介入血管外科

20. 顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)風險高嗎，有哪些可能的并發(fā)癥？ 多項對比研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)的風險及創(chuàng)傷程度總體來說，明顯低于開顱手術(shù)。介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，若術(shù)者技術(shù)上可以達到熟練操作的程度，對于可耐受麻醉的UIA患者，則可以首選介入治療。介入手術(shù)常見的并發(fā)癥為腦出血及腦梗塞。隨著神經(jīng)介入技巧和經(jīng)驗的不斷積累以及介入材料( 支架、彈簧圈等) 不斷改進，介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體呈下降趨勢。我國較成熟的神經(jīng)介入中心，對于中小型囊袋狀動脈瘤，可將風險控制在3%以內(nèi)；研究顯示普通類型的的顱內(nèi)動脈瘤行密網(wǎng)支架治療，圍手術(shù)期風險可降低至1.2%；但對于巨大型顱內(nèi)動脈瘤、椎基底動脈難治性動脈瘤等特殊類型動脈瘤的介入手術(shù)風險相對較高，但上述類型的動脈瘤保守治療及外科開顱手術(shù)的方法，其風險要遠高于介入手術(shù)。 21. 顱內(nèi)動脈瘤所使用的彈簧圈和支架等器材長期留在體內(nèi)，遠期有什么危害嗎？可以做核磁、CT檢查或乘坐飛機嗎？ 顱內(nèi)動脈瘤所用的彈簧圈和支架材料一般為稀有金屬材質(zhì)（如鎳鈦合金、鈷鉻合金等），植入體內(nèi)后一般排異反應較輕，而且支架植入術(shù)后服用抗血小板藥物及他汀類藥物，度過圍手術(shù)期支架內(nèi)血栓事件風險后，遠期對人體無明顯其他危害。但少部分患者可出現(xiàn)遠期支架內(nèi)再狹窄，因此需要患者加強隨訪。一般術(shù)后可以做核磁、CT檢查，術(shù)后滿3個月就可以乘坐飛機。 22. 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后需要吃什么藥物？如何進行飲食調(diào)理？ 顱內(nèi)動脈瘤患者介入術(shù)后，根據(jù)具體手術(shù)類型決定是否吃藥。比如，單純彈簧圈裸栓的患者，術(shù)后一般不用服用雙抗藥物；支架輔助栓塞或密網(wǎng)支架、覆膜支架術(shù)后患者需要口服雙抗和他汀藥物，雙抗至少3-6個月，然后改為單抗治療，單抗時間酌情而定。

12. 哪些類型的顱內(nèi)動脈瘤需要進行手術(shù)干預？ 破裂性顱內(nèi)動脈瘤一般均需要急診手術(shù)治療，防治再次出血而致命。對于未破裂性動脈瘤，我國專家共識及指南推薦：1、癥狀性未破裂動脈瘤應盡早手術(shù)治療，避免癥狀繼續(xù)加重破裂出血，未及生命；2、UIA患者合并控制不達標的高血壓、吸煙無法戒斷、既往顱內(nèi)另一動脈瘤破裂出血、多發(fā)動脈瘤、合并多囊腎、動脈瘤位于后循環(huán)或分叉部位、動脈瘤不規(guī)則如有子囊或多分葉狀等情況，以上條件出現(xiàn)一條或多條，則動脈瘤患者有接受積極治療的指征。3、隨訪過程中動脈瘤發(fā)生增大，其破裂風險升高，應積極治療; 隨訪過程患者焦慮抑郁情緒加重，可考慮治療。 13. 顱內(nèi)動脈瘤的常用手術(shù)方式都有哪些？ 顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)方式分為兩大類，即微創(chuàng)類型的介入手術(shù)和開顱手術(shù)。