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疾?。? 腹主動(dòng)脈瘤
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關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤治療的關(guān)鍵見(jiàn)解和建議腹主動(dòng)脈瘤(AAA)是一種永久性的病理性主動(dòng)脈擴(kuò)張，其直徑是該節(jié)段預(yù)期前后(AP)徑的1.5倍(根據(jù)患者的性別和體型)。最常用的閾值是直徑≥3厘米。90%以上的動(dòng)脈瘤起源于腎動(dòng)脈水平以下。這種危及生命的情況需要根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和相關(guān)癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)或治療。腹主動(dòng)脈瘤可偶然發(fā)現(xiàn)或在破裂時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹主動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括：動(dòng)脈粥樣硬化(最常見(jiàn))、吸煙、高齡、男性、白種人、腹主動(dòng)脈瘤家族史、高血壓、高膽固醇血癥和既往主動(dòng)脈夾層病史。其他原因包括：囊性動(dòng)脈中層壞死、梅毒、HIV和結(jié)締組織疾病(埃勒斯-當(dāng)洛綜合征、馬方綜合征和Loeys-Dietz綜合征)。非白種人和糖尿病與腹主動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。動(dòng)脈瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持穩(wěn)定一段時(shí)間。小腹主動(dòng)脈瘤(3~5cm)的擴(kuò)張速度為0.2~0.3cm/年，而直徑>5cm的擴(kuò)張速度為0.3~0.5cm/年。主動(dòng)脈壁的壓力遵循拉普拉斯定律(壁應(yīng)力與動(dòng)脈瘤的半徑成正比)。因此，較大的動(dòng)脈瘤有較高的破裂風(fēng)險(xiǎn)，高血壓的存在也增加了這一風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤治療的關(guān)鍵見(jiàn)解和建議：1.腹主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)戒煙，以降低動(dòng)脈瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)。2.應(yīng)對(duì)高血壓、高脂血癥、糖尿病和其他動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行醫(yī)療優(yōu)化評(píng)估。3.適度運(yùn)動(dòng)不會(huì)引起腹主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張破裂4.米國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(SVS)指南建議對(duì)年齡≥65歲、吸煙或有腹主動(dòng)脈瘤家族史的所有男性和女性進(jìn)行超聲篩查5.根據(jù)SVS腹主動(dòng)脈瘤的監(jiān)測(cè)指南使用雙功能超聲檢查的情況如下：腹主動(dòng)脈瘤直徑在3.0~3.9cm的患者，間隔3年對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，間隔12個(gè)月對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤直徑在5.0~5.4cm之間的患者，間隔6個(gè)月6.初始主動(dòng)脈直徑<3cm的患者破裂風(fēng)險(xiǎn)低。目前沒(méi)有關(guān)于監(jiān)測(cè)的建議；然而，需要注意的是，隨著時(shí)間的推移，這些患者的主動(dòng)脈直徑逐漸擴(kuò)大。7.有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)考慮緊急修復(fù)。8.無(wú)癥狀、腹主動(dòng)脈瘤直徑為>5.4cm或快速擴(kuò)張的小型腹主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)評(píng)估修復(fù)術(shù)。9.腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的目的是提高生存率?？紤]修復(fù)后的生活質(zhì)量是必不可少的，尤其是那些因內(nèi)科合并癥或癌癥而預(yù)期壽命縮短的患者。10.對(duì)于開(kāi)放修復(fù)術(shù)后1年的高?；颊?，血管腔內(nèi)修復(fù)可能提供更少的并發(fā)癥和更好的生活質(zhì)量增加腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、腎功能不良以及合并腦卒中、糖尿病、高血壓和高齡等，可增加開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。如果主動(dòng)脈解剖允許，這些患者應(yīng)考慮行血管內(nèi)動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)。SVS腹主動(dòng)脈瘤治療指南米國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年發(fā)布了更新版腹主動(dòng)脈瘤患者治療指南。這些指南包括以下內(nèi)容：·?腹主動(dòng)脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，每年進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)·?每次門(mén)診訪視時(shí)對(duì)遠(yuǎn)端下肢脈搏的評(píng)估·?對(duì)于未破裂腹主動(dòng)脈瘤，推薦行動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)?！?