醫(yī)，自覺抵制行業(yè)不正之風的同時，始終把患者的利益放在首位。2008夏天，自己正在進行手術，手術護士突然對他講，說他的父親突發(fā)闌尾炎已進了其它手術室，想讓他去看一下。一邊是正在手術的患者，一邊是自己最敬重親人，但此時，他并沒有忘記一個醫(yī)生的責任，雖然手術室之間只有一步之遙，他也一直堅持到把手術做完。以前王主任也沒有做過刻意宣傳，但他同樣得到了業(yè)內同行的認可，通過患者之間的相互交流，深受大家贊譽。家住市區(qū)的周先生，今年已經(jīng)80歲高齡了,1996年患胸中段食管瘤，經(jīng)王主任手術后恢復良好，又重新組建了家庭，后又患腎囊腫也找王主任看病。自己的孩子患胸部軟骨瘤和兒媳婦患胸骨后甲狀腺腫大也找王主任做手術。他講“王主任是我最信得過的醫(yī)生，我們全家的健康就交付他了”。家住宜陽縣的黃先生，今年已經(jīng)79歲，患食道腫瘤后堅持不開刀手術，他看了很多醫(yī)院，最后還是決定到市一院胸外科。還有一位患噴門腫瘤的高齡女士，已在其他醫(yī)院住院排好了手術，當聽說王主任后，毫不猶豫決定到市一院治療。目前，兩個人術后恢復情況良好?！陡袆由愤@部電視劇里有一段臺詞說的好，“醫(yī)生的自豪感，是由許多實實在在的內容充實起來的，這些內容包括正直、善良、刻苦和執(zhí)著，可是更多的是付出，甚至是犧牲…….”。衷心祝愿王主任和他的團隊，未來發(fā)展越來越好！王宏偉簡介：王宏偉 ，主任醫(yī)師，中共黨員?，F(xiàn)任洛陽市第一人民醫(yī)院胸外科主任、河南省食管癌、肺癌專業(yè)委員會委員、 河南省醫(yī)師協(xié)會胸外學會委員，河南省抗癌協(xié)會腫瘤康復專業(yè)委員會委員、洛陽市胸外科學會副主任委員、洛陽市微創(chuàng)外科副主任委員、洛陽市抗癌協(xié)會常務理事、洛陽市醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T、市工傷鑒定專家?guī)斐蓡T。曾先后獲得先后省衛(wèi)生系統(tǒng)“先進工作者”，省、市“青年崗位能手”， 市科技拔尖人才、優(yōu)秀專家、 “青年崗位標兵”、 “十佳醫(yī)生”、 “醫(yī)德標兵”、 衛(wèi)生系統(tǒng)“先進工作者”、 “優(yōu)秀醫(yī)師獎”等榮譽。多次被評為洛陽市第一人民醫(yī)院“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進工作者”、“十佳醫(yī)生”、“優(yōu)秀科主任”、“優(yōu)秀管理科室”等稱號。

2011年12月27日第一人民醫(yī)院成功為一例先天性食管閉鎖新生兒實施了經(jīng)右胸食管-食管吻合、氣管-遠端食管瘺修補術。該嬰兒是在出生后約10幾天被轉至我院，因出生后不能吃奶，被遺棄，由市福利院收養(yǎng)送到市內一家三級醫(yī)院就診，在該院食管造影發(fā)現(xiàn)胸上段食管閉鎖，轉到我院小兒科，入院診斷先天性食管閉鎖，檢查發(fā)現(xiàn)該嬰兒血象高、肺部有羅音，腹部平片見腸腔有積氣，積極給予抗感染、營養(yǎng)支持治療。經(jīng)兒科劉亞玲主任、小兒外科蘇長安馬耀增主任、胸外科王宏偉會診，麻醉科王鵬會診。手術于2011年12月27日進行，有胸外科主任醫(yī)師王宏偉主任主刀，小兒外科蘇長安、馬耀增主任共同實施，在氣管插管+全麻下，經(jīng)右胸第4肋間切口進胸，術中發(fā)現(xiàn)閉鎖的食管殘端位于胸上段奇靜脈上方，呈盲端，遠端食管位于氣管分叉平面并與主支氣管右側相連。