二十世紀九十年代之前，顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)方式以開顱夾閉術(shù)為主要方式，九十年代后期尤其是進入21世紀后，介入手術(shù)材料及技術(shù)出現(xiàn)突飛猛進的快速發(fā)展，新的技術(shù)和產(chǎn)品層出不窮，治療的安全性和有效性不斷提高，再加上介入手術(shù)所特有的創(chuàng)傷小、恢復快等明顯優(yōu)勢，目前對于大多數(shù)類型的顱內(nèi)動脈瘤來說，已經(jīng)取代開顱夾閉術(shù)，成為首選治療方式。 14. 顱內(nèi)動脈瘤的外科手術(shù)和介入手術(shù)有什么區(qū)別？ 一般認為，寬頸動脈瘤、動脈瘤體發(fā)出分支血管、大腦中動脈瘤或需要清除血腫的破裂性動脈瘤等可考慮外科開顱治療。主要包括直接手術(shù)夾閉、血管旁路移植( 臨床上常稱為“搭橋術(shù)”)+閉塞術(shù)以及包裹術(shù)。ISUIA試驗通過大樣本前瞻性隨訪對UIA的治療效果進行評價，研究顯示，未破裂性動脈瘤-UIA開顱夾閉手術(shù)的總死亡率為2.3% ( 44/1917)，術(shù)后1年時的致殘率12.1%( 231/1 917)，其中致殘的定義為1年隨訪的改良Rankin 量表(mRS) 評分＞2 分或存在認知功能障礙。介入手術(shù)是通過股動脈或橈動脈穿刺置管，血管腔內(nèi)完成手術(shù)治療的微創(chuàng)方法。在過去的30年里，顱內(nèi)動脈瘤的介入治療方法發(fā)生了巨大變化，從20世紀90年代電解脫彈簧圈到支架輔助彈簧圈栓塞治療，再到血流導向裝置(flow diverter，F(xiàn)D) 的使用，通過介入方式治療動脈瘤的數(shù)量和比例越來越高，介入治療的安全性和有效性也得到了提高。 15. 哪些顱內(nèi)動脈瘤患者適合外科手術(shù)和介入手術(shù)？ 一般認為，寬頸動脈瘤、動脈瘤體發(fā)出分支血管、大腦中動脈瘤或需要清除血腫的破裂性動脈瘤等可考慮外科開顱治療。介入治療 UIA 是通過有效阻擋進入顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)的血流，達到預防動脈瘤出血目的。隨著介入技巧和經(jīng)驗的不斷積累，以及介入材料( 支架、彈簧圈等) 不斷改進，大部分顱內(nèi)動脈瘤可以考慮進行介入治療，尤其是對于開顱手術(shù)難度大、高危因素多或后循環(huán)動脈瘤、高齡、手術(shù)耐受程度低( 如肝腎功能不全等) 或存在開顱手術(shù)禁忌證的動脈瘤患者等。通常認為，患者可以耐受麻醉且術(shù)者技術(shù)上有保障時，患者均可以接受介入治療。 16. 顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，傷口一般在哪個部位？一般術(shù)后多長時間可以下地，幾天可以出院？ 顱內(nèi)動脈瘤的介入手術(shù)一般選擇腹股溝部位股動脈作為穿刺傷口，為2-3mm左右微侵襲傷口，無需縫合及拆線。未破裂性動脈瘤介入手術(shù)患者，一般術(shù)后20-24小時即可下地獨立進行自由活動，大多數(shù)患者術(shù)后2天即可出院。相比于開顱手術(shù)，體現(xiàn)出了明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。創(chuàng)傷小，風險低，恢復快。