血管腔內(nèi)手術(shù)只能在每年至少進(jìn)行10例手術(shù)，并且中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率低于2%的醫(yī)院進(jìn)行?！?擇期腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)應(yīng)在死亡率低于5%、每年至少進(jìn)行10例腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行?！?對(duì)于破裂腹主動(dòng)脈瘤，首選從入院到介入治療的時(shí)間少于90分鐘的機(jī)構(gòu)?！?建議治療I型和III型內(nèi)漏以及伴有動(dòng)脈瘤擴(kuò)張的II型內(nèi)漏。·?不建議在呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、胃腸道或骨科手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能?！?血管腔內(nèi)手術(shù)后應(yīng)采用彩色多普勒超聲進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)?！?對(duì)于擇期手術(shù)后4周內(nèi)接受血管腔內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)或開(kāi)放手術(shù)修復(fù)術(shù)的所有患者，建議術(shù)前進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查?！?如果患者最近置入了藥物洗脫支架，開(kāi)放動(dòng)脈瘤手術(shù)應(yīng)推遲至少6個(gè)月，或者在患者仍在接受雙聯(lián)抗血小板治療期間進(jìn)行血管腔內(nèi)手術(shù)?！?只有當(dāng)血紅蛋白水平低于7g/dL時(shí)，才能在圍手術(shù)期輸血。·?對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤直徑達(dá)到5.5cm的低?；颊?，建議擇期行手術(shù)治療。·?開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行。
腹主動(dòng)脈瘤的診療腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是指腹主動(dòng)脈永久性的局限性擴(kuò)張，當(dāng)血管直徑超過(guò)正常50%以上即可稱為動(dòng)脈瘤。通常情況下,腹主動(dòng)脈直徑>3cm可以診斷AAA。腹主動(dòng)脈瘤并非傳統(tǒng)意義上的腫瘤，更不是癌癥?？梢坏┢屏阉劝┌Y更可怕，死亡率可達(dá)80%-90%。因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動(dòng)脈瘤叫做人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。癥狀常見(jiàn)癥狀為中腹部或腰背部鈍痛和搏動(dòng)性包塊。常見(jiàn)并發(fā)癥包括：①????動(dòng)脈瘤破裂（突發(fā)持續(xù)性腹痛/腰背部痛、搏動(dòng)性包塊、低血壓為典型三聯(lián)征，腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，死亡率極高）；②（附壁血栓脫落引起）遠(yuǎn)端臟器栓塞：栓塞腸系膜血管→腸壞死，栓塞腎動(dòng)脈→腎梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部壓迫癥狀：壓迫腸道，致高位腸梗阻不適；壓迫尿道，可致輸尿管梗阻，腎盂積水。?檢查①???彩超：彩色多普勒超聲廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的篩查、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪；②???CTA：明確瘤體形態(tài)、橫截面長(zhǎng)寬（瘤體最大直徑指的即為橫截面的最大徑，而非累及主動(dòng)脈的長(zhǎng)度），與腎動(dòng)脈關(guān)系，髂動(dòng)脈直徑及迂曲情況。?治療①????保守治療：針對(duì)病因，如戒煙、控制動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素、降低心率等，注意定期復(fù)查。嚴(yán)重腦、心、腎功能障礙，不能耐受手術(shù)或介入腔內(nèi)治療者，有晚期腫瘤或其他致命性疾病，預(yù)計(jì)存活時(shí)間不到1年者，建議保守治療。如果瘤體直徑<4cm,建議每2～3年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查;如果瘤體直徑4～5cm需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè),建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA檢查。?②???手術(shù)：目前普遍認(rèn)為:(1)當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑>5cm時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì),如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小,如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快(每半年增長(zhǎng)>5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小,如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛,應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。?