游離近端、遠端食管，并切斷遠端食管與主支氣管右側相連之遠端食管，見切斷處食管殘端氣管側有氣體溢出，證實為主支氣管-遠端食管瘺畸形存在，修補主支氣管殘端瘺口。再行食管端端吻合術，吻合口及氣管瘺口處胸膜包埋。術后嬰兒到NICU拔除氣管插管。該手術的難點在于，1、嬰兒體重小，體重 千克。2、術前診斷不容易確定食管閉鎖的類型，術中需仔細辨別是哪種畸形，再決定手術方式。3、對麻醉師的氣管插管、中心靜脈置管和動脈置管技術要求很高。4、術后監(jiān)護和管理難度較大。在市第一人民醫(yī)院胸外科、小兒外科、麻醉科、兒科的通力合作下手術取得了圓滿成功，目前該嬰兒各項生命指證平穩(wěn)恢復良好。相關鏈接——先天性食管閉鎖先天性食管閉鎖和氣管食管瘺簡稱先天性食管閉鎖，是新生兒期消化道的一種嚴重發(fā)育畸形。本病臨床上并不少見，男女發(fā)病無差異，主要表現(xiàn)為患嬰喂養(yǎng)就出現(xiàn)嘔吐、青紫、嗆咳和呼吸困難等癥狀。先天性食管閉鎖在各種食管畸型中食管閉鎖最常見，約占８５％，先天性食管閉鎖病例中約20％并有先天性心臟血管畸形，另10％并有肛門閉鎖。本病若不行治療數(shù)日內即可死于肺部炎癥和嚴重失水。近年來由于新生兒麻醉方法的改進，新生兒監(jiān)護的開展，靜脈高營養(yǎng)的應用，外科技術的進步，食管閉鎖的治愈率有明顯的提高。但若發(fā)現(xiàn)較晚已并發(fā)嚴重的肺內感染者，則療效不佳。故加深對本病的認識，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高療效的關鍵。發(fā)病率約為每３０００個活嬰中發(fā)生１例，故并非罕見。發(fā)病男女無差別。先天性食管閉鎖 - 病因 本病是一種先天性疾病，因胎兒發(fā)育過程受影響，未形成管形所致。目前具體的病因還不是非常明確。1.基因遺傳尚未完全證實但部分臨床資料提示，食管閉鎖的后代可有同樣勱的畸形臨床資料報道的102例食管閉鎖中有9%是雙胎健康搜索的食管閉鎖已有多篇報告在食管閉鎖病例中發(fā)現(xiàn)染色體異常，這可能為食管閉鎖基因，其變化的區(qū)域為：3pter→P214pter→p15，4q31→qter，5q31→qter，6q13→q15，14q32→qter，18q(p＝染色體短臂＝長臂＝終末端)。2.環(huán)境致畸也有分析如在妊娠期用雌激素和沙利度胺或母親患有糖尿病者均有影響勱。3.食管閉鎖中可能也存在著細胞與細胞間物質、遷移等問題有些學者采用生化、細胞學與遺傳分子學等方法做過探索。【病理改變】按食管閉鎖的部位以及是否并有食管氣管瘺，先天性食管閉鎖可分為五種類型（圖1）。Ⅰ型86.5%Ⅱ型0.8%Ⅲ型7.7%Ⅳ型0.7%Ⅴ型4.2%圖1先天性食管閉鎖類型1.食管近段為盲端，遠段通入氣管后壁，形成食管氣管瘺。據(jù)Holder統(tǒng)計，此型最常見，約占86.5%。2.食管近段通入氣管后壁，形成食管氣管瘺，遠端為盲端。此型少見，約占0.8%。3.食管近段及遠段均為盲端，不通入氣管，無食管氣管瘺。此型占7.7%。4.食管近段及遠段均分別通入氣管后壁，形成兩處氣管食管瘺。此型亦很少見，占0.7%。5.食管腔通暢，無閉鎖，但食管前壁與氣管后壁相通，形成食管氣管瘺，占4.2%。先天性食管閉鎖 - 癥狀[癥狀體癥]1、唾液不能下咽，返流入口腔，出生后即流涎、吐白沫。