8. 顱內(nèi)動脈瘤都有哪些常用檢查手段？ 顱內(nèi)動脈瘤常用檢查手段包括頭部MRA、CTA、DSA、高分辨核磁等。指南推薦：（1）建議采用 1.5T 及以上的TOF-MRA，并采用容積重建結(jié)合斷層數(shù)據(jù)進行判斷，其診斷準確度與CTA、DSA相近，且減少了檢查可能給患者帶來的損傷; CTA可作為備選方式 。(2) MRA及 CTA不能明確是否為動脈瘤，或經(jīng)評估有較高破裂風險并需治療的 UIA 患者，有進一步接受 DSA 檢查來明確是否存在動脈瘤、動脈瘤形態(tài)及準確測量的必要。( 3) HR-VWI 檢查可以獲得動脈瘤壁的信息，對動脈瘤破裂風險的評估有一定作用。對于夾層動脈瘤IDA，HR-VWI可以明確有無內(nèi)膜瓣、雙腔征和壁間血腫等特殊結(jié)構(gòu)，可用于指導診療。 9. 顱內(nèi)動脈瘤分為哪些類型？什么類型的動脈瘤破裂風險高？ 顱內(nèi)動脈瘤按形態(tài)可分為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤和夾層動脈瘤三類，其中囊狀動脈瘤最為多見，占所有動脈瘤的 90%。 囊狀動脈瘤也可以按直徑大小分類 (小型動脈瘤: ＜5 mm，中型動脈瘤: 5～10mm，大型動脈瘤:11～25 mm，巨大型動脈瘤:＞25 mm)。 按照病變部位分為：頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤、頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤、頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤、前交通動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤；基底動脈動脈瘤、椎動脈動脈瘤、大腦后動脈動脈瘤等。從大小來看，瘤體直徑＞7mm以上患者動脈瘤比小型動脈瘤更易破裂。發(fā)病部位來看，后循環(huán)及后交通動脈瘤以及靠近中線的前交通、基底動脈頂端動脈瘤更易破裂，眼動脈及海綿竇段動脈瘤破裂風險相對較低。另外，癥狀性動脈瘤（頭痛、顱神經(jīng)麻痹、腦組織受壓等）、既往有SAH病史、不規(guī)則形態(tài)或伴有子瘤、顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤、有遺傳背景的動脈瘤破裂風險更高。值得注意的是有研究表明：臨床破裂動脈瘤中約50-64%的瘤體直徑≤5mm?？梢娕R床破裂性顱內(nèi)動脈瘤以小型動脈瘤居多。 10.導致顱內(nèi)動脈瘤增大甚至破裂的危險因素都有哪些？ 1、高血壓: 多項臨床研究結(jié)果均表明，高血壓是動脈瘤增大及破裂的獨立危險因素。2、吸煙：作為對全身血管內(nèi)皮產(chǎn)生破壞的危險因素，吸煙在 UIA 穩(wěn)定性中的作用被許多研究者提及。對于吸煙的 UIA 患者，其動脈瘤破裂風險較高。3、既往 SAH 史：此處的 SAH 是指既往顱內(nèi)另一動脈瘤破裂出血，相應增加同一患者顱內(nèi) 其他部位UIA 破裂風險。4、家族性動脈瘤史：家族性動脈瘤病史仍是 UIA 破裂危險中不可忽視的因素?；诩易逍詣用}瘤史的研究指出，如果UIA 患者的一級親屬患有動脈瘤，則該患者 UIA的年破裂率將增加17倍。另外，女性患者、年齡＞70歲、飲酒等因素可能也導致破裂風險增加。 11. 破裂性顱內(nèi)動脈瘤該如何治療，遠期預后如何？ 顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂，首次出血病死率即高達35-40%。動脈瘤破裂出血后的第1天再破裂出血風險最高，約15%的患者會發(fā)生明顯再出血，在隨后的4周內(nèi)累積出血風險達40%。如果破裂的動脈瘤未經(jīng)手術(shù)治療，首次出血尚存活的患者中，約1/3患者會死于再出血。因此，動脈瘤一旦破裂應急診手術(shù)治療。破裂性動脈瘤患者急診就診后，一般會給予臥床制動、積極控制血壓穩(wěn)定、解痙、止痛、脫水等措施的同時，積極完善手術(shù)準備，盡快急診手術(shù)治療。