手術(shù)方式目前手術(shù)主要兩種，一種是開(kāi)放手術(shù)（0R），腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換術(shù)；另一種是微創(chuàng)手術(shù)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕（EVAR）。開(kāi)放手術(shù)即腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換術(shù)，目前仍是治療此病的經(jīng)典術(shù)式。對(duì)于全身狀況良好、可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人，尤其在中青年和解剖形態(tài)復(fù)雜不適合EVAR的病人中，OR經(jīng)常仍作為首選。微創(chuàng)支架手術(shù)EVAR現(xiàn)在已經(jīng)成為主流，特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院天數(shù)更短，術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率更低，而中期死亡率與OR相比無(wú)明顯差異。尤其對(duì)于一些有嚴(yán)重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危病例，EVAR提供了治療的機(jī)會(huì)。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整
腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后勿大意，定期隨訪很重要 II內(nèi)漏的腔內(nèi)微創(chuàng)治療李先生，今年67歲，上個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)腹部存在搏動(dòng)性腫塊，很是擔(dān)心，立即來(lái)到醫(yī)院就診。?6年前因腹主動(dòng)脈瘤行過(guò)微創(chuàng)治療（支架植入），術(shù)后恢復(fù)良好，1年內(nèi)CT檢查瘤腔內(nèi)血栓化。李先生覺(jué)得沒(méi)啥問(wèn)題，在隨后的5年中沒(méi)有進(jìn)行過(guò)任何隨訪。直至上個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)肚子里有搏動(dòng)性腫塊才趕到醫(yī)院就行治療。內(nèi)漏是EVAR術(shù)后的內(nèi)漏是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤瘤體繼續(xù)增大甚至破裂，以及需要再次住院和干預(yù)治療的最主要原因。約有?20%~50%?的腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）后出現(xiàn)內(nèi)漏，部分內(nèi)漏可影響患者的近期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后。內(nèi)漏分為：（1）I型內(nèi)漏：移植物近遠(yuǎn)端錨定部位封閉不良所致；（2）Ⅱ型內(nèi)漏：側(cè)支動(dòng)脈逆流所致；（3）Ⅲ型內(nèi)漏：支架結(jié)構(gòu)破損所致；（4）Ⅳ型內(nèi)漏：由支架覆膜材料縫隙引起；（5）內(nèi)張力：其中Ⅱ型內(nèi)漏最為常見(jiàn)，約占全部?jī)?nèi)漏類型的8%~44%。Ⅱ型內(nèi)漏是由于與動(dòng)脈瘤腔相通的側(cè)支動(dòng)脈反流到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)導(dǎo)致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)存在甚至升高?？赡芤稷蛐蛢?nèi)漏的主要側(cè)支有腸系膜下動(dòng)脈（inferiormesenteryartery，IMA）和腰動(dòng)脈，也可來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈或骶正中動(dòng)脈。隨著EVAR手術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)Ⅱ型內(nèi)漏的認(rèn)知亦逐漸深入和全面，但其轉(zhuǎn)歸、診治策略以及如何預(yù)防等方面依然存在諸多焦點(diǎn)問(wèn)題。內(nèi)漏均可阻礙?EVAR?術(shù)后瘤體直徑的降低；隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，內(nèi)漏可顯著降低?EVAR?術(shù)后瘤體直徑的降低幅度，但?II?型內(nèi)漏與其他類型內(nèi)漏對(duì)于瘤體直徑的影響并無(wú)差異。與術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的?II?型內(nèi)漏相比，遲發(fā)性?II?型內(nèi)漏的瘤體直徑顯著增加。超過(guò)?20%?的內(nèi)漏發(fā)生于?EVAR?術(shù)后?2?年以上，16%?的?II?型內(nèi)漏發(fā)生于術(shù)后?1?年以上李先生的腫塊本該在術(shù)后變小，但1年后內(nèi)漏出現(xiàn)，導(dǎo)致腫塊沒(méi)有明顯縮小，所以體檢再次發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。治療方法主要包括腔內(nèi)手術(shù)方法(如經(jīng)動(dòng)脈途徑、經(jīng)腰途徑、經(jīng)腔靜脈途徑等)和開(kāi)放手術(shù)方法(如開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡等)。?本次通過(guò)增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)，內(nèi)漏為II內(nèi)漏，來(lái)源于右側(cè)第四腰動(dòng)脈，與有髂內(nèi)動(dòng)脈相溝通。本次策略采用栓塞的方式，通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔內(nèi)進(jìn)行栓塞，注射凝血酶來(lái)快速血栓化。
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