2、每次哺乳時，1型和3型病人由于乳汁不能下送入胃，溢流入呼吸道;2型及4型和5型病例則乳汁直接進入氣管，引起嗆咳、嘔吐，呈現(xiàn)呼吸困難、紫紺、并易發(fā)生吸入性肺炎。食管下段與氣管之間有食管氣管瘺的1型和4型病例則呼吸道空氣可經(jīng)瘺道進入胃腸道，引起腹脹，同時胃液亦可經(jīng)食管氣管瘺返流入呼吸道，引致吸入性肺炎，呈現(xiàn)發(fā)熱、氣急。3、由于食物不能進入胃腸道，病嬰呈現(xiàn)脫水、消瘦，如不及時治療，數(shù)日內即可死于肺部炎癥和嚴重失水。體格檢查常見脫水征象，口腔內積聚唾液。并發(fā)肺炎者，肺部可聽到羅音，炎變區(qū)叩診呈濁音。[診斷依據(jù)]1、垂液不能下咽，出生后即流涎吐白沫，唇周經(jīng)常有垂液溢出。2、初次喂奶后，立即吐出，可出現(xiàn)劇烈嗆咳，甚至窒息。3、由于食物不能進入胃腸道，呈現(xiàn)失水、消瘦。4、經(jīng)口或鼻腔放入導管，在上段食管盲端處即受阻不能通入胃內。5、經(jīng)導管注入少量水溶性碘造影劑即可顯示上段食管盲端的位置和長度，并可判明上段食管氣管之間有無婁道。腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道含有氣體，說明食管下段與氣管相通，存在食管氣管瘺。6、食管無閉鎖，但有食管氣管瘺的5型病人，臨床上雖無流涎和不能進食的癥狀，但進食時尤其進流質食物時，如部分食物經(jīng)瘺道進入氣管，即可引起嗆咳。瘺道較小者，進食后嗆咳可為間歇性發(fā)作。有的病人在出生后數(shù)年才開始呈現(xiàn)癥狀。此型病例需作食管鏡檢查明確診斷。先天性食管閉鎖 - 檢查1、食管鏡檢查：經(jīng)口或鼻腔放入食管鏡，在上段食管盲端處即受阻不能通入胃內，或可看到封閉的食管。2、經(jīng)口或鼻腔放入導管，經(jīng)導管注入少量水溶性碘造影劑即可顯示上段食管盲端的位置和長度，并可判明上段食管氣管之間有無瘺道。腹部Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道含有氣體，說明食管下段與氣管相通。先天性食管閉鎖 - 治療先天性食管閉鎖病例未經(jīng)治療出生后數(shù)日即死亡，因此明確診斷后即應盡早施行手術，糾治畸形。術前應注意適量補液，糾正脫水和電解質失衡；防治吸入性肺炎；給予抗生素藥物；保持正常體溫。置病兒于半坐位，可減少胃液溢流入呼吸道的危險。于上段食管腔內放入細導管，持續(xù)負壓吸引，或經(jīng)常吸除口腔分泌物，以預防或減少口腔分泌物被吸入肺內。肺部炎癥或肺不張病例，需維持通氣功能和給予氧吸入。性食管閉鎖 - 鑒別在診斷上，對不同型的食管閉鎖進行鑒別具有重要意義。按食管閉鎖的部位以及是否并有食管氣管瘺，先天性食管閉鎖可分為五種類型。Ⅰ型86.5%Ⅱ型0.8%Ⅲ型7.7%Ⅴ型4.2%Ⅴ型4.2%先天性食管閉鎖 - 預防本病的治療手術是根本措施。在預防上主要是盡量做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。若見新生兒唾液過多須經(jīng)常吸引，應高度警惕本病的可能。此時切忌行所謂“診斷性喂食”，而應行食管插管檢查，以避免肺炎發(fā)生及盡早明確診斷。在作食管造影時切忌應用鋇劑以免導致鋇肺、一般可造用水溶性碘劑，量要少。顯影劑須由導管緩慢注入盲端。攝片后立即吸凈顯影劑，以防引起肺炎。先天性食管閉鎖 - 并發(fā)癥本病由于食管閉鎖，極易并發(fā)吸入性肺炎和肺不張，故應給予高度重視。其它并發(fā)癥主要是手術中和手術后的一些并發(fā)癥，包括：吻合口瘺、膿胸、氣胸。吻合口水平反復出現(xiàn)的食物嵌頓;需手術治療的胃食管反流;需用其他器官代替食管的病例會有更多的合并癥。先天性食管閉鎖 - 健康指導先天性食管閉鎖是數(shù)日內即可危及生命的新生兒疾患，其發(fā)病率約為每３０００個活嬰中發(fā)生１例，故并非十分罕見。肺部并發(fā)癥是造成死亡的主要原因。若見新生兒唾液過多須經(jīng)常吸引，應高度警惕本病的可能。此時切忌行所謂“診斷性喂食”，而應行食管插管檢查，以避免肺炎發(fā)生及盡早明確診斷。在作食管造影時切忌應用鋇劑以免導致鋇肺、一般可造用水溶性碘劑，量要少。顯影劑須由導管緩慢注入盲端。攝片后立即吸凈顯影劑，以防引起肺炎。

在第三屆美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）亞洲學術會議上，來自美國斯坦福大學醫(yī)學中心的《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）專家組組長――卡爾森（Carlson）教授，就2010年第2版《指南》中的更新要點進行了介紹。初始檢查遺傳危險評估 “對遺傳性乳腺癌高危者應進行遺傳學咨詢?！苯衲辍吨改稀诽貏e強調了對于有遺傳性乳腺癌高危者開展遺傳學咨詢的重要性，這在導管原位癌（DCIS）和浸潤性乳腺癌的檢查章節(jié)中得以體現(xiàn)。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/CT “PET或PET/CT掃描不適用于臨床Ⅰ、Ⅱ期或可手術Ⅲ期乳腺癌的分期。”2003-2006年，共有5項研究就PET在腋窩淋巴結分期中的作用進行了探討。結果發(fā)現(xiàn)，PET/CT對于早期乳腺癌的腋窩淋巴結分期并不敏感，敏感性約為20%～61%。此外，堪薩斯大學的研究者針對連續(xù)接受PET/CT分期檢查的83例乳腺癌患者進行了診斷準確性的回顧性分析。結果顯示，18%的患者存在可疑的PET/CT檢查結果，其中87%為假陽性?！癙ET/CT對于Ⅲ期乳腺癌來說是一種可選擇的檢查方法（2B類）?！睂τ诰植客砥冢ㄈ纰笃冢┗颊?，PET/CT在標準分期檢查結果不明確或可疑時價值最大，有助于發(fā)現(xiàn)未受到懷疑區(qū)域的病變或遠處轉移。“專家組并不推薦在評估轉移性乳腺癌時常規(guī)使用PET或PET/CT，除非其他分期方法結果模棱兩可或存在疑問。即使如此，專家組仍認為對可疑部位的活檢更可能提供有用的信息?！睂τ趶桶l(fā)或轉移性乳腺癌，即使PET/CT被鼓勵用于標準分期結果不明確或可疑的情況，但專家組對其在這一類型乳腺癌中的應用仍持謹慎態(tài)度。Carlson教授說，我們要注意，PET在幫助指導臨床分期的同時，也可能造成誤導，而此時對可疑部位的活檢可能更為有用。局部處理“對于臨床檢查腋窩為陰性的Ⅰ、Ⅱ期患者，采用前哨淋巴結活檢（SLNB）進行定位和切除是首選?！盨LNB的前哨淋巴結檢出率＞95%，假陰性率＜10%，若前哨淋巴結為陰性，則腋窩復發(fā)率＜1%，淋巴水腫的發(fā)生率約為7%。目前在美國外科培訓項目中，SLNB培訓已成為常規(guī)，該技術已得到廣泛使用。對于SLNB在臨床腋窩陰性者中的應用，多數(shù)美國醫(yī)師認為已成為標準，應促進患者向有經(jīng)驗的前哨淋巴結檢查團隊轉診。但也有人認為，SLNB僅限于美國某些地區(qū)，而且可能會促使一些技術并不熟練醫(yī)師的運用。對此，Carlson教授強調，推薦能熟練掌握技術的有經(jīng)驗的外科醫(yī)師開展SLNB。輔助全身治療復發(fā)風險評分（RS）評估 “對于腫瘤大小為0.6～1.0cm的2級或3級或有不良預后特征者，或對于腫瘤＞1.0cm者，考慮21基因逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）進行復發(fā)風險檢測：若未進行21基因檢查，則推薦輔助內分泌治療±輔助化療（1類）；對于低復發(fā)風險者（RS＜18）推薦輔助內分泌治療（2B類）；對于中復發(fā)風險者（RS為18～30）推薦輔助內分泌治療±輔助化療（2B類）；對于高復發(fā)風險者（RS≥31）則推薦輔助內分泌治療+輔助化療（2B類）。”NSABPB-14研究為RS作為預后及他莫昔芬獲益的預測因子提供了證據(jù)，而NSABPB-20則對RS作為預后/輔助化療獲益的預測因子的作用進行了探討。目前，21基因RT-PCR檢測的使用僅限于雌激素受體（ER）陽性、淋巴結陰性的腫瘤，僅在接受過他莫昔芬治療的患者中對其在第一代化療中的應用進行了驗證。多數(shù)人表皮生長因子受體2（HER2）陽性疾病具有高RS，因此21基因RS主要用于ER陽性、HER2陰性、淋巴結陰性乳腺癌。輔助化療方案 “將AC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）序貫紫杉醇3周方案從輔助治療方案中刪除?！盋ALGB9741研究結果顯示，每2周紫杉醇方案優(yōu)于每3周紫杉醇方案。而E1199研究則提示，每周紫杉醇方案優(yōu)于每3周紫杉醇方案。因此，目前建議不再選擇每3周紫杉醇方案。轉移性乳腺癌的抗HER2靶向治療 “化療+曲妥珠單抗可改善轉移性乳腺癌患者的無進展生存（PFS）和總生存（OS）；內分泌治療+曲妥珠單抗或拉帕替尼可改善PFS，但并未顯著改善OS?！盓GF30008研究顯示，表皮生長因子受體（EGFR）、HER2雙靶點小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼與來曲唑的聯(lián)合，可為晚期HER2陽性乳腺癌帶來有效率和PFS上的顯著益處，但與來曲唑單藥相比，這種聯(lián)合并未顯示出OS上的顯著益處。而探討阿那曲唑中加入曲妥珠單抗的TAnDEM研究表明，靶向藥物的加入顯著改善了PFS，但兩組OS同樣無顯著性差異?？梢?，為數(shù)有限的研究結果顯示，芳香化酶抑制劑（AI）聯(lián)合曲妥珠單抗或拉帕替尼對ER陽性、HER2陽性的絕經(jīng)后乳腺癌患者有PFS益處，但均未顯示OS上的益處。此外，Carlson教授指出，因目前尚無研究對拉帕替尼聯(lián)合AI與含曲妥珠單抗化療方案治療轉移性乳腺癌進行直接對比，因此早期使用抗HER2靶向治療聯(lián)合內分泌治療是否會影響曲妥珠單抗+化療的生存獲益，這仍是一個疑問。在報告最后，Carlson教授也簡要談了《指南》的未來方向：繼續(xù)以科學研究證據(jù)為基礎不斷發(fā)展；將療效比較貫穿于整個指南；此外，還要加強協(xié)作，依據(jù)當?shù)乜衫觅Y源、針對特定人群和社會環(huán)境制訂國際版本的指南。